Post on 11-Aug-2015
Hipoglucemia
6ª año de Medicina
Universidad Nacional Experimental Rómulo GallegosHospital Central de Maracay
Clínica Medica III
CONTENIDO
Generalidades
Fisiología Euglicemia
Fisiopatología
Manifestaciones Clínicas
Causas de Hipoglicemia
Estudio y/o Manejo
Tratamiento
HIPOGLUCEMIA
Descenso de los niveles de glucosa en sangre por debajo de 55 mg/dl asociados a manifestaciones clínicas por esta causa.
Clínico: Concentración plasmática de glucosa lo suficientemente baja como para causar signos o síntomas de deterioro en la función cerebral.
Bioquímico: Glucemia <70mg/dl
METABOLISMO DE LA GLUCOSA
• Ingesta-absorción intestinal
• Glucogenólisis a partir de glucógeno
• Gluconeogénesis de otros precursores: • lactato, piruvato, aá, glicerol
La glucosa se deriva de 3 fuentes:
METABOLISMO DE LA GLUCOSA
La glucosa puede ser almacenada como glucógeno
Ó Someterse a la glucólisis en piruvato →Lactato ó formar alanina
→se convierten en acetil CoA
Acetil-CoA → oxidación Co2 y agua (ciclo del ácido tricarboxílico)
→convertirse en ácidos grasos incorporados en los TRIG.
Sólo hígado y los riñones expresar la glucosa-6-fosfatasa, para la liberación de glucosa en la circulación
Regulación de la glucemia
• Glucosa ayunas 80-90 mg/dl• Glucosa postprandial 120-140 mg/dl 1ra hora post comida
Pte sano
Sistemas de retroalimentación regresan glucosa a valores normales a las 2 h.
En ayuno prolongado: glucogenemia hepática mantiene el flujo de glucosa a la circulación
Mecanismos:
1. Hígado:
Almacena glucosa en forma de glucógeno inmediatamente con la elevación de glucosa post ingesta
Glucosa circulante dispara nivel de insulina.
Cuando insulina y glucosa ↓ . Hígado devuelve glucosa a circulación para mantener nivel constante.
Regulación de la glucemia
2. Insulina y glucagón sistemas de retroalimentación
↑glucosa → ↑insulina para ↓ glucosa a valor normal
↓Glucosa → ↑glucagón → ↑niveles de glucosa
Casos de ayuno prolongado
Utilización exagerada de glucosa en ejercicio
Situaciones de estrés.
¿ QUÉ ES EL PERÍODO POSPANDRIAL?
¿ QUÉ ES EL PERÍODO POSABSORTIVO?
3. Hipotálamo y SN simpático
↓glucosa→ estimulo hipotálamo
↓
estímulo a SNS
↓
Glándulas suprarrenales
↓
liberación de glucosa en hígado
Regulación de la glucemia
GH y cortisol
Se libera GH y cortisol en la hipoglucemia prolongada
Reducen la velocidad de utilización de la glucosa en las células del organismo
Fisiopatología
Compromiso de las defensas contra regulatorias DM1 y DM2 de larga data
Compromiso de las respuestas β / α
Insulina al Glucemia y No Glucagón
Dependencia de epinefrina, que usualmente está atenuada su respuesta
Fisiopatología
Ante un SN simpático atenuado
↓ Hipoglucemia asintomática
↓ Insuficiencia o incluso pérdida de los sintomas de
advertencia
HipoglicemiaEn diabéticos
Uso de Hipoglicemiantes e Insulinoterapia
De ayuna Fármacos
Enfermedades Graves
Deficiencia Hormonal
Tumores no de Células BetaRaro
Hiperinsulinismo Endógeno
Reactivas:
Causas de Hipoglicemia
INTOLERACIA HEREDITARIA A LA
FRUCTUOSA
*HIPOPITUARISMO.*INSUF. SUPARRENAL
*DEFICIT DE CATECOLAMINAS
* DEFICIT DE GLUCAGON
CLASIFICACIÓN
NIVELES INADECUADOS DE INSULINA.
a. TU EXTRAPANCREÁTICO: FIBROMAS, SARCOMAS.
b. DEFICIT DE CARNITINA.
c. CAQUEXIA.
TU DE CÉLULAS PANCREÁTICAS.
a. INSULINOMAS
ERRORES EN EL METABOLISMO.
DEFECTOS ENZIMATICOS.
a. GLUCOSA 6-FOSFATO.
b. GLUCOGENO SINTETASA.
DEFICIT DE SUSTRATO.
a. DESNUTRICIÓN GRAVE.
b. FASE FINAL DEL EMBARAZO.
ENFERMEDADES HEPÁTICAS.
a. CONGESTIÓN HEPÁTICA.
b. HEPATITIS GRAVE.
c. CIRROSIS.
FÁRMACOS
a. ALCOHOL.
b. PROPANOLOL.
c. SALICILATOS
Clínica de hipoglucemia
Triada Whipple
glicemia <55mg/dl
Signos y síntomas de hipoglucemi
a
Corrección de sintomas con dextrosa
IV
Clínica Generales PAS / FC
Compromiso conciencia
Fatiga
Palidez
SimpaticoadrenergicosAdrenérgicos
Palpitación
Ansiedad (sensación muerte)
Temblor
Colinérgicos Diaforesis
Parestesias
Hambre
Manifestaciones Clínicas
Factores de Riesgo para Hipoglucemia en DM
Es resultado de la interacción de un exceso de insulina absoluta o relativa y el compromiso de las defensas fisiológicas frente a la caída de las concentraciones plasmáticas de glucosa en DMT1 y DMT2 de larga data
Hipoglucemia asociada a insuficiencia autonómica con disminución de la respuesta simpática a la hipoglucemia, como característica clave .
1) disminuir la secreción de insulina2) Incrementar secreción de glucagón, y, en ausencia de este
último3) Incrementar secreción de adrenalina
Factores de riesgo
Mala dosis de Insulina.
Disminuye el Flujo de insulina Exógena
Aumento consumo de Glucosa independiente insulina
Disminución producción Endógena Glucosa
Aumento sensibilidad a Insulina
Disminución Eliminación Insulina
Hipoglicemia Diabéticos
Relación DM1: DM2 es 3:1 (sulfonilureas o Insulina)
Promedio Episodios 2 leves Semanales, 1 anual Incapacitante.
DM1 mortalidad 2-4%
Limita Medidas para regular Diabetes
Complicaciones Repetitivas
Evita Euglicemias permanente y con esto el beneficio de las mismas
Hipoglicemia en Diabéticos
RECOMENDACIONES
CONTROL GLUCOMETRICO POR ENCIMA DE 70MG/DL
Hay activación de mecanismos contra-reguladores por debajo de estos niveles
ADA recomienda clasificar la hipoglucemia
CLASIFICACIÓN DE HIPOGLUCEMIA
HIPOGLUCEMIA SEVERA. Un evento que requiera la asistencia de otra persona, para administrar activamente, carbohidratos, el glucagón, o de reanimación otro acciones.
HIPOGLUCEMIA SINTOMÁTICA. Un evento durante el cual síntomas típicos de hipoglucemia están acompañadas por una glucosa 70 mg/dl
HIPOGLUCEMIA ASINTOMÁTICA. Un evento no se acompaña de típicos síntomas de la hipoglucemia, pero con un nivel de glucosa plasmática medida concentración de 70 mg/dl
CLASIFICACIÓN DE HIPOGLUCEMIA
PROBABLE HIPOGLUCEMIA SINTOMÁTICA. Un evento durante el cual los síntomas típicos de la hipoglucemia no se acompañan de determinación de glucosa Plasmática, pero que fue causada probablemente por un concentración de glucosa de 70 mg / dl
LA HIPOGLUCEMIA RELATIVA. Un evento durante el cual la persona con diabetes informa de cualquier de los síntomas típicos de la hipoglucemia con una medida de glucosa 70 mg / dl pero que se aproxima a nivel.
RECOMENDACIÓN
Mantener glucemia en nivel mas bajo que sea seguro para pte. Hbna A1C 7.0%.
Tto intensivo = < complicación microvascular pero > hipoglucemia.
Individualizar objetivo glucémico
Monitorización glucémica adecuada, según los factores de riesgo para hipoglucemia en DM.
RECOMENDACIÓN
Se recomienda que la prevención de la hipoglucemia implica abordar el problema en cada contacto con el
paciente y realizar ajustes en el régimen enfatizando:
Autocontrol glucémico (con el apoyo de la educación y el empoderamiento)
Frecuente auto-monitoreo de glucosa ó continuo
Tto. con insulina flexible y objetivos glucémicos individuales con el apoyo de equipo especializado
S/S con nivel 55 mg/dl
Post carga de glucosa
no establece cifra categórica que defina.
Glucosa > 70 s/s que sugieran hipog. No hipoglucemia.
RECOMENDACIONES
En personas no diabéticas
RECOMENDACIONES Diagnostico causa de hipoglucemia
Causa no clara de hipoglucemia: Rara en ptes no DM
Prueba con: 1mg glucagón para mirar la rta de GlucosaEvaluar causas endo ó exógenas de hipoglucemia
RECOMENDACIONES
Inducir un episodio hipoglucemia en ayuno de 72 hrs. Y evaluar S/SMAS
Glucosa menor de 55 mg / dl Insulina al menos en 3,0 U / ml Péptido C al menos 0,6 ng / ml Proinsulina de 5,0 pmol / litro DOCUMENTAN HIPERINSULINISMO ENDÓGENO.
Niveles de Hidroxibutirato 2,7 mmol / litro Aumento de glucosa en 25 mg / dl, después de glucagón INDICAN LA MEDIACIÓN DE INSULINA.
El diagnóstico de un insulinoma requiere convincente evidencia clínica y bioquímica antes de cualquier intento de regionalizar o localizar el tumor
La imagen negativa no excluye un insulinoma
RECOMENDACIONES
La ecografía detecta la mayoría de los insulinomas, metástasis en el 10%.
La TAC detecta el 70 al 80% y RM alrededor del 85% Gammagrafía de receptores de somatostatina detecta el 80% de
insulinomas La endosonografía de páncreas, con aspiración con aguja fina del
tumor S 90%
RECOMENDACIONES
Si pbas anteriores normales
procedimientos para localizar un insulinoma.
TAC o IRMN
ultrasonografía transabdominal y endoscópica
inyecciones selectivas pancreáticas arteriales de calcio con las mediciones de los niveles de insulina hepática venosas.
Manejo
Sin compromiso consciencia: Via oral →15 a 30 gr HC de rápida absorción Administrar vaso de gaseosa azucarada. O H2O con 20 a 25 mg
de Glucosa. Adelantar el tiempo de ingestas 25 gr de HC complejos
Con compromiso conciencia: Sueros glucosados 5%, 10%, 20%
CRISIS LIGERA CRISIS GRAVE
PX. INCONSCIENTEPX. CONSCIENTE
Manejo
Sin compromiso consciencia: Via oral →15 a 30 gr HC de rápida absorción Administrar vaso de gaseosa azucarada. O H2O con 20 a 25 mg
de Glucosa. Adelantar el tiempo de ingestas 25 gr de HC complejos
Con compromiso conciencia: Sueros glucosados 5%, 10%, 20%
CRISIS LIGERA CRISIS GRAVE
PX. INCONSCIENTEPX. CONSCIENTE
Perdida de conciencia: Glucagón SC, SNG O IM 0.5 a 1.0 mg
* Bolo EV de dextrosa que contenga 25 mg. Y luego goteo hasta regular glicemia (control seriado) .
0,05 mg de sol. 1/1000 de ADRENALINA
Recupera conciencia o posibilidad de alimentarse, comer Colación Rica en Carbohidratos.
SOLUCIÓN CAUSA DE BASE
Tratamiento
Tratamiento urgente de hipoglucemia, ingestión v.o si es posible ó glucosa i.v o glucagón. 1 ⊕ ⊕ ⊕ ⊕
Recomendada dosis de 20 g. Mejoría clínica a los 15 a 20 min.
Rta a glucosa oral transitoria hasta 2h.
• la relación dosis-respuesta entre la fuente de carbohidratos ingeridos y el nivel de glucosa en plasma y el curso temporal de la respuesta no se puede afirmar con confianza
glucosa i.v 25 gr, dejar infusión continua
Glucagón 1 mg s.c o i.m
• Duración de hipoglucemia depende de causa
RECOMENDACIÓN EN PX. DM
Complicaciones
Daño neurológico
↓ Muerte cerebral
↓
Mecanismo: Desconocido. Probablemente debido a la reperfusión con glucosa excesiva