Seminario, nuevos antidepresivos

Dr. Esteban Kuten.Medicina Familiar, Hospital Italiano. Bs. As.

Objetivos y

organización

• Conocer lo “mas nuevo” en

antidepresivos.

• Descripción de los

principales fármacos.

• Elección del antidepresivo.

• Drogas nuevas que no hay

que usar.

• Indicaciones

• Conclusiones

Preguntas…………………..

Me atajo…

• El seminario no es una clase de depresion, ni

de su tratamiento.

Breve panorama de tema asociado

que cada vez con mas notoriedad:

• Asociación depresión enfermedad

cardiovascular.

Busqueda• Pub med: Limits:antidepressant treatment: published

in the last 5 years, only items with abstracts, Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review, English, Spanish, All Adult: 19+ years : 2657 trabajos, eleji con mi criterio titulos y revistas mas importantes en psiquiatria, clinica medica y medicina general

• Up to date 2009

• Bibliografia actualizada: Psicofarmacologia Practica, G Jufe. Editorial Polemos

PRACTICE GUIDELINE FOR THE

Treatment of Patients With Major Depressive Disorder

Third Edition, American Psychiatric Association 2010

Un poco de historia…

Cuanto mas nuevo…, mejor?

Tal vez, en algunas cosas si, y en otras no.

Años 50, Triciclicos e IMAO:

• Efectividad 70%

• Latencia 6 semanas

• Peligrosos en sobredosis

• Varios efectos adversos por

menor selectividad.

• No tienen mas

eficacia.

• No tienen menor

latencia.

• Son mas seguros en

sobredosis

• Presentan menos

efectos adversos (por

su selectividad)

• Menos interacciones

• Menos viraje a manía

Los más nuevos, grupo heterogéneo

de fármacos que, “en general”…

Cuáles son las opciones mas nuevas …

• ISRS: Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina,

Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina.

• ISRNA: Reboxetina, Atomoxetina

• ISRSNA: Venlafaxina, Desvenlafaxina, Milnacipram,

Duloxetina

• ISRDNA: Bupropion.

• Con mecanismo específico, pero funciona como

dual: Mirtazapina (bloqueante de la recaptacion de

5ht2a, 5ht3 y α2)

Escitalopram• Es un isrs

• T ½ 30 Hs (≈ otros isrs)

• Efectos adversos: lo habitual de isrs en inicio de

tto: agitación-ansiedad, mareos,

gastrointestinales, disminución de apetito

No tendría menos sexuales, es probable que den

menos efectos adversos en general. (digestivos,

peso, cardiovasculares, metabólico)

No interactúa a nivel del CYP 450

Fácil de usar

Dosis 10-20 mg.

Kiosco: Lexapro,Novo Humorap, Aramix,Esciprox

Costo 2010: 110 – 170 $ por 30 comp. de 10 mg

Venlafaxina

• Es un isrs a dosis menores de 150 mg, a dosis

mayores inhibe recaptacion de NA

• Se comercializa XR, LP (pico 2 a 6 hs) o nada (pico

1-3 hs, y se dan 2 a 3 dosis diarias)

• Metabolismo hepatico

• Efectos adversos dosis dependientes: igual que

isrs en general

• La inhibicon de recaptacion de NA puede

resultar en:insomnio, temblor, taquicardia,

sudoracion, HTA, constipacion, sequedad

bucal, DSE

• Dosis 75-225 mg.

• Kiosco: Elafax, Efexor xr, Mezine xr, Sesaren xr

• Costo 2010: 150 $ los 30 comp de 75 mg, 215$

los 28 comp de 150 mg.

Desvenlafaxina

• OJO! Lo dicen los fabricantes!!: No requiere

dosis de inicio y estaria indicado para el

sindrome premenopausico.

• Principal metabolito de la venlafaxina,

entonces no metaboliza en CYP

• Dosis: 50mg/dia

• Kiosco 2010: Pristiq LP 50 mg 130 $ por 28

comprimidos

Duloxetina

• Inhibicion selectiva de

recaptacion de 5ht y NA

desde las dosis mas bajas,

sin afinidad por otros

receptores

• Efectos adversos por

aumento de 5ht por

aumento de NA

• Dosis: 60-120 mg

• Kiosco: Duxetin, Cymbalta

• Costo 2010: 60 mg por 28 comp 250 $

Mirtazapina

• Por un mecanismo indirecto aumenta en

biofase 5ht y NA, entonces dual.

• Tambien bloquea receptores H1

• Efectos adversos por aumento de 5ht, NA y

bloqueo H1

El bloqueo H1

• Aumento del apetito y

del peso, dosis

dependiente. Aumento

de colesterol y

trigliceridos

• Efecto hipnótico y

sedante a bajas dosis

• Se puede indicar de noche

• Kiosco: Comenter, Remeron, Noxibel, Tetrazic

• Costo 2010: 30 comp por 30mg 110 – 215 $

Entonces la decision de uno u otro

farmaco sigue siendo

• Eficacia y velocidad de acción.

• Facilidad de uso.

• Experiencia del Médico

• Antecedentes

• Efectos secundarios

• Características del cuadro

• Costo

Trabajo importante en cuanto a la

efectividad

Feb 28

2009

The Lancet

• Resultados a favor de escitalopram y

venlafaxina.

• Difícil conclusión para atención primaria, por

dosis comparadas, laboratorios involucrados.

Comparative efficacy and

acceptability de 12 new generation

antidepressants:a multiple-

traetments meta -analysis

Ninguna guía opta los siguientes

fármacos como primera línea en el

tratamiento de la depresión unipolar!

• Antipsicóticos: Risperidona,

olanzapina, quetiapina

• Estabilizadores: Ac

Valproico, Carbamazepina,

Lamotrigina, li

• Hormona tiroidea

• BZD

Indicaciones

• Episodio depresivo mayor unipolar.

• Depresión en bipolar: discutido. Inversamente

saber predictores.

• Trastornos de ansiedad. La mayoría

• Trastornos de conducta alimentaria: ojo!,

mayormente bulimia

• Abuso de sustancias: Nicotina. Ojo

comorbilidades

• Trastornos sexuales: eyaculación precoz

• Insomnio

Conclusiones

• Los nuevos antidepresivos no probaron ser

mas eficaces en el tratamiento de la depresión

mayor. Todos son mas efectivos que placebo.

• Se ha mejorado en perfil de efectos adversos,

riesgo de sobredosis, menos interacciones.

• Aun no hay antidepresivo perfecto.

• Se han sumado opciones adicionales y

flexibilidad para el abordaje.

RECORDAR

• el manejo de la depresión en atención

primaria. La escucha empática, comprensiva

y devolutiva mejora autoestima y es

terapéutica. La derivación precoz se asocia a

abandono de tto, mala adherencia y

sentimientos de no contención

Dosis Habituales:Tricíclicos: Amitriptilina 150 -300 mg/ d

Nortriptilina 80 - 160 mg /d.

ISRS: Fluoxetina 20 - 60 mg/d

Paroxetina 20 - 50 mg/d

Sertralina 50 - 200 mg/d

Citalopram 20 – 60 mg/d

Escitalopram 10-20 mg/d

ISRDaNa: Bupropion: 150 – 300 mg/d

ISRSNa: Mirtazapina: 15 – 45 Mg/d

Venlafaxina: 75 – 225 mg/d

Desvenlafaxina: 50mg/d

Duloxetina: 60-120 mg/d

Gracias!!

Depresión – Enfermedad

cardiovascular

• La depresión mayor aumenta en 3 veces el

riesgo de tener un IAM. (tabaquismo 3,5% -

DBT 2,6%) Moizeszowicz 2006

• En pacientes con cardiopatía isquémica la

prevalencia de depresión es del 20 – 30%. American journal of Cardiology oct 2005.

• Con depresión mayor se dificultan todas las

medidas de adherencia a los tratamientos

cardiovasculares. (toma de medicamentos,

ejercicios, etc.)

• La depresión mayor es un predictor

importante de morbimortalidad por

cardiopatía isquémica.(CI)

• La depresión post IAM triplica la mortalidad a

5 años. (7% sin depresión 26% con)

• Los tratamientos psicosociales y

psicofarmacológicos para la depresión

disminuyen la morbimortalidad por

cardiovascular en pacientes con CI. American journal of

Cardiology oct 2005

Conclusiones:

• Existe suficiente evidencia médica que la

depresión es un Factor de Riesgo

Independiente para la enfermedad coronaria

y el infarto de miocardio, Y un Indicador

Pronóstico Negativo para enfermos

cardiovasculares.