Andrea Ramírez García Fernando Pabón Navarro

Facultad de MedicinaUniversidad de Cartagena

PLACENTA PREVIA Y

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

PLACENTA PREVIA

• La placenta se denomina previa porque antecede a la presentación a partir de la semana 20 de gestación. Placenta previa (PP) es aquella que se implanta y desarrolla en el segmento inferior del útero, ocluyendo a veces el orificio cervical interno (OCI).

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

• La PP previa puede ser clasificada en 4 tipos basado en la localización relativa de la placenta en el orificio cervical:

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

Completa o total: cuando la placenta cubre enteramente el orificio cervical

Parcial: cuando la placenta cubre parte pero no todo el orificio cervical interno

Marginal: cuando el borde de la placenta esta en contacto con el orificio cervical interno, pero sin cubrirlo

De inserción baja: cuando la placenta esta localizada cerca (a 3 cm.), pero no está en contacto con el orificio cervical interno.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

• Las placentas “de inserción baja” como consecuencia del desarrollo del segmento uterino inferior a partir de las 32 semanas, la placenta es desplazada en sentido cefálico. • Durante el trabajo de parto, una placenta parcialmente oclusiva al comenzar el trabajo de parto puede transformarse en una marginal, por dilatación del cuello.

EPIDEMIOLOGIA

• Incidencia general PP 1 en 200 a 1 en 390 embarazadas >20 sem• La frecuencia de aparición con la paridad aumenta • Para nulípara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en multíparas, puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%. • Factor de riesgo más importante es tener una cesárea previa. • La PP ocurre en el 1% de las embarazadas después de una cesárea. • La incidencia después de 4 o más cesáreas se incrementa a 10%.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

ETIOLOGIA

• La etiología de la PP es desconocida, pero se suponen hipótesis fundamentadas en condiciones asociadas a su mayor incidencia, así:

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

UterinasAntecedentes de alteraciones

endometriales o miometriales que puedan perturbar la implantación.

cesárea, legrado uterino, multiparidad, >35 años,, miomas

uterinos, endometritis, antecedente de Placenta Previa

PlacentariasTodas aquellas que favorezcan el aumento del tamaño de la tort placentaria o bien su superficie

de implantación. Una reducción en el oxigeno

úteroplacentario. Embarazo gemelar, eritroblastosis, feto de sexo

masculino, tabaquismo y Cocaina.

FACTORES PREDISPONENTES • Los factores predisponentes y entidades clínicas relacionadas con esta patología suelen incluir traumatismos previos del endometrio, del miometrio o de la vascularización uterina.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

Endometritis Crónica

Multiparidad

Gestaciones múltiples

AnemiaPeriodo

intergenesico corto

Legrados

Hieroscopia Operatoria

CesáreasCicatriz previa

por miomectomia

Antecedente de placenta

previa

Cocaína

Tabaquismo

FISIOPATOLOGÍA• El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción placentaria, por presentar:

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

Endometrio: de menor grosor que determina una decidua más delgada y con menor

vasculatura, por lo que la placenta tiende a ser más extendida, aplanada e irregular, con escaso

desarrollo de tabiques entre cotiledones. Musculatura: menos fibras musculares y con mayor cantidad de fibras colágenas, lo que lo

hace distensible, pero con menos potencia para colapsar vasos sanguíneos, dificultando la

hemostasia.

Membranas: en el borde placentario son más gruesas y menos elásticas, existe

mayor frecuencia de RPM.

Cordón: Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de

decidua, es frecuente la inserción velamentosa del cordón.

CUADRO CLINICO

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

• Hemorragia genital sangre liquida, roja rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, la mayoría de las veces en reposo e incluso durante el sueño.

• El sangrado genital está presente en el 80% de los casos; hemorragia + dinámica uterina en un 10-20% y un 10% son asintomáticas, detectadas sólo por ecografía.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

DIAGNOSTICO

• HC completa determina factores de riesgo• Examen clínico evaluación ginecológica con espéculo.• Ante la sospecha de esta patología debe evitarse el tacto vaginal• Soplo placentario bajo• Posición fetal anómala (Podálico, transverso, oblicuo),

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

• Examen dx más efectivo ecografía, la cual permite establecer con exactitud el diagnóstico en un 98% de los casos. La ecografía puede realizarse transabominal y/o transvaginal.

• Embarazo temprano alta frecuencia de falsos positivos, por ello el dx final lo determina la ecografía del III trimestre.

• Las imágenes de RM han sido reportadas útiles en el dx de PP cuando las imágenes de ecografía abdominal no han sido satisfactorias.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

TRATAMIENTO

• Se tendrá en cuenta: El grado de sangrado, la edad gestacional, la vitalidad fetal, patologías asociadas y si existe o no trabajo de parto.• En el manejo de la placenta previa los pilares terapéuticos son:

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

Evitar las complicacionesAsegurar el estado fetal

Asegurar el estado materno

• Definir el estado hemodinámico inicial y las perdidas estimadas - Leve, moderado o severo. - Definir la necesidad de transfusión, si: 1. Presencia de ortostatismo después de la reanimación. 2. Hemoglobina menor de 7 mg/dl. 3. Sin respuesta a la reanimación.

• La gestante que cursa con PP, sangrado vaginal leve y embarazo de pretérmino con feto inmaduro se le instaurará un manejo contemporizador del embarazo con: • Reposo absoluto• Tocolíticos nifedipina vía oral 40 – 60 mg/día• Inductores de la madurez pulmonar fetal con corticoides Betametasona 12 mg IM cada 24 hs por 2 dosis en gestaciones de 26 a 34 semanas.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

El cuadro de DPPNI, o “Abruptio Placentae” se define como la separación accidental de la placenta de su zona de inserción normal, después de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto. Puede ser Parcial o total.

EPIDEMIOLOGIA.

Aproximadamente 1% de los partos.

El 50% ocurre en embarazos con síndrome hipertensivo del embarazo

La tasa de mortalidad perinatal es entre un 20 y un 35%

Actualmente la mortalidad materna es infrecuente, pero la morbilidad es común y puede ser severa

En un estudio de cohorte de población de US de 7, 508,655 embarazos se encontró una mortalidad perinatal de 119 por 1000 nacimientos entre embarazos complicados por abruptio, comparado con 8,2 por 1000 en otros nacimientos.

ETIOLOGIA

Enfermedad hipertensiva asociada al embarazo.

Antecedentes de desprendimiento .

RPM, traumatismo abdominal grave.

Descompresión uterina brusca.

Leiomiomas uterinos.

Consumo de cocaína.

Tabaquismo.

Clínica. Cuadro clásico.

propio de la segunda mitad del embarazo.

dolor abdominal, de comienzo brusco, intenso y localizado en la zona de desprendimiento

palidez taquicardia, pero las cifras de presión pueden aparentar normalidad si existe SHE

La hemorragia genital (presente en el 78% de los casos) es rojo oscura, sin coágulos o muy lábilesútero de consistencia

“leñosa”, típico de este cuadro.

En el tacto vaginal podemos encontrar dilatación cervical, la que progresa rápidamente debido a la hiperactividad uterina

Liquido amniótico de color “vinoso”

Clasificación.

Grado 0: asintomático y generalmente se puede diagnosticar en periodo postparto.

Grado I: pacientes quienes presentan solo hemorragia vaginal

Grado II: pacientes que se presenta con hemorragia vaginal, hematoma retroplacentarios, sensibilidad uterina (a veces sin hipertonía), y signos de sufrimiento fetal.

Grado III: paciente que presenta hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario, sensibilidad uterina (con o sin hipertonía), Choque materno, muerte fetal y signos de coagulopatías de consumo.

Protocolo desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (D.P.P.N.I.) Dr. Guillermo Vergara Sagbini. Subgerencia científica ESE Clínica maternidad Rafael Calvo.

Clasificación. Grado SHER PAGE

0 -------- El desprendimiento es menor a 1/6 de la superficie placentaria. Asintomático. Diagnostico post parto con la visualización del coagulo

I Hemorragia escasa o ausente con hematoma retroplacentario de 150 ml o menos. Asintomático. Diagnostico post parto

Desprendimiento menor al 20%. Hemorragia vaginal escasa, oscura. Hipertonía uterina dolor abdominal leve. Feto vivo. Madre estable.

II Hemorragia vaginal, signos clásicos de DPPNI, inestabilidad hemodinámica materna. Feto con alteración de la frecuencia cardiaca, mortalidad perinatal alta en especial si el parto es vaginal

Hemorragia oculta o vaginal. Hipersensibilidad uterina. Inestabilidad hemodinámica materna y sufrimiento fetal.

III Grado II+ muerte fetal- Hemorragia oculta o vaginal, hipersensibilidad uterina. Muerte fetal. Coagulación intravascular diseminada.

F. Salcedo, B. Rodríguez, O. Borré. Guía perinatal. 2010

Diagnostico.

Diagnostico Clínico.

se debe sospechar en toda gestante con embarazo mayor de 20 semanas que presenta sangrado por genitales o dolor abdominal o ambosuna historia de trauma o aquellas que presentan trabajo de parto pre término no explicado.

Ecografía.

Complicaciones. Materna

s.Coagulació

n intravascul

ar diseminad

a.Shock

hemorrágico.

Ruptura o hipotonía uterina.

Falla renal.

Necrosis isquémica de órganos distales (Riñón, suprarrenales, hipófisis) .

Fetales.

Asfixia fetal por hipoxia.

Anemia, RCIU.

Anomalías del SNC.

Muerte Fetal.

Tratamiento

Ante la sospecha pruebas de laboratorio (Hb, Htc, función renal, hepática, electrolitos)

Casos severos reponer volemia con cristaloides o expansores del plasma 3 ml por cada ml de sangre perdida + trasfusión de glóbulos rojos empaquetados

Conducta a seguir depende de: la presentación clínica, edad gestacional y el grado de compromiso materno-fetal.

Algunos: manejo expectante en fetos <34 sem. Tratados con Tocolíticos observándose una prolongación significativa de la gestación (solo si no hay compromiso materno – fetal)

Monitoria de la FCF y actividad uterina .

F. Salcedo, B. Rodríguez, O. Borré. Guía perinatal. 2010

Si esta a termino y no hay compromiso materno – fetal, ni

contracciones uterinas inducción

de parto con oxitocina a dosis

estándar

Amniotomía en todos los fetos

excepto en casos de fetos pretérmino

vivos sin sufrimiento fetal.

Conseguimos: descompresión uterina, evitar progresión del

desprendimiento, mejorar la perfusión útero - placentaria,

mejora actividad uterina, confirma el Dx y disminuye el riesgo de atonía

uterina

F. Salcedo, B. Rodríguez, O. Borré. Guía perinatal. 2010

Medicamentos. OXITOCINA I.V: 20 - 40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 20-30 minutos.

METILERGONOVINA I.M-IM: 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la infusión de oxitocina. Repetir la dosis a los 20 minutos. Metilergonovina ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4 horas por 3 dosis.

MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos 10-15 minutos después del inicio de las drogas oxitócicas.

Pronóstico favorable.

a. La rapidez del diagnostico de que el feto esta vivo y su extracción oportuna b. Buena evolución del estado materno c. Reposición del volumen de sangre perdida oportunamente d. Tratamiento precoz de la coagulopatía

GRACIAS.!!!