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CLAVICULA
Introducción
Clavícula. Esta estructura actúa como un fulcro para los movimientos laterales del
brazo. Presenta una doble curvatura (esternal-ventral, acromial-dorsal) y sirve de
fijación de la extremidad superior. La clavícula es el primer hueso del cuerpo en
osificarse (a las 5 semanas de gestación) y el ultimo en fusionarse (la epífisis
medial, a los 25 años de edad). La fractura de la clavícula es la lesión
musculoesquelética más común durante el parto.
MILLER, M, (2009). “Ortopedia y traumatología Revisión Sistemática”.
Elsevier España, S.L. Barcelona-España. Págs. 137, 585, 588.
ANATOMIA Y FISIOLOGÍA
La clavícula es un hueso esbelto y doblemente curvado que se une al manubrio
del esternón medialmente (articulación esternoclavicular) y al acromion de la
escapula lateralmente (articulación acromioclavicular). La clavícula protege el
plexo braquial subyacente, el saco pleural y los grandes vasos de la extremidad
superior. Las fracturas de clavícula son frecuentes, normalmente como resultado
de una caída en la parte lateral del hombro o sobre un brazo en extensión. El
humero (hueso del brazo) es el hueso más largo de la extremidad superior. Se
articula proximalmente con la escapula (en la fosa glenoidea). Las fracturas del
húmero son normalmente el resultado de una caída sobre el brazo en extensión.
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Articulación esternoclavicular. Esta articulación es de doble superficie, con
presencia de un disco articular. Entre sus ligamentos se incluyen la capsula, los
ligamentos esternoclaviculares anteriores y posteriores, un ligamento
interclavicular y un ligamento costoclavicular. La articulación esternoclavicular rota
30° con el movimiento del hombro.
Articulación acromioclavicular. Esta articulación posee características de
articulación plano/flotante y también tienen un disco fibrocartilaginoso. Entre sus
ligamentos se encuentran la capsula, el ligamento acromioclavicular y el ligamento
coracoclavicular (con los componentes ligamentarios trapezoide anterolateral y el
conoide posteromedial y más potente) los ligamentos acromioclaviculares
previenen el desplazamiento anteroposterior de la clavícula distal. .los ligamentos
coracoclaviculares previenen el desplazamiento superior de la clavícula distal.
Cuando el brazo se eleva al máximo, existen alrededor de 5.8° de rotación de la
articulación acromioclavicular, aunque la clavícula rota unos 40-50°.
MILLER, M, (2009). “Ortopedia y traumatología Revisión Sistemática”.
Elsevier España, S.L. Barcelona-España. Págs. 137, 585, 588.
FRACTURAS DE CLAVÍCULA
ANATOMÍA FUNCIONAL
Las más utilizadas es la de Allman y Craig, que distingue tres grupos; fracturas
del tercio medio, fracturas del tercio distal y fracturas del tercio medial.
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Diagnostico. Pueden estar rotos los ligamentos coracoclavicular (CC) y
acromioclavicular (AC).
MILLER, M, (2009). “Ortopedia y traumatología Revisión Sistemática”.
Elsevier España, S.L. Barcelona-España. Págs. 137, 585, 588.
El lateral está delimitado por la articulación acromioclavicular y por el borde medial
de la coracoides; el medial por la articulación esternoclavicular y el borde lateral
de la primera costilla; y finalmente el tercio medio, entre el borde medial de la
coracoides y el borde lateral de la primera costilla.
En 1991, Craig subclasificó las fracturas del extremo lateral en cinco tipos:
Desplazamiento mínimo (interligamentoso) Desplazamiento secundario a una fractura medial a los ligamentos
coracoclaviculares. Puede haber ligamento conoide desgarro y trapezoide adherido.
Fracturas de la superficie articular Ligamentos unido a periostio intacto, con desplazamiento del extremo
proximal, en niños Conminuta, sin ligamentos adheridos a fragmento proximal, ni latera, sino a
un fragmento conminuto inferior.
Craig también subclasificó las mediales en cinco tipos:
Desplazamiento mínimo Desplazamiento con rotura ligamentosa Intraaticular Separación epifisiaria (niños y adultos jóvenes). Conminuta
Las fracturas más frecuentes son las del tercio medio (81%), seguidas por las fracturas del tercio lateral (14% al 17%), y más atrás por las mediales, con el 2% al 5%.
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Generalidades
La fractura de clavícula, muy frecuentes en los adultos jóvenes, suelen producirse
por caída sobre el hombro o, lo que es mucho más raro, por causa de un golpe
directo.
QUESNOT, A., CHANUSSOT, J. (2010). “Rehabilitación del Miembro
Superior”. Editorial Médica Panamericana Madrid- España. Págs. 3-11.
La fractura suele producirse en el tercio medio o en la unión de los tercios externo
y medio del hueso. La tracción del musculo esternocleidomastoideo puede causar
un desplazamiento.
BALIBREA, J. (2009) “Balibrea Traumatología”. Marbán Libros, S.L. Madrid-
España. Págs. 211-213.
El desplazamiento originado por la tracción de los músculos y el peso del miembro
superior se hace evidente por un cabalgamiento de las partes y eventualmente,
una cierta angulación.
Puede haber ciertas complicaciones vasculares (vasos subclavios) y nervios
(plexo braquial).
Es la fractura más frecuente del organismo, debido que es un hueso de osificación
membranosa muy precoz, a su forma de S, a su situación superficial y a su
posición de arbotante entre el tronco y el miembro superior. Con frecuencia un
trauma obstétrico produce una fractura de clavícula, que puede pasar inadvertida
en los primeros días.
Lichi
En general, este tipo de fractura se sitúa en el tercio medio del hueso (75% de los
casos); las otras ubicaciones son ms infrecuentes (tercio externo, en el 20% de los
casos; tercio interno, en el 5%). Estas fracturas, que no suelen ser graves, se
consolidan 30 a 45 días, a menudo con un callo hipertrófico palpable, y a veces
visible, bajo la piel, pero que no ocasiona trastornos funcionales.
QUESNOT, A., CHANUSSOT, J. (2010). “Rehabilitación del Miembro
Superior”. Editorial Médica Panamericana Madrid- España. Págs. 3-11.
Las fracturas claviculares, que abarcan del 2.6% al 4% de todas las fracturas (1,2),
son una entidad frecuente, sobre todo en la población joven.
Representan entre el 35% y el 44% (1,3) de las fracturas de la cintura escapular.
Son más frecuentes en hombres 68%, y se asocian a accidente deportivos, caídas
y accidentes automovilísticos.
Clásicamente, se trataban en forma conservadora, bajo el argumento de la
infrecuente no unión a pesar de los significativos desplazamientos sobre todo si se
relacionaban con altos índices de no unión luego de los tratamientos quirúrgicos.
Sin embargo, estudios recientes evidenciaron índices de no unió en tratamientos
conservadores de hasta el 15%, así como elevados índices de insatisfacción (32%
al 46%).
LICHI
Consideraciones especiales
Las fracturas de los extremos lateral o medial de la clavícula pueden acompañarse
de luxación de las articulaciones acromioclavicular o esternoclavicular que, si es
pasada por alto, puede elegir dolor persistente.
Manifestaciones clinicas
En el momento de la lesión, es habitual que el paciente perciba un chasquido. La
impotencia funcional es moderada.
QUESNOT, A., CHANUSSOT, J. (2010). “Rehabilitación del Miembro
Superior”. Editorial Médica Panamericana Madrid- España. Págs. 3-11.
Dolor intenso
Eritema
Hematoma en torno al lugar de la lesión. Incapacidad para levantar
el brazo
VERO
La inspección evidencia una actitud característica de los pacientes con
traumatismos del miembro superior, un hematoma o equimosis de aparición tardía
y, según la importancia del desplazamiento, una prominencia subcutánea. El
paciente refiere dolor en la cara superior y anterior del hombro, que aumenta con
el movimiento. La palpación cuidadosa del foco de fractura revela un punto de
dolor muy intenso.
Estudios complementarios
La radiografía simple del hombre muestra la ubicación del trazo de fractura y lis
eventuales desplazamientos.
QUESNOT, A., CHANUSSOT, J. (2010). “Rehabilitación del Miembro
Superior”. Editorial Médica Panamericana Madrid- España. Págs. 3-11.
Mecanismo y anatomía patología
Por ser un hueso superficial, la mayor parte de las veces se produce la fractura
por golpe directo y por ser una especie de puente tendido entre el hombro y el
esternón, los golpes sobre aquel hacen que el hueso se rompa por el centro.
También se produce la fractura por caída sobre la mano con el miembro en
abducción. En los niños pequeños, puede fracturarse la clavícula al tirar
fuertemente de la mano para tratar de levantarlos. Es un mecanismo semejante al
que produce la producción dolorosa del antebrazo.
Aunque se cita como mecanismo de fractura, la fuerte contracción muscular es del
todo excepcional.
Según el asiento de la línea de fractura, cabe distinguir las fracturas del cuerpo,
las de la extremidad externa y las de la extremidad interna. Las más frecuentes de
todas son las del cuerpo, a causa de que en el hay un punto débil por la presencia
del canal para el musculo subclavio, un orificio para la entrada de la arteria nutricia
y por ser, sobre todo el punto donde se unen dos curvas compuestas.
Con pocos músculos que tomen inserción en el hueso, la fractura de la clavícula
tiene péquelas desviaciones de los fragmentos. El externo se va hacia abajo,
traccionado por el peso del miembro y por la inserción pectoral. El fragmento
interno se desplaza hacia arriba por la tracción del fascículo clavicular del
esternocleidomastoideo y, tanto más, cuando mas interna sea la línea de fractura.
En cuanto a las fracturas del cuerpo, hay siempre un cabalgamiento mayor o
menos y un acortamiento de la longitud total del hueso. Puede haber un tercer
fragmento interno-medio que a veces se verticaliza e impide una buena reducción,
o amenaza perforar la piel.
En las fracturas de la extremidad externa, el desplazamiento es mínimo. Sin
embargo, cuando la línea de fractura esta por fuera del ligamento trapezoide, el
fragmento externo esta ascendido.
Síntomas
El enfermo se presenta con la actitud típica de todos los lesionados de miembro
superior: codo flexionado, brazo en aproximación y antebrazo sujeto por el otro
miembro. También la cabeza esta inclinada hacia el lado lesionado para relajar la
tensión del esternocleidomastoideo.
Cuando la fractura es del cuerpo, la fosa supraclavicular está ocupada por una
prominencia que levanta la piel y que corresponde al pico de fragmento interno
ascendido hacia arriba y atrás por la tensión del esternocleidomastoideo. El
fragmento externo ya vimos como descendía, a causa del miembro y de la tracción
del deltoides, bíceps, coracobraquial y pectoral menor. Ambos fragmentos forman
un ángulo abierto hacia abajo y adelante, que deforma visiblemente la fosa
supraclavicular y acorta el hombro. El dolor, la equimosis, la crepitación y la
impotencia funcional para la movilización del hombro y de la cabeza, son signos
que aparecen siempre.
En las fracturas de la extremidad externa, el fragmento externo puede estar
ascendido, como ya vimos. Al apretarlo por la presión del dedo, se integra a su
posición, pero al soltarlo puede ascender. Este signo llamado de –tecla de piano-
junto con el dolor y la crepitación, es típico de esta fractura.
Cuando la fractura ocupa la extremidad interna, hay tortícolis acentuado, y el dolor
y la tumefacción se extienden a lo largo del esternocleidomastoideo.
Por último, en las fracturas bilaterales existe una deformación importante, con los
hombros descendidos y disnea más o menos acentuada, por fallo de las
inserciones de los músculos respiratorios, como son los pectorales y los
esternocleidomastoideos.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas de clavícula son del todo excepcionales. Sus
relaciones anatómicas explican la lesión pleuropulmonar y las lesiones
vasculonerviosas, cuando estas estructuras son atrapadas por el pico del
fragmento externo en su descenso. Más frecuente que esta complicación es la
presencia del callo voluminoso, que no tiene más trascendencia que el pequeño
defecto estético, sin embargo, puede atenuarse en los meses sucesivos, para
llegar incluso a desaparecer al cabo de dos o tres años. Estos callos voluminosos
aparecen por defecto de inmovilización, como ocurre algunas veces en las
fracturas obstétricas o en fisuras del hueso en los niños pequeños, que con gran
frecuencia pueden pasar inadvertidas y no se inmovilizan.
Otras veces, el callo exuberante es consecuencia de una mala reducción, con
acortamiento por acabalgamiento. En estos casos, la deformidad es permanente.
Si el acabalgamiento no sobrepasa los 2 cm no hay secuelas importantes. Pero si
es mayor, se produce un acortamiento importante, pero limita la abducción del
hombro.
A veces, estos callos exuberantes pueden provocar una complicación más: el
englobamiento o la compresión nerviosa o vascular contra la primera costilla. En el
primer caso, hay que practicar una neurólisis; en el segundo caso, lo mejor es
extirpar la primera costilla. Lo mismo cabe decir cuando existe la compresión
vascular de la arteria o vena subclavia. Otras veces, hay un callo en puente con la
primera costilla, que limita la movilidad del hombro.
Aunque las fracturas de clavícula consolidan de dificultad entre tres y seis
semanas, algunas veces se observan retardos de consolidación y Seudoartrosis,
que le obligan a la osteosíntesis con placa, tornillos, enclavijamiento, y al aporte
abundante de injertos óseos.
BALIBREA, J. (2009) “Balibrea Traumatología”. Marbán Libros, S.L. Madrid-
España. Págs. 211-213.
Las complicaciones del tratamiento son las pseudoartrosis (tercio externo ++) y el
callo vicioso que puede acortar el brazo de palanca del hombro y disminuir la
fuerza de elevación.
VERO
Cuadro 1.1 Principales complicaciones de las fracturas de clavícula
Complicaciones
inmediatas
Complicaciones
secundarias
Complicaciones tardías
Fracturas expuestas.
Lesiones
neurovasculares, rara
pero graves teniendo en
cuenta el riesgo de vida.
Neumotórax.
Retraso en la
consolidación.
Seudoartrosis.
Consolidación con
cabalgamiento y
consiguiente acortamiento
del muñón del hombro, lo
que genera pérdida de
fuerza de miembro superior.
Callo vicioso prominente
bajo la el que puede
provocar intolerancia a la
ropa o un defecto estético.
QUESNOT, A., CHANUSSOT, J. (2010). “Rehabilitación del Miembro
Superior”. Editorial Médica Panamericana Madrid- España. Págs. 3-11.
COMPLICACIONES SI NO SE TRATA
Las complicaciones son poco comunes, aunque son posibles el neumotórax, el
hemotórax y las lesiones del plexo braquial o los vasos subclaviculares; todas
ellas requieren intervención médica. El dolor crónico debido a la oesteoartrosis
pueden resultar de una lesión a la que no se le ha dado el suficiente tiempo de
curación.
Pronostico
Por eso, es necesario clarificar los factores de mal pronóstico de una fractura
clavicular sobre todo el tercio medio, para ofrecer a los pacientes el tratamiento
con menor tasa de falla.
Pronostico a largo plazo
La mayoría de las fracturas de hombro son tratadas con éxito sin necesidad de
cirugía, aunque en ocasiones esta se requiere para las fracturas de la clavícula.
Para las fracturas menos graves, se puede esperar una recuperación y
restauración de la movilidad completas. En las fracturas más graves y
especialmente en pacientes de edad avanzada, es posible que se produzca
alguna pérdida de movimiento y osteoartritis.
TRATAMIENTO INMEDIATO
Hielo y analgésicos para el dolor
Inmovilización del área lesionada con un cabestrillo.
VERO O LICHI
Tratamiento
Estas fracturas suelen inmovilizarse por medio de una ortesis, un cabestrillo u otro
inmovilizador (cinta puño-cuello). Entre sus complicaciones destacan una amplitud
de movimiento limitada en la cintura escapular o en la articulación del hombro,
dado que ambas actúan de forma conjunta, y debilidad muscular asociada.
PORTER, S. (2009) “Tidy Fisioterapia” Elsevier España, S.L. Barcelona-
España.81-82.
a. Tratamiento no quirúrgico. Se efectúa generalmente un tratamiento
no quirúrgico con un cabestrillo, pero existen evidencia de que es útil
para la fijación quirúrgica con placa en fracturas con gran
desplazamiento.
b. Tratamiento quirúrgico. Algunos autores recomiendan el tratamiento
quirúrgico de las fracturas distales que se extienden a la articulación
AC, mientras que otros recomiendan un procedimiento de Mumford
tardío.
c. Fijación. Algunos autores recomiendan la fijación cuando una
fractura de clavícula se asocia con fractura de cuello glenoideo con
desplazamiento, mientras que otros no lo consideran necesaria.
MILLER, M, (2009). “Ortopedia y traumatología Revisión Sistemática”.
Elsevier España, S.L. Barcelona-España. Págs. 137, 585, 588.
En las fracturas desviadas del cuerpo de la clavícula, la reducción se obtiene
llevando los hombros hacia atrás, previa anestesia local del foco con novocaína.
Con los enfermos sentados en un taburete, el cirujano coloca su rodilla en la
región interescapular, al tiempo que con las manos tira de ambos hombros hacia
atrás. Una vez conseguida la reducción, se mantiene con un vendaje Velpeau, si
se trata de un niño de dos años, o con un vendaje –en ocho- almohadillando las
axilas y colocando suficientemente apretando para que mantenga la reducción,
aunque el enfermo no pueda juntar los brazos al tronco. Es conveniente que los
dos o tres primeros días el enfermo guarde cama, con los hombros en abducción.
De esa manera, se alivia la tensión del vendaje y se contribuye a la perfecta
reducción e inmovilización del foco de fractura.
Además del vendaje –en ocho- y el vendaje de Velpeau, se han descrito
numerosos procedimientos para el tratamiento de las fracturas de clavícula; hoy
día, sin embargo, solo merecen un recuerdo histórico; tal sucede por ejemplo con
la férula de Boéhler, la de Arguelles el método de Destot, el de Ombrédanne, etc.
Todos ellos solo pretenden llevar y mantener los hombros hacia atrás, pero con un
vendaje -en ocho- se consigue perfectamente.
Cuando la fractura no puede reducirse por existir un gran cabalgamiento, o por
haber un fragmento interpuesto que impide la reducción o porque existe una
complicación vasculonerviosa o pleura, se recurre para su tratamiento al
enclavijamiento quirúrgico de los fragmentos. También debe operar cuando un
pico de fractura amenaza perforar la piel.
Se practica una pequeña incisión sobre el foco y se liberan los fragmentos. Se
pasa una aguja desde el foco, a lo largo del fragmento externo hasta que atraviese
la piel. Se reduce entonces la fractura y se empuja la aguja hasta que haga presa
en el fragmento proximal. El extremo cutáneo de la aguja debe doblarse, para que
no emigre. Se han descrito casos en que la aguja llego a perforar el pulmón.
Este procedimiento lo consideramos superior a los cerclajes y a la colocación de
placas, que exponen con más frecuencia a la Seudoartrosis.
En las fracturas del tercio externo de la clavícula, se colocar un vendaje de
esparadrapo tipo Robert-Jones. Este vendaje, es muy bien tolerado en el niño y
además muy efectivo, en el adulto no produce ningún resultado y además es muy
incomodo de llevar. Es mejor sujetar el pequeño fragmento con un enclavijamiento
percutáneo con una o dos agujas de Kirschner, empleando anestesia local.
Lo fundamental en las fracturas de clavícula es obtener un buen resultado
funcional y no empeñarse en conseguir una reducción anatómica perfecta. Por
eso, en el adulto no se debe emplearse el vendaje Velpeau, que inmoviliza el
hombro, el codo y parte de la muñeca. Estas articulaciones, desde el primer día,
deben moverse activamente; el vendaje de Velpeau, volvemos a repetir, solo se
empleara en niños muy pequeños.
BALIBREA, J. (2009) “Balibrea Traumatología”. Marbán Libros, S.L. Madrid-
España. Págs. 211-213.
Principios del tratamiento
El tratamiento es esencialmente ortopédico. El tratamiento quirúrgico, más
infrecuente, se plantea en función de la importancia del desplazamiento y de la
existencia de lesiones cutáneas, complicaciones neurovasculares o una lesión
ligamentaria asociada.
QUESNOT, A., CHANUSSOT, J. (2010). “Rehabilitación del Miembro
Superior”. Editorial Médica Panamericana Madrid- España. Págs. 3-11.
REHABILITACION DE LAS FRACTURAS DE CLAVICULA
GENERALIDADES
La consolidación de las fracturas de clavícula se logra entre los 30 y 45 días en el
adulto y en 21 días en el niño.
La rehabilitación tiene un papel moderado en personas sedentarias; pero es más
importante en los pacientes más jóvenes.
Según el estado de la fractura, se distinguen dos fases: una no consolidada y otra
consolidada.
Cuadro 1.2. Protocolo general para el tratamiento de las fracturas de clavícula.
Tipo de Lesión Tratamiento
Fracturas no desplazadas Tratamiento ortopédico con vendaje en ocho
(también llamado inmovilizador) durante 4
semanas.
Fracturas desplazadas
Sin lesión ligamentaria
Con lesión de los
ligamentos
coracoclaviculares
Tratamiento ortopédico con vendaje en ocho
durante 6 semanas.
Tratamiento quirúrgico con clavo intramedular,
placa atornillada o fijación externa.
Tratamiento quirúrgico con clavo intramedular y
cabestrillo antalgico durante 15 dias.
Cuadro 1.3. Principios de tratamiento fisioterápico antes de la consolidación de las
fracturas de clavícula.
Principios generales
Evitar aparición de capsulitis
No sobrepasar los 90° de elevación (en flexión y abducción) antes de la
consolidación.
Antes de la consolidación. evitar los movimientos que generan fuerzas de torsión,
compresión y tracción sobre la clavícula.
Evitar forzar los músculos elevadores de la clavícula (trapecio superior,
esternocleidomastoideo) y el pectoral mayor (fascículo superior).
Principios después del tratamiento ortopédico
Controlar la aparición de una perforación cutánea en el lugar de la fractura en
caso de tratamiento ortopédico.
Verificar la comodidad y la eficacia de los vendajes inmovilizadores de la
clavícula. La compresión del hueco axilar causada por la tracción del
inmovilizador puede generar ampollas cutáneas, edema y parestesias.
Principios después del tratamiento quirúrgico
Verificar la colocación del cabestrillo con una almohadilla de abducción para
limitar el riesgo de capsulitis.
Quitar el cabestrillo antálgico entre los 10 y 15 días.
Tener mucho cuidado ante los riesgos de desmontaje del material.
PROTOCOLO DE REHABILITACION DESPUES DEL TRATAMIENTO
QUIRURGICO CON PLACA Y TORNILLOS
Objetivos
Reducir el dolor
Mantener la amplitud de movimiento de la articulación glenohumeral.
Aliviar las contracturas asociadas de los músculos cervicoescapulares.
Fortalecer la musculatura, especialmente los aductores de la escapula y los
esquemas funcionales de miembro superior.
A partir del día 10 o 15, según el dolor, retirar en forma progresiva el
cabestrillo y la almohadilla del hueco axilar.
Principios
La movilización de la articulación glenohumeral siempre debe acompañarse
de un contraapoyo acromial que permita que la clavícula realice la repulsión
y la antepulsión, y la elevación debe limitarse a 90 para no provocar fuerzas
excesivas en el foco de fractura.
Evitar todas las movilizaciones en antepulsión y la rotación del muñón del
hombro.
Evitar el trabajo de los músculos elevadores de la clavícula y del fascículo
superior del pectoral mayor, que puedan generar fuerzas de cizallamiento
en el foco de fractura.
Técnicas
Dominios Técnicas
Educación Enseñar al paciente a:
Realizar crioterapia del hombro en caso de dolor,
Ubicar la mano y el miembro superior en declive
durante el día y sobre un almohadón durante la
noche
Movilizarse a diario con la ayuda del miembro
superior sano sin sobrepasar los movimientos
permitidos.
Ejercitar los músculo de la mano (malaxación con
esponjas, cremas y pesas)
Cambiar cotidianamente la funda que recubre la
almohadilla axilar,
Evitar la carga de peso.
Colocación
Controlar la colocación del cabestrillo antálgico y la
higiene del hueco axilar.
Antálgico cutáneo,
Trófico y circulatorio
Masaje circulatorio en todo miembro superior.
Masaje manual cicatrical en sentido convergente
antes del día 21, luego en sentido divergente en
relación con los planos subyacentes.
Masaje de la nuca, la cintura escapular y el miembro
superior, con insistencia en las contracturas
musculares (trapecio, fijadores de la escapula y
pectoral mayor).
Músculo aponeurótico
Estiramientos suaves de los músculos elevadores
(trapecio superior, esternocleidomastoideo) con punto
fijo clavicular y de la aponeurosis cervical superficial.
El fisioterapeuta se ubica en la cabecera del paciente. Este ultimo inclina
pasivamente la columna cervical, la rota en sentido contralateral y baja el hombro.
El paciente coloca la palma de la mano hacia arriba debajo de su nalga para
mantener el hombro bajo. Las maniobras de reflexoterapia deben realizarse en el
siguiente orden:
1. Transversalmente, de adentro hacia afuera en dirección subclavicular;
luego en dirección supraclavicular, los movimientos del masaje deben
dirigirse a la cara lateral del cuello.
2. Verticalmente, de arriba hacia debajo de un lado al otro de las bandas
aponeuróticas; y luego sobre estas bandas, si el paciente lo tolera bien. Las
bandas aponeuróticas se continúan generalmente en dirección
subclavicular
La puesta en tensión inicial se regula en función del avance de la consolidación.
Articular
Movilización de todas las articulaciones del miembro
superior y de la raíz de cuello, con excepción de las
articulaciones acromioclavicular y
esternocostoclavicular.
Movilización de la articulación escapulotorácica
(únicamente con rotación medial, aducción y
descenso)
Movilización de la articulación glenohumeral con un
contraapoyo acromial y en los sectores protegidos.
Muscular
Ejercitación de los músculos depresores y
retropulsores del muñón del hombro, con
insistencia en los fijadores de escapula (romboides,
trapecio medio e inferior).
Trabajo muscular del miembro superior según
esquemas funcionales de presión en cadena
paralela o en espaldar sin resistencia.
Fortalecimiento de los músculos de la mano.
Neuromuscular
Evitar la actitud característica de los pacientes
con traumatismo del miembro superior y corregir
la postura de la columna privilegiando los
estiramientos.
Funcional
Practica de una actividad recreativa en el
consultorio o en el domicilio: reentrenamiento de
la fuerza con un escalador o bicicleta
ergonométrica sin la participación del miembro
superior lesionado.
Fase consolidada luego del día 45
Objetivos
Recuperar gradualmente la amplitud de movimientos de la articulación
glenohumeral.
Recobrar una fuerza muscular optima compatible con las actividades
profesionales o recreativas del paciente.
Integral la cintura escapular al grupo muscular funcional del miembro
superior.
Principios
Aumentar las fuerzas respetando la progresión: fuerza de tracción
(extensión, rotación lateral, abducción horizontal glenohumeral), luego
fuerza de compresión (elevación de más de 90°, rotación medial, aducción
horizontal)
Comenzar con los movimientos específicos de las articulaciones
acromioclaviculares y esternoclavicular y con los de antepulsión y rotación
del muñón del hombro.
Privilegiar el trabajo de fuerza del miembro superior utilizando cadenas
musculares paralelas de empuje o de tracción.
Técnicas
Dominios Técnicas
Educación Enseñar al paciente a:
Realizar crioterapia sistemática del hombro luego
de las sesiones de rehabilitación.
Evitar las cargas pesadas antes del día 60.
Antalgico cutáneo,
Trófico y circulatorio
Masaje manual cicatrizante y, en caso de
adherencia, masaje con presión negativa.
(aparato de vacuoterapia)
Masaje de la nuca, la cintura escapular el
miembro superior, con insistencia en las
contracturas musculares (trapecios –porción
superior-, fijadores de la escapula y el pectoral
mayor).
Musculo-aponeurótico
Masajes y estiramientos, contracción y relajación
de los músculos, con la insistencia en la unidad
acromioclavicular: movilización de las
articulaciones acromioclavicular,
esternoclavicular y escapulotorácica.
Movilización de la articulación glenohumeral, con
insistencia en la amplitud de movimiento.
Muscular
Movilización activa de la unidad omoclavicular.
Fortalecimiento muscular, con énfasis en los
ejercicios de fuerza del miembro superior que
utilizan las cadenas musculares paralelas.
Fortalecimiento isocinético.
En balneoterapia: natación estilo de pecho, crol y
luego espalda.
Neuromuscular y
Funcional
Corrección del ritmo escapulohumeral.
Diagonales de Kabat.
Ejercicios propioceptivos sobre planos estables,
luego inestables con carga y suspensión.
Entrenamiento de la fuerza con ergómetro de
brazos y simulador de remo, caminar y luego
correr en la cinta controlando el balanceo rítmico
de los miembros superiores.
Aprendizaje de las técnicas de caída y
recepción sobre el miembro superior.
Practica de las actividades de la vida diaria del
paciente, en colaboración con el ergoterapeuta.
QUESNOT, A., CHANUSSOT, J. (2010). “Rehabilitación del Miembro
Superior”. Editorial Médica Panamericana Madrid- España. Págs. 3-11.
REHABILITACIÓN Y PREVENCIÓN
Los huesos de la clavícula y del humero en primer lugar deben ser realineados
después de una fractura a fin de asegurar una curación apropiada. La curación se
produce cuando la clavícula y los huesos del brazo se sujetan en su lugar con una
correa o cabestrillo. Después de la curación debe realizarse fisioterapia, incluidos
ejercicios de movilidad y de fortalecimiento, para recuperar el movimiento y la
flexibilidad totales.
KINESIOTERAPIA
1. Durante la inmovilización (aproximadamente 5 semanas)
Muy precoz: desde 2 – 3 día
Fracturas simples o con osteosíntesis y según las posibilidades que permita el
medio de contención:
- Crioterapia antálgica
- Masaje:
Del brazo y del hombro (no tocar la clavícula)
Cervical ++
Dorsal alto (fijadores de los omoplatos ++
- Fijando la clavícula y el omoplato
Pequeños movimientos activo – pasivos de rotación del brazo,
antepulsión y retropulsión;
Ejercicios isométricos suaves del deltoides.
- Ejercicios:
Isométricos de los flexores y extensores del brazo
Isotónicos de la mano
- Ejercicios respiratorios (personas de edad ++)
- Corrección de la posición
2. Después de la inmovilización
O mas precozmente en caso de osteosíntesis muy estable (fijación
externa).
Idem más:
- Termoterapia preparatoria
- Movilización progresiva ( activo – pasiva, después activa):
De las articulaciones escapulohumeral, escapulotorácica y
esternoacromioclavicular (elevación – descenso, antepulsión –
retropulsión del hombro). Comenzar en suspensión y ejercicios de
balanceo;
De la región cervical
- Fortalecimiento muscular progresivo: analítico, después global:
De toda la cintura escapular (fijadores de los omoplatos ++)
De los erectores del raquis
De los músculos del cuello del miembro superior.
NOTA: se debe tener prudencia, y comenzar por un trabajo analítico e
isométrico suave de los músculos que se insertan en la clavícula.
Son importantes los movimientos simétricos
- Ejercicios funcionales, de habilidad y ergoterapia del miembro superior.
VERO
Bibliografía
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Superior”. Editorial Médica Panamericana Madrid- España. Págs. 3-11.
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España. Págs. 211-213.
MILLER, M, (2009). “Ortopedia y traumatología Revisión Sistemática”.
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