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TRASTORNOS DE CONDUCTA
Y ALTERACIONES EMOCIONALES
EN DAÑO CEREBRAL
Aspectos Neuropsicológicos y Neuropsiquiátricos
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esquema
1. Introducción
2. Trastorno orgánico de personalidad
3. Psicosis postraumática
4. Trastorno afectivo postraumático
5. Epifenómenos emocionales/psicológicos del d.c.a.
6. Tratamiento psicofarmacológico
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esquema
1. Introducción
2. Trastorno orgánico de personalidad
3. Psicosis postraumática
4. Trastorno afectivo postraumático
5. Epifenómenos emocionales/psicológicos del d.c.a.
6. Tratamiento psicofarmacológico
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Lesión cerebralLesión cerebralDéficit motores/Déficit motores/
sensorialessensoriales
Trastornos de Trastornos de conductaconducta
Déficit cognitivosDéficit cognitivos(memoria…) (memoria…)
ApatíaApatía DesinhibiciónDesinhibición
PsicosisPsicosispostraumáticapostraumática
T afectivoT afectivopostraumáticopostraumático
AgresividadAgresividad
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Lesión cerebralLesión cerebralDéficit motores/Déficit motores/
sensorialessensoriales
Trastornos de Trastornos de conductaconducta
Déficit cognitivosDéficit cognitivos(memoria…) (memoria…)
ApatíaApatía DesinhibiciónDesinhibición
PsicosisPsicosispostraumáticapostraumática
T afectivoT afectivopostraumáticopostraumático
AgresividadAgresividad
6
Lesión cerebralLesión cerebralDéficit motores/Déficit motores/
sensorialessensoriales
Trastornos de Trastornos de conductaconducta
Déficit cognitivosDéficit cognitivos(memoria…) (memoria…)
ApatíaApatía DesinhibiciónDesinhibición
PsicosisPsicosispostraumáticapostraumática
T afectivoT afectivopostraumáticopostraumático
AgresividadAgresividad
= Trastorno Orgánico de Personalidad (TOP) (CIE-10)
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esquema
1. Introducción
2. Trastorno orgánico de personalidad
3. Psicosis postraumática
4. Trastorno afectivo postraumático
5. Epifenómenos emocionales/psicológicos del d.c.a.
6. Tratamiento psicofarmacológico
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Gage había sido un trabajador responsable, equilibrado, astuto, listo, enérgico, persistente y eficaz.
Se volvió irregular, irreverente, desconsiderado, impaciente, caprichoso, vacilante, etc.
“Se había destruido el equilibrio entre su facultad intelectual y sus propensiones animales.” (Harlow, 1848)
Fallecido en 1860, exhumado en 1865.
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2 líneas históricas en el estudio del lóbulo frontal: 2 líneas históricas en el estudio del lóbulo frontal:
Estudios de ablaciones en animales: Estudios de ablaciones en animales: Goltz, Ferrier o BianchiGoltz, Ferrier o Bianchi (finales del s. XIX): Perros y monos que (finales del s. XIX): Perros y monos que dejaron dejaron de mostrar afecto a sus cuidadores, de relacionarse con otros animales de mostrar afecto a sus cuidadores, de relacionarse con otros animales con los que solían jugar, se volvieron impulsivos y se mostraban con los que solían jugar, se volvieron impulsivos y se mostraban violentos cuando se les frustraba. violentos cuando se les frustraba.
FranzFranz (1907) (1907) sin efecto tras su extirpación en monos y gatos. sin efecto tras su extirpación en monos y gatos. Conclusión: área silente del cerebro, sin una función identificable.Conclusión: área silente del cerebro, sin una función identificable.
Fulton y JacobsenFulton y Jacobsen (1935): ausencia de estados de ansiedad en las (1935): ausencia de estados de ansiedad en las situaciones en que solían aparecer previamente. situaciones en que solían aparecer previamente.
Egas MonizEgas Moniz comenzó las lobectomías gracias a este comenzó las lobectomías gracias a este estudio. estudio.
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Años 70, 80 y 90Años 70, 80 y 90SLF incluía:SLF incluía:Apatía, infantilismo, desinhibición conductual, impulsividad, pobre control de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad, euforia, egocentrismo, síndrome de dependencia ambiental, insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar gratificaciones, déficit en habilidades sociales, déficit de interferencia, distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulación, incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopatía, déficit de planificación, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, pérdida de la intención, déficit de abstracción, de categorización, de ordenación temporal, de razonamiento, etc.
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Años 70, 80 y 90Años 70, 80 y 90Apatía, infantilismo, desinhibición conductual, impulsividad, pobre control de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad, euforia, egocentrismo, síndrome de dependencia ambiental, insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar gratificaciones, déficit en habilidades sociales, déficit de interferencia, distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulación, incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopatía, déficit de planificación, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, pérdida de la intención, déficit de abstracción, de categorización, de ordenación temporal, de razonamiento, etc.
Síndrome disejecutivo
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Años 70, 80 y 90Años 70, 80 y 90Apatía, infantilismo, desinhibición conductual, impulsividad, pobre control de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad, euforia, egocentrismo, síndrome de dependencia ambiental, insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar gratificaciones, déficit en habilidades sociales, déficit de interferencia, distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulación, incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopatía, déficit de planificación, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, pérdida de la intención, déficit de abstracción, de categorización, de ordenación temporal, de razonamiento, etc.
Síndrome disejecutivo
Síndrome apático
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Años 70, 80 y 90Años 70, 80 y 90Apatía, infantilismo, desinhibición conductual, impulsividad, pobre control de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad, euforia, egocentrismo, síndrome de dependencia ambiental, insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar gratificaciones, déficit en habilidades sociales, déficit de interferencia, distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulación, incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopatía, déficit de planificación, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, pérdida de la intención, déficit de abstracción, de categorización, de ordenación temporal, de razonamiento, etc.
Síndrome disejecutivo
Síndrome apático
Síndrome desinhibido
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Años 70, 80 y 90Años 70, 80 y 90Apatía, infantilismo, desinhibición conductual, impulsividad, pobre control de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad, euforia, egocentrismo, síndrome de dependencia ambiental, insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar gratificaciones, déficit en habilidades sociales, déficit de interferencia, distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulación, incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopatía, déficit de planificación, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, pérdida de la intención, déficit de abstracción, de categorización, de ordenación temporal, de razonamiento, etc.
Síndrome disejecutivo
Síndrome apático
Síndrome desinhibido
Los tres síndromes prefrontales Alt conducta o
Cambio de personalidad
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ALTERACION CONDUCTA CAMBIO O T. ORGÁNICO DE PERSONALIDAD
PSICOLOGÍA PSIQUIATRÍA
Personalidad = patrones habituales de conducta (emoción, cognición, comportamiento)
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TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDADConcepto y criterios nosológicos actuales:
Cambio de personalidad debido a enfermedad médica (DSM-IV)Alteración persistente de la personalidad que representa un cambio del patrón característico de personalidad previo del individuo.
Criterios: Consecuencia de enfermedad médica No se explica por otro trastorno mental No ocurre exclusivamente en el transcurso de un delirio ni cumple
criterios de demencia Causa malestar significativo en lo clínico, social, etc.
Subtipos: lábil, desinhibido, agresivo, paranoide, etc.
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Trastorno orgánico de personalidad (CIE-10)Alteración significativa de las formas habituales de comportamiento premórbidas.
Impersistencia para realizar actividades prolongadas Alteraciones emocionales (labilidad, superficialidad, injustificación) Expresión de impulsos sin tomar en consideración las consecuencias o
molestias sociales Suspicacia, preocupación excesiva por un tema único Disprosodia Alteración del comportamiento sexual
Subtipos (en los criterios diagnósticos de investigación): desinhibido, apático, agresivo, mixto.
TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDADConcepto y criterios nosológicos actuales:
“Ej. El subtipo desinhibido se caracteriza por desinhibición.”
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Importante:
Necesidad de distinguir entre patología…
Primaria: Trastorno Orgánico de Personalidad
y…
Secundaria: Síntomas secundarios/reactivos = epifenómenos cognitivos, emocionales y conductuales
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Importante deterioro psicosocial (relaciones sociales y familiares,
trabajo, etc.)
Persisten a lo largo del tiempo (incluso empeoran)
Menor beneficio de la rehabilitación (física, logopédica, etc.)
Situaciones de riesgo
Impacto emocional en el entorno (“vivir con otra persona”)
Sobrecarga del cuidador (estrés, depresión, etc.)
Prevalencia 40-60% en TCE leves y moderados (80% en severos)
TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)Relevancia: Relevancia:
Pelegrín et al. (2000)
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PersonalidadPersonalidadpremórbidapremórbida
TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)Etiopatogenia del subtipo concreto:del subtipo concreto:
Los dos factores más importantes:
LocalizaciónLocalizaciónlesionallesional
efectos medicación
T psiquiátr.previo
Enf. médicaasociada
Aspectosreactivos
Otros factores:
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Personalidad premórbidaPersonalidad premórbida
daño daño leve/moderadoleve/moderado
daño daño severosevero
ExacerbaciónExacerbaciónrasgos previosrasgos previos
DesapariciónDesapariciónrasgos previosrasgos previos
TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)Etiopatogenia del subtipo concreto:del subtipo concreto:Dos factores: Personalidad premórbida y Localización lesional
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Localización lesionalLocalización lesional
TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)Etiopatogenia del subtipo concreto:Etiopatogenia del subtipo concreto:Dos factores: Personalidad premórbida y Localización lesional Dos factores: Personalidad premórbida y Localización lesional
Lesión en diferentes áreas se asocian a subtipos distintos
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Lesión cerebralLesión cerebralDéficit motores/Déficit motores/
sensorialessensoriales
Trastornos de Trastornos de conductaconducta
Déficit cognitivosDéficit cognitivos(memoria…) (memoria…)
ApatíaApatía DesinhibiciónDesinhibición
PsicosisPsicosispostraumáticapostraumática
T afectivoT afectivopostraumáticopostraumático
AgresividadAgresividad
= Trastorno Orgánico de Personalidad (TOP) (CIE-10)
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TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD Características clínicas del TOP desinhibidoInfantilismoHumor infantilImpulsividadPobre control de instintos IrritabilidadLabilidad emocionalExplosiones de agresividad Euforia EgocentrismoInsensibilidad a las consecuencias futurasIncapacidad de demorar gratificacionesDistractibilidadIncumplimiento de normas socialesFalta de autoconcienciaAnosmia o hiposmia
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C. Orbitofrontal N. Caudado N. Accumbens Gl. Pálido
S. negraTálamoCummings et al. (1993)
TOP desinhibido = síndrome orbitofrontal
córtex orbitofrontal
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El c. Orbitofrontal se encuentra sobre el bulbo olfatorio.
La placa cribosa puede lesionar ambas estructuras en un TCE frontal.
Relación entre corteza orbitofrontal y la anosmia
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Hasta aquí…
Perspectiva del TOP desde psiquiatría: categorial (categoría diagnóstica)
Perspectiva psicológica: dimensionalConcepto de procesos cognitivos Alteración conductual es el resultado de déficit en el procesamiento cerebral (memoria: amnesia; X: alt de cta)
X= proceso cognitivoX= epifenómeno (reactivo)
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ALTERACION CONDUCTA CAMBIO O T. ORGÁNICO DE PERSONALIDAD
PSICOLOGÍA PSIQUIATRÍA
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ALTERACION CONDUCTA
Desinhibición
Apatía
Agresividad
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ALTERACION CONDUCTA
Desinhibición
Apatía
Agresividad
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¿Qué procesos cognitivos subyacen a la desinhibición?
Razonamiento:
Si conocemos los procesos subyacentes a la alteración de conducta, podremos evaluarlos e intervenir sobre ellos. En consecuencia, modificaríamos la conducta alterada.
¿Procesos de inhibición afectados?
“Se había destruido el equilibrio entre su facultad intelectual y sus propensiones animales.” (Harlow, 1848)
No parece que esté relacionado con el mecanismo (engaña el término)
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Apatía, infantilismo, desinhibición conductual, impulsividad, pobre control de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad, euforia, egocentrismo, síndrome de dependencia ambiental, insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar gratificaciones, déficit en habilidades sociales, déficit de interferencia, distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulación, incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopatía, déficit de planificación, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, pérdida de la intención, déficit de abstracción, de categorización, de ordenación temporal, de razonamiento, etc.
CONDUCTA SOCIALMENTE APROPIADAINFLUENCIA DE LA EMOCIÓN EN CONDUCTA
LO ESENCIAL
Si no es inhibición, ¿qué es?Partamos de las conductas problema:
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En nuestra experiencia hemos asociado este estímulocon una emoción negativa (miedo).
Y está más asociado que otros estímulos con iguales consecuencias (p. ej. un tigre).
Esta emoción ocurre antes de que procesemos las consecuencias posibles de la situación (ser comidos).
Ocurre incluso con aprendizaje vicario (película Tiburón).
Nos ayuda a reaccionar automáticamente (huida).
Nos prepara para situaciones posibles/futuras.
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Pero, ¿cómo se da este aprendizaje exactamente?=
¿cuáles son los mecanismos de este proceso?
La Hipótesis de Los Marcadores Somáticos Antonio R. Damasio
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SITUACIÓNEMOCIÓN PRIMARIA
CONSECUENCIA
Situación calificada o “marcada somáticamente” como positiva o negativa según las consecuencias vividas.
La Hipótesis de Los Marcadores Somáticos de Damasio
ASOCIACIÓN (Córtex orbitofrontal)
Damasio (1994)
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SITUACIÓNNUEVA
CÓRTEXORBITOFRONT.
EMOCIÓN SECUNDARIA
No necesitamos experimentar las consecuencias directamente.
La Hipótesis de Los Marcadores Somáticos de Damasio
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LESIÓN
Incapacidad de asociar una conducta con el estado interno
que producen sus consecuencias.
La Hipótesis de Los Marcadores Somáticos de Damasio
La conducta “Comer antes que los demás no se asocia” a la emoción (vergüenza) que provoca las consecuencias de la acción (la bronca de la esposa).
= Sigue “comiendo antes que los demás” pero es capaz de sentir esa vergüenza: “Sólo me doy cuenta de que está mal después, pero me sigue pasando.”
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A B C D
1000 2000 4000 6000
GANADO
DEBE
¡COGE UNA CARTA!
Gambling Task
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CUALITATIVACUALITATIVA CUANTITATIVACUANTITATIVA
Entrevista a familiares Entrevista a familiares y cuidadoresy cuidadores
EscalasEscalas
Observación directaObservación directa Test neuropsicológicosTest neuropsicológicos
++ ++
+
EVALUACIÓN DE LA DESINHIBICIÓN
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Frontal SystemsFrontal SystemsBehavior ScaleBehavior Scale(FrSBe) (FrSBe) (2002)(2002)
ESCALAS DE ESCALAS DE EVALUACIÓNEVALUACIÓN
• Los sistemas funcionales del CPFLos sistemas funcionales del CPF• Tres subescalas (apatía, desinhibición y disfunción ejecutiva)Tres subescalas (apatía, desinhibición y disfunción ejecutiva)• 46 ítems46 ítems• 5 opciones5 opciones• Frecuencia (casi nunca-casi siempre)Frecuencia (casi nunca-casi siempre)• La rellena el familiarLa rellena el familiar• Otra versión para el paciente (anosognosia)Otra versión para el paciente (anosognosia)• Cada ítem: ANTES y DESPUÉS de la lesión Cada ítem: ANTES y DESPUÉS de la lesión
(ANTES: (ANTES: FLOPS: Frontal lobe FLOPS: Frontal lobe personality scale)personality scale)
EVALUACIÓN DE LA DESINHIBICIÓN
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Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe)Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe) DesinhibiciónDesinhibición
2. Se enfada o irrita fácilmente; tiene explosiones de emoción sin un buen motivo.2. Se enfada o irrita fácilmente; tiene explosiones de emoción sin un buen motivo.
4. Hace cosas de un modo impulsivo.4. Hace cosas de un modo impulsivo.
6. Ríe o llora con demasiada facilidad.6. Ríe o llora con demasiada facilidad.
9. Hace comentarios y proposiciones sexuales inapropiados, es demasiado flirteador.9. Hace comentarios y proposiciones sexuales inapropiados, es demasiado flirteador.
10. Hace o dice cosas avergonzantes. 10. Hace o dice cosas avergonzantes.
12. No puede permanecer sentado en calma, se muestra hiperactivo. 12. No puede permanecer sentado en calma, se muestra hiperactivo.
18. Habla sin respetar los turnos, interrumpe a los demás en las conversaciones. 18. Habla sin respetar los turnos, interrumpe a los demás en las conversaciones.
27. Tiene problemas con la ley o las autoridades.27. Tiene problemas con la ley o las autoridades.
28. Realiza actividades arriesgadas porque sí. 28. Realiza actividades arriesgadas porque sí.
30. Se muestra muy simplón, tiene un sentido del humor infantil.30. Se muestra muy simplón, tiene un sentido del humor infantil.
31. Se queja de que la comida no tiene sabor u olor.31. Se queja de que la comida no tiene sabor u olor.
32. Dice palabrotas.32. Dice palabrotas.
43.ª Es sensible a las necesidades de la gente. 43.ª Es sensible a las necesidades de la gente.
44.ª Se relaciona bien con otros.44.ª Se relaciona bien con otros.
45.ª Actúa de forma apropiada a su edad.45.ª Actúa de forma apropiada a su edad.
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Paciente VTPaciente VTVarón, 31 años, fumador, problemas de sueñoVarón, 31 años, fumador, problemas de sueñomal estudiante, FP electricidad, recaderomal estudiante, FP electricidad, recaderovive con los padres (ahora sólo madre), dos hermanas, vive con los padres (ahora sólo madre), dos hermanas,
1996 TCE (accidente bicicleta)1996 TCE (accidente bicicleta)GCS 6 (12 días de coma)GCS 6 (12 días de coma)APT 30 díasAPT 30 días
TAC inicial: Contusiones hemorrágicas en el lóbulo frontal derecho y en áreas de cápsula interna. Hemorragia subaracnoidea.
RMN actual: Aumento tamaño ventricular.Lesiones en el hemisferio derecho, más claras en el córtex frontal derecho y en ganglios basales.Duda: ¿Es lesión o trayecto del catéter derivativo?
Indicador de lesión orbitofrontal derecha: Hiposmia fosa nasal derecha.
CASO CLÍNICO DE DESINHIBICIÓN
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3 meses tras la lesión:3 meses tras la lesión:
Inicio rehabilitación física. Interrumpido por agresividad severa.Además mutismo, suspicacia severa y alucinaciones visuales.Tratamiento exitoso con Citalopram.
En 1998: En 1998:
Inicio rehabilitación en UDC.Suspicaz, infantil, irritable, agresivo, rígido y perseverativo.Tratamiento modificación conducta agresividad exitoso.
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Actualmente (9 años tras la lesión): Actualmente (9 años tras la lesión):
Habla en exceso, temas limitados, invade espacio interpersonal, se excita fácilmente, demanda atención, conducta infantil, excesiva familiaridad, no modifica su conducta en función del entorno social.
No hay rasgos de apatía.
Diagnóstico: Trastorno orgánico de personalidad desinhibido.
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Pruebas aplicadas: Pruebas aplicadas: Funciones ejecutivas, atención (planificación, etc.)Funciones ejecutivas, atención (planificación, etc.) Teoría de la menteTeoría de la mente Gambling TaskGambling Task Reconocimiento emocionalReconocimiento emocional
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Resultados: Resultados: Funciones ejecutivas, atención (planificación, etc.) Funciones ejecutivas, atención (planificación, etc.) OKOK Teoría de la mente: Teoría de la mente: 1/61/6 Gambling Task: Gambling Task: OKOK (A: 18%; B: 26%; C: 26%; D: 30)(A: 18%; B: 26%; C: 26%; D: 30) Reconocimiento emocional: Reconocimiento emocional: 11/2411/24
Severos problemas en:Reconocimiento de expresionesTeoría de la mente
Tratamiento: Tratamiento: No sólo modificación de conducta, sino también reconocimiento No sólo modificación de conducta, sino también reconocimiento emocional y mentalización. emocional y mentalización.
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RECONOCIMIENTO EMOCIONAL
MENTALIZACIÓN
EXPERIENCIA EMOCIONAL
conducta socialmente apropiada
metacognición
auto-regulación
estímulosinternos
y externos
episódicosemántico
hábitos
TRATAMIENTO DE LA DESINHIBICIÓN
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RECONOCIMIENTO EMOCIONAL
Fotografías Videos
Las 6 emociones básicas
Ira Sorpresa Asco Tristeza Alegría Miedo
PelículasInformática
Revistas
+ More complex ones
Preocupación Interés Seducción Aburrimiento...
Practicar con espejo
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MENTALIZACIÓN
Este es Carlos. A Carlos no le gustan los caracoles.¿Cómo crees que se siente?
¿Por qué?
CARACOL
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MENTALIZACIÓN
Este es Carlos. A Carlos no le gustan los caracoles.¿Cómo crees que se siente?
¿Por qué?
CARACOL
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¿es posible intervenir sobre ello?
¿cómo se hace sentirsi no se siente?
EXPERIENCIA EMOCIONAL
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estímulosinternos
y externos
episódicosemántico
hábitos
HambreSed
Calor/fríoDolorFatiga
SexualidadMiedo
-Modificación
ambiental
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estímulosinternos
y externos
episódicosemántico
hábitos
ComunicaciónExpresión emocional
Atenciones-
(Re-)instauración de rutinas
Re-educación
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Conclusiones sobre el TOP desinhibido:
Es esencialmente socioemocional
Relación C. orbitofrontal y prefrontal medial
Carencia de instrumentos válidos y fiables
Rehabilitación enfocada a empatía, reconocimiento claves situación, experiencia emocional
Apoyo de hábitos y modificación ambiental (p. ej. con técnicas de modificación de conducta, reeducación, etc.)
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Lesión cerebralLesión cerebralDéficit motores/Déficit motores/
sensorialessensoriales
Trastornos de Trastornos de conductaconducta
Déficit cognitivosDéficit cognitivos(memoria…) (memoria…)
ApatíaApatía DesinhibiciónDesinhibición
PsicosisPsicosispostraumáticapostraumática
T afectivoT afectivopostraumáticopostraumático
AgresividadAgresividad
= Trastorno Orgánico de Personalidad (TOP) (CIE-10)
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• Apatía extrema• Espontaneidad del comportamiento reducida• Lenguaje empobrecido (incl. mutismo)• Actividad motora reducida (incl. acinesia)• Indiferencia al dolor
TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD Características clínicas del TOP desinhibido
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Región medial frontal del cíngulo anterior N. Accumbens
Gl. PálidoTálamo
Síndrome apático(circuito cíngulo anterior)(circuito cíngulo anterior)
cíngulo anterior
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Ausencia de modelos teóricos sólidos.Ausencia de modelos teóricos sólidos.Sólo descripciones conductuales.Sólo descripciones conductuales.
Síndrome apático(circuito cíngulo anterior)(circuito cíngulo anterior)
COGNICIÓN COGNICIÓN EMOCIÓNEMOCIÓN CONDUCTACONDUCTA
REDUCCIÓN ENREDUCCIÓN EN
= APATÍA= APATÍA
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Síndrome apático(circuito cíngulo anterior)(circuito cíngulo anterior)
COGNICIÓN COGNICIÓN EMOCIÓNEMOCIÓN CONDUCTACONDUCTA
Falta de interés a nivel general,Falta de interés a nivel general,aprendizaje de nuevos conocimientos o experiencias aprendizaje de nuevos conocimientos o experiencias
y despreocupación por y despreocupación por uno mismo, uno mismo,
la propia salud y la propia salud y los propios problemaslos propios problemas
60
Síndrome apático(circuito cíngulo anterior)(circuito cíngulo anterior)
COGNICIÓN COGNICIÓN
EMOCIÓNEMOCIÓN
CONDUCTACONDUCTA
Falta de sensibilidad emocional Falta de sensibilidad emocional hacia sucesos positivos o negativos, hacia sucesos positivos o negativos,
aplanamiento afectivo aplanamiento afectivo y ausencia de excitación y ausencia de excitación o intensidad emocionalo intensidad emocional
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Síndrome apático(circuito cíngulo anterior)(circuito cíngulo anterior)
COGNICIÓN COGNICIÓN EMOCIÓNEMOCIÓN
CONDUCTACONDUCTA
Falta de productividad, esfuerzo, Falta de productividad, esfuerzo, tiempo invertido e iniciativa, tiempo invertido e iniciativa,
conductas de sumisión o dependencia, conductas de sumisión o dependencia, disminución de la socialización y disminución de la socialización y
de actividades de ocio, de actividades de ocio, Instigación para realizar las actividades Instigación para realizar las actividades
personales e instrumentales personales e instrumentales de la vida diariade la vida diaria
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Escala de Evaluación de la Apatía
AES - Robert Marin (1991)AES - Robert Marin (1991)18 ítems18 ítemsGrado en que la conducta es característica Grado en que la conducta es característica Cuatro opciones (nada-mucho)Cuatro opciones (nada-mucho)Tres versiones (clínico, familiar, paciente)Tres versiones (clínico, familiar, paciente)
EVALUACIÓN DE LA APATÍA
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Escala de Evaluación de la Apatía
1.- Se interesa por las cosas. (Q) (+) (C)2.- Hace cosas durante el día. (Q) (+) (B)3.- Empezar a hacer algo por su cuenta es importante para él/ella. (SE) (+) 4.- Se interesa por tener nuevas experiencias. (Q) (+) (C)5.- Se interesa por aprender cosas nuevas. (Q) (+) (C)6.- Se esfuerza poco en las cosas. (-) (B)7.- Vive la vida con intensidad. (+) (E)8.- Observar terminada una labor es importante para él/ella. (SE) 9.- Emplea el tiempo haciendo cosas que le interesan. (+) (B)10.- Alguien tiene que decirle lo que hacer cada día. (-) (B)11.- Está menos preocupado por sus problemas de lo que debería. (-) (C)12.- Tiene amigos. (Q) (+) (B)13.- Reunirse con los amigos es importante para él/ella. (SE) (+)14.- Cuando sucede algo bueno, se entusiasma. (+) (E)15.- Tiene una comprensión acertada de sus problemas. (+) (O)16.- Estar haciendo cosas durante el día es importante para él/ella. (SE) (+)17.- Tiene iniciativa. (+) (A)18.- Tiene motivación. (+) (A)
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ApatíaApatía
1. Habla sólo cuando se le habla.
8. Tiene dificultad para comenzar una actividad, le falta iniciativa, motivación.
11. Descuida su higiene personal.
14. Se queda sentado sin hacer nada.
16. Tiene incontinencia urinaria o vesical y parece no importarle.
21. Ha perdido interés en las cosas que antes parecían divertirle o importarle.
23. Comienza a hacer cosas, pero no las termina.
24. Muestra poca emoción, se muestra indiferente e insensible.
29. Se mueve despacio, carece de energía, de iniciativa.
38.ª Se interesa por el sexo.
39.ª Se preocupa por su apariencia (p. ej. se peina a diario).
41.ª Se implica en actividades espontáneamente (p. ej. hobbies).
42.ª Hace cosas sin que se le soliciten.
46.ª Comienza conversaciones espontáneamente
Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe)Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe)
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Mal pronósticoSobre todo, farmacológicoInstauración de actividades, revivir experiencias emocionales
TRATAMIENTO DE LA APATÍA
66
Conclusiones sobre el TOP apático:
Caracterizado por AUSENCIA de emoción…
Relación cíngulo anterior
Carencia de instrumentos válidos y fiables
Rehabilitación: Implementación de rutinas
Fundamental el tratamiento psicofarmacológico
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Lesión cerebralLesión cerebralDéficit motores/Déficit motores/
sensorialessensoriales
Trastornos de Trastornos de conductaconducta
Déficit cognitivosDéficit cognitivos(memoria…) (memoria…)
ApatíaApatía DesinhibiciónDesinhibición
PsicosisPsicosispostraumáticapostraumática
T afectivoT afectivopostraumáticopostraumático
AgresividadAgresividad
= Trastorno Orgánico de Personalidad (TOP) (CIE-10)
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Irritabilidad – Negativismo - Oposicionismo
Agresividad:“Conducta compleja que incluye: Conducta que daña a personas u objetos Actitudes o gestos que otros encuentran intimidantes Disrupción intencionada de actividades”
Términos relacionados
Descenso de la tolerancia a elementos molestos+
Respuesta excesiva
Elementos esenciales
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Elementos molestos (factores ambientales irritantes)
Demasiada estimulación (mucha gente, ruido…)
Demasiadas restricciones (puertas cerradas, falta de privacidad, falta de espacio, falta de elección, falta de libertad)
Interacción con el personal(trato inapropiado, cambios personal, falta de experiencia)
Interacción con otros pacientes
Interacción con familiares (expectativas de éstos, “tratar como a un niño”, discusiones, etc.)
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Respuesta excesiva(cambio de conducta excesiva = modificación de conducta)
Modificación de conducta:
““Utiliza procedimientos y técnicas […]Utiliza procedimientos y técnicas […]parapara
disminuir o disminuir o eliminar conductas desadaptadaseliminar conductas desadaptadas e e
instaurar o instaurar o incrementar conductas adaptadasincrementar conductas adaptadas” ” (Labrador, 1990)(Labrador, 1990)
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Principios básicos de la MdC:
Problema: conducta observable, que se pueda registrar y medir.
Objetivo: disminuir/eliminar las conductas problema.
Programas: Aplicación sistematizada e individualizada de una o más técnicas de MdC. Introducen cambios en el entorno.
El esfuerzo pedagógico y de coordinación de los equipos ha de
incorporarse como parte esencial de la aplicación del programa. Es preferible sacrificar en complejidad o en ambición de los objetivos
que en consistencia.
72
Refuerzo positivoRefuerzo negativo
Castigo positivoCastigo negativo
1) Evaluación de la conducta disruptiva que queremos disminuir o eliminar (línea base). Registro de tipo de cta, frecuencia, contexto en que se da, estímulos discriminativos, etc.
2) Selección de la técnica a implementar
3) Diseño del programa (economía de fichas, etc.)
4) Implementación y Evaluación del programa.
5) Generalizazión.
Pasos del proceso de MdC:
73
esquema
1. Introducción
2. Trastorno orgánico de personalidad
3. Psicosis postraumática
4. Trastorno afectivo postraumático
5. Epifenómenos emocionales/psicológicos del d.c.a.
6. Tratamiento psicofarmacológico
74
Lesión cerebralLesión cerebralDéficit motores/Déficit motores/
sensorialessensoriales
Trastornos de Trastornos de conductaconducta
Déficit cognitivosDéficit cognitivos(memoria…) (memoria…)
ApatíaApatía DesinhibiciónDesinhibición
PsicosisPsicosispostraumáticapostraumática
T afectivoT afectivopostraumáticopostraumático
AgresividadAgresividad
75
TRASTORNOS PSICÓTICOS POSTRAUMÁTICOSTRASTORNOS PSICÓTICOS POSTRAUMÁTICOSConcepto:Concepto:Enfermedad psicótica de cualquier tipo en una persona con lesión Enfermedad psicótica de cualquier tipo en una persona con lesión cerebral (DMS-Trastorno psicótico debido a enfermedad médica).cerebral (DMS-Trastorno psicótico debido a enfermedad médica).Trastorno poco común.Trastorno poco común.No se relaciona con antecedentes familiares. No se relaciona con antecedentes familiares. Lesiones temporales (esp. izquierdas), y frontales derechas.Lesiones temporales (esp. izquierdas), y frontales derechas.Puede ser indistinguible de las esquizofrenias primarias.Puede ser indistinguible de las esquizofrenias primarias.
Aportación de la neuropsiquiatría cognitiva: Aportación de la neuropsiquiatría cognitiva: - Aplicación de modelos neuropsicológicos cognitivos a los trastornos psiquiátricos- Substitución de la unidad de análisis: signo o síntoma en lugar de síndrome, fenómeno psicológico en lugar de diagnóstico- Recuperación del estudio de caso único como generador de hipótesis
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TRASTORNOS PSICÓTICOS POSTRAUMÁTICOSTRASTORNOS PSICÓTICOS POSTRAUMÁTICOSCaracterísticas clínicas:Características clínicas:
La característica fundamental son las ideas delirantes: La característica fundamental son las ideas delirantes:
a) simples: fundamentalmente tipo persecutorio y celotípicoa) simples: fundamentalmente tipo persecutorio y celotípico
b) complejas: paramnesias.b) complejas: paramnesias.
c) congruentes con el estado de ánimo: síndrome de c) congruentes con el estado de ánimo: síndrome de CotardCotard
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Paramnesias ≈ falsos recuerdos¿De qué tipo de falsos recuerdos estamos hablando?
El paciente refiere recuerdos que no han ocurrido
Insisten en que han estado en ese mismo lugar antes, o que han vivido esa situación en numerosas ocasiones
Reciben a un amigo pero creen que se trata de un impostor, o por el contrario alguien con aspecto de extraño es identificado como un familiar disfrazado
78
Apunte histórico
• Siglo XIX: amplio grupo de fenómenos entre los que destacan:
Dejà vuConfabulaciónParamnesia reduplicativaDelirios y alucinaciones de la memoria
• Cambio de siglo se estrecha el concepto de memoria y se excluyen las paramnesias
• Persisten como curiosidades “Dejà vu” (vinculada a la epilepsia y la fatiga) y “paramnesia reduplicativa”
79
Inestabilidad descriptiva
Paramnesias
Delirios deidentificación
Síndromes de misidentificaciónreduplicativa
80
Ultima reedición
Síndromes de misidentificación reduplicativa
Bajo la ola de la neuropsiquiatría cognitiva: aplicación
de modelos neuropsicológicos cognitivos a los
trastornos psiquiátricos
Substitución de la Unidad de análisis: signo o síntoma
en lugar de síndrome, fenómeno psicológico en lugar de
diagnóstico
Recuperación del estudio de caso único como generador
de hipótesis
81
Misidentificaciones reduplicativas (Weinstein)
De lugar: paramnesia reduplicativa (Pick, 1903)
De persona: Capgras (1923), Fregoli (1927),
intermetamorfosis (Courbon y Tusques 1932)
De tiempo: Dejà vu persistente
De objetos: normalmente pertenencias
De partes del cuerpo: miembros fantasma
Del self: autoscopia
82
Clásicos del XIX
Kraepelin (1886): trastornos cualitativos de la memoria
en contraposición a las hipermnesias y a las amnesias
parciales
Wigan (1844), Jensen (1868), Jackson (1932):
trastornos de la percepción
Sander (1874), Pick (1876): trastornos de memoria
83
Dejà vu (Sno, 2000)
Vivencia inapropiada de familiaridad de la experiencia
presente en relación con un pasado indeterminado
Forma menor es transitoria y muy frecuente (y normal)
Forma mayor es duradera y el juicio de realidad está
cuestionado (patológico)
Causas: ansiedad, estados disociativos, trastornos
afectivos y de personalidad, síndromes orgánicos
cerebrales, fatiga y stress
84
“Dejà vu” Psicogénesis y fisiopatología
Asociado a crisis parciales complejas y provocado
mediante estimulación de córtex temporal lateral y
medial
Trastorno de memoria (Ey, Ribot, Kraepelin)
Expresión de deseos y fantasías inconscientes (Freud,
Pötzl, Oberndorf)
Alteración de función integradora de conciencia,
identidad y percepción del entorno
85
• Deportista de 18 a, TCE severo en AT• Coma 72 h, APT 3 semanas• 3 meses: severo déficit de memoria inmediata y
reciente; desorientación t-e• WAIS pruebas verbales 110• Limitación visual, ageusia, problemas de
coordinación y equilibrio• TOP apático, rasgos obsesivos
CASO 1: PARAMNESIAS E IDEAS DELIRANTES CASO 1: PARAMNESIAS E IDEAS DELIRANTES
86
• TAC inicial: hematoma fronto-parietal derecho
• RNM (10 meses): dilatación de astas temporales y tenues focos de hiperseñal a nivel protuberancial.
NEUROIMAGENNEUROIMAGEN
87
• Instaurar rutinas diarias
• Hacer uso de técnicas de aprendizaje procedimental
• Manejo de ayudas alternativas para la memoria: cassete con cintas agenda y cintas diario
• Desplazamientos por la ciudad y seguridad vial
• Progreso satisfactorio
PROGRAMA DE REHABILITACIÓNPROGRAMA DE REHABILITACIÓN
88
• 10 meses: experiencias subjetivas de familiaridad con respecto a cada nueva experiencia que vive
“las cosas que están pasando ahora ya sucedieron antes en un momento pasado, al igual que lo que me va a suceder en los próximos momentos también lo he vivido antes.... Puede que el tiempo discurra del presente hacia el pasado y yo sea el único capaz de percibirlo”
IRRUPCIÓN DE PARAMNESIASIRRUPCIÓN DE PARAMNESIAS
89
• En realidad todos hemos vivido estas experiencias antes pero sólo yo puedo reconocerlo
• “Puedo tirarme por la ventana y no pasa nada, si me arrolla un camión no muero, aunque sí me duele”
• Soy portador de dones especiales: Dios, inmortalidad, reencarnación
PERSISTENCIA DEL “DEJÁ VU” E IDEAS DELIRANTESPERSISTENCIA DEL “DEJÁ VU” E IDEAS DELIRANTES
90
• Reconoce que lo que sostiene no es lógico
• Si alguien le dijera eso a él, incluso ahora, dudaría mucho de la veracidad del hecho y pondría en tela de juicio su salud mental
• La vivencia subjetiva que tiene le confiere una certeza mucho más persuasiva que las conclusiones lógicas: YO SÉ
LA INTENSIDAD DE LA LA INTENSIDAD DE LA CERTEZACERTEZA SUPERA EL SUPERA EL RAZONAMIENTO LÓGICORAZONAMIENTO LÓGICO
91
Formalmente: Trastorno esquizoafectivo postraumático
• Incremento de la preocupación por temas delirantes e invasión de esos temas en todas las esferas de la vida: elevada interferencia acompañada de angustia. Exacerbación rasgos previos
• Episodios depresivos e hipomaníacos
• Neurolépticos, antidepresivos y eutimizantes
92
Cuestiones que plantea
• Percepciones anómalas de familiaridad pueden transformar la experiencia nueva en recuerdo a los ojos del sujeto
• Esa sensación confiere una certeza mucho más poderosa que la que se pueda derivar del razonamiento lógico
• Deja vu persistente puede ser un mecanismo psicopatogénico de las ideas delirantes
93
Caso 2: TCE, trastorno bipolar y síndrome de Capgras
• Estudiante 22 a, TCE severo en AT (moto)
• Coma 9 d, APT 4 semanas
• A fam: abuela y 2 tías paternas con ingresos psiquiátricos (probable depresión)
• Buena recuperación motora y del lenguaje
• Consulta por las secuelas psiquiátricas y fracaso en la Universidad a los dos años del TCE
94
Neuroimagen
• TAC inicial: Hemorragias subaracnoideas e intraparenquimatosas
• RNM (13 meses)Hemisferio izdo: imágenes residuales de hemorragia en lóbulo frontal, temporal y centro semioval. Cavidad porencefálica a nivel temporalLesión hipodensa frontal derecha
95
Evolución psicopatológica
• Tras despertar: expansivo, irritable, desinhibido
• Breve periodo asintomático
• Encamamiento y ánimo bajo durante 3 meses
• Ciclos de manía y depresión cada 3-4 semanas durante 9 meses
• Disminuye la intensidad y frecuencia de las fases durante el segundo año, depresiones de meses, manía < 2 sem
96
Sintomatología psicótica
• Desde el segundo episodio depresivo, y durante casi 2 años, describe como en el cénit de sus depresiones está convencido de lo siguiente:
“Veo a mis padres raros, son extraterrestres, no me merece la pena vivir, estamos en otro mundo lleno de marcianos disfrazados de seres conocidos”
97
Sintomatología afectiva
• Anestesia afectiva• Encamamiento• Ideación de muerte• Alteración de las
vivencias• Hipersomnia, hiporexia• Dificultades de
vocalización
• Desaparece lo delirante• “Mejor que antes del
accidente”• Vocaliza correctamente• Mucho apetito e
hiperactivo
98
Exploración neuropsicológica
• CIT 120 (CIV 110, CIM 130)• Atención, concentración sin problemas• Copia del Rey (detalles Pc 99, t Pc 25)
• Rey (memoria) Pc 30
• Memoria de textos: Pc<10 en Barcelona y Pc 1 en MAI
99
Cuestiones que plantea
• Los cambios neurobiológicos reversibles subyacentes al episodio depresivo interaccionan con déficit secundarios a lesiones estructurales
• La integración entre percepción de rasgos físicos, estímulos asociados (voz, conducta, contexto) y recuerdos no se produce y la identificación no se valida
• La certeza automática habitual en el reconocimiento de un familiar da paso a la negación firme y a una explicación bizarra y delirante
100
Caso 3: aneurisma, déficit mnésico e ideas delirantes
• Diplomada de 23 años, aneurisma arteria comunicante anterior, HSA, clipaje
• Confusión de semanas
• Hemiplejia izquierda, incontinencia de esfínteres se resuelve en pocos meses
• TAC: isquemia hipotalámica
• 6 meses: TOP (apatía, infantilismo), laguna mnésica, déficit de memoria inmediata y reciente, y de funciones ejecutivas
101
Exploración neuropsicológica
• CI 89• MAI Pc<10, • Rey Pc<10, • Memoria visual inmediata del test Barcelona
(reconocimiento) Pc 50
• Wisconsin: 3 categorías, muchas perseveraciones
102
Programa de rehabilitación
• Reconstrucción biográfica
• Ayudas alternativas para la memoria
• Habilidades sociales
• Autonomía en AVD instrumentales
• Rehabilitación laboral
• Trabajo con el entorno familiar
103
Déficit mnésico y psicopatología
• Preguntas confirmatorias incesantes
• Si se niega la respuesta, la paciente consigue, por evocación o reconocimiento, siempre el dato correcto
• Reconstrucción biográfica de la laguna pretraumática: fotografías, apuntes, notas de exámenes, título de diplomada
• Reconoce su letra, su nombre en el título pero “no le parece cierto”. Atribuye a su padre y sus influencias la fabricación de esas pruebas
104
Cuestiones que plantea
• La evidencia física (apuntes, título, testimonios múltiples) no es suficiente para creer
• Falta algún tipo de información que permite aceptar esos hechos como ciertos e incorporarlos al curriculum vital
• La ausencia de la familiaridad con esos estímulos da lugar al rechazo y a la explicación delirante
105
X + familiaridad Certeza Creencia
Caso1 (deja vu)Estímulo nuevo +Familiaridad anómala
Certeza dehaberlo vivido
Caso 2 (Capgras)Estímulo conocido +Ausencia de familiaridad
Certeza de suplantación
Caso 3Estímulo con múltiples claves que debieran “sonar familiares”
Certeza deengaño
Ideasdelirantes
106
Conclusiones
• Familiaridad normal o anómala aporta certeza a la experiencia psíquica
• La creencia se fabrica “a posteriori”. Si la familiaridad era anómala la creencia fabricada es una idea delirante
107
esquema
1. Introducción
2. Trastorno orgánico de personalidad
3. Psicosis postraumática
4. Trastorno afectivo postraumático
5. Epifenómenos emocionales/psicológicos del d.c.a.
6. Tratamiento psicofarmacológico
108
Lesión cerebralLesión cerebralDéficit motores/Déficit motores/
sensorialessensoriales
Trastornos de Trastornos de conductaconducta
Déficit cognitivosDéficit cognitivos(memoria…) (memoria…)
ApatíaApatía DesinhibiciónDesinhibición
PsicosisPsicosispostraumáticapostraumática
T afectivoT afectivopostraumáticopostraumático
AgresividadAgresividad
109
depresión bipolar
inestabilidadafectiva
Depresión mayorIncapacitante a nivel laboral, social, etc. Impedimento para la rehabilitaciónLesiones hemisferio derecho
T afectivoT afectivopostraumáticopostraumático
110
depresión
Criterios diagnósticos para depresión mayor:
-Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día-Disminución de intereses o de placer en casi todas las actividades-Pérdida/Incremento apetito y/o peso-Insomnio o hipersomnia-Fatiga o pérdida de energía-Sentimientos de falta de valía o culpabilidad inapropiados-Disminución capacidad concentración-Pensamientos recurrentes de muerte, suicidio, planes o intentos de suicidio
Diagnóstico diferencial con apatía
111
depresión bipolar
inestabilidadafectiva
Tb emocionalismoVariación rápida del estado de ánimoRespuesta emocional dentro de parámetros normalesNo necesariamente se observa un desencadenante previoMás común al inicio y en lesiones severas
T afectivoT afectivopostraumáticopostraumático
112
depresión bipolar
inestabilidadafectiva
Alternancia de manía y depresiónRespuesta emocional fuera de parámetros normalesUn tipo de psicosis postraumáticaMuy poco comúnLesión cabeza del caudado dcho. y tálamo dcho.
T afectivoT afectivopostraumáticopostraumático
113
bipolar
Criterios diagnósticos T afectivo postraumático
114
depresión bipolar
inestabilidadafectiva
T afectivoT afectivopostraumáticopostraumático
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
115
esquema
1. Introducción
2. Trastorno orgánico de personalidad
3. Psicosis postraumática
4. Trastorno afectivo postraumático
5. Epifenómenos emocionales/psicológicos del d.c.a.
6. Tratamiento psicofarmacológico
116
ALTERACIÓN DE LA CONDUCTA
Daño cerebral(Primario)
Ej. daño neurológico
Psicoemocional(Secundario)
Ej. frustración
Pérdida de sentido de uno mismo y de rolesMiedo a “estar loco”
Ansiedad/PánicoDepresión reactiva a pérdida
VictimismoBeneficio secundario
Negación (no confundir con falta de conciencia de déficit)
117
INTERVENCIONES
Escucha terapéutica Educación sobre daño cerebral (psicoeducación) Entrenamiento en técnicas de relajación. Psicoterapia (duelo, etc.) Manejo de estrés Terapia de familia Etc.
“Antes que neuropsicólogos, somos psicólogos.” Juan Manuel Muñoz Céspedes
118
Modelo médico:Nosotros somos los expertos y nosotros decidimos y prescribimos el tratamiento.
Modelo de colaboración:Nosotros, junto con el paciente, planeamos el tratamiento en base a su utilidad.
Internaliza Locus of ControlReduce victimismo
Aumenta responsabilidad e implicación
119
esquema
1. Introducción
2. Trastorno orgánico de personalidad
3. Psicosis postraumática
4. Trastorno afectivo postraumático
5. Epifenómenos emocionales/psicológicos del d.c.a.
6. Tratamiento psicofarmacológico
120
Lesión cerebralLesión cerebralDéficit motores/Déficit motores/
sensorialessensoriales
Trastornos de Trastornos de conductaconducta
Déficit cognitivosDéficit cognitivos(memoria…) (memoria…)
ApatíaApatía DesinhibiciónDesinhibición
PsicosisPsicosispostraumáticapostraumática
T afectivoT afectivopostraumáticopostraumático
AgresividadAgresividad
121
ApatíaApatía
Fármacos que incrementan la actividad dopaminérgica
BromocriptinaLevadopa/carbidopaPergolidaAmantadinaSelegilinaPramipexolMetilfenidatoDextroanfetaminaBupropiónTacrinaDonepecilo
Dopamina
DopaminaNoradrenalina
Acetilcolina
RECEPTORES
“Start low, go slow”
122
AgresividadAgresividad
Evidencia escasa en general
Propranorol: 60-420 mg/dia (fase temprana)hasta 520 mg/dia (fase tardía)
Metilfenidato: 30 mg/dia
AntidepresivosLitioBuspirona
Carbamacepina/valproato
+ evidencia
- evidencia
123
PsicosisPsicosispostraumáticapostraumática
Carbamacepina / oxcarbamacepina
Neurolépticos de nueva generación (olanzapina, quetiapina, risperidona)
124
T afectivoT afectivopostraumáticopostraumático
Depresión: Triciclícos, ISRS (sertralina, citalopram)
Inestabilidad afectiva: ISRS (citalopram)
Bipolar: Carbamacepina/oxcarbamacepina
125
CONCLUSIONES
Alt de cta = cambio de P Subtipos muy diferentes en naturaleza Utilidad de procesos cognitivos en desinhibición Vacío teórico en apatía y agresividad Intervención farmacológica, conductual y control
ambiental Importante diferenciar entre alt primaria y secundaria T psicóticos poco comunes Influencia de procesos cognitivos afectados en el
desarrollo de psicosis Necesidad de atención de procesos reactivos Necesidad de ensayos clínicos controlados
126
Berrios, G.E. y Hodges, J.R., Eds. (2000). Memory disorders in psychiatric practice. Cambridge: Cambridge University Press. (hay edición en castellano)
Halligan, P.W. y Marshall, J.C. (1996). Method in madness: Case studies in cognitive neuropsychiatry. Hove, UK: Psychology Press
Frith C. (1992). The cognitive neuropsychology of schizophrenia. Hove, UK: Psychology Press
Frith C, Wolpert D, Eds. (2003). The neuroscience of social interaction. Oxford: Oxford University Press
BIBLIOGRAFÍA