Post on 29-Jun-2015
PATOLOGÍAS DE ÚTERO
UABC Valle de las Palmas
Ginecología y obstetricia
402
Vasthi Sarahí Tautimen Granillo
Presencia de glándulas y estromas
endometriales dentro de el miometrio
Adenomiosis
Adenomiosis
Por debajo de la superficie endometrial hasta un tercio del grosor de la pared uterina.
Mas allá de 2.5 mm de profundidad en el miometrio.
Adenomiosis
Adenomiosis uterina. E: endometrio, M:
miometrio, A: foco de adenomiosis
Adenomiosis
Incidencia 9 – 30% Factores de riesgo:
Edad 35 – 45 años Multiparidad Enfermedad ginecológica asociada
Miomatosis 25 – 50% Endometriosis 6 – 28%
“Hiperplasia endometrial basal que invade a un estroma miometrial hiperplasico”
Adenomiosis
Clasificación: Localización y
extensión: Superficial Profunda Focal Difusa Extensa
Morfológicamente: Nodulares quísticas Estomáticas
Etiología y patogenia: Invaginación
endometrial Diseminación linfática
y vascular Desarrollo de restos
mullerianos
Adenomiosis
Teorías de etiopatogenia: Herencia: mujeres jóvenes entre 4 – 14
años. Traumatismo: reimplantación del tejido
endometrial. Hiperestrogenemia: Transmisión viral.
Patología benigna; puede asociarse a Ca de endometrio.
Adenomiosis
Cuadro clinico Depende de las caracteristicas de la
invasion: Trastornos menstruales Sangrado uterino anormal Dismenorrea Utero aumentado de volumen Dolor pelvico
Dismenorrea
Dispareunia
Dolor pelvico
Adenomiosis
Diagnostico Hallazgo incidental Preoperatorio
10 – 15% Poco significativos
Histerosalpingografia Us Andominal Us Vaginal RM
Tratamiento Histerectomia Anticonceptivos
orales
Presencia de uno o varios tumores benignos
formados por fibras musculares del utero.
Miomatosis uterina
Miomatosis uterina
Tumoracion mas frecuente del aparato genital femenino.
Se ha encontrado que hasta el 20 - 40% de las mujeres en edad reproductiva presentan miomatosis uterina, solo 20 – 25% presentan sintomatologia.
Afroamericanas.
Miomatosis uterina
Tumores que inician en una sola celula de musculo liso y pueden crecen bajo la influencia de factores de crecimiento locales: citocinas y hormonas sexuales.
Factores de riesgo: Edad (50 a, > 80% afroamericanas y 70% caucasicas) Paridad (esterilidad, retraso del 1er embarazo, no hijos) Obesidad (10kg = 21%, estrona)
Asociado a nfertilidad 5 – 10 %; factor unico 1 – 3%
Miomatosis uterina
Etiologia Excesiva estimulacion de los estrogenos,
que actuan sobre una o varias celulas de las fibras musculares.
Respuesta exagerada: proliferacion desmedida.
“ tumor estrogeno –dependiente” : crece en edad reproductiva y en ocaciones revierte en la menopausia.
Miomatosis uterina
Clasificación:
Submucosos Intramurales ++
Subserosos
Distorsionan la cavidad uterina
Residen predominantemente dentro de la pared miometrial
uterina
Protuyen fuera de la superficie
uterina
Compresion a organos vecinos:
vejiga, IG, arterias o venas
de pelvis.
Contractilidad uterina, comprimen
plexos venosos. Sangrado
intermenstrual, hipermenorrea,
dismenorrea esterilidad
Deforman CU, hipermenorrea,
colicos. Esterilidad.
Cuad
ro
clínico
Miomatosis uterina
Interferencia con el transporte
espermático
Falla en la implantacion
Distorsion anatomicaDeformacion de la
cavidad endometrialAlteracion de la
contractilidad uterinaObstruccion de ostia
tubaria
Alteracion anatomica del endometrioAlteracion en el aclaramiento de
sangre o coagulosAlteracion del
desarrollo endometrial normal
Inflamacion endometrial cronicaFactores endocrinos
anormales
Influencia en infertilidad:
Miomatosis uterina
Diagnostico Exploracion bimanual: crecimiento
uterino exagerado, delimitacion del tumor.
Us pélvico: dimensiones del útero, numero, localización, tamaño, relación con estructuras cercanas.
Histerosalpingografia TAC
Miomatosis uterina
Tratamiento: Dependerá de la sintomatología,
tamaño, localización y numero de miomas.
Miomectomia Histerectomía Tratamiento hormonal
Infección del endometrio.
Endometritis
Endometritis
Localización mas frecuente de la infección puerperal, suele manifestarse hacia el 3er o 5to día del puerperio.
Epidemiologia: 10% cesárea, 5% vaginal.
Endometritis
Fisiopatologia Infeccion polimicrobiana ascendente con
bacterias aerobias y anaerobias de flora vaginal.
Durante el trabajo de parto y despues de RM, los mecanismos de proteccion se alteran, facilitando la penetracion de bacterias en CU y las contracciones contribuyen a diseminarlas.
Endometritis
Necrosis desidual y otros productos como los loquios promueven la proliferacion de bacterias.
Factores de Riesgo Cesarea (riesgo 30 veces mas que en parto
vaginal.) Trabajo de parto prolongado (mas tactos
vaginales) RPM Trabajo de parto distocico, anemia,
obesidad.
Endometritis
Procedimiento medico que implique penetrar el utero a traves del cuello: dilatacion y legrado, DIU, histeroscopia.
Endometritis
Etiologia ++ polimicrobiana, aerobios y anaerobios.
Anaerobios: Bacteroides bivius; mycoplasma genital y clamydia.
Streptococos B, E. coli, K. pneumoniae y proteus.
Bacteroides, etc.
Extensión venosa: Se produce una tomboflebitis (venas uterinas, formacion de trombos).Extension linfatica: peritoneo.
Endometritis
Cuadro clinico: Fiebre >= 38C Dolor ambominal bajo intenso a la
palpacion Escalofrios Loquios purulentos y/o malolientes. Dolor a la movilizacion del cuello uterino.
Endometritis
Diagnostico BH: leucocitosis, bandemia. PCR Hemocultivos Cultivos de secreciones endometriales.
TratamientoClindamicina 600mg IV c/8h + aminoglucosido (gentamicina 240mg IV c/24h) Ceftriaxona 1g IV c/12h + metronidazol 500mg IV c/8hrs.
Presencia y proliferación de tejido endometrial funcional
fuera de la cavidad uterina.
Endometriosis
Endometriosis
Epidemiologia: 3 – 10% de las mujeres en edad
reproductiva. 25 – 35% mujeres en tratamiento por
infertilidad. 25 – 35 años ++. Mujeres altas, delgadas, IMC bajo. Herencia.
Endometriosis
Etiologia Teoria de Sampson o menstruacion retrograda. Metaplasia celomica, epitelio celomico se
transforma en tejido endometriosico. Teoria de la induccion. Factores inmunologicos; cambios en la
citoxicidad macrofaga peritoneal y actividad secretora.
Teoria genetica: predisposicion familiar. Teoria inmunologica.
Endometriosis
Los implantes de tejido endometrial pueden encontrarse en: Ovarios ++ Trompas de falopio Otras superficies de utero e intestinos Vagina Cervix Vejiga Raramente: higado, pulmon, cerebro.
Endometriosis
Endometriosis
Signos y sintomas: Dolor 95%: pelvico, dismenorrea progresiva,
dispareunia. Alteraciones menstruales 65%: Menarquia
temprana, ciclos cortos, hipermenorrea. Infertilidad: ciclos anovulatorios, elevacion
excesiva de LH con retraso en el aumento de progesterona, alteraciones inmunitarias, obstruccion tubarica.
Otros: distension abdominal, rectorragias, disuria, cefales, etc.
Esdometriosis
Diagnostico: Solo se debe hacer a traves del examen
histologico Tacto rectovaginal: nodulos, dolor
inusual. Ultrasonido Laparoscopia: lesiones aspecto de
quemadura de polvora. TAC
Endometriosis
Estadios Valoracion de la prescencia de lesiones y
de adherencias en el peritoneo, el fondo de saco posterior, los ovarios y las trompas. Estadio I: minimo Estadio II: leve Estadio III: moderado Estadio IV: severo
Endometriosis
Tratamiento: Laparoscopia: tratamiento de eleccion;
quistectomia, extirpacion de los implantes. Cirugia radical: Dolor resistente al tto e
invalidante, afectacion de otros organos: intestino, VU, histerectomia total con doble anexectomia.
Tratamiento Medico: Analogos de la GnRH; hipoestrogenico. Danazol: hipoestrogenico, ES andogenicos. Gestagenos: ES sobrepeso y hemorragia a dosis altas.
Endometriosis
Endometriosis y cancer; la endometriosis es una factor de riesgo para ciertos tipos de cancer como el carcinoma endometrioide de ovario y el carcinoma de celulas claras.
Protrusiones benignas del tejido endometrial.
Pólipo endometrial
Pólipo endometrial
Proyeccion sesil o pediculada desde la superficie del endometrio.
Unicos o multiples. Tamano variable.
Epidemiologia: Raros <20 años. Frecuentes premenopausia y
postmenopausia (40 – 60 años). Asociado a adenocarcinoma 10 –
30%.
Pólipos endometriales
Polipos glandulares Superficie lisa, sesiles o pediculados.
Polipos fibroglandulares Polipos glandulares con componente fibroso importante y estan muy vascularizados.
Polipos quisticos Superficie lisa, brillante, pueden dejar ver su contenido mucoso por transluminacion.
Polipos fibrosos Aparecen habitualmente en mujeres de edad avanzada, superficie semejante al aspecto de un endometrio atrofico.
Polipos sospechosos de transformación neplasica
Pólipos endometriales
Signos y sintomas Metrorragia Menorragia Esterilidad Asintomaticos
Diagnostico histersonografia Ecografia transvaginal Histeroscopia
Proliferación el endometrio por acción de los estrógenos sin el efecto compensador
de la progesterona.
Hiperplasia endometrial
Hiperplasia endometrial
Epidemiologia Se estima que afecta alrededor del
8/1000 en pacientes menopaúsicas asintomáticas y a un 15% de las pacientes postmenopáusicas que presentan episodio de sangrado.
- Es una enfermedad de ocurre fundamentalmente en mujeres con ciclos anovulatorios -
- Es considerada una lesión precancerosa -
Hiperplasia endometrial
Los niveles altos de estrogenos pueden deberse a estrogenos endógenos o exógenos.
Endogenos en casos de anovulación, ovarios poliquisticos, algunos tumores ováricos productores de hormona, obesidad y diabetes
Exógenos en casos de tratamiento estrogénico continuo sin oposición progestagénica y en casos de tratamiento con tamoxifeno.
Hiperplasia endometrial
Clasificacion
Hiperplasia simple Endometrio con alteraciones en la arquitectura de la glandula y puede mostrar quistes que le dan aspecto de queso suizo
Hiperplasia compleja Aumento del numero y del tamaño de la glándulas endometriales con un estroma mas escaso entre ellas.
Hiperplasia simple con atipias A las lesiones de hiperplasia simple se asocian atipias celulares.
Himperplasia compleja con atipias
Asociacion de atipias celulares y nucleares a las lesiones de hiperplasia compleja.
Potencial evolutivo 1 – 3% de las hiperplasias sin atipias desarrollaran un Ca endometriall frente el 8 – 29% de las hiperplasias con atipias.
Hiperplasia endometrial
Hiperplasia endometrial
Factores de riesgo Obesidad Diabetes HTA Anovulacion Administracion de estrogenos no
compensados con progesterona.
Hiperplasia endometrial
Diagnostico Anatomopatologico Hallazgos ecograficos (engrosamiento
endometrial mayor a 15mm en mujeres premenopausicas y mayor de 5mm en mujeres postmenopausicas.
Histeroscopia-biopsia Engrosamiento endometrial focal o difuso Incremento de la vascularización superfial Aumento de la densidad de orificios glandulares Dilatación de las glandulas endometriales
Hiperplasia endometrial
Signos de hiperplasia compleja: Aumento del grosor endometrial Formaciones polipoideas irregulares Vascularización anorma Excrecencias friables Necrosis Sangrado al contacto
Hiperplasia endometrial
Tratamiento: Tomar en cuenta edad del paciente y características histológicas de la lesión.Hiperplasias con atipias Histerectomia por riesgo de
generacion maligna.
Hiperplasias sin atipias • Mujeres en edad fertil y con deseos de descendencia: inducir la ovulacion.
• Mujeres en edad fertil sin deseos de gestacion: gestagenos en la segunda fase del ciclo, DIU- levorgestrel, estrogenos-gestagenos, danazol, analogos GnRH. Si persiste hiperplasia o se rechaza tto medico: histerectomia.
• Mujeres peri o postmenopausicas: gestagenos furante 3 meses o histerectomia.
Tumor maligno que se origina en el epitelio de la mucosa que reviste la cavidad del cuerpo
del útero por encima del límite superior del istmo uterino.
Cáncer endometrial
Cáncer de endometrio
Epidemiologia 4ta causa de cáncer. México 2001: 6to lugar (2.6%) Países desarrollados. India: < incidencia del mundo. Mortalidad 16%. > 6ta década de vida 75% en >50 años. 95% en >40. 5% <40 años. 25% no han desarrollado aún
la menopausia.
Cáncer de endometrio
Etiología y factores de riesgo Estrógenos +5 años R = 2-8 Tamoxifeno Nuliparidad R x 2 Menopausia tardía DM R x 2.7 HAS R x 1.5 AHF Dieta rica en grasas Obesidad Radiación pélvica
Cáncer de endometrio
Factores protectores Progesterona Anticonceptivos (protección 10 anos si son
consumidos) Tabaquismo Embarazo
Cáncer de endometrio
Lesiones precursoras Hiperplasia endometrial. Simple. Compleja. Atipia.
Tipo de hiperplasia Progresión a carcinoma (%)
Sin atipia, simple 1
Sin atipia, compleja 3
Con atipia, simple 8
Con atipia, compleja 29
Cáncer de endometrio
Clasificación Extensión:
Circunscrito: zona limitada de la mucosa. Difuso: se extiende y compromete todo el endometrio.
Forma de crecimiento: Exofítico: hacia la cavidad, invade miometrio. +
Frecuente. Endofítico: infiltra miometrio. Exoendofítico. Superficial: se extiende planimétricamente.
o Carcinoma adenoescamoso Componente epidermoide maligno. Edades mayores.o Mal Px.
o Carcinoma mucinoso1%.Buen Px.Invasión mínima de miometrio.
o Carcinoma de células claras o Grandes células epiteliales.o Peor pronosticoo Edad más avanzada.o 4%.
o Adenocarcinoma papilar 80%o 1-10% de adenocarcinomas uterinos.o Papilas y tallo central.o 2 variedades: Bien diferenciado y seroso papilar.o Tx sistémico adyuvante.
Cáncer de endometrio
Cáncer de endometrio
Formas de propagación Por extensión tumoral.
En superficie: invasión planimétrica. En profundidad: penetración en el miometrio.
Por vía linfática. Vía hemática: poco frecuente (VC a pulmón). Por implantación.
Manifestaciones clínicas Sangrado genital (Posmenopausia). Hemorragia intermenstrual prolongada (Peri o pre menopáusicas). Piómetra. Dolor: en etapas avanzadas. Anemia, edema vulvar y de miembros inferiores, insomnio,
caquexia.
- Caso típico: Posmenopáusica, obesa, HAS y DM -
Masa suprapúbica. Especuloscopía: Extensión de la enfermedad Tacto bimanual: enf anexial coexistente, metastásica o primaria.
Cáncer de endometrio
Diagnostico Especuloscopía. Exploración bimanual vaginoabdominal. ETV. Sensibilidad 96.3%, especificidad 78.6% Estudio histopatológico de biopsia. Difícil en mujeres de edad avanzada por estenosis cervical.
Histeroscopia y biopsias dirigidas. Laparotomía. TC e IRM en contraindicación Qx. y para descartar
metástasis.
Cáncer de endometrio
Estatificación 1988 FIGO. Quirúrgica e histopatológica.
Estadio I: carcinoma limitado al cuerpo uterino. IA (G1-2-3): Tumor limitado a endometrio. IB (G1-2-3): Invasión < de la mitad del miometrio. IC (G1-2-3): Invasión > de la mitad del miometrio.
Estadio II: afección del cuerpo y cuello uterino, no metástasis.
IIA (G1-2-3): Compromiso de glándulas endocervicales. IIB (G1-2-3): Invasión del estroma cervical.
Cáncer de endometrio
Cáncer de endometrio
Estadio III: Tumor fuera del útero, limitado a la pelvis.
IIIA (G1-2-3): Metástasis vaginal. IIIB (G1-2-3): Tumor invade serosas y/o anexos y/o citología
peritoneal positiva. IIIC (G1-2-3): Metástasis pélvicas y/o GL paraaórticos.
Estadio IV: Invasión de la mucosa vesical y/o intestinal o metástasis a sitios distantes.
IVA (G1-2-3): Invasión tumoral de vejiga y/o mucosa intestinal.
IVB (G1-2-3): Metástasis a distancia, incluyendo intraabdominal y/o ganglios inguinales.
Tratamiento Laparotomía exploradora. Histerectomía. Radioterapia adyuvante para prevenir
recaída.
Cáncer de endometrio
Cáncer que se forma en los músculos del útero o
en los tejidos que lo sostienen.
Sarcoma Uterino
Sarcoma uterino
Epidemiologia 1% neoplasias
malignas del tracto genital femenino
3 – 8% neoplasias uterinas malignas
Leiomiosarcomas ++: Masa pélvica Sangrado vaginal Dolor pélvico
Sarcoma del estroma endometrial (SEE): 10 – 15% 40 – 55 años Sangrado
transvaginal Hasta 25%
asintomáticos
Sarcoma uterino
Sarcoma pleomorfico: Neoplasia de muy
alto grado.
Adenosarcomas, rabdomiosarcomas y pecomas.
En general, los datos clínicos que sugieren la presencia de un sarcoma uterino: tumor uterino voluminoso de crecimiento rápido,
sangrado transvaginal y dolor pélvico.
Sarcoma uterino
Factores de riesgo Tratamiento con radioterapia Tamoxifeno
Signos y síntomas Sangrado fuera de periodos menstruales o
después de la menopausia Masa en la vagina Dolor o sensación de saciedad en abdomen Micción frecuente
Sarcoma Uterino
Diagnostico Especuloscopia Papanicolau Ecografía
transvaginal Dilatación y
curetaje RNM US
Tratamiento Quirúrgico:
Histerectomia total + salpongooforectomia bilateral
Radioterapia: teleterapia y braquiterapia
Quimioterapia: enfermedad metastasica o irresecable.
Caída o deslizamiento del útero desde su posición
normal en la cavidad pélvica dentro de la vagina.
Prolapso uterino
Prolapso uterino
Debilitamiento de ligamentos y músculos.
++ trauma tisular durante el parto. Envejecimiento: perdida del ton
muscular.
Mujeres con mas partos vaginales Raza blanca
Prolapso uterino
Signos y síntomas Sensación de pesadez o tracción en la
pelvis Dolor de espalda bajo Protrusión desde la abertura vagina Relación sexual difícil o dolorosa
Prolapso uterino
Tratamiento Quirúrgico Pesario vaginal
Saco cerrado, lleno de liquido que crece a un lado o cerca del ovario y la trompa de Falopio pero nunca esta fijo a ellos.
Quiste paraovárico
Quiste paraovárico
Epidemiologia Frecuentes, explican 20% de las masas
pélvicas.
Factores de riesgo 30 – 40 años: quistes pequeños. Quistes de mayor tamaño en mujeres
mas jóvenes. Frecuentes en el embarazo (aumentan
de tamaño frecuentemente).
Quiste paraovárico
Signos y síntomas Asintomático Dolor pélvico Periodos menstruales irregulares Sangrado uterino anormal Dispareunia
Quiste paraovárico
Diagnostico Palpación abdominal Tacto vaginal bimanual Ultrasonografía
Tratamiento Pequeños/asintomáticos : desaparecen Cistectomía laparoscópica
Neoplasias benignas/malignas
Tumores de Falopio
Tumores de Falopio
Neoplasias epiteliales: papilomas, adenomas y edometriosis.
Papilomas benignos primitivos de la trompa: esterilidad.Adenomas: afecciones inflamatorias (salpingitis granulomatosa).
Neoplasias endoteliales o mesoteliales: lifangiomas, hemangiomas, tumor adenomatoide y quistes por inclusión.
Tumor adenomatoide es el mas frecuente
Neoplasias mesodérmicas: leiomioma, lipoma, condroma y osteoma.
Leiomioma raro, la mayoría se localizan en la porción intersticial de la trompa.
Teratoides: mayoría son quísticos, 4ta década de la vida en mujeres nulíparas.
Si se rompen pueden dar cuadro clínico de enfermedad inflamatoria pélvica.
Tumores de las cuelas de sertoli-leyding, xantomas y ganglioneuromas.
Neoplasias benignas
Tumores de Falopio
Neoplasias malignas Carcinoma primario: FR: edad postmenopáusicas entre 60 – 69
años, 25 – 50% nulíparas. Neoplasia ginecológica menos frecuente. 55 a 65 años en mujeres menopaúsicas. ++ común: adenocarcinoma.
Tumores de Falopio
Signos y síntomas Hidromenorrea Dolor abdominal Masa anexial palpable Asintomaticos Leucorrea: amrillenta o serohematico 50% Sangrado vaginal anormal “hidrops tubae profluens”: dolor tipo cólico
por distensión de la trompa
Tumores de Falopio
Diagnostico Ecografía TAC y RMN Ca-125 Laparoscopia
Tratamiento Quirúrgico:
histerectomía con doble anexectomia
Radioterapia Quimioterapia