Interno: LUIS E. CRUZADO DÁVILA

Mayo, 2010

CIRUGÍA

Hospital Emergencias Grau

Son lesiones producidas en los tejidos vivos por la acción de diversos agentes físicos químicos o biológicos. Tales lesiones varían desde un simple enrojecimiento hasta la destrucción total de las estructuras afectadas.

Son lesiones dinámicas que pueden progresar sobre los primeros 2 a 3 días.

Definición

Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans. 5º ed. Pp 236N Engl J Med 2008;359:1037-46

Causas AGENTES FÍSICOS (85%)

Noxas térmicas

○ Fuego (55%)

○ Líquidos (25%) (más del 70% de los casos en niños)

○ Sólidos, gases, vapores.

Noxas eléctricas (5%): industrial, médica, atmosférica

Noxas radiantes: rayos UV, rayos x.

AGENTES QUÍMICOS (12%): ácidos, álcalis, derivados del petróleo.

AGENTES BIOLÓGICOS: Insectos, medusas, peces eléctricos

Anatomía de la piel

                                             

FisiopatologíaHay alteraciones locales en la quemadura: PROFUNDIDAD: Zonas de Jackson: 1)necrosis (no restos

dérmicos), 2)Estasis 3)Hiperemia

HIPOXIA

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Gomez & Cancio. Emerg Med Clin N Am 2007;25:135–146

Respuesta hipermetabolica sistémicaInflamación, compromiso inmune, disfunción endocrina y catabolismo

N Engl J Med 2009;360:893-901.

Zones of Injury in Superf icial and Deep Dermal Burns.

Lesión celular

Lesión celular

originaorigina

LIBERACIÓN DE MEDIADORES DE LA

INFLAMACIÓN

LIBERACIÓN DE MEDIADORES DE LA

INFLAMACIÓN

Activación del complemento

Activación del complemento HistaminaHistamina LeucotrienoLeucotrieno Radicales libres,

citocinas

Radicales libres, citocinas

2

EDEMA: En quemaduras de > 20% ATSC (Área total de superficie corporal). Fuga de proteínas. Área afectada y distantes. Hipovolemia –hipoperfusión---vasodilatación.

3

Es máximo en las primeras 12-24 horas

Hay alteraciones sistémicas en la quemadura:

TRASTORNOS HEMODINÁMICOS:

Hipovolemia---Descenso del volumen minuto del corazón.

4

Se plantea

también

Se plantea

también

Incapacidad miocárdica

Incapacidad miocárdica

por

Liberación de sustancias tóxicas

Liberación de vasopresina

Edema de fibras miocárdicas

Alteraciones respiratorias.

Alteraciones renales.

Alteraciones hematológicas. (Primeras 72

horas Trombocitopenia leve Trombocitosis

Riesgo de tromboembolismo)

Alteraciones metabólicas:

Alteraciones digestivas: íleo paralítico

Clasificación de las quemaduras

Converse Benaim

Grado Tipo

Grado I A eritematosa Epidermis

Grado II superficial

A flictenular Dermis papilar

Grado II profundo

AB Dermis reticular

Grado III B Toda la dermis

Grado IV Grasa, músculo, hueso

Tipo A:

Afecta epidermis o parte de dermis papilar.

Eritematosas: vasodilatación. Hay escozor, prurito y

dolor.

Flictenulares. Flictenas o ampollas debido a la

salida de plasma a través de la pared capilar. Hay

irritación y compresión de terminaciones nerviosas:

son muy dolorosas (hiperalgesia)

Tipo AB: Destrucción total del cuerpo papilar, pero se

conserva en forma total o parcial la zona reticular dérmica y sus faneras.

Aspecto blanquecino que al cabo de 10 días toma la apariencia de tejido necrótico formándose una escara intermedia.

No hay flictenas Hipoalgesia

Tipo B: Comprenden todas las capas de la piel: dermis y

epidermis lo que forma una escara completa. Color castaño negruzco, con aspecto

acartonado, duro al tacto. Analgesia.

Cuarto grado:

Abarcan todas las capas de la piel, grasa subcutánea, y estructuras más profundas.

Aspecto carbonizado. Las quemaduras eléctricas, las que

sufren los pacientes que están inconscientes al momento del accidente.

Gravedad de la Gravedad de la quemaduraquemadura

Tamaño de la quemadura Profundidad de la quemadura

Extensión

En adultos, la En adultos, la “regla de los 9” de Wallace “regla de los 9” de Wallace

La La cartilla de Lund y Browdercartilla de Lund y Browder toma en cuenta los toma en cuenta los

cambios en la superficie corporal con la edad y el cambios en la superficie corporal con la edad y el

crecimiento. crecimiento.

Para estimar las quemaduras pequeñas (<15%) o Para estimar las quemaduras pequeñas (<15%) o

grandes (>85%): superficie de la palma y los dedos del grandes (>85%): superficie de la palma y los dedos del

paciente, que es justo inferior al 1% de la superficie paciente, que es justo inferior al 1% de la superficie

corporal total.corporal total.

Un error frecuente es incluir el eritema- Un error frecuente es incluir el eritema- sólo se deben sólo se deben

incluir las zonas desepitelizadasincluir las zonas desepitelizadas en estos cálculos. en estos cálculos.

BMJ 2009

N Engl J Med 2009;360:893-901.

Profundidad

La estimación clínica de la profundidad es a menudo subjetiva.

Las heridas por quemaduras son dinámicas y se las debe volver a evaluar en las primeras 24-72 horas, porque su profundidad puede aumentar tras la lesión, debido a tratamiento inapropiado o infección sobreagregada.

BMJ 2009

Factores a considerar

Factores de riesgo para la muerte:

Edad > 60 años Lesión > 40% del cuerpo Lesión por inhalación.

N Engl J Med 2009;360:893-901.

MANEJO Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO RECEPCIÓN DEL PACIENTE

QUEMADO. MANEJO DE LA QUEMADURAMANEJO DE LA QUEMADURA REANIMACIÓN DEL PACIENTE

QUEMADO

MANEJO Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO RECEPCIÓN DEL PACIENTE

QUEMADO. MANEJO DE LA QUEMADURAMANEJO DE LA QUEMADURA

Acciones:

MANEJO Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO RECEPCIÓN DEL PACIENTE

QUEMADO. MANEJO DE LA QUEMADURAMANEJO DE LA QUEMADURA

Las quemaduras leves pueden ser tratadas ambulatoriamente :

Enfriamiento de con agua fría (15-25ºC) dentro de los 30 minutos después de la injuria.

Lavado con agua y jabón (o un desinfectante en base acuosa diluido) para eliminar la piel suelta y las ampollas abiertas.

La evidencia clínica para romper las ampollas es escasa, sin hacerlo no se puede evaluar la profundidad de la quemadura.

Todas las ampollas por lo tanto se deben romper, salvo las que son aisladas, fláccidas <1 cm2.

Se puede emplear sulfadiazina de plata para las quemaduras dérmicas profundas.

BMJ 2009

Las quemaduras leves pueden ser tratadas ambulatoriamente :

Los apósitos se deben examinar a las 48 horas para revaluar la profundidad y la herida en general. Los apósitos en las quemaduras de espesor parcial superficial se pueden cambiar a los 3-5 días si no hay infección.

Si hay indicios de infección, el cambio debe ser diario. Las quemaduras dérmicas profundas necesitan cambios diarios del apósito hasta que la escara se desprenda y comience la repitelialización.

BMJ 2009

El tópico más usado en casi todas las Unidades de Quemados es la sulfadiazina de plata

Quemaduras de 2º grado superficial Lavar la herida con solución salina estéril

hasta que esté completamente limpia y aplicar sulfadiazina de plata o gasa impregnada con clorhexidina.

Cubrir con apósito simple. Revisar la herida cada 72 o 120 horas (3-5

días) para ver si hay signos de infección. Una alternativa es cobertura cutánea como

el biobrane (colágeno-silicona)

Quemaduras de 2º grado profunda El tejido necrótico debe resecarse:- Resección mecánica, se obtiene mediante

excisión tangencial o dermoabrasión. Proceso doloroso, requiere anestesia.

- Desbridamiento enzimático: Se utiliza colagenasa o pectina.

- Desbridamiento mecánico pasivo o maceración: Se aplica un plástico estéril sobre área quemada

Quemaduras de 2º grado profundaQuemaduras de 2º grado profunda

Quemaduras de 2º grado profunda Revisar cada 24-48 horas la

quemadura. Evaluar:- Áreas que empiezan a epitelizar: Cubrir

con un tópico de acción antimicrobiana mínima o con cobertura cutánea.

- Áreas de espesor profundo que NO epitelizan en los primeros 15 días: INJERTOS.

Quemaduras de 3º grado Deben ser resecadas tan temprano

como sea posible, de lo contrario riesgo de infección es mayor.

Técnicas de resección mecánica del tejido necrótico:- Escarectomía:- Excisión tangencial: - Incisiones paralelas cruzadas o

cuadriculación:

Quemaduras circulares: A nivel del tórax limitan el

movimiento — menor elasticidad de la pared torácica – casos más severos: hipoxemia y retención de CO2

ESCAROTOMÍA

REALIZAR Sección de la piel dañada

hasta llegar a tejido viable

Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos periféricos, especialmente en quemaduras circulares. La evaluación de los pulsos puede ser asistida con el uso del Flujómetro Ultrasónico Doppler. Si los pulsos están ausentes, la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente.

A diferencia de las escarotomías que liberan el tejido subcutáneo, las fasciotomías llegan hasta la fascia muscular y normalmente se requieren en quemaduras eléctricas, que precisen descompresión del nervio mediano, u otros, y en aquellos casos en los que persisten dudas de la viabilidad de la musculatura, o compresión compartimental de las estructuras vasculares o nerviosas subyacentes a  ligamentos (carpo, biceps,...), a pesar de haber realizado la escarotomía.

Escarotomia en cuello, tórax,

abdomen, miembros superiores y detalle

de la mano

N Engl J Med 2008;359:1037-46.

MANEJO Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO RECEPCIÓN DEL PACIENTE

QUEMADO. MANEJO DE LA QUEMADURA REANIMACIÓN DEL PACIENTE

QUEMADO

Intervenciones en Sala de Urgencia

Fórmula de Parkland Establece: Primeras 24 horas: Volumen a infundir de

Ringer Lactato es 4ml/Kg./SCQ Segundo día: La permeabilidad vascular

se normaliza. Dextrosa 5%: 2 ml/Kg./SCQ + Albúmina 0.3-0.5 ml/Kg./SCQ

Tercer día: Reabsorción de edemas y aparece fase diurética– Monitorizar niveles de potasio — Dar fluidoterapia con suero fisiológico y dextrosa 5%

DIURESIS

Debe ser de 40-80 ml/hora en adultos y 1-2 ml/Kg. De peso en niños. Durante las primeras 24 horas si la diuresis es inferior a 0.5 ml/Kg./hora es reflejo de una hipoperfusión renal . Necesario aumentar el ritmo de administración de fluidos. Si la diuresis es mayor a 1 ml/Kg./hora indica reposición excesiva de fluidos.

Razones para el uso de líquido en mayores cantidades

Uso de antimicrobianos

Se emplean en las sgtes. Situaciones: Contaminación severa de la quemadura.

(Ejm. Si al tratar de apagar el fuego se revolcó en la tierra. Emplear cefalosporina de 1º generación o penicilina +aminoglucósido contra Gram + y Gram -.

Infección preexistente con riesgo para la quemadura como piodermitis. Tomar cultivos de esos focos y usar antibióticos según sospecha clínica.

Control del dolor La base del tratamiento analgésico son los

opioides. Se usan morfina, meperidina y fentanilo. Para ello se pueden emplear analgésicos opiáceos ( cloruro mórfico: 10-15 mgrs.) o no opiáceos en función de la gravedad y sufrimiento del paciente. Recordemos que las quemaduras de tercer grado no duelen pero sí su tratamiento local por lo que se ha de administrar una covertura analgésica de igual manera.

Control del dolorControl del dolor

Protección de la mucosa gástrica La úlcera duodenal y la hemorragia

digestiva son complicaciones frecuentes en los pacientes con quemaduras de más del 20% de superficie corporal.

El antiácido más utilizado es la ranitidina, en dosis de 1 ampolla de 50 mg EV diluida a 50 mL para pasar en 20 minutos por buretrol cada 8 horas

Profilaxis antitetánica

Toxoide tetánico x 0,5cc aplicar 1 amp. IM.

Globulina antitetánica humana (GATH) para inmunización pasiva: cada 1 mL contiene 125 UI de gamma-globulina antitetánica humana. Su presentación es en ampollas de 2 mL (250 UI), 1 amp. intramuscular en un glúteo diferente al que recibió el toxoide.

Complicaciones de las quemadurasComplicaciones de las quemaduras

SIDRA - Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo del Adulto (en niños; SIDRA del Niño)SIRIS - Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. FMO - Fallo Multiorgánico o Fallo Orgánico Múltiple. (Fallo Multisistémico)

Complicaciones Locales La infección es la complicación más

frecuente e importante, tanto por bacterias Gram positivas, Stafilococos y Streptococos, como Gram negativas. Las endo y exotoxinas de estas bacterias son fuente de shock.

SHOCK HIPOVOLÉMICO

Pérdida de líquidos a través de la quemaduraPor vasos dañados

por quemadura

Por sustancias vasoactivas:

histamina, Prostaglandinas, kininas

Máxima hasta las 48 horas

Caída de la presión osmótica

Acidosis metabólica, hipoxia y estasis tisular debido a la coagulación intravascular que pueden conducir al fallo de

diversos órganos: corazón, riñones, pulmones e hígado.

Síndrome compartimental Signos y síntomas secundarios al aumento

de la presión en una celda fascial de un miembro, lo cual provoca una disminución de la presión de perfusión capilar comprometiendo la viabilidad de los tejidos de dicha celda. En las quemaduras se producen unas escaras duras, que no son elásticas que pueden llegar a ocasionar un SCA. Para evitarlo se debe proceder a quitar las escaras.

En quemaduras

Clínica

Escarectomía

Se aplica a la extirpación de tejido quemado. Se le llama precoz cuando se realiza dentro de la primera semana de evolución tan pronto como se ha conseguido estabilizar al paciente.

En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades está indicado realizar escarectomía y fasciotomia con el fin de evitar la isquemia distal.

Escarectomía En las quemaduras que requieren de injerto

se debe realizar escarectomía precoz y curaciones adecuadas.

Deben tener un tejido granulatorio limpio y regular.

La cobertura puede ser inicialmente transitoria y su uso depende de las condiciones locales y generales del paciente, del porcentaje de superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. Posterior a esta se utiliza la cobertura definitiva.

Propiedades ideales cobertura cutánea

Adherencia firme a la herida Barrera bacteriana Barrera para evaporación y perdida de

líquidos Barrera perdida de calor Disminuya el dolor Duradera, flexible, no toxica

Transitoria: actúan evitando la perdida de líquidos, proteínas y permitiendo la evaporación, estas pueden ser:

- Artificiales: colágeno, fibrina, piel artificial.

- Biológicas: homo-injerto (piel de cadáver) o

hétero-injerto (cerdo).

Definitiva: se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis

Cobertura cutánea -- Biológica transitoria

 Allograft (cadaver skin) ha sido considerado el gold standard para piel temporal pero la eventual falta de epidermis elimina su función de barrera. Pero su mayor problema radica en su disponibilidad.

 Xenografts (tejido de otras especies) es mas accesible que allograft. Sin embargo, xenografts no puede re-vascularizes por lo que el tejido no se integra a la herida y se descompone.

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Latenser B. Crit Care Med 2009; 37:2819–2826

Latenser B. Crit Care Med 2009; 37:2819–2826