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Semiologadel sistema
Msculoesqueltico
Reinaldo Badillo AbrilInternista Reumatlogo
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Semiologa del SME Introduccin y generalidades
Interrogatorio Patrones de reconocimiento
Examen Fsico General Reumatolgico
Semiologa de las enfermedades mascomunes del SME.
Laboratorio e imaginologa
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Introduccin a enfermedades Reumticas
Reumatologa: Estudio ymanejo de las enfermedadesreumticas y alteraciones del
sistema msculo esqueltico. Padecimientos reumatolgicos
en culturas griegas, egipcias,anglosajonas, mayas e incas.
En los trabajos de Hipcrates,el trmino reuma (fluir), seencuentra en un fragmentode "Sobre las ubicaciones
en el cuerpo humano" Causadas por complejas
interacciones genticas,inmunolgicas y ambientales.
Examen de rodilla (Grecia, s IV)
Hipcrates de Cos (s. IV a de C)
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Epidemiologa de las ER
100 a 120 diferentes enfermedades reumticas. Ms de 40 millones de personas en EEUU presentan una
enfermedad msculo-esqueltica. Representan 15 - 30% de todas las consultas. Segunda razn ms comn para consultar a un mdico
de atencin primaria. Solo 5 % de pacientes son vistos por especialistas Significativo impacto social y econmico sobre el
paciente, la familia y la sociedad en general. Grandes costos econmicos directos e indirectos, (US $
149,400 millones, 2.5% del PIB de EEUU).
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Sistema ME
HUESOS CARTILAGO T. SINOVIAL CAPSULA LIGAMENTOS
MUSCULOS TENDONES BURSAS Estructura.
Movilidad.
Proteccin.Produccin: Clulas Minerales.
Estructura sea, unida por ligamentos, fijada portendones a msculos, amortiguada por cartlago
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Anatoma articulacin sinovial
Huesosadyacentes Cartlago articular Cpsula Articular Tejido sinovial Lquido Sinovial
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Tejido sinovial
Clulas sinoviales
Vasos linfticos Vasos sanguneos Tejido nervioso Funciones: Lubricacin Provisin de
nutrientes Remocin
residuos
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Cartlago Articular
Avascular y aneural
Clulas, colgena y proteoglucanosSoportar peso
Absorber impactosSoportar fuerzas
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Tendones, ligamentos y Bursas
Bursas: Sacos con lquido
situadas entre dos tejidos quese deslizan (ligamentos,huesos, msculos).
Tendones: Bandas de tejidoconectivo (colgeno), unenmsculos a hueso.
Ligamentos: bandas de
tejido conectivo duro y elsticoque rodean las articulaciones yunen los huesos entre s.
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Clasificacin de Enfermedades
I. DOLOR ESPALDA (CERVICALGIA,DORSALGIA, LUMBAGIA)
II. OSTEOARTROSIS III. REUMATISMO DE TEJIDOS BLANDOS IV. ENFERMEDADES OSEAS V. ARTRITIS INFLAMATORIAS CRONICAS VI. ARTRITIS INFLAMATORIAS AGUDAS VII. ENFERMEDADES DEL TEJ. CONECTIVO
100 120 diferentes enfermedades
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Epidemiologa
ENFERMEDAD FRECUENCIA PACIENTE
OSTEARTROSIS 5% 10 A 15 m.
DORSALGIA/CERVICALGIA 5% 10 A 15 m.
REUMATISMO EXTRARTICULAR 3-5% 5 a 10
FIBROMIALGIA 2% 4 a 6
ARTRITIS REUMATOIDEA 1% 2 a 3
LUPUS ERITEMATOSO 0.006% 0.015
FRECUENCIA DE ENFERMEDADES
REUMATICAS EN ESTADOS UNIDOS
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Requisitos para Evaluacin del SME Interrogatorio Examen fsico Exmenes Complementarios Conocimientos tericos:
Anatoma Fisiopatologa Clasificacin Epidemiologa Presentacin
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Interrogatorio Datos generales Motivo de consulta
Dolor, rigidez, limitacin, tumefaccin
Enfermedad actual
Periodicidad, localizacin, simetra,evolucin, referencia, intensidad, factoresagravantes, sntomas sistmicos
Revisin por sistemas Antecedentes personales y familiares.
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Patrones de Presentacin Edad de inicio? Gnero femenino o masculino? Agudo o Crnico ? Articular o extraarticular ? Intermitente, continuo ? Distribucin: mono, oligo o poliarticular ? Simetra: Simtrico, asimtrico ?
Compromiso perifrico, axial, mixto ? Inflamatorio, no inflamatorio ? Compromiso sistmico ?
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Patrones de Presentacin
Artritis Reumatoide: Edad 35-50 aos, Mujer : Hombre3:1, crnica, poliarticular, sumativa, simtrica, inflamatoria,rigidez matutina, sistmica, compromiso perifrico y axial.
Osteoartrosis: Ancianos (60 aos), obesidad, msmujeres, crnica, poliarticular, IFP rodillas, simtrica, noinflamatoria (dolor mecnico), crpitos gruesos
Artritis Reactiva: Hombres jvenes (20-40 aos), aguda,oligoarticular, predominio miembro inferiores, asimtrica,inflamatoria,, antecedentes de diarrea o uretritis.
Artritis infecciosa bacteriana: Cualquier edad ognero, inmunosupresin (?), aguda, monoarticular,inflamatoria, sistmica (malestar, fiebre, escalofro).
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Patrones de Presentacin
Artritis Sorisica: 25-50 aos, oligoarticular,asimtrica, crnica, soriasis en piel, tendencia familiar
Gota: Hombres jvenes, aguda, monoarticular, MMII (1ra.MCF), inflamatoria, no sistmica, intermitente. Fibromialgia: Mujeres (10:1), 20 40 aos, crnica,
extraarticular, simtrica, no inflamatoria, alteraciones del
sueo, depresin, estrs crnico. Tendinitis, Bursitis: Mujeres edad media, aguda,
asimtrica, extraarticular, no sistmica
Sndrome del tnel carpiano: Mujeres (50 aos),antecedentes laborales, crnico, acroparestesiasnocturnas, no sistmica (primario).
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Preguntas para detectaranormalidades del SME (RxS)
Tiene dolor o rigidez en sus,articulaciones o espalda?___________________________ Puede vestirse sin dificultad? Puede caminar, subir o bajar gradas
sin dificultad?
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Examen Fsico de Tamizaje (GALS) MARCHA: Adelante, giros, de espaldas. ESPALDA: Anterior, lateral, posterior. M. SUPERIORES: Manos, supinacin, pronacin,
puo, pinza. Llevar hombro sobre cabeza,presin sobre MCF. Palpar puntos de fibromialgia.
M. INFERIORES: Flexin caderas, rodillas, presinsobre metatarso falngicas (MTF).
Recomendaciones: Compare el rango de movimiento con el normal
Cuando realice un movimiento, indague si es doloroso Si nota anormalidades realice una evaluacin detallada.
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Marcha y Giros Inspeccione mientras
el paciente camina, sevoltea y regresa.
Busque limitacin odificultad en elmovimiento, deformidad
o desequilibrio. Describa el tipo de
marcha: antlgica,
partica, espstica,mioptica, etc.
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Examen de Columna
La columna se
examina mejor de piesy en ropa interior Observe desde atrs la
simetra y rectitud Descarte escoliosis o
asimetra en longitudde extremidades.
Evale desde un lado:lordosis y cifosis.
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Examen de MMSS. Hombros
Examen de los hombros. Evaluacin de lamovilidad. Llevar la mano por detrs y por
delante del hombro contra lateral.
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Examen de MMSS
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Examen de MMII
Busque prdida delcontorno de rodillas.
Descarte edema detejidos blandos oderrames articulares
Busque presencia de
choque rotuliano. Con flexin de cadera y
rodilla a 90, rotacininterna y externa.
Palpe durante la flexincrpitos en rodillas.
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Exploracin fsica
Inspeccin. Gama de movimientos activos y
pasivos. Palpacin tejidos extraarticulares yarticulares. Evaluacin de la fuerza muscular.
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Examen de fuerza muscular
1005Resistencia normal754Resistencia moderada
503Movimiento con gravedad
252Movimiento sin gravedad
101Contractilidad sin
movimiento
00Sin contractilidad
% normalGradoNivel de funcin muscular
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Semiologa de enfermedades comunes
Osteoartrosis
Reumatismo de tejidos blandos Fibromialgia Sndrome del Tnel carpiano
Tendinitis codo Tendinitis pulgar Tendinitis hombro
Artritis Reumatoide Lupus eritematoso
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Osteoartrosis
Grupo de condiciones, que a travs de unava patolgica comn, conducen a la
perdida progresiva del cartlago articulary a cambios reactivos en tejidos
Alteraciones biomecnicas y bioqumicas
Forma ms comn de artritis Mayores de 30 aos: 3 - 6% de OA.
Entre 45-64 : 30%. Mayores de 65: 68%. Causa ms comn de reemplazo articular
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FRICCION ANORMAL
+
CARTILAGO NORMAL
CARTILAGO ANORMAL
+FRICCION NORMAL
SOBREUSO ARTICULAR
OBESIDAD
TRAUMATISMO
E. ENDOCRINAS
E. METABOLICAS
E. INFLAMATORIAS
RUPTURA RED COLAGENO
AUMENTO H2O
AGREGACION PG
LESION CELULAR
LIBERACION ENZIMAS
DESTRUCION COLAGENO
DEGENERACION CARTILAGO
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Factores de RiesgoEdad: Despus de los 75 aos cambiosradiolgicos en 80% de las personasObesidad: Mujeres obesas riesgo de O.A. de
rodillas 4 veces mayor.Genero: mujeres tienen un riesgo 2 veces mayorque los hombres (74%)Traumatismo ejercicio: mayor riesgo enactividades de alto impacto o alta intensidad.
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Compromiso simtrico, IFD,IFP.
Ndulos de Heberden y
Bouchard. Rodillas: Genu varo y
crpitos
Semiologa de Osteoartrosis
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Hallazgos Semiolgicos
Enfermedad articular, curso lento, progresivo Dolor con el uso de la articulacin afectada Deformidad en varo de rodillas, crpitos gruesos
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Fibromialgia: Generalidades Sndrome de dolor crnico,
hiperalgesia a la presin,alteraciones del sueo, y
trastornos psicolgicos. Combinacin de procesos
psicolgicos, centrales yneuroendocrinos
Dolor crnico (3 meses),simtrico, extraarticular,difuso (4 reas), agravadopor el fro, estrs, actividad;
intensidad variable. Presencia de 11 de 18
puntos de dolor localizado.
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Examen Fsico en Fibromialgia
Dolor en puntosespecficos Extenso y simtricoPredominancia axial Agravado por el fro,
estrs y actividad Intensidad variable Respuesta de
retirada
Hiperemia cutnea Lvido reticularis Hiperelasticidad
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Fibromialgia : Puntos Sensibles 11 DE 18 PUNTOS OCCIPUCIO CERVICAL TRAPECIO SUPRAESPINOSO SEGUNDA COSTILLA EPICONDILO LATERAL GLUTEO
TROCANTER RODILLA
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SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
Neuropata por atrapamientoms frecuente (Nervio Mediano)
Dolor/parestesias palmas, dedos Primera causa de dolor de manos
en mujeres de edad media
Causas Idiopatico en 50% Secundario (A.R.,Traumas,
hipotiroidismo, diabetes,gestacin, ocupaciones)
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Diagnstico del S.T.C. Parestesias mano,
predominio nocturno Maniobra de Fick (+) Signo de Tinel Signo de Phalen Debilidad oponente
del pulgar, atrofia. EMG - Velocidad de
conduccin nerviosa
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Tendinitis del manguito Rotador
El dolor de hombro esextremadamente frecuente
La tendinitis del manguitoes la causa ms frecuentede hombro doloroso
El hallazgo clave es el
dolor con los movimientos Sucesivos microtraumas
favorecen la reduccin dela perfusin
Puede ser diagnosticadosolo con la H.C.
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Tendinitis del Manguito Rotador
Usualmente gradual Dolor con movimientos
y en las noches Puede coexistir con
bursitis subdeltoidea La abduccin esta
limitada (activa/pasiva) Complicaciones:
S. Pinzamiento Tendinitis
calcificada Ruptura manguito
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Tendinitis bicipital
Dolor regin anterior del
hombro dominante Empeora con los
movimientos activos
Sensibilidad en el canalbicipital a la palpacin Maniobra de Yergason:
Supinacin del antebrazocontra resistencia,codo alcostado en flexin de 90
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TENDINITIS CODO Codo de tenistaEpicondilitis externa
Codo de golfistaEpicondilitis interna
Test de extensin contra resistencia
Test de flexin contra resistencia
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Epicondilitis lateral. Codo del tenista
Sndrome doloroso, debidoa la inflamacin de lostendones y msculos que
se insertan en la regin delepicndilo lateral
Causa ms frecuente dedolor en el codo. Tercera ocuarta dcada. Unilateral.Curso clnico autolimitado
Trabajadores manuales,
jugadores de tenis Clnica: Insidioso, dolor al
agarrar herramientas
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Epicondilitis lateral
Dolor exquisito alpresionar el vrtice del
epicndilo; puedehaber una ligeratumefaccin yaumento del calor
Se mantiene gama demovimientos
Maniobra de extensin
contra resistenciaTest de extensin contra resistencia
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Epicondilitis medial. Codo de golfista
Inflamacin del epicndilointerno del codo o epitrclea
Movimientos repetidos en
actividades que requierentorcer o estirar los tendones delantebrazo. Jugadores de golf
Clnica: Dolor sobre la parteinterna del codo, agravada conlos movimientos de torsin
Al examen palpacin dolorosa
La gama del movimiento delcodo se preservaTest de flexin contra resistencia
T di i i d l l
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Tendinitis del pulgar (deQuervain)
Inflamacin de tendonesdel abductor largo y elextensor corto del pulgar
Ms frecuente enmujeres, 40 y 50 aos.Los traumas repetitivosen la mano
Clnica: Dolor borderadial de la mueca,agravado con losmovimientos
Diagnstico: Dolor a lapalpacin. Maniobra deFinkelstein positiva
D d G ill
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Dedos en Gatillo
Dedos fijos en flexin
Pellizcamiento deltendn flexor Dolor cara palmar del
metacarpo Puede palparse un
chasquido
Dolor al estirar el dedo
BURSITIS OLECRANON
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BURSITIS OLECRANON
Inflamacin bursaolcranon
Causas: Traumas Infeccin Gota
Tumefaccin fluctuante Movimientos normales
de la articulacin
D l d ld L b l i
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Dolor de espalda. Lumbalgia
Segunda enfermedad ms frecuentedespus del resfro comn
70-80% de personas lo presentan Quinta causa ms comn de consulta El origen del lumbago es mecnico
en el 90% de los casos y el prnosticoes bueno en la gran mayora. Agudo: el 50% de los casos mejora
en 1 semana; el 90% en 8 semanas
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Lumbalgia mecnica Lesiones en los msculos, ligamentos, huesos,
discos intervertebrales Por lo general se resuelven espontneamente
Las causas no mecnicas son poco comunes
Infeccin espinal (bacterias, TBC) Fractura por osteoporosis Cncer
Dolor visceral referido Espondiloartropata inflamatoria Hernia del disco intervertebral
S l d l t
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Seales de alerta
Antecedentes de cncer, abuso de drogas,infecciones en piel, trauma, uso de esteroides
Fiebre, escalofro, prdida de peso Dolor intratable, nocturno o en incremento No hay mejora en 4 a 6 semanas Rigidez matinal en la espalda con aparicin del
dolor antes de los 40 aos Dficit neurolgico (paresias, anestesia en silla de
montar, prdida control de esfnteres)
Pruebas de laboratorio o imgenes Anemia, VSG y/o PCR elevados, hipercalcemia Alteraciones imaginolgicas
A t iti R t id
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Artritis Reumatoide
Enfermedad inflamatoria crnica,
multisistmica, etiologa desconocida,naturaleza autoinmune Afecta el 0.5 2 % de la poblacin
rgano blanco la membrana sinovial,con sinovitis simtrica, erosiva Curso clnico fluctuante que puede
progresar a deformidad e incapacidad Importante impacto social y econmico
Manifestaciones Clnicas
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Manifestaciones Clnicas
Poliartritis simtricagrandes pequeasarticulaciones (Dolor,tumefaccin, rigidez)
Ndulos reumatoides(20 30 %)
Sequedad de la piel yde las mucosas
Anemia crnica Pleuritis, vasculitis
Poliartritis simetrica
Ndulos reumatoides
Escleromalasia Vasculitis
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Lupus Eritematoso SistmicoEnfermedad inflamatoriacrnica, heterognea, denaturaleza autoinmune,etiologa desconocidaFemenino 9 : 1 MasculinoENTRE 2da. Y 5ta. dcadas.Mltiples factores: genticos,ambientales, infecciosos,hormonales.Perdida de tolerancia a lopropio, generacin de clulas
autoreactivas,autoanticuerpos y daotisular
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Cuadro Clnico LESPROTEIFORME,
COMPROMISOMULTIORGANICOSx. CONSTITUCIONALESFRECUENTES (FIEBRE,
MALESTAR, FATIGA,DISMINUCION DE PESO)CUADRO INICIAL:ARTRALGIAS Y LESIONESDERMICAS.
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Manifestaciones Articulares
95% DE PACIENTES 50 60 % AL INICIO ARTRALGIAS/
ARTRITIS SIMETRICAS DEFORMIDAD 10% OSTEONECROSIS FIBROMIALGIA
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OsteoporosisEnfermedad esquelticacon masa sea baja,fragilidad del hueso yaumento de fracturas.1 600 000 fracturas decadera en 1990.6 250 000 fracturas decadera en 2050.Gran carga social yeconmica.
Salud del Hueso
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Salud del Hueso
Depende de la cantidad de hueso
obtenido en los primeros aos Adecuada nutricin y peso Sostenida actividad fsica Buen estilo de vida Exposicin a hormonas
Factores genticos
Factores de riesgo de Osteoporosis
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Menopausia tempranaEdad avanzadaRaza blancaHistoria familiarPequea estatura, peso
Bajo consumo de calcioSedentarismo,tabaquismo
Medicaciones(esteroides)
Factores de riesgo de Osteoporosis
Presentacin clnica Osteoporosis vertebral
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Sin sntomas
iniciales
Cifosis dorsalDolor muscular
Disminucin de
estaturaRestriccin
pulmonar
CompresinAbdominal
Presentacin clnica Osteoporosis vertebral
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EL EMBAJADOR INGLES EN
LA CORTE DEL REY DE BRITANIA
VITTORE CARPACCIO
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Exmenes de Laboratorio
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Exmenes de Laboratorio Orientados por el interrogatorio, el
examen fsico y el conocimiento delsignificado de la prueba.
No existe un conjunto de pruebasreumticas o perfil reumtico
IMPORTANCIA: Corroborar o excluir un diagnstico Facilitar el seguimiento de una enfermedad Determinar la afectacin de otros rganos Valorar la eficacia de un tratamiento.
Exmenes complementarios
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Exmenes complementarios
Cuadro hemtico
V.S.G. y P.C.R Parcial de orina
Factor reumatoide
cido rico A.S.T.O.S.
A.N.A.
Complemento
Enzimas sricas
Lquido sinovial Capilaroscopia
Radiologa
Ultrasonido Electromiografa
Artroscopia
Biopsias de tejidos
Reactantes de fase aguda: V.S.G. - P.C.R
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g
Distinguen condicionesinflamatorias y no inflamatorias Anormales en enfermedades
inflamatorias, infecciosas,
malignas, necrosis de tejidos. V.S.G.:
Prueba inespecfica ms utilizadapara valorar la inflamacin.
Permite seguir evolucin. PCR:
Se eleva y se normalizamuy rpidamente
No sufre modificaciones poredad; sexo; variaciones deltamao, nmero y forma de GR.
Factor Reumatoideo
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Ig M dirigida contra Fc de Ig G No es patognomnico de
A.R.; 60-80% son
seropositivos Su presencia no diagnostica
A.R., o su ausencia ladescarta
Los ttulos muy elevados seasocian con artritis msgrave y de curso msagresivo.No debe utilizarse paravalorar actividad de A.R.
Entre un 5-10% depersonas normales
tienen un FR positivo;20% mayores de 65 a.
Enfermedades con F.R. positivo
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p
Reumatolgicas Artritis Reumatoide
LES Sndrome Sjgren Enfermedad Mixta Dermatomiosistis Crioglobulinemia
Infecciosas Endocarditis bacteriana Tuberculosis Sfilis
Hepatitis crnica ( C ) Lepra
Kala-azar Otras enfermedades Individuos normales Fibrosis pulmonar
idiopatica Cirrosis Sarcoidosis
Macroglobulinemia deWaldenstrom
cido rico
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Se consideran normales valores inferiores a 7 mg/dlen el varn y de 6 mg/dl en la mujer
La hiperuricemia: 5-20% de la poblacin masculina Solo 20-30% de hiperuricemicos desarrollan gota Hiperuricemia: ASA, tiazidas y otras drogas,
enfermedades mieloproliferativas, hepatopatas,psorisis, sarcoidosis, hipertensin esencial, IRC
Anticuerpos Antinucleares
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p Son autoanticuerpos contra antgenos nucleares ANA son positivos en:
99% de pacientes con Lupus Eritematosos Sistmico 40%-80% con otras enfermedades del tejido conectivo 20% con tiroiditis autoinmune y enfermedades del hgado En 5% de adultos sanos, principalmente de edad
Una prueba negativa virtualmente elimina el LES No tienen valor en la evaluacin de la actividad
Anlisis del lquido sinovial
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q
Muy importante en laevaluacin de las artritis
Falta de entrenamiento en
la obtencin del lquido ydel personal de loslaboratorios
En la mayora de las
artropatas, los hallazgosdel examen del lquidosinovial son inespecficos
La razn ms apremiantepara practicar anlisis dellquido sinovial esdescartar una infeccin
Anlisis de lquido sinovial
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q Macroscpico:
Color Apariencia
Viscosidad
Microscpico: Preparacin al fresco
con luz ordinaria yluz polarizada.
Recuento celular totaly diferencial
Anlisis de cristales Gram de la muestra y
cultivos (en ocasiones)
Normal Hemorrgico Purulento
Imaginologa en Enfermedades
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Reumticas Ayudan a establecer el diagnstico, valorar la
severidad y respuesta al tratamiento
La eleccin tcnica ms apropiada y sucesin: Conocimiento de la sensibilidad y especificidad dela tcnica para cada caso en particular
Disponibilidad, costo, riesgo de la tcnica y
experiencia en su uso e interpretacin Posibilidad de contestar preguntas clnicamente
significativas.
La meta es hacer un diagnstico seguro en el tiempo mscorto, al menor costo y riesgo para el paciente
Radiologa convencional
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Punto de inicio de la mayorade evaluaciones de imgenes
El costo es bajo y la resolucinespacial es muy alta
Es especfico en fracturas,neoplasias y osteomielitis No es sensible para el
diagnstico temprano
Es un instrumento til paradetectar calcificaciones No es adecuada para la
valoracin de tejidos blandos. Adecuada para estudios
seriados por poca dosis deradiacin ionizante
Tomografa y Resonancia
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TAC: Excelente para valorar la
enfermedad degenerativadel disco I-V y hernias
til para valorar reas deanatoma compleja
RN: Excelente para valorar tejidos
blandos, derrames, quistespoplteos, gangliones
Imgenes de la membranasinovial, utilizando gadolinio.
Ms costosa. El magneto puedemover metales; algunos pacientesno toleran el confinamiento
Otras tcnicas Gammagrafia:S bti l i d t d l
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Se obtiene la imagen de todo elcuerpo de una sola vez
Inespecfica, muchos procesospuede causar acumulacin delradionclido.
Puede ser til para excluirenfermedades inflamatorias
Ultrasonido: Poco costoso, disponible, sin
riesgos de radiacin Resolucin limitada por la
profundidad del tejido Excelente para valorar tendones,
derrames articulares, quistespoplteos y gangliones
Gua la aspiracin del lquidosTendinitis de hombro calcificada
Distrofia simptica pi izquierdo