SEPSIS NOSOCOMIAL SEPSIS NOSOCOMIAL NEONATALNEONATAL

Dra. NORMA VALENCIA

VILDOZOLA

Pediatra-Neonatóloga

UCIN.HNERM 2006

DEFINICIONDEFINICION

Aquella que ocurre entre las 72h y los 28días, que tiene clínica y biología de sepsis y posee cultivos positivos.

• Son endémicas.

• Aumentan morbilidad, mortalidad y secuelas.

• Encarece los costos de atención, drogas y procedimientos Dx y Tto.

• Costos indirectos.

• Ocasionan demandas legales.

IMPORTANCIA INFECCIONES IMPORTANCIA INFECCIONES NOSOCOMIALESNOSOCOMIALES

IMPORTANCIA INFECCIONES IMPORTANCIA INFECCIONES NOSOCOMIALESNOSOCOMIALES

Un Recién nacido con sepsis tiene una alta posibilidad de morir o quedar con daño permanente, si la infección no es sospechada o tratada rápidamente

Uno de cada veinte neonatos con Sepsis cursan con Meningitis

NeoReviews Vol.4 No.3 2003 e73

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO NEONATALESNEONATALES

• Prematurez: National Institute of child health and Human Development-sponsored indica que 29% RN de 25-28 sem y 46% RN < 25 sem experimentan sepsis.

• Bajo peso• Inmunocompromiso: complemento bajo, quimiotaxis

disminuida.• Asfixia Neonatal• Sexo Masculino• Malformaciones congénitas

Tu mano ¿ me dará caricia o me

infectará?

FACTORES DE RIESGO NOSOCOMIALESFACTORES DE RIESGO NOSOCOMIALES

Espacio físico inapropiado.

Hacinamiento.

Estancia hospitalaria prolongada.

Procedimientos invasivos: equipos de ventilación, catéteres umbilicales, tubos endotraqueales, administración parenteral de alimentos y fluídos,

transfusiones, etc.

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO NOSOCOMIALESNOSOCOMIALES

• Número reducido de personal.

• Fallas en el equipo de salud en la aplicación de medidas adecuadas de bioseguridad.

• Presencia de personal de salud enfermo

o portadores asintomáticos.

¿ESTÁ BIEN O ESTÁ MAL?

Pueden ser prevenidas las infecciones adquiridas en el hospital?

SI…..SI…..““NO HAY NO HAY

NADA NUEVO NADA NUEVO BAJO EL SOL”BAJO EL SOL”

EL MAYOR DESCUBRIMIENTO EL MAYOR DESCUBRIMIENTO EN LA HISTORIA DE IHEN LA HISTORIA DE IH

Hospital 1 –Médicos atendían mujeres en trabajo de parto: mortalidad materna de 18%

Hospital 2 –Matronas daban la atencion: mortalidad materna de 3%.

Intervención: Los médicos se lavarían las manos antes de examinar a las pacientes.

Resultado: La mortalidad en el Hospital 1 disminuyo a 3%

Ignaz Philipp Semmelweiss

1848

Ironía: Sus recomendaciones no fueron reconocidas en vida. Desarrollo una enfermedad mental y murio de sepsis en un

asilo.

LAVADO DE MANOSLAVADO DE MANOS

LAVADO DE MANOSLAVADO DE MANOSLAVADO DE MANOSLAVADO DE MANOS

Cumplimiento del lavado de manos Cumplimiento del lavado de manos con agua y jabón varia de 9 a 41% con agua y jabón varia de 9 a 41% en las UCI. en las UCI. Médicos cumplen menosMédicos cumplen menos

Mejora el cumplimiento y la Mejora el cumplimiento y la eliminación bacteriana con eliminación bacteriana con preparaciones en base a alcoholpreparaciones en base a alcohol. .

LAVADO DE MANOSLAVADO DE MANOSLAVADO DE MANOSLAVADO DE MANOS

AISLAMIENTO CON AISLAMIENTO CON MANDILÓN Y GUANTESMANDILÓN Y GUANTES

AISLAMIENTO CON AISLAMIENTO CON MANDILÓN Y GUANTESMANDILÓN Y GUANTES

Práctica costosa, hace “sentirse bien”, Práctica costosa, hace “sentirse bien”, pero no ha mostrado ser efectiva en pero no ha mostrado ser efectiva en reducir las infecciones nosocomiales. reducir las infecciones nosocomiales.

TERAPIA COADYUVANTETERAPIA COADYUVANTE

INMUNOGLOBULINAS EV: No se recomienda su uso rutinario. Es costoso.

Revisión de Cochrane: Ohlsson and Lacy: metaanálisis de 19 estudios randomizados de uso de Inmunoglobulinas profilácticas en RNMBPN. En todos hubo reducción 3% en la incidencia de infección pero no redujo la mortalidad.

USO DE ANTIBIÓTICOSUSO DE ANTIBIÓTICOSUSO DE ANTIBIÓTICOSUSO DE ANTIBIÓTICOS

El uso de hemocultivos que utilicen los métodos El uso de hemocultivos que utilicen los métodos mas modernos permiten rápidos resultados aun mas modernos permiten rápidos resultados aun en sepsis con recuentos de colonias. en sepsis con recuentos de colonias. (Schelonka et al 1996)(Schelonka et al 1996) Alta capacidad de recuperación de organismo en Alta capacidad de recuperación de organismo en

menos de 48 horas.menos de 48 horas. Permite la prescripción de dos (cada 24) o cuatro Permite la prescripción de dos (cada 24) o cuatro

(cada 12) dosis de antibiótico terapia empírica, (cada 12) dosis de antibiótico terapia empírica, mientras se esperan los resultados de los cultivos. mientras se esperan los resultados de los cultivos.

Así, no se necesitan 3 días de antibióticos Así, no se necesitan 3 días de antibióticos empíricos mientras se esperan cultivos.empíricos mientras se esperan cultivos.

El uso racional de antibióticos requiere de un uso El uso racional de antibióticos requiere de un uso limitado de ellos. limitado de ellos.

Usar antibióticos de espectro reducido cuando sea Usar antibióticos de espectro reducido cuando sea posible.posible.

Mantener antibióticos potentes y de amplio espectro Mantener antibióticos potentes y de amplio espectro en reserva. en reserva.

Descontinuar los antibióticos tempranamente, Descontinuar los antibióticos tempranamente, después de 2 a 3 días si los cultivos sistémicos son después de 2 a 3 días si los cultivos sistémicos son negativos. negativos.

Tratar la sepsis, no la colonización. Tratar la sepsis, no la colonización. No usar antibióticos profilácticos sin evidencia de No usar antibióticos profilácticos sin evidencia de

que la profilaxis sea efectiva. que la profilaxis sea efectiva.

USO DE ANTIBIÓTICOSUSO DE ANTIBIÓTICOS USO DE ANTIBIÓTICOSUSO DE ANTIBIÓTICOS

ALIMENTACIÓN CON LECHE MATERNAALIMENTACIÓN CON LECHE MATERNAALIMENTACIÓN CON LECHE MATERNAALIMENTACIÓN CON LECHE MATERNA

RNMBP alimentados con leche materna tienen menor incidencia de infecciones que aquellos alimentados con formula. (Hylander et al 1998) Contiene IgA, lactoferrina, interferón,

lactobacilo y células.

La interacción de los componentes celulares y no celulares de la leche materna es importante en el desarrollo del sistema inmune de los RN para prevenir infecciones.

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESNOSOCOMIALES

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESNOSOCOMIALES

Accesos vascularesAccesos vasculares– Mejorar la forma de manejo y toma de Mejorar la forma de manejo y toma de

muestra. muestra. – Limitar la duración de catéter umbilicalesLimitar la duración de catéter umbilicales

• Venoso menos de 7 díasVenoso menos de 7 días

• Reemplazar por un percutaneo a los 4 a 6 días. Reemplazar por un percutaneo a los 4 a 6 días.

– Desarrollo del “equipo” de catéteres Desarrollo del “equipo” de catéteres percutaneo.percutaneo.

Reducción de Infecciones Reducción de Infecciones Nosocomiales:Nosocomiales:

Reducción de Infecciones Reducción de Infecciones Nosocomiales:Nosocomiales:

Lavado de manos-uso de alcohol gel.Lavado de manos-uso de alcohol gel. NutriciónNutrición Cuidados de la pielCuidados de la piel DiagnósticoDiagnóstico Cuidado respiratorioCuidado respiratorio Accesos vascularesAccesos vasculares EducaciónEducación

Horbar JD, et al. Pediatrics 2001;107(1):14-22

SEPSIS NOSOCOMIAL EN SEPSIS NOSOCOMIAL EN LA UCIN HNERM.LA UCIN HNERM.Lima-Perú.2005Lima-Perú.2005

DRA. NORMA VALENCIA VILDÓZOLADRA. NORMA VALENCIA VILDÓZOLA

DRA. ELIA ORTIZ BORDADRA. ELIA ORTIZ BORDA

DRA. OFELIA LEON MUÑOZDRA. OFELIA LEON MUÑOZ

DR. JAVIER RODRIGUEZ MIRANDA R5DR. JAVIER RODRIGUEZ MIRANDA R5

INDICADORES DE RIESGOINDICADORES DE RIESGO

INCIDENCIA ACUMULADA DE INFECCIONES:

Nº de infecciones x 1000/ TOTAL DE

NACIDOS VIVOS DENSIDAD DE INCIDENCIA:

N de infecciones x 1000/total de

estancias

• RN Vivos 7074

• RNMBPN 166 (2.3%)

• Total de Ingresos 1168

• Transferidos 354 (30%)

• Total RNMBP 186 (16% ingre)

SEPSIS NOSOCOMIAL SEPSIS NOSOCOMIAL UCIN HNERM. 2005UCIN HNERM. 2005

SEPSIS NOSOCOMIALSEPSIS NOSOCOMIALUCIN HNERM. 2005UCIN HNERM. 2005

• RN con sepsis: 84

• RN con sepsis IH: 69

• Total de fallecidos: 71 (10 ‰)‰)

• Tasa de sepsis precoz: 15 (2.1‰)‰)

• Tasa de sepsis tardia: 69 Tasa de sepsis tardia: 69 (9.7(9.7‰)‰)

• Fallecidos por sepsis: 5

• T.M. Sepsis intrahosp: T.M. Sepsis intrahosp: 0.7 0.7 ‰.‰.

• % sepsis/ingreso 5.9 %

(NEOCOSUR 2003: 21% IMP 2004: 19%)

• I.A. Sepsis 11.8 ‰

• I.A.-IIH 9.7 ‰

• DI sepsis 6.0 ‰

• DI<1500gr 7.0 ‰

SEPSIS NOSOCOMIALSEPSIS NOSOCOMIAL UCIN HNERM. 2005UCIN HNERM. 2005

SEPSIS NOSOCOMIAL SEPSIS NOSOCOMIAL UCIN HNERM. 2005UCIN HNERM. 2005

SEPSIS IH

S. VERTICAL

18%

82%

Morbimortalidad 2005Morbimortalidad 2005

RN SEPSIS RN NO SEPSIS

84 1184

Estancia hospit.

44 días 10.5 días

Prueba de Mann whitney es significat.

DBP 23 ( 27.4%) 29 (2.4%) P < 0.05.

mortalidad 5 (7.2) 66 (6%)

0

11.3

5.1

14.712.5

18.0

27.8

0

2

1

3

0

2

22

02

9,6

25.9

10.0

8.4

11.011.9

3.4

11.4

6.5

12.1

8.4

14.8

9.6

16.416.6

14.6

6.5

15.4

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

MESES

IA SEPSIS TEMPRANA SEPSIS INTRAHOSPITALARIA IA SEPSIS

INCIDENCIA DE SEPSIS 2005

1 2 3 4 5 6 7 8 910 11 12

D I NCI DENCI A

DI <1500grs

7

12 14

10

2

13

1

8

2 2

10

19

48

56

3

5

14 5

4 5

10

0

5

10

15

20

MESESD INCIDENCIADI<1500grs

DENSIDAD DE INCIDENCIA DE SEPSIS 2005

RESULTADOS DERESULTADOS DE HEMOCULTIVOS UCIN HEMOCULTIVOS UCIN HNERM. 2005HNERM. 2005

CULTIVOS NUMERO %

• POSITIVOS 141 9.2 • CONTAMINANTE 106 7.0• NEGATIVOS 1283 83.8

TOTAL 1530 100.0

EPISODIOS DE SEPSIS NOSOCOMIAL UCIN HNERM 2005

91%6%

3%

0 10 20 30 40 50 60

RN

1

2

3

Nº

EP

ISO

DIO

S

PATOGENOS SEPSIS NOSOCOMIAL PATOGENOS SEPSIS NOSOCOMIAL UCIN HNERM 2005UCIN HNERM 2005

SENSIBILIDAD ANTIBIOTICA DE BACTERIAS GRAM NEGATIVAS UCIN HNERM 2005

0

20

40

60

80

100

AZT CEFPCIPROF CX CZ AK G AMP MER IMIP

RESISTENTE SENSIBLE INTERMEDIO

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

OXAC CIPROF CLINDERTROMRIFAMPVANCOM

RESITENTE SENSIBLE INTERMEDIO

SENSIBILIDAD ANTIBIOTICA A ESTAFILOCOCO COAGULASA NEGATIVO UCIN –HNERM 2005

20022002

““MOMENTO DE MOMENTO DE ACTUAR”ACTUAR”

PROBLEMASPROBLEMAS

• No existía fuente de información sistematizada.

• No había base de datos.• Escasos protocolos de atención y manejo

de RN.• No existía comité de infecciones en el

servicio.• No existía manual de control de

infecciones

PROBLEMASPROBLEMAS

• Incidencia de IIH en nuestro servicio era 19 / 100 egresos.

• 23 % de las IIH se asocian a la muerte de nuestros neonatos, incrementándose este porcentaje en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer.

• El costo de la atención de un paciente con IIH era más de cuatro veces que en pacientes con enfermedades similares pero sin IIH, estimándose 20 días extras por cada IIH .

2002. FORMACION DEL COMITÉ DE 2002. FORMACION DEL COMITÉ DE INFECCIONESINFECCIONES

• Jefe del servicio

• Jefa de Enfermeras del servicio

• 4 neonatólogos

• 4 licenciadas en enfermería neonatal

• 1 licenciada en nutrición

• 2 auxiliares de enfermería

ESTRATEGIAS DEL PROGRAMAESTRATEGIAS DEL PROGRAMA

• Elaborar un manual de infecciones intrahospitalarias de UCI NEONATAL.

• Elaborar una ficha epidemiológica por cada paciente con IIH y una base de datos

• Pautas de entrenamiento del personal.

• Análisis e informes mensuales, trimestrales y anuales.

Entrenamiento del personalEntrenamiento del personal

• Se les entregó el manual de control de infecciones a todo el personal.

• Se realizó durante 3 meses (julio-setiembre 2003), era obligatorio .

• Se dictaba las charlas-práctica el mismo tema 3 veces a la semana.

• Se tomaba pretest antes de cada conferencia.• Hubo evaluaciones teórico-prácticas.

Constancia de aprobación del curso.

MonitorizaciónMonitorización • Sé compró una computadora.• Se estableció una base de datos.• Se realizó una ficha de control: se verificaba

existencia de materiales (papel toalla, clorhexidina,), número de enfermeras y técnicas por RN, ubicación del RN, por cada turno.

• Se realizó un análisis mensual , luego semestral del programa de Vigilancia y Prevención de IIH.

• Se presentarón los datos acumulativos desde el inicio del programa y las variaciones semestrales en cada una de las variables analizadas.

• El resultado del análisis se presentó en reunión ampliada de la unidad con participación obligatoria de todos los estamentos profesionales de la unidad.

1.57 1.75

6.58

8.69

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1° T 2° T 3° T 4° T

por

mil n

.v.

EVOLUCION TRIMESTRAL

TASA DE MORTALIDAD NEONATAL TASA DE MORTALIDAD NEONATAL POR INFECCION -HERM- 2003POR INFECCION -HERM- 2003

ENERO A JUNIO

JULIO A DICIEMBRE

MORTALIDAD NEONATAL

14.19 7.18

% MORTALIDAD < 1000 g

78 50

MORTALIDAD POR INFECCION

7.6 1.7

INDICADORES PRE Y POST INTERVENCION DEL COMITÉ DE INFECCIONES

MONITOREO DE UNA INTERVENCIONMONITOREO DE UNA INTERVENCION

PORCENTAJE DE RECIEN NACIDOS PORCENTAJE DE RECIEN NACIDOS MENORES DE 1500 GRAMOS EN EL MENORES DE 1500 GRAMOS EN EL

HNERM (1990-2005)HNERM (1990-2005)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1990 94 95 96 98 99 2000 2001 2003 2004 2005

Por

cent

aje

(%)

2. 3%

40%

70%

41%

78% 80%

45%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

<1500 <1000

2003

2004

2005

SOBREVIDA RNMBPN UCIN HNERM SOBREVIDA RNMBPN UCIN HNERM 2003-20052003-2005

17%

0

16,6%

0% 0%

37,5%

20%

37,50%

75,0%

60%60%

75,0%

65%

77%

78,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

500-599 600-699 700-799 800-899 900-999

2003

2004

2005

SOBREVIDA RN < 1000 GR.

TASAS DE SEPSIS 2005TASAS DE SEPSIS 2005

TASAS 2003 2004

TASA DE SEPSIS

N INF/NV X1000

( 6)

18.71 13.7 11.8

TASA DE SEPSIS IH

(3.5)

15.9 11.60 9.7

TASA DE SEPSIS PRECOZ

(2.5)

2.44 1.33 2.1

% de sepsis/ ingreso

11% 9% 5.9%

2005

11,9511,05

8,359,96

18,00

3,38

11,38

6,50

10,67

8,44

14,78

11,23

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2005 2004 2003

IA. SEPSIS NOSOCOMIALIA. SEPSIS NOSOCOMIAL UCIN HNERM 2005 UCIN HNERM 2005

0

28

50

38

13

0

133

67

34 34

4

22 28

15

34

18 8

38

23

12

35

8

00

20

40

60

80

100

120

140

UCINEONATALES

2000

UCINEONATALES

2001

UCINEONATALES

2002

UCINEONATALES

2003

UCINEONATALES

2004

UCI NEONATAL 2005

AÑOS

N°|

CA

SO

S

ENTEROBACTERIAS AEROBIO FACULTATIVO BACILOS GRAM + HONGOS

PATOGENOS IIH 2000-2005PATOGENOS IIH 2000-2005

20

15

19

7

3

15

17

1

18

2

9

7

32

1

3 32 2

32 2

3

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Nº

CA

SO

S

2002 2003 2004 2005

IIH POR STAFILOCOCO COAGULASA IIH POR STAFILOCOCO COAGULASA NEGATIVO UCIN HERM 2002-2005NEGATIVO UCIN HERM 2002-2005

2 2 2 2

87

54

3

1 1 1 1

7

01234

56789

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Nº C

ASO

S

2002 2003 2004 2005

CANDIDIASIS SISTEMICA CANDIDIASIS SISTEMICA UCIN HERM 2002-2005 UCIN HERM 2002-2005

21

21

211

00

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Nº C

ASO

S

2003 2004 2005

IIH POR KLEBSIELLA IIH POR KLEBSIELLA UCIN HNERM 2003-2005UCIN HNERM 2003-2005

TASA DE MORTALIDAD NEONATAL TASA DE MORTALIDAD NEONATAL (UCIN HNERM 1999-2005)(UCIN HNERM 1999-2005)

10,62

12,9712,36

9,5710,68

9,3810

0

2

4

6

8

10

12

14

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

x 10

00 n

.v.

MUERTE POR SEPSIS INTRAHOSPITALARIA MUERTE POR SEPSIS INTRAHOSPITALARIA (HNERM 2000-2005)(HNERM 2000-2005)

3,7 3,6 3,5 3,5

2,6

0,7

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

2000 2001 2002 2003 2004 2005X 1000

N.V

CAUSAS DE MORTALIDAD NEONATALCAUSAS DE MORTALIDAD NEONATAL

2%

15%

25%

16%

40%

2003 2004

2005

FINALMENTEFINALMENTE

PODREMOS MEJORAR ESTAS CIFRAS?.....

SI.... PERO CON MUCHA CALIDAD Y

TRABAJO EN EQUIPO