Patología Neoplásica en Ginecología

Dr. Gustavo A. Billordo UNIDAD DE ONCOLOGIA CLINICA SANATORIO DR. JULIO MENDEZ

2016

GINECOLOGIA Y ONCOLOGIA

TIPOS DE DISEMINACION

DISEMINACION LINFATICA DISEMINACION HEMATICA DISEMINACION TRANSCELOMICA

GINECOLOGIA Y ONCOLOGIA

DIAGNOSTICO CLINICA LABORATORIO IMÁGENES CITOLOGIA HISTOPATOLOGIA INMUNOHISTOQUIMICA EST. CITOGENETICOS Y B. MOLECULAR

GINECOLOGIA Y ONCOLOGIA

TIPOS DE TRATAMIENTOS CIRUGÍA RADIOTERAPIA QT HT SISTEMICOS INMUNOTERAPIA AGENTES BIOLOGICOS PEQUEÑAS MOLECULAS CUIDADOS PALIATIVOS

Agentes anti Her2: -Trastuzumab -Pertuzumab -TDM-1 -Lapatinib

Via mTOR

Via mTOR

FORMAS DE ADMINISTRACION DEL TRATAMIENTO SISTEMICO

VIA ORAL: hormonas, QT, pequeñas moléculas VIA INTRAVENOSA; QT, AcMc VIA SUBCUTANEA: Inmunomoduladores, AcMc VIA INTRACAVITARIA: QT

PATOLOGIA ONCOGINECOLOGICA

PATOLOGIA ONCOGINECOLOGICA Cáncer de Mama

Ca. OVARIO

PELVIANA Ca. CERVIX Ca. ENDOMETRIO

Distribución absoluta y relativa de casos incidentes de cáncer estimados por la IARC para Argentina en 2012 según localizaciones tumorales más frecuentes.

Incidencia de cáncer para las principales localizaciones topográficas en mujeres. Tasas estandarizadas por edad según población mundial por 100000 habitantes. Estimas de la IARC para Argentina 2012.

Cáncer de Mama

Tendencias de mortalidad específica por cáncer de mama en mujeres. Tasas estandarizadas por edad según población mundial por 100.000 habitantes. Argentina, 2000-2014

Ca. de Mama

Factores Predisponentes • Riesgo Familiar • Pubertad precoz • Menopausia tardia • Ausencia de embarazos • Ausencia de Lactancia • Terapia de reemplazo hormonal por encima de los 50 años

Clínica

Tumor palpable Enrojecimiento Piel de naranja Dolor Secreción por pezón Retracción Asimetría

Clínica

Enfermedad Avanzada Dolores Oseos Linfedema o Asimetria de miembros

superiores Disnea Alteración del Hepatograma Sme. Anémico

CANCER DE MAMA ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS

Screenig

Estudios clínicos ramdominzados avalan el uso de screening mamografico con o sin examen clinico porque han demostrado disminución objetiva en mortalidad. Esta indicado a los 40 años, y luego anualmente a partir de los 50. El uso combinado con ecografia aumenta la sensibilidad del método La RNM esta indicada en canceres heredofamiliares.-

CANCER DE MAMA ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS

Diagnóstico

Biopsia (PAAF, Core, mamotome)

Exeréresis y Congelación (+/- Ganglio Centinela)

Biopsia Liquida

CANCER DE MAMA ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS

Estudios de Extensión

Rx Torax ( F y P )

Ecografia Abdominal

Rutina de Laboratorio

Centellograma

CANCER DE MAMA FACTORES PRONOSTICO Y PREDICTIVOS

Tipo Histológico Grado Nuclear Tamaño Tumoral Compromiso axilar Status menopáusico

Status hormonal Her2neu Ki 67 Perfil genético

CANCER DE MAMA FACTORES PRONOSTICO Y PREDICTIVOS

LUMINAL A

LUMINAL B

HER2

BASAL LIKE (TNBC)

AGRESIVIDAD RESP HT RESP QT FRECUENCIA

Ca. Mama

Ca. Mama

CANCER DE MAMA ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS

EI – II

TRATAMIENTO DE ELECCION ES EL QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO ADYUVANTE : QT – HT – AGENTES BIOLOGICOS EN ALREDEDOR DEL 30% DE LOS CASOS

TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA

CANCER DE MAMA ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS

EIII

TRATAMIENTO NEOADYUVANTE CON QT O EVENTUAL HORMONOTERAPIA – AGENTES BIOLOGICOS TRATAMIENTO QUIRURGICO Ó TRATAMIENTO RADIOTERAPICO TRATAMIENTO ADYUVANTE :QT – HT – AGENTES BIOLOGICOS TRATAMIENTO ADYUVANTE RADIOTERAPICO

CANCER DE MAMA ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS

EIV Y ENFERMEDAD RECAIDA •  TRATAMIENTO MONOQUIMIOTERAPIA O

POLIQUIMIOTERAPIA •  TERAPIAS DIRIGIDAS •  HORMONOTERAPIA •  MEDIDAS DE SOPORTE SEGÚN ENFERMEDAD

METASTASICA •  RADIOTERAPIA •  ANTIRRESORTIVOS OSEOS (BIFOSFONATOS

Y DENOSUMAB)

PATOLOGIA ONCOGINECOLOGICA Patologia Pelviana

Caso Clínico Paciente femenino de 68 años de edad, con antecedentes de Diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina, hipertension arterial en tratamiento con enalapril, nulipara y sedentarismo. Presenta ginecorragias que la paciente subestima, de un año de evolución aproximadamente, agregando en últimos meses distención abdominal, trastornos evacuatorios y disconfort pelviano. Al examen clínico, abdomen globoso, no impresiona ascitis, depresible ligeramente doloroso a la palpación en hipogastrio, impresionando globo vesical.- Discreto edema simetrico bimaleolar.

Laboratorio Hb 9,8 Gb 9600 Plaq 390000 BT 1,1 TGO 23 TGP 20 FAL 120 LDH 530 TP 80% Urea 35 Creat 1,1 Ionograma 142/4,2 Calcio 4 ESG 56 Ecografia Abdominal Discreta ascitis, higado homogeneo, via biliar de caracteridicas normal. Ecografia TV Utero heterogeneo, aumentado de tamaño, imagen anexial derecho quistica, polilobulada, tabiquicado de 15x18 cm.

Conducta Laparotomía exploradora con hallazgo de tumor anexial, realizo cirugia de WM logrando citorreduccion óptima.

Anatomía Patológica

Anexos,derecho e izquierdo: Cistoadenocarcinoma de alto grado, con areas de diferenciacion seropapilar y mucinoso, lado derecho de 22x15 cm. E izquierdo de 10 x 6 cm. Disrupción capsular bilateral. Útero: Carcinoma endometroide de 2,5 x 3 cm, con invasión miometrial hasta subserosa, localizado en fondo, permeación vasculolinfática positiva, con cuernos, trompas, cuello y parametrios, libre de compromiso neoplásico. Citología líquido ascítico y lavado peritoneal negativo. 3 ganglios parametriales derechos negativos, 2 ganglios obturatrices derechos negativos, 4 ganglios obturatrices izquierdos negativos, epiplón libre de infiltración neoplásica, parietocólicos negativos.

Tumor sincrónico

Revision histológica, por diferencias morfologicas e inmunohistoquimicas se confirma la coexistencia de 2 tumores primarios.

Ca. Ovario E Ic (Alto Riesgo) Ca. Utero EIB (Alto Riesgo)

Ca. Ovario

Ca. Ovario

No Screening. 50% de todos los casos se presentan en mujeres mayores de 65 años. quinta causa más frecuente de muerte por cáncer en mujeres. 70% Se diagnostican en estadio II en adelante. Estadio III, sobrevida a 5 años, 25 - 30%. Tasa de letalidad del 50%

Ca. Ovario

Factores de Riesgo Ausencia de embarazo Primer embarazo a los 30 años o mayor Infertilidad de causa incierta Factores heredofamiliares Obecidad Endometriosis

Ca. Ovario

Clínica v Dolor abdominal v Disconfort pelviano v Poliuria / Disuria v Distensión Abdominal v Saciedad Precoz

CANCER DE OVARIO TIPOS HISTOLOGICOS

EPITELIALES - GERMNALES - ESTROMALES

FACTORES PRONOSTICOS

Edad joven. Buen nivel funcional. Tipos de células que no son mucinosas o claras. Estadio más temprano. Tumor bien diferenciado. Menor volumen de la enfermedad antes de cualquier citorreducción quirúrgica. Ausencia de ascitis. Residuos tumorales más pequeños después de la cirugía citorreductora primaria.

CANCER DE OVARIO

TRATAMIENTO

EI CIRUGIA, QUIMIOTERAPIA EII III QUIMIOTERAPIA, QT INTRACAVITARIA, CIRUGIA EIV Y ENFERMEDAD RECAIDA QUIMIOTERAPIA, QT INTRACAVITARIA, CIRUGIA

Cáncer de Utero

Cancer de Endometrio n  Carcinoma endometroide n  Celulas Claras, Seroso n  Carcinosarcoma

Sarcomas Uterinos n  Sarcomas del Estroma Endometrial (Bajo

Grado) n  Leiomiosarcomas (Alto Grado).

Estadificación

Estadificación

Estadificación

CANCER DE ENDOMETRIO FACTORES DE RIESGO •  Familiares, Obesidad, HTA, DBT

FACTORES PRONOSTICOS •  Grado histológico - Invasión de miometrio -

Invasión vascular - Ausencia de receptores de progesterona – Histologia celulas claras y mucinoso

TRATAMIENTO •  Cirugía •  Radioterapia •  Hormonoterapia •  Quimioterapia

CANCER DE ENDOMETRIO Clínica •  Irregularidad ciclo menstrual o sangrado fuera

de ciclo •  Sangrado de la postmenopausia

Diagnóstico •  No hay screening •  Ecografía transvaginal •  Histeroscopía •  RNM

Estadificación La tasa relativa de supervivencia a 5 años Ø IA 88%. Ø IB 75%. Ø II 69%. Ø IIIA 58%. Ø IIIB 50%. Ø IIIC 47%. Ø IVA 17%. Ø IVB 15%.

Quirúrgico Qt Neoadyuvante?

Rt. Adyuvante

Tumor sincrónico Revision histológica, por diferencias morfologicas e inmunohistoquimicas se confirma la coexistencia de 2 tumores primarios.

Ca. Ovario E Ic (Alto Riesgo) Ca. Utero EIB (Alto Riesgo)

Conducta ????

CANCER DE CERVIX

CANCER DE CERVIX

Screening •  Citología Exfoliativa con tecnica de Papanicoau •  Detección serotipos de HPV

Profilaxis •  Vacuna bivalente recombinante anti HPV.

Serotipos 16 y 18 (Cervarix – GSK) •  Vacuna tetravalente recombinante anti HPV.

Serotipos 6 – 11 – 16 – 18 (Gardasil – MSD)

CANCER DE CERVIX

FACTORES PREDISPONENTES HPV HSV HIV TABACO TIPOS HISTOLOGICOS ESCAMOSO 85% ADENOCARCINOMA 10%

CANCER DE CERVIX Diagnóstico

Antecedentes y examen físico. Examen pélvico. Citología del cuello uterino (frotis de Pap). Prueba del VPH. Legrado endocervical. Colposcopia. Biopsia.

CANCER DE CERVIX Características clínicas

Estadio temprano no causa clínica Hemorragia vaginal. Flujo vaginal inusual. Dolor pélvico. Dispareunia. Hemorragia poscoital.

CANCER DE CERVIX

FACTORES PRONOSTICOS TIPO HISTOLOGICO TAMAÑO TUMORAL EXTENSION

ESTADIFICACION CLINICA IMÁGENES (TAC – RMN – PET?) CISTOSCOPIA - RECTOSCOPIA

CANCER DE CERVIX

CANCER DE CERVIX

CANCER DE CERVIX

CANCER DE CERVIX

CANCER DE CERVIX

CANCER DE CERVIX

TRATAMIENTO EIB EIIA CIRUGIA RADICAL RADIOTERAPIA – BRAQUITERAPIA RADIOTERAPIA+QT SENSILIZANTE (basadas en

Platino) EIIB EIII EIVA RADIOQUIMIOTERAPIA EIVB QUIMIOTERAPIA (basadas en Platino)

MUCHAS GRACIAS