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Fractura de cadera en el Fractura de cadera en el ancianoanciano
Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente Medicina Interna UNAB
Enero de 2013
Fractura de cadera
Las proyecciones indican que el número de fracturas en el mundo
aumentará cada año (De 1.66 millones en el 1990 a 6.26 millones en 2050)
Osteoporos Int. 1992 Nov;2(6):285-9.
Qué tan grande es el problema?
• 2007: 281.000 hospitalizaciones >65ª
• 90% caídas
• 2.9 billones de dólares 1991
Stevens JA. Falls Among Older Adults—Risk Factors and Prevention Strategies. In: Falls Free: Promoting a National Falls Prevention Action Plan: Research Review Papers. NCOA Center for Healthy Aging, 2005. pp 3–18
Qué desenlaces se asocian a Fx de cadera?
• 1 de 5 pacientes con fx de cadera mueren al año
• Tratamiento: cirugía, hospitalización, 2 semanas, institucionalización
• 1 de 4 pacientes estarán institucionalizados un año posterior
Stevens JA. Falls Among Older Adults—Risk Factors and Prevention Strategies. In: Falls Free: Promoting a National Falls Prevention Action Plan: Research Review Papers. NCOA Center for Healthy Aging, 2005. pp 3–18
Qué desenlaces se asocian a Fx de cadera?
• Mujeres : ¾ de todas las facturas de cadera
• Raza blanca
• Mayores de 85 años, 10-15 veces más propensas
• Osteoporosis: 10 millones de personas >50 a en US
Stevens JA. Falls Among Older Adults—Risk Factors and Prevention Strategies. In: Falls Free: Promoting a National Falls Prevention Action Plan: Research Review Papers. NCOA Center for Healthy Aging, 2005. pp 3–18
Valoración perioperatoria
• Capacidad cognitiva
• Depresión
• Delirium
• Alcohol/abuso sustancias
• Evaluación cardíaca perioperatoria
• Riesgo complicaciones pulmonares
Valoración perioperatoria
• Estado funcional, caídas• Fragilidad• Valoración nutricional• Historia médica, comorbilidades• Polifarmacia• Expectativas paciente• Red de apoyo familiar y social• Estudios adicionales enfocados en paciente
anciano
Complicaciones Pulmonares Complicaciones Pulmonares
• Edad >60
• EPOC
• American Society of Anesthesiologists (ASA) clase II o mayor
• Dependencia funcional
• Falla cardiaca congestiva
• SAHOS
• HTP
• Tabaquismo
• Alteración del sensorio
• Sepsis perioperatoria
• Perdida de peso>10% en 6 meses
• Albumina <3.5 mg/dl
• Serum creatinine >1.5 mg/dL
Factores relacionados con el paciente
Complicaciones Pulmonares Complicaciones Pulmonares
• Cirugía prolongada >3 hrs• Sitio quirúrgico• Cirugía de urgencia• Anestesia General • Transfusión perioperatoria • Bloqueo neuromuscular residual POP
Factores relacionados con el procedimiento
Fragilidad
• Minicog <3
• Albumina <3.3 gr/dL
• Caídas (1 caída , 6 m),
• Hto (<35%).
Fragilidad
• Minicog <3
• Albumina <3.3 gr/dL
• Caídas (1 caída , 6 m),
• Hto (<35%)
• ADL >15
• Charlson >3
Estado nutricional
• IMC <18.5 kg/m2
• Albúmina <3.0 g/dL (sin evidencia de disfunción hepática o renal)
• Pérdida de peso no intencional >10%–15% en 6 meses
Laboratorios
• Hemograma• Función renal• Albúmina sérica• Coagulación• Electrolitos• Glucemia• Uroanálisis• Rx de tórax• EKG• Función pulmonar• Prueba de esfuerzo
Decisiones del paciente
• Opciones
• Entendimiento
• Situación y consecuencias
• Razones opciones tratamiento
No verbal New England Journal of Medicine, Vol 357(18), Appelbaum PS. Assessment of patients’ competence to consent to treatment,
p1834- 1840, 2007
Fracturas de Cadera
Fracturas del cuello del fémur
Fx Cadera Clasificación de Delbet
Fracturas subcapitales: localizadas en la base del
núcleo cefálico, es decir, en la unión entre la cabeza y el
cuello.
Fracturas transcervicales: situadas en la zona central
del cuello femoral.
Fracturas basicervicales: en la unión del cuello con el macizo trocantéreo.
Fx Cadera Clasificación de Garden
Garden I: fractura incompleta.
Garden II: fractura completa sin
desplazamiento.
Garden III: fractura completa con
desplazamiento posterior y en varo
del núcleo cefálico.
Garden IV: fractura completa con
gran desplazamiento.
Fracturas trocantéricas
Fx Cadera trocantérica
1. Fracturas intertrocantéreas: son aquellas en que la línea de fractura discurre entre ambos trocánteres.
2. Fracturas pertrocantéreas: la fractura asienta próxima a la línea que une ambos trocánteres.
3. Fracturas subtrocantéreas: cuando el trazo de la fractura es distal al trocánter menor.
Fx Cadera trocantéricaClasificación de Boyd y Anderson
I. Estable, sin desplazar.
II. Intertrocantérea conminuta.
III. Conminuta con extensión subtrocantérea.
IV. De trazo inverso.
Fx Cadera trocantéricaClasificación de Kile y Gustilo
I. Estable con 2 fragmentos sin desplazar
II. Estable con 3 fragmentos, uno de ellos en el trocánter menor
III. Inestable, 4 fragmentos, desplazado inverso y conminución posteromedial
IV. Igual que el tipo III, con extensión subtrocantérea
Factores de riesgo para fractura de cadera
1. Fx leve, 50 años2. Antecedente familiar3. Tabaquismo activo4. IMC
Inmovilidad 4sem, vel. Lenta marcha, Parkinson, Deterioro cognitivo
Criterios de la OMS para el diagnósticode osteoporosis
WHO Scientific Group on the Prevention and Management of Osteoporosis. Prevention and management of osteoporosis: report of a WHO scientific group. (WHO technical report series; 921). Geneva, Switzerland: WHO; 2000 y 2003.
IndicacionesIndicacionesDensitometría óseaDensitometría ósea
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool)
Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAX and the assessment offracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008;19:385-97.
Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAX and the assessment offracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008;19:385-97.
Tratamiento no farmacológicoTratamiento no farmacológicoen osteoporosisen osteoporosis
• Tabaco
• Peso
• Ejercicio
• Caídas
• Protectores de cadera
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico en osteoporosis en osteoporosis
A. Suplementos de calcio
B. Vitamina D: a dosis de 700-800 mg/día, disminuye la incidencia de caídas y fracturas de cadera y otras fracturas no vertebrales en ancianos ambulatorios e institucionalizados
C. Calcio + vitamina D
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
A. Ranelato de estroncio
B.Difosfonatos (alendronato y risendronato)
B. Teriparatide
D. Calcitonina
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico en osteoporosis en osteoporosis
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
Factores de riesgo de caídas e intervenciones
Hipotensión ortostática
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
Uso de benzodiazepinas
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
El paciente toma más de 4 medicamentos
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
Dificultad en transferencias
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
Entorno con riesgo y peligrode caídas
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
Existen trastornos de la marcha
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
Deterioro fuerza muscular ó balance articular
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
Deterioro de la visión
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
Dependencia para las actividadesde la vida diaria
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
Deterioro cognitivo
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
1. Urgencia y emergencia: abarca la atención desde el momento de la caída hasta la intervención quirúrgica.
2. Tratamiento quirúrgico: las distintas técnicas quirúrgicas en los distintos tipos de fractura. Incluye los aspectos
relativos a la anestesia.
3. Tratamiento médico: en la planta de hospitalización.
4. Tratamiento rehabilitador.
5. Prevención de la fractura de cadera.
Atención a la fractura de caderaAtención a la fractura de cadera
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
UrgenciaUrgencia
• En el lugar de la caída
• En el traslado a urgencias
• En el área de urgencias del hospital
• Radiografía de Cadera– 4% es normal
La atención multidisciplinaria por geriatría al paciente con fractura de cadera, de
forma protocolizada produce beneficios en la reducción del tiempo de espera de la
cirugía, la estancia media y la mortalidad a los 30 días (nivel de evidencia 1+)
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
UrgenciaUrgencia
• En el área de urgencias del hospital:– Profilaxis tromboembolica - 1 mes– Compresión mecánica intermitente– Tracción NO!– Prevención ulceras por presión– LEV– Sondaje vesical– Ingreso temprano (2h)
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
• Tipos de cirugía
• Anestesia (raquídea vs general)– Anticoagulación, antiagregación y anestesia
Menor mortalidadMenor TVPMovilidad más tempranaMenor incidencia de deliriumMenos hipoxemia inicial (hasta las 6 h postintervención)Menos hipotensión
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
La cirugía temprana en las primeras 24-36 h, incluyendo el fin de
semana, se recomienda en la mayoría de los pacientes.
Nutritional status and short-term outcome ofhip arthroplasty
Journal of Orthopaedic Surgery 2012;20(3):331-5
• 86% trauma y 30% electiva: MALNUTRICIÓN
• Más hombres que mujeres tienen niveles subóptimos de albumina (28% vs. 8%, p=0.033) y recuento de linfocitos (82% vs. 31%, p<0.001)
• Mayores de 75 años : mayor estancia hospitalaria (67% vs 31%)
Nutritional status and short-term outcome ofhip arthroplasty
Journal of Orthopaedic Surgery 2012;20(3):331-5
Género masculino, edad avanzada y trauma fueron los factores de riesgo
principales para presentar malnutrición (p<0.001 para todos)
Nutritional status and short-term outcome ofhip arthroplasty
Journal of Orthopaedic Surgery 2012;20(3):331-5
Albumina baja y recuento de linfocitos bajo son factores de riesgo para estancia hospitalaria prolongada
(p=0.032 y p=0.021, respectivamente)
Complicaciones de la Cx
• Infección
• Luxación POP 3%
• Aflojamiento aséptico
• Perforación del fémur
• Formación de hueso ectópico
• Daños neurovasculares
Artroplastia
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
Complicaciones de la Cx
• Pseudoartrosis
• Consolidación viciosa
• Penetración del implante en la articulación
• Necrosis avascular
• Fracturas por estrés
• Fallos del implante
Osteosíntesis
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
Tratamiento médicoTratamiento médico
• Profilaxis Antibiótica• Continuidad de tto de enf. previas• Dolor• Electrolitos• Hemoglobina• Oxígeno• Movilización temprana• Extreñimiento• Delirium
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
RehabilitaciónRehabilitación• Factores pronósticos de mortalidad
– Edad, género, comorbilidad, institucionalización, dep. funcional, marcha
• Marcador de buen pronóstico en la movilidad y ADL– Edad, ASA, comorbilidad, tipo Fx, estado
funcional, complicaciones POP, soporte familiar,
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
RehabilitaciónRehabilitación• Factores predictores de ubicación al
alta– Institucionalización
– Estado funcional
– Demencia
– Mal soporte
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
Si existen!
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