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OSTEOMIELITISMartín GraciaFacultad de Medicina Universidad Nacional de ColombiaBogotá – Julio 2009
OSTEOMIELITIS
DEFINICION Y CONCEPTO
La infección compromete
Tejido mieloreticular en el canal medular Conductos de Havers (Haversitis) Tejido óseo (osteítis)
Laminillas en el hueso esponjoso Compacto en la cortical
Periostio (periostitis) Vasos y nervios.
OSTEOMIELITIS DEFINICION Y CONCEPTO
Osteítis: Compromete el hueso denso, compacto que conforma
la cortical de la diáfisis. El compromiso mieloreticular es escaso o nulo.
Mielitis o medulitis: Infección del tej. conjuntivo mieloreticular. No se ha comprometido el tejido óseo. Es la etapa inicial de una osteomielitis incipiente.
Periostitis: El periostio tiene capacidad de responder frente a
infección, traumatismos, tumores. Etc.
OSTEOMIELITIS ETIOLOGIA
Estáfilococo dorado – 90% de los casos
Orden de frecuencia Estáfilococo aureus Estreptococo Gram negativos Hemophilus Influenzae Salmonela Tiphis Neumococo Bacilo de Koch Hongos Parásitos
Gram negativos Pctes con alteraciones
inmunológicas Pctes con Edad avanzada
OSTEOMIELITIS
PATOGENIA
Vía hematógena
Foco infeccioso (piodermitis, furúnculo, antrax, faringoamigdalitis, neumonitis)
bacteremia
Infección > f metáfisis.
*En la osteomielitis hay compromiso vascular que pone en riesgo de la irrigación de tejido óseo secuestro oseo (necrosis ósea avascular)
OSTEOMIELITIS
ETIOPATOGENIA
>f infecciones de la piel en niños osteomielitis
«Osteomielitis aguda hematógena del niño»
Con frecuencia no se encuentra la puerta de entrada de la infección.
OSTEOMIELITIS
ETIOPATOGENIA
Vía directa
Herida que se infecta (cortante, contusa, punzante, por proyectil, quirúrgica, fractura expuesta, etc.)
osteomielitis focalizada. Límites locales
OSTEOMIELITIS
FORMAS CLINICAS DE LA OSTEOMIELITIS
La infección del hueso se manifiesta por dos formas clínicas:
Osteomielitis aguda
Osteomielitis crónica
OSTEOMIELITIS
Osteomielitis aguda
“Osteomielitis hematógena del niño adolescente” Etiología estafilocócica 90%, tiene esa etiología.
Pcte caracteristico:
Enfermo paciente adolescente Vía hematógena Germen estáfilococo áureo-hemolítico
OSTEOMIELITIS
Etiopatogenia
Foco séptico preexistente de la piel (piodermitis, furúnculo, antrax, etc.)
De las vías respiratorias Faringoamigdalitis, neumonitis (Streptococo) Otras etiologías (TBC).
*f el foco cutáneo ha desaparecido cuando la osteomilitis aguda es diagnosticada.
OSTEOMIELITIS
Anatomía patológica
Vía es hematógena
Metáfisis – huesos largos >f se convierte en el foco óseo
Huesos principalmente comprometidos
Fémur (metáfisis inferior) Tibia (metáfisis superior) Húmero (metáfisis superior)
OSTEOMIELITIS Anatomía patológica
Llegada a metáfisis
compromiso tej mieloreticular y conductos de Havers (mielitis o medulitis y haversitis)
Hiperemia y edema – zona dentro de un espacio
con paredes inextensibles
Compresión de vasos sanguíneos, colapso vascular
Isquemia
Necrosis ósea (secuestro)
OSTEOMIELITIS
Evolución del proceso
Foco primario Progresión Infección:
Irrupción en el canal medular compromiso de la totalidad del hueso.
Pd Romper la barrera del cartílago de crecimiento (raro)
Por vía linfática puede comprometer la articulación próxima (osteoartritis séptica).
Irrumpe en el torrente circulatorio septicemia aguda
OSTEOMIELITIS
Evolución del proceso
Foco primario Progresión Infección:
Acercamiento progresivo a la cortical ósea
Abceso superióstico Dolor intenso Signos focales de infección aguda.
Rompe la barrera perióstica fístula en la piel.
OSTEOMIELITIS Evolución del proceso
Abceso intraóseo: cavidad labrada dentro del hueso, con contenido
purulento séptico.
Secuestro: Segmento óseo, desprovisto de circulación (necrótico)
Involucro: Cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al
secuestro.
Foramina: Perforaciones de segmentos óseos, que vacían contenido
purulento desde el interior del involucro o del secuestro.
OSTEOMIELITIS
Epidemiología
>f edad de 10 a 20 años
>f varones.
Asociada con factores socio-económicos-culturales negativos.
OSTEOMIELITIS
Sintomatología
Iniciación aguda o sub-aguda, rápidamente progresiva.
Fiebre, mal estado general, cefalea, adinamia.
Fiebre en agujas, taquicardia, cefalea,
deshidratación, progresivo mal estado general, dolor y aumento de temperatura local, sobre un
segmento esquelético (metáfisis ósea).
OSTEOMIELITIS
Proceso diagnóstico
Anamnesis Examen físico completo todos los segmentos
esqueléticos. Dolor foco óseo metafisiario.
Exámenes de laboratorio Hemograma, sedimentación.
Estudio radiográfico. Los signos radiográficos son tardíos
Cintigrafía ósea Da signos precoces pero inespecífico.
OSTEOMIELITIS
Diagnóstico diferencial
Artritis aguda: Dolor articular Impotencia funcional precoz Signos inflamatorios agudos propios de la articulación Derrame articular
Sarcoma de Ewing (Tumores neuroectodérmico maligno) Hace obligatorio el estudio histológico de todos los
casos de osteomielitis aguda que sean intervenidos.
OSTEOMIELITIS
Tratamiento
Quirúrgico y urgente.
Anestesia general. Abordaje del segmento óseo comprometido. Abertura de ventana en la cortical. Curetaje del foco osteomielítico Extracción del material purulento y tejido óseo
comprometido (arenilla ósea). Sonda de drenaje con osteoclisis, gota a gota de
solución de antibiótico de amplio espectro. Inmovilización con férula de yeso. Tt antibiótico por 1 a 2 meses
OSTEOMIELITIS
Tratamiento
Lesión ósea abscedada o fistulizada
Lesiones osteolíticas en Rx Ningún Tt logrará la mejoría
Osteomielitis crónica
OSTEOMIELITIS
Tratamiento
Lesión ósea abscedada o fistulizada
Lesiones osteolíticas en Rx Ningún Tt logrará la mejoría
Osteomielitis crónica
OSTEOMIELITIS
Osteomielitis crónica
Secuela de una osteomielitis aguda
El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar, pero la enfermedad intraósea puede persistir en forma subclínica y asintomática
Pueden transcurrir años sin manifestaciones clínicas o haber reagudizaciones repetitivas
OSTEOMIELITIS
Osteomielitis crónica
Factores que pueden reagudizar la osteomielitis crónica:
Traumatismos directos Contusiones Fracturas Cirugía ósea local Mal estado nutritivo Alcoholismo Enfermedades anergizantes Diabetes Frío y humedad persistentes
OSTEOMIELITIS
Osteomielitis crónica
Cuadro clínico
Historia clínica antecedente osteomielitis aguda con reagudizaciones
Cicatrices de antiguas fístulas o fístulas actuales supurando
Segmento de piel atrófica pigmentada, mal vascularizada, adherida al hueso, frágil, que se ulcera con facilidad
OSTEOMIELITIS
Osteomielitis crónica Síntomas
Dolor focal, espontáneo y provocado. Edema. Aumento de la temperatura local. Rubicundez de la piel de la zona.
Signos claros de una celulitis. Absceso subcutáneo. Fistulización y vaciamiento de contenido purulento. Fiebre, malestar general, adinamia, leucocitosis,
sedimentación elevada.
OSTEOMIELITIS
Osteomielitis crónica
Examen radiológico
Zonas necróticas densas Zonas osteolíticas de extensión variable Engrosamiento del diámetro del hueso Engrosamiento de las corticales Reacción perióstica o hiperplástica Cavidades intraóseas (abscesos) Segmentos óseos aislados (secuestros) Deformaciones del hueso
OSTEOMIELITIS Osteomielitis crónica
Examen radiológico
Clasificación radiologica – osteomielitis crónica
Osteomielitis esclerosante de Garré: Hueso hipertrófico osteoesclerótico, denso, sin cavidad
medular. Con frecuencia clínicamente inactivo, sin sintomatología
inflamatoria, pero sí puede ser doloroso (Figuras 3 y 4).
Absceso de Brodie: se observa una imagen osteolítica, metafisiaria, redondeada, central, clínicamente inactiva, puede ser dolorosa (motivo de consulta). Contiene líquido de aspecto purulento que puede ser estéril (con cultivo negativo).
OSTEOMIELITIS Osteomielitis crónica
Examen radiológico
Clasificación radiologica – osteomielitis crónica
Osteomielitis esclerosante de Garré: Hueso hipertrófico osteoesclerótico, Denso sin cavidad medular. Clínicamente inactivo sin sintomatología
inflamatoria Puede ser doloroso
Absceso de Brodie: Imagen osteolítica,
metafisiaria, redondeada, central
Clínicamente inactivo Puede ser dolorosa (motivo
de consulta). Contiene líquido purulento
que puede ser estéril.
OSTEOMIELITIS Osteomielitis crónica
Pronóstico
Enfermedad sin curación definitiva. Reagudizaciones impredecibles. Al compromiso local, óseo y de partes
blandas
Compromiso lento, paulatino y progresivo del estado general
Anemia, mal estado general, trastornos del animo, reagudizaciones, amiloidosis (paro cardíaco por compromoso miocardico)
OSTEOMIELITIS Osteomielitis crónica Tratamiento
Reagudización leve Medidas generales Reposo absoluto Rx Hemograma, sedimentación, cultivo Antibiótico antiestafilocócicos o según antibiograma
mantenidos por 2 a 3 meses
Reagudizaciones más graves Igual tratamiento conservador No precipitarse a operar el pronóstico no va a
mejorar y puede empeorar.
*Si hay indicación quirúrgica debe realizarse una vía de abordaje sobre tegumentos no comprometidos.