SOLICITUD DE CONDECORACION / DISTINCION / RECONOCIMIENTO(Favor llenar en letra de imprenta)

Solicitud para: CHN CN Fecha: ____/____/____

INFORMACIÓN PERSONAL DE LA PERSONA PROPUESTA

Nombres:

Rommi JoséApellidos:

Pamphil MonsalveOrganismo/Grupo o Unidad a la que pertenece:

Grupo Scout Las AmericasCargo o posición:

Jefe Manada MasculinaRegión:

MetropolitanaDistrito:

José Antonio PaezTipo de Condecoración / distinción / reconocimiento solicitado:

Lugar y fecha de nacimiento:

Caracas 10 de Mayo de 1979Edad:

34Sexo:

Masculino Femenino

Cédula de Identidad:

14166533

Ciudad donde vive:

CaracasEstado:

MirandaZona Postal:

1073Teléfonos de Habitación:

0212-2512631Celular:

0414-2023269FAX::

0212-2512631Correo electrónico:

latigo14166@hotmail.comOtros correo electrónico:

HISTORIAL SCOUT DE LA PERSONA PROPUESTA

Lugar y fecha de ingreso al movimiento:

Caracas, Agosto de 2009Capacitación o Adelanto alcanzado hasta la fecha:

Intermedio de Manada (Por culminar)Posiciones/cargos Regionales, Distritales, Grupo o Unidad:

Jefe de Manada MasculinaRazones que justifican la solicitud:

MIEMBRO DE LA ASOCIACION DE CONDUCTA SOBRESALIENTE, POR EL DESEMENPEÑO EFICAZ EN UNA LABOR UTIL AL ESCULTISMO.

APORTES A SU DISTRITO NATURAL

EJEMPLO DE CUMPLIMIENTO DE LA LEY Y LA PROMESA SCOUT

Av. Juan Germán Roscio con av. Los Próceres. San Bernardino, Caracas – Venezuela.Telf.: ofic.: (+58 212) 551.4646 / 4664. Rif: J-00066665

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INFORMACIÓN DE CONDECORACIONES Y/O RECONOCIMIENTOS OTORGADOS A LA PERSONA PROPUESTA

¿Le fueron otorgados con anterioridad condecoraciones y/o reconocimientos?:

SI

NO

Marcar las condecoraciones y reconocimientos otorgados:

RECONOCIMIENTOS

Placa de Reconocimiento texto único

Placa de Reconocimiento texto especifico

Placa de Reconocimiento texto libre

Diploma de Agradecimiento oReconocimiento texto único

Diploma de Agradecimiento oReconocimiento texto especifico

Diploma de Agradecimiento oReconocimiento texto libre

Carta Testimonial

NUDOS

Nudo de Perseverancia en Bronce

Nudo de Perseverancia en Plata

Nudo de Perseverancia en Oro

El Nudo de Servicio Scout en Plata

El Nudo de Servicio Scout en Oro

Marcar las condecoraciones y reconocimientos otorgados:

BARRAS

Barra de Espíritu Scout en Plata

Barra de Espíritu Scout en Oro

Barra de Eventos Scouts Amarilla

Barra de Eventos Scouts Azul

Barra de Eventos Scouts Roja

Barra de Eventos Scouts Verde

Barra de Eventos Scouts Vinotinto

ORDENES A LA ESPECIALIZACION

Orden Ramón Ocando Pérez

Orden Bernardo Aguilera Ballesteros

Orden Adolfo Aristeguieta Gramcko

Orden Ricardo Ostberg Mención Dtto.

Orden Ricardo Ostberg Mención Región

Orden Salvador Fernández

MEDALLAS

Medalla de Gratitud

Medalla San Jorge de Salvamento

Medalla de Merito en 1ra Clase

Medalla de Merito en 2da Clase

CONDECORACIONES

Cruz de Alto Merito

Estrella de Mar

Orden del Caballo de Plata

RECAUDOS Y ADELANTO SCOUTS DE LA SOLICITUD DE LA PERSONA PROPUESTA

¿Se enviaron recaudos a la solicitud?:

SI Marcar los recaudos enviados como soporte:

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NO

Copia Cedula de Identidad

Copia Credencial Scout

CV Scout

CV Personal

Copia Certificado Máxima Insignia Manada

Copia Certificado Máxima Insignia Tropa

Copia Certificado Máxima Insignia Clan

Copia Certificado IM en Manada

Copia Certificado IM en Tropa

Copia Certificado IM en Clan

Copia Certificado IM Institucional

Copia Certificado IM Cond. Grupo o Unidad

Copia Certificado PRECAP Básico

Copia Certificado PRECAP Avanzado

Copia Certificado TTT N1

Copia Certificado TTT N2

Copia Certificado PREPRO

Otros Certificado

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE HACE LA SOLICITUD

Nombres:

MaritzaApellidos:

RuizOrganismo/Grupo o Unidad a la que pertenece:

Grupo Scouts Las AmericasCargo o posición:

Jefe de GrupoRegión:

MetropolitanaDistrito:José Antonio Paéz

Teléfonos de Habitación:

04126034963Celular:

04126034963FAX::

Correo electrónico:

maritzadelvalle1963@hotmail.comOtro correo electrónico:

Maritzadelvalle1963@gmail.com

Av. Juan Germán Roscio con av. Los Próceres. San Bernardino, Caracas – Venezuela.Telf.: ofic.: (+58 212) 551.4646 / 4664. Rif: J-00066665

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FIRMAS DE AUTOTIZACION Y VISTO BUENO DEL GRUPO/REGION/DISTRITO/OTRO CUERPO O AUTORIDAD

Por el Grupo ScoutNombre y Apellidos

Firma

Por el Distrito:Nombre y Apellidos

Firma

Por la Región:Nombre y Apellidos

Firma

Otro cuerpo o autoridad:Nombre y Apellidos

Firma

Por favor no utilizar los espacios que siguen a continuación

RESULTADO DEL TRAMITE DE LA SOLICITUD

Aprobado por : SI NO Lugar y fecha de la aprobación::

CSSN 20 de Marzo del 2013

Revisado:Lugar y fecha de entrega para su otorgamiento:

Fecha y firma de los miembros principales para aprobar la solicitud:

OBSERVACIONES

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