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A

IV Curso de verano de Osalan

La relación entre la exposición

a sílice y el cáncer de pulmón

Aitor Guisasola Yeregui

Unidad de Salud Laboral – Gipuzkoa

Donostia, 26 de junio de 2014

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IARC

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1997

La IARC clasificó la sílice como cancerígeno pulmonar en

humanos (Grupo 1)

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ENFERMEDAD PROFESIONAL

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ENFERMEDAD PROFESIONAL

SISTEMA DE COMPENSACIÓN

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REAL DECRETO 1299/2006

Aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema

de la Seguridad Social y establece criterios para su notificación y

registro.

Anexo 1: cuadro de enfermedades profesionales

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REAL DECRETO 1299/2006

Anexo 2: Lista complementaria de enfermedades cuyo origen

laboral se sospecha y cuya inclusión en el puede contemplarse

en el futuro como fruto del progreso técnico y científico

Actualmente la posible carcinogenicidad de la sílice se encuadraría en

el anexo 2 de este Real Decreto

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Desde la publicación de la monografía 68 se mantiene abierta la

controversia de si la sílice por sí misma y de forma directa puede

producir cáncer de pulmón o si, por el contrario, es necesario

sufrir silicosis para posteriormente desarrollar cáncer de pulmón.

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ILO / OIT

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LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES

MEETING OF EXPERTS

LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES (RECOMMENDATION NO. 194) - 2002

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LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES

MEETING OF EXPERTS ON UPDATING THE LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES

(GENEVA 13-20 DECEMBER 2005)

Objetivo:

Examen y adopción de una lista actualizada de enfermedades prefesionales que

reemplace la incluida en el anexo al Listado de enfermedades profesionales

(Recomendación, 2002 (Nº 194))

Entre las propuestas relativas a inclusión de agentes productores de cáncer laboral se

encontraba la sílice.

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LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES

MEETING OF EXPERTS ON UPDATING THE LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES

(GENEVA 13-20 DECEMBER 2005)

POSTURAS:

-Representantes de los empresarios:

La inclusión de la sílice como cancerígeno se aceptaría si quedase ligada a la

silicosis.

- Representante de la IARC:

El cáncer de pulmón no aparece sólo en trabajadores que sufren silicosis o

silicotuberculosis, ya que puede aparecer como resultado de la inhalación a sílice

cristalina.

- Algunos expertos de Gobiernos y de los trabajadores:

Apoyan el texto de la OIT, manifestando que la sílice está incluida en grupo 1 de la

IARC

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LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES

MEETING OF EXPERTS ON UPDATING THE LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES

(GENEVA 13-20 DECEMBER 2005)

DISCUSIÓN:

-Representantes de los empresarios:

Preguntan si hay suficiente evidencia sobre si la sílice es cancerígena y expresan

su preocupación de no limitarla a los silicóticos, ya que podría haber un gran

número de reclamaciones de compensación.

Argumentan que la sílice está presente en la vida de las personas sin que se limite

al mundo laboral

- Representantes de los trabajadores:

Afirman que también ese es el caso de las radiaciones ionizantes y que no por ello

deja de estar incluida en la lista de enfermedades profesionales.

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LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES

MEETING OF EXPERTS ON UPDATING THE LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES

(GENEVA 13-20 DECEMBER 2005)

DISCUSIÓN:

Se propusieron cambios en el texto, pero tras mucho debate, y a la vista de que no se llegaba

a un consenso la cuestión quedó aplazada.

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LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES

MEETING OF EXPERTS ON THE REVISION OF THE LIST OF OCCUPATIONAL

DISEASES (RECOMMENDATION NO. 194)

(GENEVA, 27–30 OCTOBER 2009)

Podría concluirse que la evidencia fuerte es la de que el cáncer causado por la sílice cristalina afecta

principalmente a los pacientes silicóticos.

En los casos en que se observa sin fibrosis pulmonar, el riesgo de cáncer es menos evidente.

Consecuentemente, es necesario hacer evaluaciones de los casos individuales.

Si la sílice cristalina no se lista específicamente como carcinógeno, el cáncer producido por este agente,

puede abordarse desde el apartado de cáncer causado por otros agentes en el trabajo no mencionados

en los puntos anteriores cuando se haya establecido, científicamente o por métodos adecuados a las

condiciones y la práctica nacionales, un vínculo directo entre la exposición a dichos agentes que resulte

de las actividades laborales y el cáncer contraído por el trabajador

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LIST OF OCCUPATIONAL DISEASES

Países que incluyen específicamente el cáncer causado por la sílice cristalina en sus listados

de enfermedades profesionales:

- Brasil

- Colombia (de forma genérica en cáncer laboral)

- Dinamarca

- Francia

- Alemania

- Italia

- Mónaco

- Reino Unido

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EVIDENCIAS

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RICISST

Red de Institutos y Centros de Investigación en Seguridad y Salud en el Trabajo que agrupa a

organismos públicos de investigación en materia de seguridad y salud laboral de todo el

territorio del Estado

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OBJETIVOS

- Analizar la evidencia científica existente en el momento actual en relación al aumento del

riesgo de sufrir cáncer de pulmón por exposición laboral a sílice, mediante una síntesis de

la evidencia de las revisiones sistemáticas y meta-análisis (RS/MA) publicados.

- Analizar cualitativamente los estudios primarios (EP) de alta calidad procedentes de todos

los MA y RS, y valorar la posibilidad de hacer un reanálisis de los datos aportados por

dichos EP.

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SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA

Es una forma de integrar hallazgos de investigaciones de diversa índole:

cuantitativa y cualitativa, de diseños heterogéneos, etc. siguiendo criterios de

sistematicidad como los desarrollados en una revisión sistemática o en un meta-

análisis.

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SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA

1. Formulación de la pregunta.

2. Búsqueda de los estudios de investigación.

3. Selección de estudios.

4. Recopilación de datos y lectura crítica.

5. Valoración de la calidad de los estudios primarios.

6. Evaluación crítica de la calidad de los MA/RS.

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SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN:

¿Tienen más riesgo los trabajadores/as de sufrir

cáncer de pulmón por la exposición laboral a polvo

de sílice/sílice cristalina?

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BÚSQUEDA Y

LECTURA

CRÍTICA DE

LA EVIDENCIA

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METAANÁLISIS Y REVISIONES SISTEMÁTICAS

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VALORACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS ESTUDIOS

PRIMARIOS

Esta síntesis de la evidencia aporta como novedad respecto a otras el hecho de valorar

la metodología y la calidad de la investigación primaria de los estudios incluidos en los

MA y RS.

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VALORACIÓN DE LA

CALIDAD DE LOS

ESTUDIOS PRIMARIOS

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VALORACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS

ESTUDIOS PRIMARIOS

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METANÁLISIS Y REVISIONES SISTEMÁTICAS

DE ALTA CALIDAD

• Birk et al. 2003

• Kurihara et al. 2004

• Lacasse et al. 2005

• Lacasse et al. 2009

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SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA

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BIRK et al. 2003

El principal problema de los estudios realizados se encuentra en la evaluación de la

exposición, dada la ausencia de mediciones de concentración de sílice y la variedad de los

métodos de evaluación de la misma. Renuncia a cuantificar el riesgo por esta razón.

Considera que los estudios primarios de alta calidad indican un exceso de riesgo entre los

más expuestos, tanto cuando se habla de exposiciones acumuladas como de exposiciones

medias.

Indica que la falta de datos fiables sobre la exposición a sílice cristalina impide establecer un

valor límite por debajo del cual no habría riesgo de desarrollar cáncer de pulmón.

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KURIHARA et al. 2004

El conjunto de los expuestos a sílice tienen un 32% más de riesgo de padecer cáncer de

pulmón que los no expuestos.

Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice [RR (95% CI)]:

1.32 (1.23-1.41)

Este dato apoya la conclusión de la IARC, aportando una cuantificación del riesgo, pero

no proporciona un gradiente dosis-respuesta que contribuya a reforzarlo como criterio

de causalidad.

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KURIHARA et al. 2004

- Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice en no silicóticos:

0.96 (0.81-1.15)

- Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice en silicóticos :

2.37 (1.98-2.84)

- Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice en silicóticos fumadores:

4.47 (3.17-6.30)

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LACASSE et al. 2005

Considera que es posible cuantificar la relación dosis-respuesta

entre la exposición a sílice y el cáncer de pulmón.

• Para ello, parte únicamente de aquellos estudios que incluyen una estimación cuantitativa

de la exposición a sílice en términos de mg/m3*año (acumulada), ya que entiende que los

estudios en los que la exposición no está cuantificada no proporcionan información sobre

el riesgo real de esta exposición y no permiten la comparación entre ellos.

• Calcula el aumento del riesgo de desarrollar cáncer cuando la exposición acumulada

aumenta 1 mg/m3*año, [RR (95% CI)]

1,08 (1,02-1,15)

• Concluye que la exposición laboral a sílice representa un factor de riesgo bajo para el

desarrollo de cáncer de pulmón, incluso a niveles de exposición elevados, por encima de

los límites permitidos.

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LACASSE et al. 2009

Existe una relación exposición acumulada a sílice y cáncer de pulmón al superar el nivel de:

1,84 mg/m3*año

Si se consideran dos niveles de exposición acumulada,

por ejemplo:

1,0 mg/m3*año RR = 1,22 (1,01-1,47)

6,0 mg/m3*año RR = 1,84 (1,48-2,28)

• Proporciona un gradiente dosis-respuesta que contribuye a reforzarlo como criterio de

causalidad. Sin embargo, la interpretación es limitada por la amplia gama de

exposiciones a sílice respirable en los estudios originales, la heterogeneidad entre ellos y

el efecto de confusión de la silicosis, que no puede ser evaluado por completo (solo en

dos estudios quedaban excluidos los silicóticos).

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CONCLUSIONES

Entre los MA/RS existen diferencias tanto desde el punto de vista metodológico como en la

base de evidencias sobre la que cada uno de ellos se sustenta, condicionadas por los

objetivos de cada estudio

La revisión realizada por Birk et al. busca los estudios más relevantes sin tener en cuenta la

cuantificación de la exposición.

Kurihara et al. calculan la magnitud de la relación entre la exposición a sílice y el cáncer de pulmón

pero no proporcionan un gradiente dosis-respuesta que contribuya a reforzarlo como criterio de

causalidad.

Los meta-análisis realizados por Lacasse et al. sólo incluyen aquellos estudios que cuantifican la

exposición en términos de mg/m3*años, pero excluyen estudios de alta calidad que no realizan dicha

cuantificación.

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SIGUIENTE PASO

Vista la base de evidencias sobre la que cada uno de los metaanálisis

y revisiones sistemáticas ha sustentado sus resultados y

conclusiones, valorar la pertinencia de elaborar un nuevo metaanálisis

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VALORACIÓN

Valorando los estudios primarios de alta calidad incluidos en los

metaanálisis y teniendo en cuenta que la estimación de la exposición

acumulada que se realiza en muchos de ellos contiene muchas

incertidumbres, la realización de un nuevo metaanálisis no aportaría

en estos momento una mayor certeza sobre la relación entre la

exposición a sílice y el cáncer de pulmón, ni tampoco una mejor

estimación de la relación entre la dosis de exposición a sílice y el

riesgo de sufrir este cáncer.

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CONCLUSIONES

La mayoría de los estudios indican un exceso de riesgo entre

los más expuestos, tanto cuando se habla de exposiciones

acumuladas como de exposiciones medias, demostrándose

que existe un riesgo mayor de padecer cáncer de pulmón en

los grupos de trabajadores con elevada exposición a sílice

cristalina, estimando que la misma se encontraría por encima

de los límites de exposición actuales.

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CONCLUSIONES

• Desde un punto de vista cuantitativo, el exceso de riesgo de

cáncer de pulmón asociado a la exposición acumulada a sílice

aumenta con dicha exposición, situándose entre el 22%, a

niveles de 1 mg/m3-años, y el 84%, cuando los niveles alcanzan

los 6 mg/m3-años.

• Esta relación exposición-respuesta se presenta a partir de un

umbral de exposición que se estima en 1,84mg/m3- años.

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SILICOSIS

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METODOLOGÍA

- Delimitación del alcance y objetivos

- Creación del grupo elaborador

- Formulación de preguntas clínicas

- Búsqueda bibliográfica

- Evaluación crítica y síntesis

- Actualización del texto y recomendaciones

- Revisión externa

- Publicación final

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PREGUNTA CLÍNICA

¿Qué evidencia existe sobre la relación entre la exposición a sílice o

la silicosis con la aparición de cáncer de pulmón?

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CRITERIOS DE SELECCIÓN

Criterios de inclusión:

Metanálisis y revisiones sistemáticas.

Criterios de exclusión:

Todo estudio que no sea metaanálisis o revisión sistemática. Dentro

de estos estudios se excluyen, a su vez, y de forma específica, los

estudios que estudian una relación dosis-efecto y que no respondan

directamente a la pregunta

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LECTURA CRÍTICA Y

SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA

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METANÁLISIS SELECCIONADOS

• Kurihara et al. 2004

• Lacasse et al. 2005

• Pelucci et al. 2006

• Erren et al. 2009

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PELUCCI et al. 2006

• Estudios de cohortes

– Silicóticos: 1.69 (1.32-2.16)

– Sin definir la condición de silicótico: 1.25 (1.18-1.33)

– No silicóticos*: 1.19 (0.87-1.57)

• Estudios de caso-control

– Silicóticos*: 3.27 (1.32-8.20)

– Sin definir la condición de silicótico: 1.41 (1.18-1.70)

– No silicóticos*: 0.97 (0.68-1.38)

• Estudios de mortalidad proporcional:

– 1.24 (1.05-1.47)

*Base en un único estudio

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Erren et al. 2009 NO SILICÓTICOS [RR (95% CI)]

• Todos los estudios combinados (11)

1.2 (1.1-1.3)

• Estudios de cohortes (9)

1.2 (1.1-1.3)

• Estudios de caso-control (2)

1 (0.7-1.3)

• Ajustados por tabaquismo (3):

1 (0,8-1.3)

• No ajustados por tabaquismo (8):

1,2 (1,1-1,4).

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• LACASSE et al. 2005

Aumento del riesgo de desarrollar cáncer cuando la exposición acumulada

aumenta 1 mg/m3*año (mirar silicóticos-no silicóticos)

1,08 (1,02-1,15)

• KURIHARA et al. 2004 - Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice: 1.32 (1.23-1.41)

- Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice en no silicóticos: 0.96 (0.81-1.15)

- Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice en silicóticos : 2.37 (1.98-2.84)

- Riesgo relativo de padecer cáncer de pulmón por exposición a sílice en silicóticos fumadores: 4.47 (3.17-6.30)

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CONCLUSIONES

El efecto cancerígeno pulmonar relacionado con la exposición a

sílice se confirma en los estudios evaluados.

Pero aun hoy, la evidencia científica no permite dar respuesta a

la controversia sobre la necesidad de sufrir silicosis para el

desarrollo del cáncer de pulmón.

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NUEVAS EVIDENCIAS

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• Cohorte de 34.018 trabajadores(1960 – 2003)

– Eliminados otros factores de confusión excepto tabaquismo, para su estudio

– 546 cánceres de pulmón

• Exceso de riesgo de 0,51% para trabajadores expuestos a 0.1mg/m3 desde los 20 a los

75 años, lo que pone en cuestión los actuales límites de exposición profesional.

• Razones de riesgo aumentan con la exposición acumulada y dicha tendencia es

estadísticamente significativa. Esta tendencia se muestra también en el caso de no existir

silicosis.

• La silicosis se muestra como un indicador de exposición elevada a sílice pero no es

condición indispensable para el desarrollo de un cáncer de pulmón.

• Efectos conjuntos de tabaco y sílice entre aditivos a multiplicativos.

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CIERTAS SIMILITUDES

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PREVENCIÓN

vs

COMPENSACIÓN

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PREVENCIÓN vs COMPENSACIÓN

FRACCIÓN DE RIESGO ATRIBUIBLE EN EXPUESTOS

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PREVENCIÓN vs COMPENSACIÓN

RR=1.32 (1.23-1.41)

FAe= 0,24 24% (19 % a 29%)

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PREVENCIÓN vs COMPENSACIÓN

RR=2.37 (1.98-2.84)

FAe= 0,58 58% (49 % a 65%)

‹Nº›

COMPENSACIÓN

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PREVENCIÓN

24%

10%

5%

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PREVENCIÓN

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ESKERRIK ASKO