APTO.No.

CABAÑA No.

Reserva No.

POLICIA NACIONALDIRECCION DE BIENESTAR SOCIALAREA DE RECREACION Y DEPORTE

RESERVACIÓNSOMOS UN EQUIPO HUMANO A SU

SERVICIO

DIA MES AÑO

07 09 2009

INFORMACION DEL AFILIADO

APELLIDOS Y NOMBRESRUBEN DARIO VALENCIA MERCHAN

No. IDENTIFICACION91249081

GRADOORF 17

DEPENDENCIA Y CARGOCOLEGIO BUCARAMANGA - JEFE TELEMATICA

TELEFONO6 30 43 26 – 6520752

Activo Retirado Pensionado ESTADO CIVIL

UNIO LIBRE

DIRECCION DOMICILIOTORRES DE MONTERREY TORRE 8 AP.

902 BUCARAMANGA

TELEFONO31652339023102955414SI

ESPECIFICACIONES DE LA RESERVA

FECHA DE RESERVACION

DESDE HASTANo. NOCHES

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

02 01 2010 07 01 2010 06

RELACION DE LAS PERSONAS QUE UTILIZAN EL CENTRO VACACIONAL (Incluyendo el afiliado)

NO. NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION PARENTESCO EDAD

01 RUBEN DARIO VALENCIA MERCHAN 91249081 AFILIADO 45

02 SANDRA PATRICIA BONILLA GOMEZ 37893992 COMPAÑERA 37

03 RUBEN DARIO VALENCIA BONILLA Niu 1096701255 HIJO 3

CENTRO VACACIONAL CENTENARIO SANTA MARTA

CENTRO VACACIONAL SOLICITADOFECHA DE PRESENTACION

Declaro que los datos contenidos en esta solicitud son ciertos, cualquier inexactitud en ellos o la violación de las normas o reglamentos internos de la Dirección de Bienestar, implica la pérdida del derecho a beneficiarse de sus programas.

Valor a pagar $

Firma del Solicitante