Post on 03-Jun-2015
Marcos Pérez AtenciaMedico Interno
Hospital Naval de CartagenaSeptiembre de 2008
PALUDISMO
El paludismo es una enfermedad producida por protozoos que se transmite por la picadura del mosquito Anopheles infectado. Es la enfermedad parasitaria más importante del ser humano.
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, HARRINSON Principios de Medicina Interna, 16ª edicion, Parte VI. Enfermedades infecciosas > Sección 18. Infecciones por protozoos > Capítulo 195. Paludismo y babesiosis: enfermedades producidas por parásitos eritrocitarios, MacGraw- Hiill, 2004, Pags; 6851 - 6886.
EPIDEMIOLOGIA109 países con malaria endémica (2008)
3300 millones personas en riesgo (2006)
247 millones casos
Zonas tropicales
EPIDEMIOLOGIA• P. Falciparum: África, Nueva Guinea y Haití
• P. Vivax: América Central y subcontinente Indio
• Falciparum y Vivax: América del sur, Asia oriental y Oceanía
• P. Malarie: África Subsahariana
• P. ovale: infrecuente en áfrica, <1%.
EPIDEMIOLOGIAEn Colombia: 250.000 casos por año
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGOPluviosidadTemperaturaHumedadAspectos socio demográficosServicios de salud
Resolución numero 00412 de 2000, Guía de Atención de la malaria
CICLO DEL PLASMODIUM
ANOPHELES
CICLO DEL PLASMODIUM
ANOPHELES
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, HARRINSON Principios de Medicina Interna, 16ª edicion, Parte VI. Enfermedades infecciosas > Sección 18. Infecciones por protozoos > Capítulo 195. Paludismo y babesiosis: enfermedades producidas por parásitos eritrocitarios, MacGraw- Hiill, 2004, Pags; 6851 - 6886.
ALTERACIONES DE LOS ERITROCITOS• Consume proteínas intracelulares
• Polimerización del grupo hemo: Hemozoina
• Configuración irregular
• P. Falciparum 24 h protuberancias en la membrana eritrocitaria. PfEMP1
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, HARRINSON Principios de Medicina Interna, 16ª edicion, Parte VI. Enfermedades infecciosas > Sección 18. Infecciones por protozoos > Capítulo 195. Paludismo y babesiosis: enfermedades producidas por parásitos eritrocitarios, MacGraw- Hiill, 2004, Pags; 6851 - 6886.
RESPUESTA DEL HUESPEDEliminación inmunitaria y filtración del bazo
Material liberado – activación de macrófagos y citocinas inflamatorias
Temperaturas > 40°C dañan los parásitos
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, HARRINSON Principios de Medicina Interna, 16ª edicion, Parte VI. Enfermedades infecciosas > Sección 18. Infecciones por protozoos > Capítulo 195. Paludismo y babesiosis: enfermedades producidas por parásitos eritrocitarios, MacGraw- Hiill, 2004, Pags; 6851 - 6886.
RESPUESTA DEL HUESPEDExposición: protección frente a la
parasitemia y la enfermedad: NO frente a la infección
Estado de “Premunicion”
Aumento de IgA, IgG e IgM
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, HARRINSON Principios de Medicina Interna, 16ª edicion, Parte VI. Enfermedades infecciosas > Sección 18. Infecciones por protozoos > Capítulo 195. Paludismo y babesiosis: enfermedades producidas por parásitos eritrocitarios, MacGraw- Hiill, 2004, Pags; 6851 - 6886.
MANIFESTACIONES CLINICASPeriodo de incubación entre 8 y 30 dias
P. Vivax hasta 9 meses
MANIFESTACIONES CLINICAS• Malestar general• Cefalea • Fatiga • Escalofrió • Molestias abdominales• Mialgias • Fiebre
• Cefalea, dolor torácico, diarrea, artralgias, mialgias.Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, HARRINSON Principios de Medicina Interna, 16ª edicion, Parte VI. Enfermedades infecciosas >
Sección 18. Infecciones por protozoos > Capítulo 195. Paludismo y Babesiosis: enfermedades producidas por parásitos eritrocitarios, MacGraw- Hiill, 2004, Pags; 6851 – 6886.
SECUENCIA CLINICACrisis febril palúdica:
Malestar generalCefalea
Mialgias
Periodo frio:
Escalofrió Duración:
15 – 60 min
Periodo caliente o febril:
Rubefacción facial, piel seca fiebre > 40°C
Duración 2 – 6 horas
Periodo de lisis: sudación,
descenso de temperatura, abatimiento y somnolencia.
Duración 2 – 4 horas
12
3
Farreras, Rozman, Medicina Interna, 13 edición 2002, sección 17ª, Enfermedades Infecciosas, parte VI, Paludismo, pags; 2240 – 2244.
MANIFESTACIONES CLINICAS• Paroxismos palúdicos: fiebres tercianas y
cuartanas (P. Vivax o P. Ovale)
• Anemia leve
• Esplenomegalia
• Hepatomegalia leve
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, HARRINSON Principios de Medicina Interna, 16ª edicion, Parte VI. Enfermedades infecciosas > Sección 18. Infecciones por protozoos > Capítulo 195. Paludismo y babesiosis: enfermedades producidas por parásitos eritrocitarios, MacGraw- Hiill, 2004, Pags; 6851 - 6886.
DIAGNOSTICO 1. Epidemiológico
2. Clínico
3. Laboratorio
DIAGNOSTICO1. EPIDEMIOLÓGICO
Exposición: últimos 30 días
Nexo epidemiológico
Antecedentes de hospitalización y de transfusiones
DIAGNOSTICO2. CLINICO
Fiebre actual o reciente (últimos 30 días) Paroxismos de escalofríos, fiebre y diaforesis Cefalea intensa, síntomas gastrointestinales,
mialgias Anemia Esplenomegalia Evidencias de manifestaciones severas y
complicaciones por P. Falciparum
DIAGNOSTICO3. LABORATORIO Demostración del parasito
Gota gruesa: acumulación de hematíes por campo. positividad o negatividad
+ ESP: diferenciación del parasito y
cuantificación
DIAGNOSTICO
Parasitación grave (el 18% de los hematíes estaba parasitado) por P. falciparum en una enferma que presentaba varios criterios de gravedad
DiagnosticoOtros…
Dipstick: tiras reactivas detectan antígenos del plasmodium. S: 95%
Método PfHRP2 con tiro colorimetrica LDH del plasmodium Naranja de Acridina
TRATAMIENTO
TRATAMIENTOP. VIVAX
TRATAMIENTOP. MALARIE
TRATAMIENTOP. FALCIPARUM (NO COMPLICADO)
TRATAMIENTOP. FALCIPARUM (NO COMPLICADO)
TRATAMIENTOP. FALCIPARUM (NO COMPLICADO)
TRATAMIENTOP. FALCIPARUM (NO COMPLICADO)
TRATAMIENTOP. FALCIPARUM (NO COMPLICADO)
TRATAMIENTOMALARIA MIXTA
TRATAMIENTOMALARIA COMPLICADA
Complicación Renal: creatinina > 1.2 gr/dlComplicación hepática: ictericia, alteración PFHComplicación pulmonar: taquipnea, edema
pulmonar y ruidos sobreagregadosHiperparasitemia: > 50.000 mm³Hipoglicemia: < 60 mg/dlAnemia grave: Hb < 7 gr/dlTrombocitopenia: < 100.000 mm³Hiperémesis
TRATAMIENTO Consideraciones
TRATAMIENTO
MALARIA RESISTENTECapacidad que tiene una cepa de sobrevivir a
un medicamentoFactores que influyen:Posología incorrectaDuración del tratamientoCalidad del medicamentoInteracciones medicamentosasPobre absorciónMal diagnostico
MALARIA RESISTENTEClasificación: A, B y C
MALARIA RESISTENTETRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Treatment of malaria
Author Karin Leder, MBBS, FRACP, PhD, MPH, DTMH
Peter F Weller, MD, FACP
Abril 29, 2008
TRATAMIENTO P. VIVAX (SENSIBLE), OVALE Y MALARIE:Inicialmente cloroquina 10 mg/kg VO (600 mg/dia)
seguido de 5 mg/kg (300mg/dia) a las 6, 24 y 48 horas.
Tasas de curación 95%
Nauseas, prurito y síntomas neuropsiquiatricos transitorios: Diazepam
Intolerancia: gluconato de quinidina, diclohidrato de quinina o supositorios de artesunato
Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
TRATAMIENTOP. VIVAX (RESISTENTE):
Quinina o mefloquina + sulfato de doxiciclina
Quinina: 10 mg/kg VO C/ 8 horas x 7 díasMefloquina: 25 mg/kg VO (Max 1250 mg) DU15 mg/kg (750 mg) seguido de 10 mg/kg VO (500
mg) 6 – 8 horas, tarde.
Nauseas, vomito, diarrea, disfonía y mareo. Toxicidad neurología: pesadillas, delirio y convulsionesKarin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
TRATAMIENTO P. VIVAX (RESISTENTE):
Doxiciclina: 3 mg/kg VO una vez al día
Considerar atovacuona - proguanil
Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
TRATAMIENTOPrevención de recaídas:
Es común después de malaria por Vivax o Ovale
Debe administrarse fosfato de primaquina después del tratamiento con cloroquina
Dosis: 30 mg/dia (0,6 mg/kg) durante 14 días
Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
TRATAMIENTOPrimaquinaEfectos adversos: nauseas, vómitos dolor
abdominal y mareo.Medula ósea: leucocitosis o leucopeniaFormación de metahemoglobina: cianosis Anemia hemolítica por deficiencia de G-6PD
15 mg C/12 h15 mg C/dia x 30 días
Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
TRATAMIENTOOtras alternativas:Tafenoquina 80 pacientes: Primaquina 15 mg/día x 14 díasTafenoquina 600 mg dosis única
Recaídas: Los que completaron 8 – 24 semanas8 de 10 sin tratamiento3 de 12 con Primaquina1 de 46 con Tafenoquina
No aprobado por la FDAKarin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
TRATAMIENTOP. FALCIPARUM (SENSIBLE A
CLOROQUINA)
Son pocos los casos de P. Falciparum sensible a cloroquina
Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
TRATAMIENTO P. FALCIPARUM (RESISTENTE A
CLOROQUINA)
Régimen basado en quininaAtovacuona – ProguanilMefloquinaCombinación con derivados de Artemisina
Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
TRATAMIENTORÉGIMEN BASADO EN QUININA
Quinina: 10 mg/kg (650 mg) C/8 h VO x 3 – 7 días
Sulfadoxina – Pirimetamina (25/500 mg) x 3 días. Si no es resistente a sulfas
Doxiciclina 100 mg x 7 días
Clindamicina 10 mg/kg (Max 900 mg) C/8 h x 3 – 7 días
Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
TRATAMIENTOPor que dar x 7 días:1.Viajeros procedentes de zonas endémicas2.Malaria adquiridas en sureste de Asia
Mala tolerancia: sabor amargo Produce cinconismo (nauseas, vértigo,
acufenos, visión borrosa)
Eficacia: > del 90%
Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
TRATAMIENTOATOVACUONA – PROGUANIL
Aprobado por la FDA el 17 de julio de 2000
Tab 250 mg Atovacuona – 100 mg Clorhidrato de Proguanil C/ día x 3 días consecutivos
También útil P. Vivax
Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
TRATAMIENTO
Inhibe el complejo bc1 de las mitocondrias de plasmodios, inhibiendo el transporte de electrones y la formación de ATP, colapsando el potencial de membrana mitocondrial. El proguanil aumenta esta acción
Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
TRATAMIENTOMEFLOQUINA
25 mg / kg ( Max 1250 mg) DU15 mg / kg (750 mg) y luego 10 mg / kg (500 mg) 6
– 8 horas mas tardes
Curas entre 90 – 95 %.Nauseas, vomito, diarrea, disfonía y mareo.
Toxicidad neurología: pesadillas, delirio y convulsiones
Combinación con doxiciclina o derivados de Artemisina
Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
TRATAMIENTODERIVADOS DE ARTEMISINA
De elección en Falciparum resistente a Quinina
Útil en malaria grave
Disponible en Estados Unidos
D. Naturales: Artemisina y ArtesunatoD. Sintéticos: Artemeter y Arteter
Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
TRATAMIENTOEndoperóxido de lactona de sesquiterpeno: el
hierro heme en eritrocitos infectados cataliza la desintegración del puente Endoperóxido de la Artemisina, se producen radicales centrados en carbono que dañan por modificación covalente proteínas palúdicas específicas.
Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
TRATAMIENTOVías de Admón.: Oral, IM, IV y supositorios
Dosis: 5 a 7 díasMonoterapia 1er día: 4 mg/kgDía 2 y 3: 2 mg/kgDía 4 y 7: 1 mg /kg
Combinación: 10 – 12 mg / kg total x 3 – 5 días Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
TRATAMIENTOCombinaciones:
Artemeter – lumefantrinaArtesunato – mefloquina o Clindamicina o
tetraciclinaDihidroartemisina – piperaquina Artesunato – sulafametoxipirazina –
Pirimetamina Artesunato – Amodiaquina
Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
TRATAMIENTOActúa mas rápidamente en las primeras 24
horas
A dosis altas
5 veces mas probabilidades de reducir parasitemia en las primeras 24 horas
TRATAMIENTOOtros agentes antipalúdicos:Sulfadoxina – Pirimetamina: acción lenta,
resistencia generalizada, bajo costo. Stevens - Johnson
Halofantrina: cardiotoxicidad
PironaridineDerivados de acridina Inhibidores de la proteasaMacrolidos
Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
PALUDISMO COMPLICADOParasitemia > de 5%Alteración de la concienciaOliguriaIctericiaAnemia normocitica severaHipoglicemiaFalla orgánica
Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
TRATAMIENTO PALUDISMO COMPLICADO Artemeter o artesunato IM
Artenisina o artesunato supositorio
Quinina IM o IV
Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
TRATAMIENTO PALUDISMO COMPLICADOQUININA
Gluconato de Quinina: 10 mg/kg IV dosis inicial (Max 600 mg) en SSN en 1 – 2 horas
Infusión 0,02 mg /kg/min
Diclorhidrato de Quinina: 20 mg IV en DAD 5% x 4 horas seguido de 10 mg / kg x 2 -4 horas x 8 horas (maximo 1800 mg x dia)
Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
TRATAMIENTO PALUDISMO COMPLICADODERIVADOS DE ARTEMISINA
Artesunato: 2.4 mg/kg IV seguido de 1.2 mg/kg a las 12 y 24 horas diario por 6 días
Artemeter: 3,6 mg/kg IM seguido x 1,6 mg /kg diario por 6 dias
Artemisina supositorios: 40 mg /kg intrarectal seguido de 20 mg/ kg a las 24, 48 y 72 horas seguido de antimalaricos orales
Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
TRATAMIENTO PALUDISMO COMPLICADOEXANGUINOTRANSFUSION
Parasitemias >10%Coma Insuficiencia renalSDRA
No ha logrado demostrar mejora en la supervivencia
Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
Gracias…