Post on 10-Aug-2015
Jhossiel Rodríguez RoblesPatología Quirúrgica
RESPUESTA METABOLICA AL
TRAUMA
CAMBIOS FISIOLÓGICOS MEDIADOS POR
ESTRÉS.
Pretende:
Conservar energía sobre órganos vitales. Modular el sistema inmunológico Retrasar el anabolismo
RESPUESTA A LA AGRESIÓN
NO ESEstructuralUniversal
• Factores del huésped:Factores del huésped:
edad, enfermedad de base, estado nutricional, genética
• Factores de la agresión:Factores de la agresión:
tipo, intensidad, duración, mediadores
Estrés Estrés
CaracterísticasCaracterísticas Puntos de referenciaPuntos de referencia
Simpato-adrenalSimpato-adrenal Adrenalina, noradrenalina
Hipotalamo-pituitario-Hipotalamo-pituitario-adrenaladrenal
GH, ACTH, cortisol
NutricionalNutricional Marcadores nutricionales: antropométricos, bioquímicos, metabólicos, proteinas de corta vida media plasmática
InflamatorioInflamatorio Citocinas, receptores antagonistas de las citocinas, receptores solubles de las citocinas, proteinas de fase aguda, proteina C-reactiva, función de las células inmunes, activación de los marcadores de la células inmunes, tests funcionales de inmunidad
InfecciosoInfeccioso Bacterias, virus y hongos, endotoxinas, sepsis
OxidativoOxidativo Especies reactivas de oxígeno, NO, enzimas ex: superoxido dismutasa, nutrientes antioxidantes
La activación del eje hipotalámico-pituitario-adrenal y del sistema nervioso simpático se asocia con una alta secreción de hormonas adrenales, particularmente
la adrenalina y los
glucocorticoides
1111
Conjunto de órganos y estructuras que Conjunto de órganos y estructuras que pueden proporcionar substratos y energía pueden proporcionar substratos y energía al organismoal organismo
Hígado Músculo Depósitos de grasa Riñón & tracto GI otros
Sistema MetabólicoSistema Metabólico2222
Alteraciones en Metabolismo Alteraciones en Metabolismo de los Nutrientesde los Nutrientes
Elevación en el Gasto EnergéticoGasto Energético
Catabolismo & alteración en el patrón plasma-músculo de aminoácidos
Hiperglucemia con RI
Lipolisis, hiper-trigliceridemia, hipo-colesterolemia y alteración en el patrón plasmático de AGs
Gasto Energético en la AgresiónGasto Energético en la Agresión
% sobre necesidades habituales
-20 0 20 40 60 80
Ayuno
Cirugía
Sepsis
TCE
PoliTrauma
Quemado
Trauma oseo
Respuesta al EstresRespuesta al Estres - - ProteinasProteinas
Mantenimiento de la respuesta de las proteinas de fase aguda
Síntesis proteica hepática acelerada Desequilibrio en el patrón de AAs: Bajo Bajo
nivel plasmático y muscular de nivel plasmático y muscular de Isoleucina, Valina, Triptófano, Treonina, Glutamina, Aspártico & Taurina. Hiperaminoaciduria
Desproporcionada degradación muscular con consumo de ATP
Pérdida de peso corporal (pérdida del 10-20 % de las proteinas corporales) por autocanibalismo
La mayor parte de esa pérdida se debe a deplección de músculo esquéletico
-400 -300 -200 -100 0
TCE Quemado Cir mayor SepsisCir menor Malnutrición Normal
mg/kg/d
HipercatabolismoHipercatabolismo
DíasDías
g Ng N
Tercer díaTercer día
marcada proteolisis (muscular) que excede a la síntesis proteica (hígado, herida y sistema inmune)
Patrón de AAs: Plasma & OrinaPatrón de AAs: Plasma & Orina
Bajo nivel plasmático y muscular de Bajo nivel plasmático y muscular de
Isoleucina, Valina, Triptófano,
Treonina, Glutamina, Aspártico & Taurina
Hiper aminoaciduriaHiper aminoaciduria
CatabolismoCatabolismoConsecuenciasConsecuencias
Morbilidad & Mortalidad
Tiempo en ventilación mecánica
Duración del ingreso en UCI
Duración de la estancia hospitalaria
Calidad de vida al alta
Respuesta al EstrésRespuesta al Estrés – – Hidratos de Hidratos de CarbonoCarbono
Aumentada producción hepática de glucosa: AAs + glicerol + lactato (Cori)
Resistencia a la insulina (periférica)
• Glucagon
• Cortisol
Resistancia a la InsulinaResistancia a la InsulinaHiperglucemia con Hiperinsulinemia
Reducción transitoria en la sensibilidad a la insulina con afectación del sistema de transporte
Grado de reducción = Magnitud de la agresión
No relación directa con el glucagon, cortisol …
Localización: Músculo + [hígado]
Resistencia a la InsulinaResistencia a la InsulinaConsecuencias
Hiperglucemia, glucosuria, situación hiperosmolar
VCO2 , aumento del trabajo respiratorio
Catabolismo, empleo de los AAs neoglucogénicos, bajo nivel de Igs (glicosilación de las proteinas)
Neuropatías periféricas
Aumento de la lesión neural post-isquémica
Esteatosis hepática
Inmunosupresión
Hiperglucemia como Hiperglucemia como marcador evolutivomarcador evolutivo
TCE
< 200 mg/dl - 51 % evolución favorable
> 200 mg/dl - 23 % evolución favorable
Hyperglycemia: Hyperglycemia: an independent an independent marker of in-marker of in-hospital mortality hospital mortality in patients with in patients with undiagnosed undiagnosed diabetesdiabetes
Umpierrez GE, Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, N, You X, Thaler LM, Kitabchi AEKitabchi AE
García de Lorenzo A et al. Br J Nut 2005García de Lorenzo A et al. Br J Nut 2005
Quemados CríticosQuemados Críticos
Hormonas catabólicas (estimulación 2-
adrenérgica inducida por la epinefina) + TNF bloqueo del efecto de la insulina inhibición de la LPL + ACoA carboxilasa +
sintetasas
LipolisisAumento en la hidrólisis de TGs y liberación de glicerol
y AGs
Respuesta al EstresRespuesta al Estres – – LípidosLípidos
Elevada re-esterificación hepática que
condiciona una acelerada
formación de TGs
TriglicéridosTriglicéridos
Reducción en el HDL-colesterol y en el colesterol total
El HDL tiene propiedades anti-inflamatorias y se consume en algunos procesos inmunes
(disminuye la degranulación de los leucocitos e inhibe la actividad citolítica del complejo C5b-9)
ColesterolColesterol
Ácidos GrasosÁcidos Grasos
Aumento en la oxidación de los AGs
Especifico patrón plasmático
Perfil de ácidos grasos esenciales que mimetiza el de la deplección
18:2n-618:2n-6
LinoleicoLinoleico 19.5 0.8 24.2 3.0
20:4n-620:4n-6
AraquidonicoAraquidonico 7.9 0.5 14.5 1.8
18:1n-918:1n-9
OleicoOleico 12.5 0.9 9.6 0.96
AGRESIONAGRESION NVNV
Alteración en el Metabolismo Alteración en el Metabolismo LipídicoLipídicoConsecuencias
Se debe monitorizar a los pacientes hipermetabólicos en parámetros de tolerancia al aporte de lípidos, especialmente se estos se aportan en exceso
Hiperlipidemia
Alteración de la función inmune
Hipoxemia secundaria tanto a una capacidad de difusión alterada como a inadecuaciones en la ventilación/perfusión
Coagulopatías
Elevada excreta urinaria de nitrógeno
Alterado patrón -plasmático y muscular- de AAs
Movilización de AGs y TGs Bajo HDL-colesterol Alterado patrón plasmático de
ácidos grasos Moderada cetosis Hiperglucemia con
hiperinsulinemia Acidosis láctica Hipervolemia (Na - H2O) Pérdidas urinarias de P y K
¿ Siempre Igual ?
Fase ebb Fase
Flow
DÍASDÍAS
gNgN
TERCER DÍATERCER DÍA
¿ Siempre Igual ?
Fase ebb Fase
Flow
Incidencias Clínicas
Post agresión
Inflamación y activación del sistema inmune Inflamación y activación del sistema inmune con énfasis en la con énfasis en la tormenta citocínicatormenta citocínica
Citocinas Pro-inflamatoriasCitocinas Pro-inflamatorias
TNF-IL-6, IL-1, IL-2, IL-12IFN-
Citocinas Anti-inflamatoriasCitocinas Anti-inflamatorias IL-4, IL-10, IL-13Inhibición de los receptores
citocínicos pro-inflamatorios
TNFαTNFαIL-1IL-1
IL-6IL-6
IL-10IL-10
2222
La consecuencia clínica de una alteración de la homeostasis corporal secundaria a la agresión
se conoce como:
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
SIRSSIRS
Cascada de AgresiónCascada de Agresión
LESIÓN
RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA
ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASISALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS
SIRS
Fase I
Fase II
Fase III
RESPUESTA LOCALCitocinas
Macrofágos Céls. endoteliales
DEFINICIÓN clásica DEL SIRS
Respuesta Inflamatoria Sistémica
(anormal y generalizada)
a diversasAgresiones Graves
DEFINICIÓN actual DEL SIRS
Forma Maligna de
Inflamación Intravascular
Respuesta rápida y ampliada, controlada humoral y celularmente
(complemento, cininas, coagulación, medidores lipídicos, moléculas de adhesión, NO ..) y desencadenada por la activación
conjunta de fagocitos, macrófagos y células endoteliales
DEFINICIÓN DEFINICIÓN objetivaobjetiva DEL SIRSDEL SIRS
2 o más de los siguientes2 o más de los siguientes
Temperatura > 38 º o < de 36 º Frec Cardíaca > 90 lpm Frec Respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32
mmHg Rec leucocitos > 12.000 mm3, o < 4000
mm3, o > 10 % de cayados
¿COMO SE PROTEGE EL ORGANISMO?
SIRS/CARSPROINFLAMATORIOPROINFLAMATORIO
SIRSSIRS
TNF TNF IL-1IL-1IL-6IL-6IL-8IL-8
CONTRAINFLAMATORICONTRAINFLAMATORIOO
CARSCARS
IL-10IL-10 ra IL-1 ra IL-1 rs TNF-Irs TNF-Irs TNF-IIrs TNF-II
IL-6IL-6
CARS:CARS:
Capacidad disminuida de los monocitos para producir citocinas proinflamatorias: TNF o IL-6
HLA-DR monocitarias < 39 %
PREVALENCIA DEL SIRSPREVALENCIA DEL SIRS
MUY ELEVADAMUY ELEVADA
1/3 de todos los pacientes hospitalizados
> 50 % de todos los pacientes críticos (UCI)> 80 % de los pacientes quirúrgicos críticos
90-100 % de los pacientes traumatizados(no infección)
AGRESIÓN
RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA
ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS
SIRS
Fase I
Fase II
Fase III
Higado GI Metabolico
Endocrino Hematologico Corazón Pulmon Renal
Cerebro
RESPUESTA LOCALCitocinas
Macrofagos Cels. Endoteliales
Función Orgánica Alterada en la que
NO se puede mantener la
homeostasis sin intervención
Incapacidad de proporcionar substratos y energía para la función celular y orgánica
Incapacidad progresiva para la utilización de glucosa, grasa, aminoácidos y micro-nutrientes como substratos energéticos
Muerte
DMO/FMO MetabólicoDMO/FMO Metabólico
INTERRELACIÓN SIRS/SDMO AL INGRESO
SIRS: 56 %
SIRS (con SDMO): 81 % SIRS (sin SDMO): 54 %
Lesión tisularLesión tisularLesión tisularLesión tisular SIRSSIRS
SDMOSDMOtardíotardío
SDMOSDMOtardíotardío
SDMOSDMOprecozprecoz
SDMOSDMOprecozprecoz
RecuperaciónRecuperaciónResucitaciónResucitación
ineficazineficaz
ResucitaciónResucitaciónineficazineficaz
1º1º
2º2º
SOFASOFA
11 22 33 44
PaOPaO22/FiO/FiO22< 400< 400 < 300< 300 < 200. VM< 200. VM < 100.VM< 100.VM
Plaquetas Plaquetas < < 150.000150.000
< 100.000< 100.000 < 50.000< 50.000 < 20.000< 20.000
BilirrubinaBilirrubina 1,2-1,91,2-1,9 2-5,92-5,9 6-11,96-11,9 > 12> 12
T/AT/A < 70< 70 Dopa-Dopa-DobutaDobuta
55
Dopa Dopa > 5> 5
NA NA 0,1 0,1
Dopa > 15Dopa > 15
NA > 0,1NA > 0,1
GCSGCS 13-1413-14 10-1210-12 6-96-9 < 6< 6
RiñónRiñón 1,2-1,91,2-1,9 2-3,42-3,4 3,5-4,93,5-4,9
< 500 ml/d< 500 ml/d> 5> 5
< 200 ml/d< 200 ml/d
SOFASOFA
DisfunciónDisfunción de órgano o sistema si score individual < 3
FracasoFracaso de órgano o sistema si score individual ≥ 3
SOFA total > 15, mortalidad > 90 % Fracaso de 3 o más órganos (sistemas)
definidos por score ≥ 3; mortalidad = 82,6 %
No son tratables con terapias específicas, pero pueden ser prevenidos
(¿tratados?)
con cuidados apropiados
Actuación
Identificación Apoyo fisiológico: Hemodinámico, Metabólico,
Inmunitario, Profilaxis Infecciosa Vigilancia por órganos y sistemas Descartar agudización de patología crónica Descartar problemas corregibles Paliar/evitar iatrogenia
Give Your Patient a Fast Hug (at Least) Once a DayGive Your Patient a Fast Hug (at Least) Once a DayVincent JL . Vincent JL .
Critical Care MedicineCritical Care Medicine. 2005;33:1225-9. 2005;33:1225-9