Pena y Duelo

Ps. Gisela Contreras Urrea

“El hombre muere tantas veces como pierde a cada uno de los suyos”.

Publio Cyro

Temas

• Duelo Anticipatorio o Anticipado

• Pre agonía y Agonía

• Duelo

Duelo Anticipatorio

• El duelo comienza con la confirmación diagnóstica del cáncer (u otra enfermedad no recuperable o degenerativa) independientemente de su grado, localización o pronóstico, ya que representa la pérdida de la sensación subjetiva de salud.

• Sufrimiento.

Duelo Anticipatorio

• Respuesta adaptativa positiva. Es una forma de anticipar la pérdida que se presume ocurrirá a corto o mediano plazo.

• Proceso normal de duelo que ocurre cuando tanto la familia o la misma persona presiente la muerte.

• Es importante valorar adecuadamente para realizar intervención de mejor calidad.

• Este Duelo termina cuando se produce la pérdida.

Duelo Anticipatorio incluye:

• Preocupación por la persona que va a morir.

• Preparación para el desenlace.

• Adaptación a los cambios que éste conlleva.

Duelo Anticipatorio

• Ayuda a tomar conciencia de lo que está sucediendo, a liberar los propios estados de ánimo y a programar el tiempo en vista de la muerte inevitable.

• Le otorga a las personas más elementos internos para manejar la pérdida cuando está realmente ocurra.

• Es un proceso que afecta a la familia, a la persona y al personal de salud.

Duelo Anticipatorio

• Cuando hay una pérdida inminente y el sujeto no la reconoce, no hay duelo (mecanismo de defensa).

• Las familias con duelos anticipatorios enfrentan y elaboran además de la muerte otras pérdidas asociadas a la enfermedad y deterioro gradual del ser querido y con la pérdida de lo que significa el otro para la persona en duelo (amor, compañía, protección, sustento, etc.

• La sintomatología de un duelo sin anticipar puede ser mucho más prolongado, porque la capacidad de enfrentar el duelo no es la misma.

• Es importante apoyar a las familias que viven esta situación para facilitar el proceso no sólo para ellos sino para la persona enferma.

Duelo Anticipatorio

• Es en este contexto cuando muchas de las familias se ponen mucho más demandantes

• Por eso ayudar o apoyar a una familia en estas circunstancias puede ser beneficioso para todos, la familia tienen derecho a saber lo que está sucediendo, si esto se reprime será más difícil afrontar la muerte.

Duelo Anticipatorio

• El intervenir y fomentar el Duelo Anticipatorio (D.A.) permite la oportunidad de que la persona enferma se exprese tanto a nivel físico como emocional, facilitando una partida “apacible”.

• El D. A. evita un duelo patológico, acelera la aceptación de la muerte y le permite a la familia una mejor reintegración en su vida cotidiana.

• La evitación del reconocimiento de la muerte inminente es una actitud que tiene que ver con las familias, las personas enfermas y el equipo de salud, muchas veces no se enfrenta el tema por el temor que genera la expectativa de angustia y sufrimiento.

Duelo Anticipatorio

• La perspectiva de duelo anticipatorio o anticipado en lo concreto está asociado a algunos cambios físicos mayores: discapacidad, pérdida de un órgano o de una parte estética del cuerpo o modificación del aspecto externo que es lo que más frecuentemente se observa: cambio de tonalidad de la piel, irrecuperabilidad del peso, caída del cabello, utilización de oxigeno, etc.

• Con frecuencia hay un distanciamiento (emocional y muchas veces físico), tanto de las familias como de los equipos de salud, en muchos casos la despersonalización.

• Distanciamiento que obviamente no es consciente.

Duelo Anticipatorio

• El DA es un fenómeno multidimensional, abarca varios procesos: reconocer, afrontar, interactuar, planear, reorganizarse psicosocial y económicamente.

• Hay que tener presente las diferentes reacciones emocionales ante esta situación del duelo anticipado: que van desde la indiferencia hasta la sobrerreacción emocional, además de la vivencia de diversos sentimientos como tristeza, enojo, frustración, impotencia, culpa, entre otros.

Duelo Anticipatorio

• Las familias al igual que el sujeto, vive las mismas etapas del duelo “normal”, pero sin la pérdida real aún y pasan por diferentes etapas, las cuales no son continuas sino que son dinámicas en su presentación:

Ante el diagnóstico de la enfermedad

• Ante el diagnóstico de una enfermedad las familias viven un duelo real asociada a la pérdida de la salud de los otros y suelen reaccionar del mismo modo que ante un “duelo real”, observándose ciertas etapas que no son sistemáticas en su aparición y que tienen un curso de avance y retroceso, las fases son:– Negación y aislamiento.– Ira.– Regateo y pacto (negociación).– Depresión (entristecimiento).– Aceptación.

Ante el diagnóstico de la enfermedad

• Las familias enfrentan este proceso de diferentes formas, el entender este proceso permitirá ayudar a las familias de mejor forma y en algunos casos establecer un plan de ayuda.

• Incertidumbre.• Durante la negación se tiende a o no expresar los

sentimientos y se niega la pena.• La ira de la familia puede tomar diferentes formas, en

algunos casos se toma cierta distancia de la persona enferma aterrados ante la posibilidad de pérdida real.

Ante el diagnóstico de la enfermedad

• La depresión como etapa suele aparecer en las primeras fases del cocimiento de la enfermedad, pero más que depresión propiamente tal son profundos sentimientos de tristeza asociado a lo inconcluso, a lo que no se vivirá, a quienes se dejará…

• La depresión es una de los mayores miedos reflejados en la familia respecto al efecto del diagnóstico de la enfermedad cuando la persona enferma “desconoce” su diagnostico y “conspiran” para no hablar respecto de ella.

Ante el diagnóstico de enfermedad

• Es indudable que el diagnóstico afecta e impacta a las familias, el grado de afectación en gran parte está mediada de variables como:– Momento en que ocurre la enfermedad.

• Ciclo familiar, edad.

– Naturaleza de la enfermedad, la respuestas adaptativas dependen de ciertas características de la enfermedad:

• Forma de aparición, curso y tratamiento de la enfermedad.• Naturaleza y extensión de las limitaciones que impone la enfermedad.• El tipo y extensión de los cambios a nivel del enfermo y su familia.

– Apertura del sistema familiar.• Existe mejor manejo incluso de los síntomas fpisicos cuando las familias

pueden conversar del tema y evitar la conspiración del sielcio.

Ante el diagnóstico de enfermedad

– Posición del enfermo en la familia.

– La estructura familiar.• Composición, tamaño de la familia.

– Las condiciones materiales de vida familiar.• Influye en un estrés emocional adicional.

– La concepción del mundo de la familia.• Creencias, valoraciones, ideología de la personas y las familia respecto del

significado de las cosas.

Ante el diagnóstico de enfermedad

• El facilitar el proceso de toma de conciencia de sentimientos como la tristeza puede ayudar que las fases se vayan flexibilizando y luego se pueda caminar con sentimientos cercanos a la aceptación (la que no siempre es total…) que incluso refieran aprendizajes y crecimiento en la personas que lo viven.

• Sin embargo hay que tener presente que la fase de terminalidad genera en las familias desajustes y crisis, asociadas al duelo anticipatorio, a la frustración e impotencia que generan los síntomas de la persona enferma, a las características y ciclo de cada familia.

Ante el diagnóstico de enfermedad

• Los usuarios y las familias que pasan de la negación a la toma de conciencia de sus miedos “evolucionan” de manera mucho más positiva, generándose mayor sentimiento de unión, apoyo y contención mutua.

Pre Duelo

• En los procesos de fase terminal, ya sean largo o cortos, la enfermedad “arrebata” a la persona que antes se conocía: físico, carácter y emociones.

• Alguien que muere antes de morir, poco a poco va siendo testigo de su propio deterioro.

• Deterioro físico: quizás es el más evidente.• Deterioro del carácter: las reacciones cambian, si antes

era amable ahora parece todo el tiempo como enojada.• La familia no puede encontrar al ser querido de antes.• En lo funcional aparece en el sujeto las mismas

manifestaciones de duelo que vive la familia en el duelo anticipatorio.

Pre Agonía y Agonía

• Agonía es el estado precedente a la muerte.

• Un estado de deterioro progresivo del estado físico general, con pérdida paulatina de estado de conciencia y de las funciones mentales superiores.

Pre agonía y Agonía• Es importante informar a la familia de los principales

síntomas que surgen en la agonía:– Deterioro progresivo y evidente del estado físico con la

consecuente dificultad o pérdida de la ingesta.– Pérdida de tono y masa muscular, con sus consecuencias en el

aparato locomotor.– Pérdida paulatina de conciencia.– Afilación del perfil de la cara.– Enlentecimiento de la circulación que produce pérdida de

temperatura corporal.

Pre Agonía y Agonía

– Trastornos respiratorios.– Presencia de delirios, agitación nocturna, inquitud motriz.– Presencia de alucinaciones visuales y cinestesicas.– Alteraciones comunictivas– Informar de otros sintomas que puedan aparecer y

normalizarlos.

El DUELO

• El duelo representa una desviación del estado de salud y bienestar, e igual que es necesario curarse en la esfera de lo fisiológico para devolver al cuerpo su equilibrio homeostático, asimismo se necesita un período de tiempo para que la persona en duelo vuelva a un estado de equilibrio similar.

La pena y el duelo

Duelo•Dolor o aflicción causado por la muerte de alguien.Pena•Sentimiento de tristeza producido por una situación adversa.Luto •Muestra exterior de dolor y pena causados por la muerte de una persona. Esta pena se manifiesta a través de distintos rituales dependiendo de la religión y la cultura (uso de ropa negra, objetos, adornos, etc.)

El duelo

• El duelo es un proceso que toma tiempo.

• Es difícil determinar la duración de un duelo. Los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association (DSM IV por sus siglas en inglés) pueden no aplicarse en todos los casos; sin embargo, estos indican que después de un período determinado, el duelo se vuelve anormal.

• Las personas que viven un duelo normal pueden volver a manifestar pena luego de varios meses o años tras la muerte de un ser querido, especialmente durante fechas significativas (aniversarios, cumpleaños, etc.)

• Necesidades de aprendizajes

• Distinguir duelo normal y patologico

• Elaborar una tecnica para abordar el duelo

Duelo normal

Manifestaciones físicas:•Sensación de vacío en el estómago, opresión en el pecho, palpitaciones cardíacas, etc.

Manifestaciones emocionales:•Entumecimiento, tristeza, miedo, rabia, alivio, etc.

Manifestaciones cognitivas:•Incredulidad, confusión, dificultad para concentrarse, etc.

Manifestaciones espirituales:•Cuestionamiento sobre la existencia de Dios y enojo hacia la divinidad, reevaluación de la fe, búsqueda de significado, etc.

Clasificación del duelo

Duelo normal•Anticipado•Agudo o post mortem

Duelo anormal o complicado•Crónico•Retardado•Exagerado•Enmascarado•Prolongado

Factores de riesgo de un duelo complicado

• Relación con la persona fallecidaEj.: hijo, cónyuge, etc.• Naturaleza del vínculo con la persona fallecidaAmbivalente, de dependencia, etc.• Tipo de pérdidaInesperada, violenta, producto de un acto criminal, etc.• Pérdidas múltiples• Historial de enfermedades psiquiátricas, dificultad para

sobreponerse

• Variables de la personalidad• Falta de redes de apoyo real o (imaginaria)• Pérdidas que implican cambios drásticos• Cambio de rol en la familia, cambio en la situación

económica• Historial de pérdidas múltiples• Mal manejo de pérdidas anteriores• Adulto mayor de sexo masculino que pierda a su cónyuge• Haber estado a cargo de la persona fallecida por un período

largo

Factores de riesgo de un duelo complicado

Técnicas de manejo primario del duelo

•Técnicas exploratorias: Recogida de datos básicos para la intervención. Se debe hacer de forma ordenada:

●  Datos generales: edad y nombres del fallecido y doliente, fecha de fallecimiento, cumpleaños, etc.

●  Datos sociofamiliares: genograma, relaciones familiares, amigos, situación económica, etc.

●  Antecedentes personales: problemas de salud psicofísicos, elaboración de posibles duelos previos, coincidencia de otros problemas de trabajo, familia, amigos, etc., tiempo de convivencia y tipo de relación con el fallecido, etc.

– Evolución del proceso del duelo: causa y lugar del fallecimiento, conocimiento de la enfermedad, sentimientos que manifiesta como añoranza, culpa, rabia, ansiedad, tristeza, etc. y apoyo emocional de la familia.

Acabamos la técnica exploratoria, haciendo un resumen de lo mas relevante en cada uno de los apartados explorados, esto nos dará un perfil del duelo y de él sacaremos un listado de problemas que debemos de abordar en la intervención.

Técnicas de intervención generales

• Establecer una buena relación

• Escucha activa

• Facilitación

• Informar

• Normalizar

• Orientar

Estrategias para la comunicación con personas con duelo

• Usar el nombre de la persona fallecida• Reconocer el fallecimiento de la persona ej. “lamento

mucho la muerte de Juan”• Hablar sobre la persona fallecida, recuerdos, anécdotas,

etc. Ej. “¿Qué recuerdos de Juan tiene hoy?”• Acercar a la persona a la muerte de su ser querido, ej.

“¿Tiene alguna duda con respecto a la muerte de Juan o sobre su tratamiento?”

• Hablar sobre el duelo. Ej. “¿Cómo le ha afectado la muerte de Juan?”.

• “lo siento mucho”• “debe ser difícil para usted”• “¿Qué es lo que más necesita en este momento?” • “¿Desea hablar al respecto?”• “¿Qué puedo hacer para ayudarlo?”• “¿Desea comunicarse con alguien en particular?”• “¿Qué es lo que más extraña de Juan?”• “¿Quiénes lo están ayudando en este momento?”

Estrategias para la comunicación con personas con duelo

Comentarios y actitudes que se deben evitar•“Entiendo por lo que está pasando” (a menos que efectivamente haya experimentado una pérdida personal)•“Es para mejor”•“Las cosas pasan por algo”•“Sé lo que siente” (a menos que efectivamente haya experimentado una pérdida personal)•“El tiempo todo lo cura”•“Pronto lo va a superar”•Evite dar ejemplos sobre personas que están peor.

Estrategias para la comunicación con personas con duelo

Comentarios y actitudes que se deben evitar•Ser casual o distante. Evite hacer comentarios fríos cómo: “llámeme” o “¿Cómo está?”•Respuestas paternalistas cómo “Juan está descansando” o “Es lo que Dios quiso”•Quitar valides a los sentimientos del paciente. Ej. “Ya debería estar mejor a estas alturas”.•Dar consejos anticipados.

Estrategias para la comunicación con personas con duelo

¿Cuándo es conveniente no decir nada?

• Cuando le resulte complicado decir algo

• Cuando sienta que lo que pudiese decir sería forzado

• Cuando no sabe la respuesta

• Cuando decir algo podría empeorar la situación

Duelo anormal o complicado

• En caso de que la vida profesional, social o personal del paciente se vea perjudicada de manera significativa, se debe considerar derivar al paciente a un especialista.

• Identifique recursos locales que podrían ser de ayuda.

Recuerde….

• Asistir a miembros de la familia, seres queridos o amigos del paciente que estén de duelo es un componente importante de los cuidados paliativos

• Las personas que sufren un duelo pueden manifestar reacciones relacionadas con la pérdida, meses o incluso años, después de la muerte de su ser querido.

• Un duelo complicado puede requerir de tratamiento médico especializado.

• Los duelos reprimidos o mal elaborados pueden traer problema psicológicos.

• El duelo es un proceso de integración y luego de aceptación de la perdida de un ser querido.