OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Ávila Arellano Hugo UrielCuate López Eder Alan

Gijón Martínez Jovan EdelKuri Ayala Zaira Isabel

López Márquez GueorguiOrdoñez Labastida VianeyReyes Millán Eduard Javier

6.C

Dr. Gustavo Ramírez Moreno

GASTROENTEROLOGÍA

INTRODUCCIÓN La obstrucción intestinal puede presentarse en cualquier etapa de la vida; la causa varía de acuerdo con el grupo de edad. Sin embargo, el padecimiento es más frecuente en al cuarta y quinta décadas de la vida.

Las hernias, las adherencias intestinales y vólvulos son la causa del 80% de las obstrucciones.Los tumores y el infarto son causantes del 10-15%.

Hist

oria

1940-1950. Se inicia antibioticoterapia en paciente con obstrucción intestinal.

1930. Se inicia el uso de sonda Nasogástrica y sondas intestinales para prevenir y aliviar distensión abdominal.

1920. Con las radiografías se mejora el diagnóstico de obstrucción intestinal.

HARTWELHOUGDE 1912. Observa que al administrar soluciones salinas se prolongaba la vida a pocos con obstrucción intestinal.

SCHWARTZ 1911. Estudió imágenes radiológicas de obstrucción intestinal. MURPHY y VINCENT. Aclararon la naturaleza de la estrangulación y la función

fundamental de la obstrucción venosa.

BRYANT 1885. estableció las diferencias entre las oclusiones simples y las estranguladas.

PRAXAGONAS 350 a.C. Realizó la primera operación de obstrucción intestinal.

HIPÓCRATES. Utilizó la palabra“íleo” (“yo retuerzo” en griego).

DEFINICIÓN

La obstrucción intestinal, consiste en la detención completa y persistente del contenido intestinal en algún punto a lo largo del tubo digestivo.

Íleo paralítico

ausencia de motilidad intestinal

Obstrucción mecánica

secundaria a un bloqueo de la luz

intestinal

OBSTRUCCIÓN MECÁNICA

Obstrucción simple

Solamente se encuentra perturbado el tránsito intestinal.

Obstrucción con

estrangulación

Además de estar perturbado el tránsito intestinal, se encuentra

comprometida la circulación sanguínea del segmento

intestinal afectado.

FISIOPATOLOGIA

Secreción tubo digestivo/dia = 5-6L.Glándulas salivales, jugos

pancreáticos, secreciones intestinales, etc.

400-500 ccpasan válvula ileocecal

Colon: reabsorbe 200-300ccHeces: 150-200 cc

Obstrucción:Perdida del equilibrio.

↑ presión intraluminal y perdida del retorno venoso (cesa cuando la PIL

alcanza la presión sistólica) edema de pared intestinal proximal a la

obstrucción ↓ capacidad de absorción.

Trasudación de líquidos y electrolitos a la cavidad abdominal.

80% reabs

CAMBIOS FISIOLÓGICOSPresión de lumen intestinal (mm Hg)

Respuesta fisiológica

Efecto en pared intestinal

Maifestaciones clinicas

2-4 Normal - ->20 Producción

aumentada y absorción disminuida de secreciones gastrointestinales

Distención y peristalsis aumentada

Dolor abdominal, colico, vomito y deshidratacion.

>30 Estasis linfática Edema Tercer espacio y empeoramiento de hipovolemia

>50 Obstrucción venosa

Trasudación de plasma y hemorragia capilar

Hipotension y signos de sangrado gastrointestinal

>90 Obstrucción arterial

Necrosis y perforación bacteriana.

Peritonitis, sepsis y muerte.

Ante el edema, isquemia, y necrosis: Trasudación de bacterias y toxinas a la cavidad abdominal que antecede a la perforación

Perdida de liquido agravada por vomitoObstrucción es proximal: (ID) perdida H, K, HCO3, Cl alcalosis metabólica. Obstrucción distal: hay menor perdida de Cl

Producción Gas/dia: 200-600ml

• 80% aire deglutido (N no absorbible) • CO2: neutralización de HCO3 (reabsorbible).• Gases orgánicos: fermentación bacteriana.

Obstrucción:• ↑ bacterias aerobias y anaerobias.• Producción de metano e hidrogeno mal olor.

PARCIAL• Quimo y gas atraviesan punto de obstrucción.

Completa:• Quimo y gas no atraviesan punto de obstrucción.

Simple:Oclusión en un solo punto.Dilatación intestinal, hipersecreción, sobrecrecimiento bacteriano proximal descompresión distal.• Adherencias intraabdominales, tumores, estenosis.

Asa cerrada:Un segmento del intestino se ocluye en 2 puntos por una lesión simple.Hernias, adherencias, vólvulos.

Estrangulamiento:Compromiso del flujo sanguíneo intestinal.

Tipos de obstrucción intestinal

E T I O L O G Í A

Lesiones intrínsecas

Lesiones extrínseca

s

Cuerpos extraños

• Atresia• Estenosis

Congénitas

• Enfermedad de Crohn

• Enteritis por radiación

Inflamatorias• Benignas• Malignas

Neoplasias

• Hematoma• Estenosis por

cáusticos

Traumáticas y tóxicas • Ileocólicas

• Yeyunoyeyunales

Intususcepción

Lesiones intrínsecas

Hernias Adherencias Bridas congénitas Vólvulos

Masas Constrictora

s

Lesiones extrínsecas

Cálculos vesiculare

s

BezoaresHeces Bario

Cuerpos Extraños

Alteraciones Neuromusculares

Íleo paralítico

Íleo espástico

Segmentos intestinales

sin inervación

Oclusiones vasculares

Arteriales Venosas

Intestino Delgado

Colon70% 30%

OI mecánica por

adherencias

Procedimiento quirúrgico

Ginecológicas, Colon o ID

Promedio 6- 10 años

Obstrucción intestino grueso

• Es más común en el lado izquierdo

Carcinomas 50-69%

• Vólvulos 15-25 %

• Enfermedad diverticular 5-10%

Vólvulos

Torcimiento anormal de un

segmento intestinal

sobre si mismo

Sigmoides 70-80% Ciego 10-20%

Íleo paralíticoMás frecuente de

obstrucción general

Extensión y naturaleza de la

cirugíaManipulación

intestinalContaminación

abdominal

Pancreatitis Aguda

ApendicitisPielonefritis

Abscesos intraabdominales

Íleo espásticoUremia Porfiria

Hidrargirismo

Pseu

do-o

bstr

ucci

ónObstrucción mecánica

aparente sin la evidencia de la misma

por radiografía

Primaria

Secundaria

Sínd

rom

e de

Ogi

lvie

Dilatación espontánea y

masiva del ciego y colon

proximal

CLÍNICALa diversidad de signos y síntomas dependerá de las

características de la obstrucción:

LocalizaciónAltaBajaColónica

Existencia o ausencia de complicacionesSimpleEn Asa cerradaEstrangulación

Grado de interferencia del tránsito intestinalCompletaIncompleta (pseudoclusión)

REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas 241-252.

CLÍNICA

Los signos y síntomas cardinales de la obstrucción intestinal son:

Dolor

Distensión abdominal

Presencia o no de vómito

Ausencia de emisión de gases y/o heces.

REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas 241-252.

CLÍNICAEl dolor es el dato más característico y quizá el primer síntoma que experimenta el paciente. Es de comienzo gradual, mal localizado y de carácter tipo cólico.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA

o Vómito: de contenido gástrico y biliar principalmente

o Dolor: de tipo intermitente que tiende a disminuir con los vómitos.

es un dolor mal localizado.

o Distensión abdominal: poco acentuada o nula

o Ruidos intestinales: disminuidos o ausentes

o Otros: se pueden observar datos de deshidratación

REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas 241-252.

CLÍNICA

REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas 241-252.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA

o Dolor: de tipo cólico, en intervalos cortos entre 5-20 minutos, mal localizado.

o Vómito: puede presentarse, cuando lo hace es de contenido gástrico,

biliar + aspecto ¨porráceo¨.

o Ruidos intestinales: aumentados, de timbre metálico o peristalsis de ¨lucha¨.

o Distensión abdominal: mayor que en la obstrucción alta.

o Otros: puede o no haber canalización de gases o excreción de heces.

CLÍNICA

OBSTRUCCIÓN COLÓNICA

Dolor: de tipo cólico, constante y generalizado

Vómito: variable; contenido fecaloide

Ruidos intestinales: disminuidos o ausentes

Distensión abdominal: muy marcada y progresiva.

Otros: menos frecuente la canalización de gases y/o heces.

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CLÍNICAOBSTRUCCIÓN INTESTINAL COMPLICADA CON ESTRANGULACIÓN

Los síntomas suelen ser los mismos. La diferencia es la rapidez con que se

instala el cuadro que se caracteriza por un ataque al estado general súbito y la

intensidad.

Dolor: intenso, continuo y persistente que aumenta al paso del tiempo. Se

presenta de manera característica a la palpación profunda y a la descompresión.

Vómito: dependerá de la localización de la obstrucción. Más abundante y

aparece tempranamente.

Otros: rigidez abdominal (perforación); signos generales: fiebre, taquicardia,

irritación peritoneal, ruidos abdominales suprimidos.

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EXAMENES DE LABORATORIO

• Biometria Hematica•Quimica sanguinea•Nitrogenados•Electrolitos

• En obstruccion distal Normal• En obstruccion proximal Alcalosis metabolica

•Amilasa

EXAMEN RADIOLOGICO

Placa de abdomen simple *De pie

*Decubito• Tele de torax

SIGNOS RADIOLOGICOS EN OBSTRUCCION AVANZADA

1. Engrosamiento de Pared intestinal

>8mm

2. Presencia de gas en pared intestinal

o vena porta

3. Neumoperitoneo

MEDIOS CONTRASTADOS

Rx contrastadas con sulfato de bario VO

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

Para px con presentaciones clínicas atípicas

Px con rx simples de abdomen dudosas

Tratamiento Médico

Farmacológico

• Es esencialmente quirúrgico y de urgencia.

• En los enfermos en los que no hay compromiso vascular

1. Obstrucción simple pro adherencias2. Especialmente previas o de repetición3. Obstrucción secundaria a procesos

inflamatorios (ej. Diverticulitis aguda)

Stewardson y col.

Recuento hematológico Temperatura

Frecuencia cardiaca

Palpación de abdomen

• Hidratación adecuada del paciente

• Control de electrolitos

• Sonda nasogástrica de Levin

Sonda nasogástrica• La intubación nasogástrica para la descompresión del

tubo digestivo alto, en especial si los vómitos son abundantes.

• Para drenar grandes cantidades de secreciones y liberar gases. (Proveer descompresión)

• No drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vómitos, puede retirarse.

• Wangenseen demostró que la distensión gaseosa suele deberse al aire deglutido.

Antimicrobianos• La utilización de antibióticos como profilaxis no

es necesaria.

• Tienen clara indicación terapéutica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal.

• Se recomienda en los casos de obstrucción que van a cirugía.

Tratamiento de nausea

1

• Utilización de drogas que reducen las secreciones gastrointestinales, tales como los anticolinérgicos, hioscina y glicopirrolato.

2• Uso de antieméticos tales como procloperazina, clorpromazina,

prometazina, haloperidol y ondansetrón

3• Uso de una combinación de anticolinérgicos y antieméticos

4

• El octeotrido, un análogo de la somastotatina, ha sido descrito en el manejo paliativo de náusea y vómitos en pacientes con obstrucción intestinal.

Tratamiento del dolor• El dolor abdominal puede ser tratado con opioides

tales como morfina, hidromorfona, metadona o fentanilo

• Drogas anticolinérgicas tales como el glicopirrolato y la hioscina pueden ser útiles en controlar el dolor tipo cólico

• El uso de corticoesteroides en el manejo conservador de la obstrucción intestinal es controversial.

• El paciente será valorado a diario prestando atención:

• Al grado de distensión• Grado de dolor• Presencia o no de ruidos peristálticos• Cantidad de aspiración nasogástrica • Y estado general• Asimismo se efectuarán controles radiológicos.

Se da un plazo de 12-24 (24-48) horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de

desobstrucción.

En caso contrario, aún cuando no haya signos de estrangulación, se

debe proceder al tratamiento quirúrgico

Del 6 al 50% de los pacientes oncológicos

con obstrucción intestinal son considerados inoperables

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Todo paciente con obstrucción intestinal completa deben ser sometidos a una cirugía inmediata excepto en:

Carcinomatosis difusa

Enfermedades terminales

Vólvulo del sigmoides

• Una operación inmediata también se indica cuando la obstrucción se asocia a

Peritonitis Hernia

estrangulada e incarcerada

Neumatosis intestinal

• Los objetivos que se persiguen con el tratamiento quirúrgico son:

Alivio de la obstrucción

Descompresión del intestino

dilatado

Escisión de segmentos no

viables

Prevención de obstrucción recurrentes

• Existen cuatro condiciones en las que la laparotomía debe realizarse tan pronto sea posible

Estrangulación

Obstrucción de asa cerrada

Obstrucción del colon

Obstrucción mecánica simple temprana

• Existen varios procedimientos quirúrgicos para el alivio de la obstrucción intestinal.

• Se dividen en 5

1. Lisis de adherencias, reducción de intususcepción o de hernia encarcelada

2. Enterotomía para retiro de cuerpos extraños

3. Resección de lesión obstructiva o estrangulada con anastomosis primaria

4. Derivación entero- entérica alrededor de un sitio de obstrucción

5. Formación de un estoma proximal al sitio de la obstrucción

• Al momento de abrir la cavidad abdominal es importante observar las características del liquido libre

• Indica datos de estrangulamientoLiquido

sanguinolento

• Indica obstrucción simple

Liquido claro

• Cuando se encuentra un asa de intestino estrangulada su coloración es generalmente morada o rojo intenso sin datos de movimiento

• Su coloración cambia a rojo si es viable

• Recupera su peristalsis

Después de ser liberada

• En casos en donde la viabilidad este en duda pueden seguirse dos conductas:

Realizar una resección del segmento con

anastomosis primaria

Se preserva el segmento para ser evaluado en una

segunda vista (24 hrs. mas tarde)

SITUACIONES QUE NECESITAN OPERACIONES DE EMERGENCIA

Hermia incarcerada y estrangulada

Peritonitis Neumoperitoneo

Neumatosis intestinal

Estrangulación intestinal

Obstruccion en asa cerrada

Obstrucción completa

SITUACIONES QUE REQUIEREN UNA CIRUGÍA URGENTE

Obstrucción intestinal progresiva

Falla del tratamiento conservador en las

primeras 24 a 48 hrs.

Toda vez que se realice una

enterotomía en un intestino obstruido

Debe indicarse antibióticos y

efectuar lavado peritoneal