STENT / DESANGINA INESTABLEANGINA INESTABLE

EVIDENCIASEVIDENCIAS

• DES, comparado con stent convencional, demuestra una reducción significativa en reestenosis angiográfica y clínica:

menos isquemia, internación, mejoría en calidad de vida

• Preocupación de seguridad debido a trombosis tardía (infarto Q, mortalidad)

• DES, comparado con stent convencional, demuestra una reducción significativa en reestenosis angiográfica y clínica:

menos isquemia, internación, mejoría en calidad de vida

• Preocupación de seguridad debido a trombosis tardía (infarto Q, mortalidad)

Sub grupo análisis 4 a TLR

Sub grupo análisis 4 a TLR

DES DES

• 2006 : 94%

• 2007 : 78%

• 2006 : 94%

• 2007 : 78%

20% menos

Tasa de Uso en USATasa de Uso en USA Tasa de Uso en LA

•2006 : 29%

Abril 2003:Preintervencion

Abril 2003: ATC con TAXUS

Abril 2003: Resultado Final

Junio 2004: AAS DC’d con IAM

Junio 2004: despues de pasar la guia

Trombo

G. Guagliumi et al, Circulation 2003; 107:1340

Stent conv. 24 meses post-implante

DES 16 meses post-implante

Anatomía patológica de DES y stent convencional

en el mismo paciente.

Incidencia Stent TrombosisRegistro Europeo

N=8.146 pac

Incremento linear de 0.6%/a Incremento linear de 0.6%/a

Presentación clínica de DES trombosis

Mortalidad a 9 meses de FU fue 45% (13/29)

Frecuencia de stent trombosisCaracterísticas clínicas de los pacientes

DES Trombosis Tardía

Predictores independientes de trombosis tardía

Es la reestenosis de stent convencional benigna? Es la reestenosis de stent convencional benigna?

Factores Pac.

DiabetesSCA/IAMInsuf. RenalFE bajaSusp. Antiagr.

Factores lesión

BifurcaciónLargo >20 mmVaso peq. < 2.5 mmTecnicos: disección falta expanción mal-aposición

PREDICTORES DE TROMBOSIS

INDICACION NO RECOMENDADA DE DES

(representan 50-60% de uso)(representan 50-60% de uso)

Diabetes, insuf.renal, largo>30 mm Diabetes, insuf.renal, largo>30 mm vaso>3.5 mm, vaso<2.5 mm, reestenosis vaso>3.5 mm, vaso<2.5 mm, reestenosis de stent, bypass- venoso, overlap 2 stent, de stent, bypass- venoso, overlap 2 stent, IAM, tronco no protegido, oclusión IAM, tronco no protegido, oclusión crónica, ostial, enfer. múltiples vasos y crónica, ostial, enfer. múltiples vasos y bifurcación.bifurcación.

MENSAJES EN DES• Indicación en lesiones recomendadasIndicación en lesiones recomendadas• En lesiones no recomendadas:En lesiones no recomendadas: -Elegir el paciente-Elegir el paciente -Informar y discutir antiagr.prolongada(en-Informar y discutir antiagr.prolongada(en lesiones complejas más de1a)lesiones complejas más de1a) -Técnica de liberación adecuada-Técnica de liberación adecuada -Informar y discutir con el cardiólogo la-Informar y discutir con el cardiólogo la antiagregación antiagregación -No suspender antiagreg. con cirugías no-No suspender antiagreg. con cirugías no cardiacas cardiacas

evita endotelio

Reduce reestenosis

Resultadoclínico

DES reduce la reestenosis pero retrasa y evita la cicatrización vascular

DES EN INFARTO

EVIDENCIASEVIDENCIAS

Meta-AnalisisDES y IAM

• 8 estudios randomizados DES vs BMS8 estudios randomizados DES vs BMS

• 2,786 pacientes con IAM2,786 pacientes con IAM

• Seguimiento a 12.0-24.2 mesesSeguimiento a 12.0-24.2 meses

• Punto final de eficacia: TLRPunto final de eficacia: TLR

• Punto final de seguridad: Stent trombosisPunto final de seguridad: Stent trombosis

Kastrati A et al: Euro Heart J 2007; 28:2706-2713Kastrati A et al: Euro Heart J 2007; 28:2706-2713

Caracteristicas de los estudios

Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007

DualPacientes Edad TIpo terapia Seg.

Estudios (no.) (an) de DES (mes.) (mes.)

BASKET-AMI 216 62.2 PES 6 18.0SES

Di Lorenzo 270 64.0 PES 6 12.0SES

HAAMU-STENT 164 63.0 PES 12 16.7

MISSION 310 59.2 SES 12 12.0

PASSION 619 60.8 PES 6 12.0

SESAMI 320 61.6 SES 12 12.3

STRATEGY 175 62.6 SES 3 24.2

TYPHOON 712 59.3 SES 6 12.1

DualPacientes Edad TIpo terapia Seg.

Estudios (no.) (an) de DES (mes.) (mes.)

BASKET-AMI 216 62.2 PES 6 18.0SES

Di Lorenzo 270 64.0 PES 6 12.0SES

HAAMU-STENT 164 63.0 PES 12 16.7

MISSION 310 59.2 SES 12 12.0

PASSION 619 60.8 PES 6 12.0

SESAMI 320 61.6 SES 12 12.3

STRATEGY 175 62.6 SES 3 24.2

TYPHOON 712 59.3 SES 6 12.1

Mortalidad

Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007

Meses despues randomizacionMeses despues randomizacion

Drug-eluting stentsDrug-eluting stents

Bare-metal stentsBare-metal stents

P(heterogeneity) = 0.43

I2 = 1%

P (overall effect) = 0.14

P(heterogeneity) = 0.43

I2 = 1%

P (overall effect) = 0.14

DES BMSEstudios group group

DES BMSEstudios group group

FavorDES

FavorDES

FavorBMS

FavorBMS

0.76(0.53-1.10)

0.76(0.53-1.10)

No. of eventos/ total no. de pt

No. of eventos/ total no. de pt

0.1

Probabilidad de Muerte (%)Probabilidad de Muerte (%)

Hazard ratioHazard ratio

1 10

BASKET-AMI 6/142 6/74

Di Lorenzo 7/180 6/90

HAAMU-STENT10/82 4/72

MISSION 2/158 4/152

PASSION 14/310 20/309

SESAMI 3/160 7/160

STRATEGY 10/87 12/88

TYPOON 8/355 8/357

Overall 60/1474 67/1312

BASKET-AMI 6/142 6/74

Di Lorenzo 7/180 6/90

HAAMU-STENT10/82 4/72

MISSION 2/158 4/152

PASSION 14/310 20/309

SESAMI 3/160 7/160

STRATEGY 10/87 12/88

TYPOON 8/355 8/357

Overall 60/1474 67/1312

IAM Recurrente

Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007

Meses despues randomizacionMeses despues randomizacion

Drug-eluting stentsDrug-eluting stents

Bare-metal stentsBare-metal stents

P(heterogeneity) = 0.95

I2 = 0%

P (overall effect) = 0.11

P(heterogeneity) = 0.95

I2 = 0%

P (overall effect) = 0.11

FavorDES

FavorDES

FavorBMS

FavorBMS

0.72(0.48-1.08)

0.72(0.48-1.08)

No. de eventos/ total no. de pt

No. de eventos/ total no. de pt

Hazard ratioHazard ratio

0.1 1 10

Probabilidad de Recurrente IM

Probabilidad de Recurrente IM

DES BMSEstudios groupo groupo

DES BMSEstudios groupo groupo

BASKET-AMI 9/142 4/74

Di Lorenzo 7/180 7/90

HAAMU-STENT 2/82 5/82

MISSION 9/158 14/152

PASSION 5/310 6/309

SESAMI 3/160 3/160

STRATEGY 7/87 8/88

TYPOON 4/355 5/357

Overall 46/1474 52/1312

BASKET-AMI 9/142 4/74

Di Lorenzo 7/180 7/90

HAAMU-STENT 2/82 5/82

MISSION 9/158 14/152

PASSION 5/310 6/309

SESAMI 3/160 3/160

STRATEGY 7/87 8/88

TYPOON 4/355 5/357

Overall 46/1474 52/1312

Stent Trombosis

Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007

Meses despues randomizacionMeses despues randomizacion

Drug-eluting stentsDrug-eluting stents

Bare-metal stentsBare-metal stents

P(heterogeneity) = 0.88

O2 = 0%

P (overall effect) = 0.43

P(heterogeneity) = 0.88

O2 = 0%

P (overall effect) = 0.43

DES BMSEstudios groupo groupo

DES BMSEstudios groupo groupo

FavorDES

FavorDES

FavorBMS

FavorBMS

0.80(0.46-1.39)

0.80(0.46-1.39)

No. of eventos total no. de pt

No. of eventos total no. de pt

Hazard ratioHazard ratio

0.1 1 10

Probabilidad de Stent Thrombosis (%)

Probabilidad de Stent Thrombosis (%)

BASKET-AMI3/142 1/74

Di Lorenzo 1/180 1/90

HAAMU-STENT2/82 5/82

MISSION 2/158 3/152

PASSION 3/310 3/309

SESAMI 2/160 1/160

STRATEGY 0/87 2/88

TYPOON 12/355 13/357

Overall 25/1474 29/1312

BASKET-AMI3/142 1/74

Di Lorenzo 1/180 1/90

HAAMU-STENT2/82 5/82

MISSION 2/158 3/152

PASSION 3/310 3/309

SESAMI 2/160 1/160

STRATEGY 0/87 2/88

TYPOON 12/355 13/357

Overall 25/1474 29/1312

Reintervencion

Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007Kastrati A et al: Eur Heart J 28:2706, 2007

Probabilidad de Reintervencion (%)

Probabilidad de Reintervencion (%)

Meses despues randomizacionMeses despues randomizacion

Drug-eluting stentsDrug-eluting stents

Bare-metal stentsBare-metal stents

P(heterogeneity) = 0.44

I2 = 0%

P (overall effect) <0.001

P(heterogeneity) = 0.44

I2 = 0%

P (overall effect) <0.001

DES BMSEstudios groupo groupo

DES BMSEstudios groupo groupo

FavorDES

FavorDES

FavorBMS

FavorBMS

0.38(0.29-0.50)

0.38(0.29-0.50)

No. de eventos total no. de pt

No. de eventos total no. de pt

Hazard ratioHazard ratio

0.1 1 10

BASKET-AMI10/142 9/74

Di Lorenzo 7/180 14/90

HAAMU-STENT5/82 10/82

MISSION 5/158 17/152

PASSION 16/310 23/309

SESAMI 7/160 20/160

STRATEGY 8/87 21/88

TYPOON 17/355 28/357

Overall 75/1474 172/1312

BASKET-AMI10/142 9/74

Di Lorenzo 7/180 14/90

HAAMU-STENT5/82 10/82

MISSION 5/158 17/152

PASSION 16/310 23/309

SESAMI 7/160 20/160

STRATEGY 8/87 21/88

TYPOON 17/355 28/357

Overall 75/1474 172/1312

CONCLUSIONES DES/IAM

• A pesar de los estudios hay preocupación de liberar un stent con droga, que presenta incidencia de trombosis tardía, en un medio ambiente con trombo.• Posibilidad de mal-aposicion del stent• Dificutad en la urgencia de determinar si el paciente es capaz de mantener una antiagregación dual prolongada