Post on 26-Jun-2015
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Choque Hemorrágico
Dr. Teófilo Jara Mori
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Materno Instituto Nacional Materno Perinatal
Laguna de Cullicocha - AncashLaguna de Cullicocha - Ancash
Instituto Nacional Materno Perinatal Lima-Perú
Sala PrincipalSala Principal
Líquido Extracelular
1/3 Vol.ACT
Agua Corporal
Total2/3 VT
IntravascularIntravascular
Líquido Líquido IntersticialIntersticial
Líquido Intracelular
25%
75%
Membrana Capilar
Membrana Celular
RESPUESTA A LA HEMORRAGIA LEVERESPUESTA A LA HEMORRAGIA LEVE
LITROS
HEMORRAGIAAGUDA
Células
PlasmaProd. de glóbulos
rojos
RestituciónPlasmática
Retenciónde sodio
Líquidointersticial
Retenciónde
sodio
15
10
0
5
1 2 3
HEMORRAGIA AGUDA : HEMORRAGIA AGUDA : REPOSICIONREPOSICION
LITROS
HEMORRAGIAAGUDA
Células
Hto = 45%
Plasma
5
1 hora más tarde
4
Solución salina Sangre entera
REPOSICION
Hto = 45%Hto = 27%Hto = 45%
2
1
0
3Plasma Plasma
Plasma
Efecto De La Hemorragia Sobre El Gasto Cardíaco Y La Presión ArterialEfecto De La Hemorragia Sobre El Gasto Cardíaco Y La Presión Arterial
Curso De La Presión Arterial En Perros Tras Diferentes Grados De Hemorragia Aguda. Cada
Curva Representa El Resultado Medio De Seis Perros.
Curso De La Presión Arterial En Perros Tras Diferentes Grados De Hemorragia Aguda. Cada
Curva Representa El Resultado Medio De Seis Perros.
Incapacidad De La Transfusión Para Evitar La Muerte En El Shock Irreversible
Incapacidad De La Transfusión Para Evitar La Muerte En El Shock Irreversible
ShockShock
Estado Fisiopatológico Estado Fisiopatológico
caracterizado por reducción caracterizado por reducción
sostenida de flujo sostenida de flujo
sanguíneo y perfusión sanguíneo y perfusión
tisular que no permiten tisular que no permiten
cubrir las demandas cubrir las demandas
metabólicas del organismo.metabólicas del organismo.
Consecuencias ClínicasConsecuencias Clínicas
La hipovolemia puede ser La hipovolemia puede ser
clínicamente silenciosa hasta que clínicamente silenciosa hasta que
la pérdida de volumen supere el la pérdida de volumen supere el
30% de la volemia30% de la volemia
Paul Marino, El libro de la UCI, 2° Edición 1998
GRADO I GRADO II GRADO III
GRADO IV
Pérdida de sangre ( ml.)
Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000
Pérdida de sangre (% del volumen de sangre)
Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presión Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión del pulso (mmHg)
Normal o Aumentada
Disminuida Disminuida disminuida
Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Débito Urinario (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable
Estado Mental / SNC Ligeramente ansioso
Medianamente ansioso
Ansioso, Confuso
Confuso, Letárgico
Reemplazo Líquido (regla 3:1)
Cristaloides
Cristaloides Cristaloides y Sangre
Cristaloides y Sangre
Pérdidas Estimadas de Líquidos y Sangre con Base en La Presentación Inicial del Paciente
Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos
RESPUESTA RAPIDA
RESPUESTA TRANSITORIA
NINGUNA RESPUESTA
Signos vitales Regreso a la normalidad
Mejoría transitoria, disminución de presión
arterial, taquipnea
Permanece anormal
Pérdida de sangre estimada
Mínima (10 a 20%)
Moderada y continua (20 a 40 %)
Grave (>40%)
Necesidad de mayor aporte de cristaloides
Baja Alta Alta
Necesidad de aporte de sangre
Baja De moderada a alta Inmediata
Preparación de la sangre
Tipo y pruebas cruzadas
Tipo-Específica Administración de sangre en Emergencia
Necesidad para intervención quirúrgica
Posiblemente Más probable Muy probablement
e
Presencia precoz del cirujano
Si Si Sí
Respuesta Inicial a la Reanimación con Líquidos
Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos
Consideraciones EspecialesConsideraciones Especiales
El shock hemorrágico es una rara pero seria El shock hemorrágico es una rara pero seria
complicación que ocurre en muchas situaciones complicación que ocurre en muchas situaciones
obstétricas y ginecológicas.obstétricas y ginecológicas.
A menudo es aguda, dramática y subestimadaA menudo es aguda, dramática y subestimada
La hemorragia postparto es una causa La hemorragia postparto es una causa
significativa de muerte maternasignificativa de muerte materna
Un procedimiento quirúrgico es el antecedente Un procedimiento quirúrgico es el antecedente
mas común de hemorragia agudamas común de hemorragia aguda
Loverro G, Indications for intensive care unit admission during puerperium. Arch Gynecol Obstet 2001;265:195-8.Mahutte NG, Murphy L, Obstetric admissions to the intensive care unit. Obstet Gynecol 1999;94:263-6.
1. Presión sistólica 90 mm Hg.
2. PVC = 5 mm Hg.
3. Volumen urinario 0,5 ml / Kg /hora.
4. Lactato en sangre < 4 mmol / l.
5. Déficit de base de -3 a + 3 mmol / l.
6. Estado mental normal.
7. Eliminar el foco de la hemorragia.
8. Evitar sobrecarga de volumen que
puede llevar a edema agudo de
pulmón.
Objetivos de la Terapia
SHOCKHEMORRAGICO
EXAMEN CLINICO MINUCIOSOREANIMACION Y REPOSICION
PRONTO Y DEFINITIVOCONTROL DE HEMORRAGIA
PRE PARTO
PARTO
POST PARTO
Causas de Hemorragia Causas de Hemorragia PospartoPosparto
CAUSA
TONO
TROMBINA
TEJIDOTRAUMA
(19%)
(1%)
(10%)
(70%)
Factores de Riesgo en Hemorragia Post Factores de Riesgo en Hemorragia Post PartoParto
EtiologíaEtiología Factores de Factores de RiesgoRiesgo
Anormalidades Anormalidades de la contracción de la contracción uterina (Tono)uterina (Tono)
Sobredistención Sobredistención UterinaUterina
Polihidramnios Polihidramnios Gestación MúltipleGestación Múltiple
Macrosomía Macrosomía
Disfunción Uterina Disfunción Uterina HipotónicaHipotónica
Trabajo de Parto Trabajo de Parto PrecipitadoPrecipitado
Trabajo de Parto Trabajo de Parto ProlongadoProlongado
MultiparidadMultiparidad
CorioamnionitisCorioamnionitis FiebreFiebre
RPMRPM
Anormalidad Anormalidad Anatómica o Anatómica o Funcional del ÚteroFuncional del Útero
LeiomiomaLeiomioma
Placenta previaPlacenta previa
Anormalidades Anormalidades uterinasuterinas
Factores de Riesgo en Hemorragia Post Factores de Riesgo en Hemorragia Post PartoParto
Traumatismo Traumatismo del Tracto del Tracto GenitalGenital
( Trauma)( Trauma)
EtiologíaEtiología Factores de Factores de RiesgoRiesgo
Laceración del cervix, Laceración del cervix, vagina o perinévagina o periné
Parto precipitadoParto precipitado
Desgarros , Desgarros , laceraciones laceraciones relacionados con la relacionados con la cesáreacesárea
Malposición fetalMalposición fetal
Encajamiento Encajamiento profundoprofundo
Rotura UterinaRotura Uterina Cirugía Uterina Cirugía Uterina PreviaPrevia
Inversión UterinaInversión Uterina MultiparidadMultiparidad
Acretismo Acretismo PlacentarioPlacentario
Factores de Riesgo en Hemorragia Post Factores de Riesgo en Hemorragia Post PartoParto
Etiología Etiología Factores de Factores de RiesgoRiesgo
Retención de Retención de Productos de Productos de la Concepciónla Concepción
(Tejido)(Tejido)
Alumbramiento Alumbramiento incompletoincompleto
Placentación Placentación anormalanormal
Retención de Retención de Cotiledón o Cotiledón o lóbulo lóbulo subcenturiatasubcenturiata
Placenta Placenta incompletaincompleta
Cirugía uterina Cirugía uterina previaprevia
MultiparidadMultiparidad
Placenta Placenta anormalanormal
Retención de Retención de coáguloscoágulos
Atonía uterinaAtonía uterina
EtiologíaEtiología Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Anormalidades Anormalidades de la de la coagulación coagulación (Trombina)(Trombina)
Estado preexistentesEstado preexistentes- Hemofilia AHemofilia A- Enfermedad de von Enfermedad de von WillebrandWillebrand!!s s
- Historia de coagulopatía - Historia de coagulopatía hereditariahereditaria
- Historia de enfermedad - Historia de enfermedad hepática.hepática.
Adquiridos en el Adquiridos en el embarazoembarazo
- PTI- PTI
- Trombocitopenia con - Trombocitopenia con preeclampsiapreeclampsia
- CIDCID
- preeclampsia- preeclampsia
- Obito fetal- Obito fetal
- Sepsis severa- Sepsis severa
- DPP- DPP
- Embolia de líquido - Embolia de líquido amnióticoamniótico
- Dolor- Dolor
- Elevacion de la PA- Elevacion de la PA
- Obito fetal- Obito fetal
- Fiebre - Fiebre
- Hemorragia preparto- Hemorragia preparto
- Colapso súbito- Colapso súbito
- Terapia anticoagulante- Terapia anticoagulante - Historia de coagulación- Historia de coagulación
Factores de Riesgo en Hemorragia Post Parto
Identificar Y Controlar La CausaIdentificar Y Controlar La Causa
Es poco probable que
haya otra mujer sobre
la tierra que posea las
virtudes hogareñas y
sociales de la mujer
andina.
Es poco probable que
haya otra mujer sobre
la tierra que posea las
virtudes hogareñas y
sociales de la mujer
andina.
Luis E. Valcárcel “Tempestad en los Andes”
Luis E. Valcárcel “Tempestad en los Andes”
tdjaram@hotmail.comtdjaram@hotmail.com