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A
IV Curso de verano de Osalan
La relación entre la exposición
a sílice y el cáncer de pulmón
Aitor Guisasola Yeregui
Unidad de Salud Laboral – Gipuzkoa
Donostia, 26 de junio de 2014
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IARC
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1997
La IARC clasificó la sílice como cancerígeno pulmonar en
humanos (Grupo 1)
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ENFERMEDAD PROFESIONAL
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ENFERMEDAD PROFESIONAL
SISTEMA DE COMPENSACIÓN
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REAL DECRETO 1299/2006
Aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema
de la Seguridad Social y establece criterios para su notificación y
registro.
Anexo 1: cuadro de enfermedades profesionales
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REAL DECRETO 1299/2006
Anexo 2: Lista complementaria de enfermedades cuyo origen
laboral se sospecha y cuya inclusión en el puede contemplarse
en el futuro como fruto del progreso técnico y científico
Actualmente la posible carcinogenicidad de la sílice se encuadraría en
el anexo 2 de este Real Decreto
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Desde la publicación de la monografía 68 se mantiene abierta la
controversia de si la sílice por sí misma y de forma directa puede
producir cáncer de pulmón o si, por el contrario, es necesario
sufrir silicosis para posteriormente desarrollar cáncer de pulmón.
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ILO / OIT
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LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES
MEETING OF EXPERTS
LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES (RECOMMENDATION NO. 194) - 2002
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LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES
MEETING OF EXPERTS ON UPDATING THE LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES
(GENEVA 13-20 DECEMBER 2005)
Objetivo:
Examen y adopción de una lista actualizada de enfermedades prefesionales que
reemplace la incluida en el anexo al Listado de enfermedades profesionales
(Recomendación, 2002 (Nº 194))
Entre las propuestas relativas a inclusión de agentes productores de cáncer laboral se
encontraba la sílice.
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LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES
MEETING OF EXPERTS ON UPDATING THE LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES
(GENEVA 13-20 DECEMBER 2005)
POSTURAS:
-Representantes de los empresarios:
La inclusión de la sílice como cancerígeno se aceptaría si quedase ligada a la
silicosis.
- Representante de la IARC:
El cáncer de pulmón no aparece sólo en trabajadores que sufren silicosis o
silicotuberculosis, ya que puede aparecer como resultado de la inhalación a sílice
cristalina.
- Algunos expertos de Gobiernos y de los trabajadores:
Apoyan el texto de la OIT, manifestando que la sílice está incluida en grupo 1 de la
IARC
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LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES
MEETING OF EXPERTS ON UPDATING THE LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES
(GENEVA 13-20 DECEMBER 2005)
DISCUSIÓN:
-Representantes de los empresarios:
Preguntan si hay suficiente evidencia sobre si la sílice es cancerígena y expresan
su preocupación de no limitarla a los silicóticos, ya que podría haber un gran
número de reclamaciones de compensación.
Argumentan que la sílice está presente en la vida de las personas sin que se limite
al mundo laboral
- Representantes de los trabajadores:
Afirman que también ese es el caso de las radiaciones ionizantes y que no por ello
deja de estar incluida en la lista de enfermedades profesionales.
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LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES
MEETING OF EXPERTS ON UPDATING THE LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES
(GENEVA 13-20 DECEMBER 2005)
DISCUSIÓN:
Se propusieron cambios en el texto, pero tras mucho debate, y a la vista de que no se llegaba
a un consenso la cuestión quedó aplazada.
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LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES
MEETING OF EXPERTS ON THE REVISION OF THE LIST OF OCCUPATIONAL
DISEASES (RECOMMENDATION NO. 194)
(GENEVA, 27–30 OCTOBER 2009)
Podría concluirse que la evidencia fuerte es la de que el cáncer causado por la sílice cristalina afecta
principalmente a los pacientes silicóticos.
En los casos en que se observa sin fibrosis pulmonar, el riesgo de cáncer es menos evidente.
Consecuentemente, es necesario hacer evaluaciones de los casos individuales.
Si la sílice cristalina no se lista específicamente como carcinógeno, el cáncer producido por este agente,
puede abordarse desde el apartado de cáncer causado por otros agentes en el trabajo no mencionados
en los puntos anteriores cuando se haya establecido, científicamente o por métodos adecuados a las
condiciones y la práctica nacionales, un vínculo directo entre la exposición a dichos agentes que resulte
de las actividades laborales y el cáncer contraído por el trabajador
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LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES
Países que incluyen específicamente el cáncer causado por la sílice cristalina en sus listados
de enfermedades profesionales:
- Brasil
- Colombia (de forma genérica en cáncer laboral)
- Dinamarca
- Francia
- Alemania
- Italia
- Mónaco
- Reino Unido
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EVIDENCIAS
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RICISST
Red de Institutos y Centros de Investigación en Seguridad y Salud en el Trabajo que agrupa a
organismos públicos de investigación en materia de seguridad y salud laboral de todo el
territorio del Estado
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OBJETIVOS
- Analizar la evidencia científica existente en el momento actual en relación al aumento del
riesgo de sufrir cáncer de pulmón por exposición laboral a sílice, mediante una síntesis de
la evidencia de las revisiones sistemáticas y meta-análisis (RS/MA) publicados.
- Analizar cualitativamente los estudios primarios (EP) de alta calidad procedentes de todos
los MA y RS, y valorar la posibilidad de hacer un reanálisis de los datos aportados por
dichos EP.
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SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA
Es una forma de integrar hallazgos de investigaciones de diversa índole:
cuantitativa y cualitativa, de diseños heterogéneos, etc. siguiendo criterios de
sistematicidad como los desarrollados en una revisión sistemática o en un meta-
análisis.
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SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA
1. Formulación de la pregunta.
2. Búsqueda de los estudios de investigación.
3. Selección de estudios.
4. Recopilación de datos y lectura crítica.
5. Valoración de la calidad de los estudios primarios.
6. Evaluación crítica de la calidad de los MA/RS.
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SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN:
¿Tienen más riesgo los trabajadores/as de sufrir
cáncer de pulmón por la exposición laboral a polvo
de sílice/sílice cristalina?
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BÚSQUEDA Y
LECTURA
CRÍTICA DE
LA EVIDENCIA
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METAANÁLISIS Y REVISIONES SISTEMÁTICAS
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VALORACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS ESTUDIOS
PRIMARIOS
Esta síntesis de la evidencia aporta como novedad respecto a otras el hecho de valorar
la metodología y la calidad de la investigación primaria de los estudios incluidos en los
MA y RS.
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VALORACIÓN DE LA
CALIDAD DE LOS
ESTUDIOS PRIMARIOS
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VALORACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS
ESTUDIOS PRIMARIOS
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METANÁLISIS Y REVISIONES SISTEMÁTICAS
DE ALTA CALIDAD
• Birk et al. 2003
• Kurihara et al. 2004
• Lacasse et al. 2005
• Lacasse et al. 2009
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SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA
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BIRK et al. 2003
El principal problema de los estudios realizados se encuentra en la evaluación de la
exposición, dada la ausencia de mediciones de concentración de sílice y la variedad de los
métodos de evaluación de la misma. Renuncia a cuantificar el riesgo por esta razón.
Considera que los estudios primarios de alta calidad indican un exceso de riesgo entre los
más expuestos, tanto cuando se habla de exposiciones acumuladas como de exposiciones
medias.
Indica que la falta de datos fiables sobre la exposición a sílice cristalina impide establecer un
valor límite por debajo del cual no habría riesgo de desarrollar cáncer de pulmón.
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KURIHARA et al. 2004
El conjunto de los expuestos a sílice tienen un 32% más de riesgo de padecer cáncer de
pulmón que los no expuestos.
Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice [RR (95% CI)]:
1.32 (1.23-1.41)
Este dato apoya la conclusión de la IARC, aportando una cuantificación del riesgo, pero
no proporciona un gradiente dosis-respuesta que contribuya a reforzarlo como criterio
de causalidad.
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KURIHARA et al. 2004
- Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice en no silicóticos:
0.96 (0.81-1.15)
- Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice en silicóticos :
2.37 (1.98-2.84)
- Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice en silicóticos fumadores:
4.47 (3.17-6.30)
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LACASSE et al. 2005
Considera que es posible cuantificar la relación dosis-respuesta
entre la exposición a sílice y el cáncer de pulmón.
• Para ello, parte únicamente de aquellos estudios que incluyen una estimación cuantitativa
de la exposición a sílice en términos de mg/m3*año (acumulada), ya que entiende que los
estudios en los que la exposición no está cuantificada no proporcionan información sobre
el riesgo real de esta exposición y no permiten la comparación entre ellos.
• Calcula el aumento del riesgo de desarrollar cáncer cuando la exposición acumulada
aumenta 1 mg/m3*año, [RR (95% CI)]
1,08 (1,02-1,15)
• Concluye que la exposición laboral a sílice representa un factor de riesgo bajo para el
desarrollo de cáncer de pulmón, incluso a niveles de exposición elevados, por encima de
los límites permitidos.
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LACASSE et al. 2009
Existe una relación exposición acumulada a sílice y cáncer de pulmón al superar el nivel de:
1,84 mg/m3*año
Si se consideran dos niveles de exposición acumulada,
por ejemplo:
1,0 mg/m3*año RR = 1,22 (1,01-1,47)
6,0 mg/m3*año RR = 1,84 (1,48-2,28)
• Proporciona un gradiente dosis-respuesta que contribuye a reforzarlo como criterio de
causalidad. Sin embargo, la interpretación es limitada por la amplia gama de
exposiciones a sílice respirable en los estudios originales, la heterogeneidad entre ellos y
el efecto de confusión de la silicosis, que no puede ser evaluado por completo (solo en
dos estudios quedaban excluidos los silicóticos).
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CONCLUSIONES
Entre los MA/RS existen diferencias tanto desde el punto de vista metodológico como en la
base de evidencias sobre la que cada uno de ellos se sustenta, condicionadas por los
objetivos de cada estudio
La revisión realizada por Birk et al. busca los estudios más relevantes sin tener en cuenta la
cuantificación de la exposición.
Kurihara et al. calculan la magnitud de la relación entre la exposición a sílice y el cáncer de pulmón
pero no proporcionan un gradiente dosis-respuesta que contribuya a reforzarlo como criterio de
causalidad.
Los meta-análisis realizados por Lacasse et al. sólo incluyen aquellos estudios que cuantifican la
exposición en términos de mg/m3*años, pero excluyen estudios de alta calidad que no realizan dicha
cuantificación.
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SIGUIENTE PASO
Vista la base de evidencias sobre la que cada uno de los metaanálisis
y revisiones sistemáticas ha sustentado sus resultados y
conclusiones, valorar la pertinencia de elaborar un nuevo metaanálisis
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VALORACIÓN
Valorando los estudios primarios de alta calidad incluidos en los
metaanálisis y teniendo en cuenta que la estimación de la exposición
acumulada que se realiza en muchos de ellos contiene muchas
incertidumbres, la realización de un nuevo metaanálisis no aportaría
en estos momento una mayor certeza sobre la relación entre la
exposición a sílice y el cáncer de pulmón, ni tampoco una mejor
estimación de la relación entre la dosis de exposición a sílice y el
riesgo de sufrir este cáncer.
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CONCLUSIONES
La mayoría de los estudios indican un exceso de riesgo entre
los más expuestos, tanto cuando se habla de exposiciones
acumuladas como de exposiciones medias, demostrándose
que existe un riesgo mayor de padecer cáncer de pulmón en
los grupos de trabajadores con elevada exposición a sílice
cristalina, estimando que la misma se encontraría por encima
de los límites de exposición actuales.
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CONCLUSIONES
• Desde un punto de vista cuantitativo, el exceso de riesgo de
cáncer de pulmón asociado a la exposición acumulada a sílice
aumenta con dicha exposición, situándose entre el 22%, a
niveles de 1 mg/m3-años, y el 84%, cuando los niveles alcanzan
los 6 mg/m3-años.
• Esta relación exposición-respuesta se presenta a partir de un
umbral de exposición que se estima en 1,84mg/m3- años.
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SILICOSIS
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METODOLOGÍA
- Delimitación del alcance y objetivos
- Creación del grupo elaborador
- Formulación de preguntas clínicas
- Búsqueda bibliográfica
- Evaluación crítica y síntesis
- Actualización del texto y recomendaciones
- Revisión externa
- Publicación final
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PREGUNTA CLÍNICA
¿Qué evidencia existe sobre la relación entre la exposición a sílice o
la silicosis con la aparición de cáncer de pulmón?
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CRITERIOS DE SELECCIÓN
Criterios de inclusión:
Metanálisis y revisiones sistemáticas.
Criterios de exclusión:
Todo estudio que no sea metaanálisis o revisión sistemática. Dentro
de estos estudios se excluyen, a su vez, y de forma específica, los
estudios que estudian una relación dosis-efecto y que no respondan
directamente a la pregunta
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LECTURA CRÍTICA Y
SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA
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METANÁLISIS SELECCIONADOS
• Kurihara et al. 2004
• Lacasse et al. 2005
• Pelucci et al. 2006
• Erren et al. 2009
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PELUCCI et al. 2006
• Estudios de cohortes
– Silicóticos: 1.69 (1.32-2.16)
– Sin definir la condición de silicótico: 1.25 (1.18-1.33)
– No silicóticos*: 1.19 (0.87-1.57)
• Estudios de caso-control
– Silicóticos*: 3.27 (1.32-8.20)
– Sin definir la condición de silicótico: 1.41 (1.18-1.70)
– No silicóticos*: 0.97 (0.68-1.38)
• Estudios de mortalidad proporcional:
– 1.24 (1.05-1.47)
*Base en un único estudio
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Erren et al. 2009 NO SILICÓTICOS [RR (95% CI)]
• Todos los estudios combinados (11)
1.2 (1.1-1.3)
• Estudios de cohortes (9)
1.2 (1.1-1.3)
• Estudios de caso-control (2)
1 (0.7-1.3)
• Ajustados por tabaquismo (3):
1 (0,8-1.3)
• No ajustados por tabaquismo (8):
1,2 (1,1-1,4).
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• LACASSE et al. 2005
Aumento del riesgo de desarrollar cáncer cuando la exposición acumulada
aumenta 1 mg/m3*año (mirar silicóticos-no silicóticos)
1,08 (1,02-1,15)
• KURIHARA et al. 2004 - Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice: 1.32 (1.23-1.41)
- Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice en no silicóticos: 0.96 (0.81-1.15)
- Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice en silicóticos : 2.37 (1.98-2.84)
- Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice en silicóticos fumadores: 4.47 (3.17-6.30)
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CONCLUSIONES
El efecto cancerígeno pulmonar relacionado con la exposición a
sílice se confirma en los estudios evaluados.
Pero aun hoy, la evidencia científica no permite dar respuesta a
la controversia sobre la necesidad de sufrir silicosis para el
desarrollo del cáncer de pulmón.
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NUEVAS EVIDENCIAS
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• Cohorte de 34.018 trabajadores(1960 – 2003)
– Eliminados otros factores de confusión excepto tabaquismo, para su estudio
– 546 cánceres de pulmón
• Exceso de riesgo de 0,51% para trabajadores expuestos a 0.1mg/m3 desde los 20 a los
75 años, lo que pone en cuestión los actuales límites de exposición profesional.
• Razones de riesgo aumentan con la exposición acumulada y dicha tendencia es
estadísticamente significativa. Esta tendencia se muestra también en el caso de no existir
silicosis.
• La silicosis se muestra como un indicador de exposición elevada a sílice pero no es
condición indispensable para el desarrollo de un cáncer de pulmón.
• Efectos conjuntos de tabaco y sílice entre aditivos a multiplicativos.
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CIERTAS SIMILITUDES
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PREVENCIÓN
vs
COMPENSACIÓN
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PREVENCIÓN vs COMPENSACIÓN
FRACCIÓN DE RIESGO ATRIBUIBLE EN EXPUESTOS
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PREVENCIÓN vs COMPENSACIÓN
RR=1.32 (1.23-1.41)
FAe= 0,24 24% (19 % a 29%)
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PREVENCIÓN vs COMPENSACIÓN
RR=2.37 (1.98-2.84)
FAe= 0,58 58% (49 % a 65%)
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COMPENSACIÓN
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PREVENCIÓN
24%
10%
5%
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PREVENCIÓN
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ESKERRIK ASKO