EL SISTEMA DE SALUD CHILENO

Relaciones entre niveles de Gobierno en la Gestión de

los Sistemas de Salud

Dra. Nelly Alvarado Aguilar, Médico Cirujano, Magister Salud Pública, División de Rectoría y Regulación Sanitaria, Ministerio de Salud de Chile.

CONTENIDOS de la PRESENTACIÓN

•Cobertura y Organización del Sistema de Salud chileno•Rol de cada nivel de Gobierno en la atención de Salud•Financiamiento del Sistema de Salud•Análisis histórico•Mecanismos normativos y operativos del Sistema•Aspectos positivos y negativos del funcionamiento del Sistema : los Desafíos de la Reforma

Cobertura y Organización del Sistema de Salud chileno:

algunos antecedentes poblacionales

CHILECHILEDatos demográficos

2001

Población Total:

15.401.952 hbts.

Población Beneficiaria

66,4%

Población Femenina:

50.5%

Población y Desarrollo• Tasa de crecimiento vegetativo:

1.4% anual.

• Población urbana: 85,4%

• Escolaridad media: 9,8 años

• Tasa de alfabetismo: 94,6%.

• Indice de Desarrollo Humano - intermedio en el mundo (avance N° 38 en 1994 a N° 34 en 1999).

• No obstante, aún 22% de la población vive en la pobreza y, de ellos, 5% son indigentes (1998).

74%

19%7%

<15 años

15 a 64 años

>65 años

Fuente: MINSAL, Chile

8%10%

21%

61%

Pre-básica Básica

Media Superior

Algunas características- La problemática de salud actual y futura está vinculada a la

transición demográfica, epidemiológica y socioeconómica.

PIRÁMIDE DE POBLACIÓN CHILE . 1970

-2 0 -1 5 -1 0 -5 0 5 1 0 1 5

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 0

1 1

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

MUJERES HOMBRES

PIRÁMIDE DE POBLACIÓN CHILE . 2005

-1 2 -1 0 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 0

1 1

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

MUJERES HOMBRES

PIRÁMIDE DE POBLACIÓN CHILE . 1990

-1 5 -1 0 -5 0 5 1 0 1 5

1

3

5

7

9

1 1

1 3

1 5

1 7

MUJERES HOMBRES

PIRÁMIDE DE POBLACIÓN CHILE . 2000

-1 5 -1 0 -5 0 5 1 0 1 5

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 0

1 1

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

MUJERES HOMBRES

PIRÁMIDE DE POBLACIÓN CHILE . 1980

-1 5 -1 0 -5 0 5 1 0 1 5

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 0

1 1

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

MUJERES HOMBRES

PIRÁMIDE DE POBLACIÓN CHILE . 1990

-1 5 -1 0 -5 0 5 1 0 1 5

1

3

5

7

9

1 1

1 3

1 5

1 7

MUJERES HOMBRES

Distribución Porcentual de Muertes, según Grupo de Causa.

Chile, 1960 y 1998

RESTO60%

ACCIDENTES3%

TUMORES MALIGNOS

5%

INFECCIOSAS32%

1960

RESTO65%

ACCIDENTES10%

TUMORES MALIGNOS

22%

INFECCIOSAS3%

1998

Organización del Sector Salud Chileno

Fuentesfinanciamiento(Mecanismo)

Seguros(% afiliación)

Provisión

FONASA ISAPRE Mutuales

Fisco EmpresasAsalariados

(FFAA)

Hospitales Hospitales SNSS

Consultorios

Clínicas- consultas médicas

Clínicas Acc.TrabEnf.Prof.

subsidios 7% 0,9%

3-4% 65% 25%

Aporte

MINISTERIO DE SALUD Regulación

Sector Público Sector Privado

Cobertura Población País en Salud. Año 2002

• FONASA........... 10.442.101 beneficiarios• I.S.A.P.R.E.....……. 2.920.000 beneficiarios• Otros y FF.AA........ 2.133.449 beneficiarios

Total País: ...... . 15.495.549 habitantes

Fuente: FONASA, Año 2002

Isapres18,8%

FONASA

67,4%

Otros y FFAA13,8%

ORGANIGRAMA SECTOR SALUD CHILENO

F O N A S A S IS P

C D T C R S

H O S P ITA L E S E S TA B L E C IM .M U N IC IP A L E S

S E R V IC IO SD E S A L U D

C E N A B A S T IS P

M IN IS TE R IOD E S A L U D

Rol de cada nivel de Gobierno en la atención de

Salud

LOS COMPONENTES DEL SISTEMA

• MINISTERIO DE SALUD: polo político normativo

• Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (13): Adecuación Regional

• SERVICIOS DE SALUD ( 29 ): Autoridad sanitaria y Provisión de servicios- Direcciones de Servicios

- Establecimientos de diversa complejidad

• MUNICIPIOS ( 350 ): Administración de los establecimientos de Atención Primaria

LOS COMPONENTES DEL SISTEMA

• ORGANISMOS AUTÓNOMOS: -Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE)-Fondo Nacional de Salud (FONASA)-Central de Abastecimientos (CENABAST)-Instituto de Salud Pública (ISP)

• MUTUALES• INSTITUCIONES DE FUERZAS ARMADAS

SUPERINTENDENCIA de ISAPRE- Fiscaliza el cumplimiento de los contratos de

planes de los afiliados a ISAPREFONDO NACIONAL DE SALUD- Administra los aportes fiscales al Sector- Administra la cotización de sus afiliados (el

7%)- Transfiere el presupuesto a los Servicios de

Salud ( Hospitales y Municipios ) CENTRAL DE ABASTECIMIENTO- Provisión de medicamentos, materiales e

insumos al Sector.- Mantener stock de seguridad. - Hacer intermediación entre los proveedores y

los Establecimientos.- Realizar programa de adquisiciones

INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA

- Laboratorio nacional y de referencia: microbiología, inmunología, farmacología...

- Control de calidad de medicamentos y otros- Autorización de instalación y fiscalización de

laboratorios nacionales- Producción de vacunas y productos biológicos- Autorización de medicamentos, productos

farmacéuticos y estupefacientes para su comercialización

LOS SERVICIOS DE SALUD• Creados en 1979 por Ley N° 2763. Se rigen por

Reglamento Orgánico D.S. N°42 de febrero 1986

• “Les corresponde ejecutar coordinadamente acciones integradas de fomento o promoción y protección relativas a las personas y al ambiente y recuperación de la salud y de rehabilitación de las personas enfermas”

• Integran el SNSS y dependen del MINSAL para efectos de cumplir las políticas y normas, sometiéndose a supervigilancia.

• Son organismos estatales funcionalmente descentralizados y tienen sedes y territorios.

Financiamiento del Sistema de Salud chileno

FONASASeguros privados

ISAPRE (25)10 mil planes

Prestadores públicos28 Servicios descentralizados

Hospitales estatales

Atención Primaria Municipal

PrestadoresPrivados

7% cotización obligatoria

Un país, dos sistemas

Impuestos Generales

Ingresos Sector Público de Salud

ITEM 1990 1999

APORTE FISCAL 40,9% 54,3%COTIZACIONES 44,7% 30,7%APORTE USUARIO M.L.E. 8,4% 7,6%INGRESOS DE OPERACION 5,9% 7,4%OTROS 0,1% 0,0%

100% 100%Fuente: Balance del Sector Público de Salud 1990 - 1999

Gasto Inversión y Transferencia Sector Público 1980-1992

AÑOS Gasto Público SaludInversión SectorialInversión como % GastoTransferencia f inanciera

MM $ 1998 M $ 1998 % PIB

1980 396.364 1,41981 443.352 11.175.543 2,52% 1,51982 470.805 9.445.042 2,01% 1,61983 391.038 2.681.609 0,69% 1,31984 379.879 4.762.340 1,25% 1,21985 364.820 3.242.583 0,89% 1,11986 361.261 3.668.015 1,02% 0,91987 361.046 5.088.862 1,41% 0,91988 409.213 9.378.897 2,29% 0,91989 412.796 11.380.097 2,76% 0,81990 408.366 7.477.954 1,83% 0,91991 467.080 10.559.525 2,26% 1,01992 559.768 49.842.388 8,90%

Elaborado por UCP con datos del Banco Central, INE, FONASA, MINSAL,y SAR

Situación Actual

• Pago percápita a la Atención primaria, contiene topes.

• El Pago asociado a Diagnóstico (PAD) y el Pago prospectivo de prestaciones (PPP) en los niveles secundario y terciario, se aplica en una proporción baja de las transferencias.

• El Gasto percápita ha aumentado en el sector público y privado. El sector público sigue siendo menos de la mitad del privado. (US$210 versus US$500 en 1999)

Situación Actual• Sector privado recauda 65% de las cotizaciones en

salud para atender al 23% de la población

• El sector público, con el 35% de las cotizaciones atiende las demandas del 62% de las personas.

• El sector público cautela solidaridad de cotizantes de mayores ingresos hacia los pobres e indigentes.

• El sistema privado es de capitalización individual.

Situación Actual

• Costos de transacción ISAPRE 20%. En el sector público alcanza a 4 - 5%.

• Las ISAPRE funcionan con imperfecciones de mercado que repercuten en usuarios (oligopolio, selección de riesgo: contra los más viejos, los más pobres, mujeres y enfermos ).

• El sector público funciona como reaseguro implícito del sector privado: la población usuaria es mayor a la beneficiaria.

Análisis histórico

Retrospectiva Histórica del Sistema Nacional de Salud

Años 1800, Hospitales construidos gracias a la beneficencia y administrados por la Iglesia

Año 1924, se crea el “Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsión Social”. Año 1925, se crea el “Servicio Nacional de Salubridad”.

Año 1939, se inicia discusión en el Parlamento de la reforma a los beneficios de la Seguridad Social de los Trabajadores y de la coordinación e integración de los sistemas de atención de salud y de salud pública del país.

Año 1952, se aprueba y promulga la Ley 10.383 que crea el Servicio Nacional de Salud (SNS), segundo en ser creado en el mundo.

Reforma de los 80’ - 90’ Año 1979, se dicta el D.L. 2.763, que reorganiza el Ministerio de Salud (creando el FONASA) creando el nuevo Sistema Nacional de Servicios de Salud.

Año 1981, reforma a la Seguridad Social y creación de las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP ).

Año 1981, se dicta el D.F.L. N° 1 que inicia el traspaso de los establecimientos del nivel primario de atención a la administración municipal.

Año 1981, se dicta el D.F.L. N° 3 que crea las “Instituciones de Salud Previsional” (ISAPRE), a las cuales pueden acceder como afiliados todos los trabajadores que cotizan para su atención de salud.

Año 1995, se promulga la Ley 19.378, que crea el “Estatuto de Atención Primaria Municipal”, que consolida la transferencia de la administración de esos establecimientos a los municipios, iniciada en 1981 por el régimen militar.

Mecanismos normativos y operativos del Sistema

AUTORIDAD SANITARIA NACIONAL

• Fortalecimiento de la función rectora, reguladora, de supervisión, fiscalización y evaluación a nivel nacional, regional y local

• Formulación de una Política Pública Nacional de Salud Integral (para todo el sector salud)

Definición

CIUDADANOS

SISTEMA DE SALUDSECTOR SALUD

GOBIERNO

SECTOR SALUD

Hacer Rectoría es hacer Gobierno en Salud

Autoridad Sanitaria

Funciones de Rectoría

• Conducción del Sector• Regulación y fiscalización• Desarrollo y entrega de las

Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP)

• Generación de Recursos y Orientación del Financiamiento

• Garantía del aseguramiento• Armonización de la provisión

La conducción sectorial• Desarrollo de inteligencia para la definición de

prioridades y objetivos nacionales de salud

• Construcción de consensos para viabilizar los cambios necesarios en salud

• Construcción de ciudadanía en salud• Coordinación de la cooperación internacional en

salud• Garantía de unidad de mando en la conducción y

pluralidad en la fijación de las reglas del juego• Garantía de respeto al marco valórico elegido

(solidaridad, equidad, eficiencia, centro en las personas)

Autoridad Sanitaria - Rectoría

Canastas con acciones y prestaciones para

todo el ciclo salud-enfermedad

Contenidos programáticos para los problemas de

salud priorizados

Acciones / prestaciones Requeridas-Canasta modelo

Flujograms / algoritmos

Red de prestadores Centros de referencia

Garantía de calidad

Paquetes de beneficios con garantías explícitas

para problemas de salud priorizados

Objetivos Sanitarios – Plan de Salud Auge – Garantías explícitas

Fondo Nacional de Salud

Implementa

Modernización de Hospitales para el AUGE (Sistema de Acceso Universal con Garantías

Explícitas)HOSPITALES PUBLICOS DE MAYOR

COMPLEJIDAD (TIPOS 1 Y 2)Establecimientos : 54Dotación : 1.860

REQUISITOS:• Mejoramientos de gestión• Equilibrio financiero• Cumplimiento convenios PPV-AUGE

HOSPITALES

AUTOGESTIONADOS EN RED

MAYORES FLEXIBILIDADES ADMINISTRATIVAS E INCENTIVOS

• Convenios directos con FONASA para PPV-AUGE

• Disponibilidad de uso de recursos autogenerados

• Facultad para contratar horas no médicas y técnicas

• Asignación de responsabilidad para directivos superiores

HOSPITALES PUBLICOS DE MENOR COMPLEJIDAD (TIPOS 3 Y 4)

Establecimientos : 127 Dotación : 354

REQUISITOS:Cumplimiento de metas fijadas por Servicios

de Salud respecto de:• Desempeño sanitario• Gestión• Ajuste presupuestario

INCENTIVOS POR CUMPLIMIENTO DE METAS

• Bono colectivo para funcionarios no médicos

Modernización de Hospitales para el AUGE

HOSPITALES AUTOGESTIONADOS EN RED

REQUISITOS MEJORAMIENTOS DE GESTION

• Indicadores de producción, costos y calidad

• Registro de atenciones y prestaciones

• Descentralización interna• Profesionalizar gestión de

recursos humanos• Unidades de apoyo al

usuario y recepción reclamos• Administración financiero-

contable y auditoría interna

SITUACIÓN FINANCIERA EQUILIBRADA

• Meta deuda: 60 días

• Gasto en remuneraciones ajustado a presupuesto

• Equilibrio ingresos-gastos

CUMPLIMIENTO CONVENIOS

• Convenios vigentes de pago de Prestaciones Valoradas y de AUGE con FONASA

• Cumplimiento exitoso de tales convenios durante el año anterior

MECANISMOS DE ACREDITACION PERMAMENTE• Comprobación del cumplimiento de los estándares para mantener categoría• Mecanismos de autorregulación y verificación por evaluadores externos

Los Desafíos de la REFORMA SECTORIAL:

Aspectos positivos y negativos del funcionamiento del

Sistema

Distribución de Ingreso de afiliados a ISAPRE o FONASA

0102030405060708090

100

Afiliado FONASA Afiliado ISAPRE

< 9999-245245-371371-495495-618618-742742-876 > 876

% del total de trabajadores formales

US$ 1994

168

103

45

33

33

32

23

1

0 50 100 150 200

Equidad financiera

Rango de capacidad de respuesta

Capacidad de respuesta

Logro de metas

Desempeño Gobal

Nivel de salud

Desempeño sanitario

Salud del menor de 5 años

posición (1-210)

SALUD DE CHILE SEGÚN VARIOS INDICADORES ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, INFORME 2000

MUY BUENA ATENCION DE MENORES DE CINCO AÑOSMUY INEQUITATIVO DESEMPEÑO DE LA SALUD CHILENA

Nuestros desafíos• Modernizar el modelo de salud en Atención Primaria,

Especialidades Ambulatorias y Atención Hospitalaria, mejorando la relación entre los sistemas público y privado.

• Mejorar la resolutividad en la Atención Primaria de Salud

Mayor Acceso en la Atención PrimariaMayor Acceso en la Atención PrimariaIncremento de Consultas Médicas 1999-2002

9.647.028

11.830.60513.199.724

13.859.710100%

123%137% 144%

Año 1999 Año 2000 Año 2001 Año 2002

(Proyectadas )

Fuente: DAP/MINSAL, año 2002

DIFICULTADES PARA FUNCIONAR EN RED

• Administración de Hospitales (Servicios de Salud) diferente a la de Consultorios (Municipios)

• Insuficiente número de especialistas• Concentración de la complejidad en grandes urbes• Falta de información a usuarios• Deficiente uso del sistema de registros • Deficiente protocolización de criterios de derivación • Insuficiente claridad en el Sistema, respecto de

polos de referencia• Insuficiente complementariedad Público/Privada

Acceso Inequitativo a la Atención de Salud

T a sa s d e C on su l ta s d e E spec ia l id a d por Qu in ti l d e In gresosy S ex o

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

3 5

I I I I I I IV VQ u in ti l d e in g re s o a u tó n o m o

Tasa

s (%

)

H O M B R E S M U J E R E S T O T A L

F u en te: M id ep la n . E n cu es ta C A S E N 1 9 9 8 .

L a s con s u lta s d e es p ecia lid a d a la s qu e a cced en la s p ers on a s d epen d end e s u n ivel d e in gres o y s on m en os cu a n d o el in gres o es m en or y m á sp a ra la s f a m ilia s d e in gres os m a y ores

Nuestros desafíos

• Construir un nuevo modelo de gestión de salud.

• Fortalecer la Autoridad Sanitaria Nacional: dotarla de todos los instrumentos jurídicos, administrativos y financieros que le permitan ejercer sus facultades. Formular políticas

Dictar normas

Hacer respetar los derechos de los usuarios

Proteger la salud de la población

Futuro de la gestión sanitaria

Necesidadesde salud

Respuesta efectivay eficiente

Calidadpercibida

Redesregulación

Gestión contractual

Rectoría

Rendición de cuentasParticipaciónControl social

Reforma del Sistema de Salud

¿Por qué…?

– Inequidad en la atención de salud

– Aumento del gasto privado - público con baja eficiencia social

– La problemática de salud vinculada a la transición demográfica - epidemiológica - socioeconómica.

– Insuficiencias del Modelo y Sistema de Atención

– Déficit de cobertura de prestaciones y calidad del Sistema Público de Salud

– Déficit de protección, trasparencia y altos costos de transacción del Sistema de Aseguramiento Privado

Reforma del Sistema de Salud

¿Por qué …?

- Regulación sanitaria insuficiente e ineficaz del sector privado - Incremento sostenido de los precios de los factores de producción

– Institucionalización de un sistema mixto excluyente, inequitativo y no solidario.

– Incremento de la demanda por prestaciones y exigencia de derechos por parte de la población

– Grados crecientes de insatisfacción y baja cohesión social en torno del sistema de salud

EL CAMINO DE LA REFORMA

DE SALUDObjetivos Sanitarios

Equidad

Ajuste a Perfil Epidemiológico

Respuesta a necesidades de usuarios

Mejorar indicadores

Plan AUGEInstrumento de Planificación

Modelo de Atención

Herramienta

Requisitos

Componentes

AutoridadSanitaria

POLÍTICA Y NORMAS

FISCALIZA GARANTÍAS

Recurso Humano

Régimen contractual actual

Enfasis en Capacitación

Red Asistencial

Cooperación entre niveles

Complementaridad Púb/Priv

Financiadas cápita ajustado

Financiamiento

Solidaridad de riesgos y financiamiento

Aporte fiscal

GARANTÍAS EXPLÍCITASAccesoOportunidadCalidadProtección Financiera

Enfasis en Promocióny PrevenciónPrivilegia APS

Administran:

FONASA

ISAPREAsegura

Garantías

Atiende Garantías