Post on 30-Jun-2015
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Tratamiento del Shock en pediatría
Fernando Ayllón
“…“…los microorganismos, que los microorganismos, que parecieran estar ahí para atacarnos, parecieran estar ahí para atacarnos, se transforman más en observadores se transforman más en observadores de lo que pasa , siendo nuestra de lo que pasa , siendo nuestra respuesta a su presencia lo que respuesta a su presencia lo que produce la enfermedad. Nuestro produce la enfermedad. Nuestro arsenal para destruir a los arsenal para destruir a los microorganismos es tan potente que microorganismos es tan potente que es mas peligroso para nosotros que es mas peligroso para nosotros que para los invasores…”para los invasores…”
Definición
• Insuficiencia generalizada de la perfusión tisular e incapacidad del sist cardiovasc para satisfacer
las demandas metabólicas celulares
• Flujo sanguíneo inadecuado Hipovolemia
• AbsolutaAbsoluta
• RelativaRelativa
Manejo de la sepsis severa y del Manejo de la sepsis severa y del shock séptico shock séptico
Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2008
Metas
A – Mantener VA permeable
B – Mantener circulación
C – Mantener FC normal
Puntos finales
A – RC < 2 seg
B – PP normales
C – Adecuada T
D – RD > de 1 ml/kg/h
E – Estado metal normal
F – Sat O2 > del 95%
(Nivel III)(Nivel III)
Primera hora de Primera hora de resucitaciónresucitación
Metas
A – Mantener VA permeable
B – Mantener circulación
C – Mantener FC normal
Puntos finales
A – RC < 2 seg
B – PP normales
C – Adecuada T
D – RD > de 1 ml/kg/h
E – Estado metal normal
F – Sat O2 > del 95%
(Nivel III)(Nivel III)
Primera hora de Primera hora de resucitaciónresucitación
ATB y eliminar Foco Séptico
Edad Probable Microorganis
mo
ATB recomendado
OBS.
Neonato
Enterobacterias, Strepto grupo B, Enterococ, Listeria M.
Ampicilina + Gentamicina SI POSEE VÍA CTRAL. + VANCO Ó SOSP. ENTEROC. NECROT. +METRO Ó + CLINDA
< 3 mesesN. Meningitidis,
Neumococ, H. Influenzae, Listeria, Enterobacterias
Ampicilina + Ceftriaxone + VANCO
3 meses a 5 anosN. Meningitidis, H.
Influenzae, Neumococo, Estafilococo
Ceftriaxone + METRO
> 5 anosN. Meningitidis,
Neumococo, Estafilcoco, Strepto.
Ceftriaxone + CLINDA
Inmunosuprimido Gram – Ceftazidime + Amikacina
Neutropenicos Estafilococo + Vancomicina
TERAPIA ATB INICIAL
American College of Chest Physicians – Society of Critical Care Medicine. Revisión 2006. Guías 2008.
Recomendación Grado E
FOCO Probable MicroorganismoCATETER ESTAF A / ESTAF EP. / KLEBSIELLA / SERRATIA
/ PSEUDOMONA / ENTEROCOCO
LIQUIDOS ADMINISTRADOS KLEBSIELLA / SERRATIA / PSEUDOMONA
NUTRICIÓN PARENTERAL ESTAF A / ESTAF EP. / CANDIDA
VIA RESPIRATORIA ESTAF A / KLEBSIELLA / SERRATIA / PSEUDOMONA / PROTEUS / E. COLI /
NEUMOCOCO
VIA URINARIA KLEBSIELLA / SERRATIA / PSEUDOMONA / CANDIDA
PERITONEO E.COLI / KLEBSIELLA / ENTEROBACTER
CUTANEO ESTAF A / ESTAF EP. / KLEBSIELLA / SERRATIA / PSEUDOMONA / ESTREPTO A
American College of Chest Physicians – Society of Critical Care Medicine. Revisión 2006. Guías 2008. American College of Chest Physicians – Society of Critical Care Medicine. Revisión 2006. Guías 2008.
SEPSIS NOSOCOMIAL SEGÚN PUERTA DE ENTRADA
Metas Normalizar sensorio
FC normal para la edad
Pulsos perif y centralesT°C corporal y extremidades
Relleno capilar <2 seg
RD >1
PPT adec
Sat vcs >70%
Láctico <2mmol/lt
AG<16
(↓FC/TAS↑)
Algoritmo
Algoritmo
Minuto 0
Metas
A – Mantener VA permeable
B – Mantener circulación
C – Mantener FC normal
Puntos finales
A – RC < 2 seg
B – PP normales
C – Adecuada T
D – RD > de 1 ml/kg/h
E – Estado metal normal
F – Sat O2 > del 95%
(Nivel III)(Nivel III)
Primera hora de Primera hora de resucitaciónresucitación
Vía aérea y Ventilación
Vía aérea y respiración (nivel III)
Accesos Vasculares
2 accesos vasculares periféricos en 3 minCatéteres cortos del mayor calibre posible2 accesos vasculares periféricos en 3 minCatéteres cortos del mayor calibre posible
Si No
Si No
Intraósea Vía Central
2 accesos vasculares periféricos en 3 minCatéteres cortos del mayor calibre posible2 accesos vasculares periféricos en 3 minCatéteres cortos del mayor calibre posible
ReintentarPeriféricaReintentarPeriférica
< 6 años
FemoralYugular InternaSubclavia
FemoralYugular InternaSubclavia
Lograr estabilidad hemodinámica (mantener VM)
Solución a Infundir
Cristaloides
Coloides
Velocidad de Infunsión
Solución Salina IsotónicaSolución Ringer LactatoSolución Salina IsotónicaSolución Ringer Lactato
GelatinasAlbúmina 5%GelatinasAlbúmina 5%
• Iniciar con 20 ml/kg/en 10 min. (cristaloides)• Repetir hasta 3 expansiones• Si no hay mejoría, considerar coloides
• Iniciar con 20 ml/kg/en 10 min. (cristaloides)• Repetir hasta 3 expansiones• Si no hay mejoría, considerar coloides
Recomendación: Grado C
Fluidos
Min 15
Shock refractario a fluidos
Inicio de inotrópicosSe requiere una 2da vía venosa preferiblemente
central (PVC, Sat vcs)No demorar inotrópicos por no lograr vía central
Objetivo PVC 8-12mmHg
Uso de inotrópicos
• Diferentes tipos de Shock
Shock resistente a catecolaminas
1ra Hora
Terapia con Hidrocortisona (Nivel II)
Hidrocortisona(1mg/kg/dosis) (60 mg /m2)•Este estudio ha demostrado un aumento rápido de la presión sanguínea en el plazo de 2 horas de la primera dosis de Hidrocortisona seguida por una mejora sostenida en el estado cardiovascular y la emisión de orina.
* Un estudio Multicentrico no encontró dif en la mortalidad de pacientes con S.S, sin embargo demostró que l S.S fue rápidamente revertido una ves iniciado el tto con corticoide.
Cardiovascular Effects of Hydrocortisone in Preterm Infants With Pressor-Resistant Hypotension.Istvan Seri, Rosemarie Tan and Jaquelyn Evans
Pediatrics 2001;107;1070-1074
2da hora
Sat vcs >70%GC 3,3-6l/min/m2
Catéteres para medic de GCRevalorar precarga (PVC) y necesidad de volumen
Evaluar requerim TGR
Shock persistente refractario a catecolaminas
Medio interno
Shock refractario
ECMO
Hemofiltración
Gracias