SEMINARIO NEUROLOGÍA5º CURSO – GRUPOPROF. ANTONIO DEL OLMODE FEBRERO DE 2010

Abordaje del paciente con deterioro cognitivo

Abordaje del paciente con deterioro cognitivo

1. ¿Se trata de una demencia?

2. ¿Es reversible?

3. ¿Es una demencia tipo

Alzheimer?

Concepto de demencia

La demencia es un síndrome clínico de carácter orgánico caracterizado por:

un deterioro global de las facultades intelectuales o mentales,

con preservación del nivel de conciencia varios meses de evolución. ocasiona incapacitación funcional del

individuo respecto de su medio social o laboral.

¿Es realmente una demencia?

Objetivación del deterioro mental

La objetivación del deterioro mental

Se puede realizar a partir de tres tipos de fuentes:

a) la información de familiares o cuidadores,

b) el rendimiento cognitivo del sujeto en pruebas específicas, y

c) el desajuste funcional del sujeto en su vida cotidiana familiar o laboral.

Información de familiares o cuidadores

Recogida cuidadosa de la historia clínica:

Test del informador (TIN) Inventario neuropsiquiátrico (NPI)

Rendimiento cognitivo

Test breves de “cribado”: Minimental test de Folstein (MMSE) Test de Pfeiffer Test del reloj

Escalas globales de demencia GDS: escala de deterioro global. CDR: graduación clínica de la demencia

Baterías integradas: ADAS cognitivo CAMCOG Test Barcelona

VALORACIÓN DE AVD

Actividades básicasEstán encaminadas a su autocuidado y

movilidad, le dotan de autonomía e independencia elementales y le permiten vivir sin precisar ayuda continua de otros.

Actividades instrumentalesPermiten a la persona adaptarse a su

entorno y mantener su independencia en la comunidad.

Vestirse Capacidad para desplazarse sin ayuda

Comer Uso del teléfono

Arreglarse Uso de aptos. domésticos familiares

Uso del aseo Ocio y actividades culturales

Bañarse Uso del reloj

Diagnóstico diferencial

Deterioro cognitivo leve

Depresión

Estudio neurológico

Examen neurológico.AnalíticaEstudio radiológico y de neuroimagenEvaluación neuropsicológica:

Deterioro cognoscitivo Grado de evolución

Principales demencias tratables

Enfermedades metabólicas: hipotiroidismo.Déficits vitamínicos: B12 y ácido fólicoIntoxicación medicamentosa crónicaEnfermedades relacionadas con el abuso de

alcohol etílicoTraumatismosHidrocefalia normotensivaTumoraciones intracranealesInfecciones del SNC

Caso 1 (anamnesis)

Mujer de 62 años. Sin AP de interés.Problemas de memoria de 3 años de

evolución, especialmente la memoria reciente y episódica.

Alteración funcional en AVD instrumentales, más tarde las básicas.

Síndrome depresivo.Alteraciones del lenguaje

Caso 1 (exploración clínica)

Fluidez verbal disminuida.Resto exploración neurológica SHP.Exploración física general, SHP.MMSE (14/30):

Desorientación témporo-espacial Fallos memoria reciente. Fallos cálculo Fallos disfásicos (nominativos y de comprensión) Alteración de funciones ejecutivas

Caso 1 (exploraciones complementarias)

Analítica generalECGRx de tóraxEEGTC cerebralRM cerebralSPECT cerebral

Caso 1 (juicio diagnóstico)

La paciente presenta un cuadro de:Deterioro de memoria de inicio insidioso y

perfil progresivo, asociado a disfunción en otras áreas cognitivas

(lenguaje, praxias constructivas, del vestir, agnosia visual, cálculo, pensamiento asociativo),

que está incidiendo en sus actividades socio-familiares previas.

Con este perfil clínico y una vez descartadas mediante los exámenes de laboratorio y de neuroimagen oportunos otras causas de demencia, fue diagnosticada de ??????

Caso 2 (anamnesis)

Varón de 78 años Deterioro de memoria de 4 meses de

evolución: fallos en la memoria reciente. Desorientación espacialEpisodios confusionales nocturnos

Caso 2 (antecedentes personales)

Posible temblor postural en EESSSeis meses antes del inicio de estos síntomas,

tratamiento con biperideno (anticolinérgico)Desde hacía un año, tratamiento intermitente

con sulpiride y nimodipino.

Caso 2 (exploración clínica)

MMSE: 22/30 (fallos en cálculo y memoria diferida). Exploración neurológica normal, salvo temblor fino de

actitud y acción, de leve intensidad. No había signos de parkinsonismo El examen físico general no reveló datos de interés.

Caso 2 (exploraciones complementarias)

Analítica general

Exploración ORL y audiometría

TC cerebral

Caso 2 (juicio diagnóstico)

Sintomatología inespecífica de mareos y acúfenos en probable relación con su patología ORL de origen degenerativo (otosclerosis).

Tratamiento sintomático instaurado a base de sulpiride (efectos antidopaminérgicos) había empeorado un temblor preexistente postural.

Se instauró tratamiento anticolinérgico por un supuesto parkinsonismo.

Se le consideró responsable, en gran medida, del deterioro cognitivo y de los episodios confusionales referidos, y fue retirado; también el sulpiride.

En la siguiente visita (3 meses más tarde), el paciente y sus familiares comentaban una llamativa mejoría en su rendimiento cognitivo, sin apreciar interferencia alguna con el desarrollo de su vida cotidiana. No había vuelto a presentar cuadros confusionales. Persistía un temblor de acción de poca intensidad, que no le limitaba actividad alguna.

¿DIAGNÓSTICO?

Caso 3 (anamnesis)

Paciente varón de 72 años.Pérdida de memoria de 3 años de evolución

(memoria reciente).En algunas ocasiones tarda en encontrar la

palabra correcta para denominar objetos.Ansiedad. Realiza todas sus actividades habituales sin

ningún tipo de limitación.

Caso 3 (antecedentes personales)

HTA, en tratamiento con enalapril, con buen control.

Intervenido de hernia umbilical. Ha trabajado como empleado de banca.

Caso 3 (exploración clínica)

MMSE: 26/30. CAMCOG: 73/107 (fallos en memoria y lenguaje

expresivo). Exploración neurológica normal, El examen físico general no reveló datos de interés.

Caso 3 (exploraciones complementarias)

Analítica general

Rx tórax

TC cerebral

Caso 3 (juicio diagnóstico)

Este paciente presenta un cuadro de:deterioro de memoria (reciente y de

aprendizaje) con ligera afectación de otras áreas

(pensamiento abstracto, fluencia verbal),

sin carácter progresivo y sin repercusión en sus actividades

diarias. ¿DIAGNÓSTICO?

Caso 4 (anamnesis y AP)

Mujer de 56 añosDepresión reactivaEnlentecimiento de sus funciones psíquicasUnos meses de evoluciónAP sin interés

Caso 4 (Valoración general y exploraciones complementarias)

Exploración neurológica y generalExamen cognitivoEscala de YesavageAnalítica generalTC cerebral

Caso 4 (juicio diagnóstico)

Ante el contexto clínico, la normalidad en las exploraciones complementarias y la clara presencia de una depresión reactiva, se emitió el diagnóstico de

¿?

Caso 5 (anamnesis y AP)

Mujer de 64 años de edadCuadro de un año de evolución:

Deambulación lenta e inestable, Lentitud en tareas y mala conclusión de las

mismas. Apatía en reuniones familiares. Síndrome depresivo, con mala respuesta al

tratamiento.AP: Hipertensión arterial sistémica.

Caso 5 (exploración clínica)

Bradipsiquia y déficit atencional.MMSE: 20/30 (memoria reciente,

orientación temporal, cálculo). Lenguaje normal. Exploración neurológica:

marcha dificultosa, a pequeños pasos, e insegura Ausencia de parkinsonismo o alteración

cerebelosaExploración física, sin datos relevantes

Caso 5 (exploraciones complementarias)

Analítica generalRx de tóraxTC cerebralRM cerebral

Caso 5 (actitud diagnóstico)

Ante la sospecha clínica y neurorradiológica, se realizó punción lumbar y evacuación de 30 cc de LCR.

En los días siguientes se objetivó una llamativa mejoría de la marcha de la paciente, por lo cual se confirmó la sospecha diagnóstica y se planteó actitud terapéutica.

Hidrocefalia crónica del adulto

La tríada no es patognomónica, y también puede observarse en la demencia vascular.

1. Trastornos de la marcha: por lo general, precede a otros síntomas. El paciente marcha con pasos cortos (braquibasia), arrastrados, con aumento de la base de sustentación e inestabilidad al girar. Frecuentemente, sienten que están "pegados al suelo" (denominada "marcha magnética") y puede resultarles dificultoso iniciar la marcha o los giros. No se observa ataxia de los miembros.

2. Demencia: principalmente se expresa por alteración de la memoria y bradifrenia (lentitud de pensamiento) y bradicinesia.

3. Incontinencia urinaria: por lo general, no es consciente (es importante destacar que un paciente que padece demencia de cualquier etiología puede ser incontinente).