Post on 05-Aug-2020
TERAPIA DOMICILIARIA EN LA
ENDOCARDITIS
¿A QUÉ PACIENTES? ¿EN QUÉ MOMENTO?
Carmen Sáez Béjar
Enfermedades Infecciosas
Hospital Universitario de la Princesa
ÍNDICE
• Introducción. Alternativas a la hospitalización convencional
• Terapia domiciliaria en la endocarditis infecciosa.
• Recomendaciones
• Experiencia del grupo ENDOVAL
• Conclusiones
INTRODUCCIÓN
Alternativas a la hospitalización convencional
❖El desarrollo de alternativas a la hospitalización ha sido potenciado por dos tipos de demandas:
• Por parte de los usuarios de la sanidad, que reclaman una atención en la que, además de exigir la máxima calidad científica, se contemplen aspectos hosteleros y de trato personal
• Por parte de los financiadores y proveedores de servicios sanitarios que, ante el aumento en la demanda de asistencia especializada, intentan racionalizar el gasto sanitario sin merma de la calidad.
ALTERNATIVAS A LA HOSPITALIZACIÓN
CONVENCIONAL
• En régimen ambulatorio (consultas externas, hospitales de día, cirugía
ambulatoria),
• Domiciliario (atención domiciliaria basada en el hospital u hospitalización a
domicilio)
• A distancia (telemedicina)
Ventajas de la Hospitalización a domicilio
1. Ventajas desde un punto de vista científico-técnico
2. Ventajas desde un punto de vista psicosocial
3. Ventajas desde un punto de vista de gestión de recursos
Hazas J, Enferm Infecc Microbiol Clin. 1999
– Ausencia de infecciones nosocomiales.
– Evitación de los fenómenos de «hospitalismo».
– Disminución de los episodios de confusión
mental y/o depresión en ancianos. – Humanización de la relación con el paciente.
– Intimidad y comodidad
– Evita desplazamientos de los familiares
– Facilita la comunicación
– Integra a la familia en el proceso curativo.
– Promueve las actividades de educación sanitaria.– Disminuye los costes
– Facilita el acceso al hospital de agudos a quien
realmente lo necesita
– Conexión entre el hospital y atención primaria.
FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA
ANTIBIOTERAPIA EN HAD
1. Tratamiento estándar: visita diaria con administración de antibiótico diluido en bolo por
una enfermera o enfermero.
2. Autoadministración; por el paciente o por un miembro de su familia
3. Infusión mediante bomba portátil: 2 o más dosis al día de un antibiótico que tenga
estabilidad suficiente (24 horas), programada en pulsos intermitentes. Permite la
administración de fármacos como cloxacilina o ampicilina.
Unidades de HAD en España
TERAPIA DOMICILIARIA DE
LA ENDOCARDITIS
1. ¿A qué pacientes?
2. ¿En qué momento?
3. Seguimiento
PRINCIPIOS
• Se usa para consolidar la terapia antimicrobiana una vez controladas las complicaciones (p. ej., abscesos
perivalvulares, IC aguda, émbolos sépticos y accidentes cerebrovasculares)
• Dos fases diferenciadas en el curso de la terapia antibiótica:
1. Una fase crítica inicial (las primeras 2 semanas de tratamiento), durante la cual tienen lugar la
mayoría de las complicaciones, principalmente las embólicas.
2. Una segunda fase de continuación
¿A QUÉ PACIENTES?
Criterios generales y específicos de selección de pacientes
CRITERIOS GENERALES
• Voluntariedad : aceptación por el paciente y la familia
• Sociales: cuidador principal y teléfono accesible.
• Geográficos: área en la que se garantice una adecuada asistencia sanitaria. Lo habitual es hacerlo con una isócrona de 30 minutos.
• Médicos: indicación de cuidados sanitarios
Pacientes de bajo riesgo
• Endocarditis sobre válvula nativa
• Sin complicaciones perianulares, embólicas ni IC
• Por Str viridans (tasas de mortalidad 4%–9%)
• Tratamientos con ceftriaxona en dosis única Rehm SJ et al. Infect Dis Clin North Am 1998.
Francioli P, et al. JAMA 1992; 267:264–7.
Stamboulian D et al. Rev Infect Dis 1991
Sexton DJ et al. Clin Infect Dis 1998
Andrews MM et al. Clin Infect Dis 2001
Pacientes de alto riesgo
Edad avanzada, la EI protésica, la existencia de comorbilidad,
la endocarditis aórtica y la endocarditis izquierda, grandes
vegetaciones
bacteriemia persistente, fenómenos embólicos, alteración del
estado mental , complicaciones neurológicas, insuficiencia
renal, IC mal controlada, alt de la conducción
Características
basales
Características
clínicas
Microorganismo
causal
Staphylococcus aureus Enterococos. Estreptococos hemolíticos
Enterobacteriaceae, Pseudomonas y hongos.
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus
influenzae, gonococo y meningococo.
ESTUDIO EFECTOS ADVERSOS REINGRESOS MORTALIDAD
MC MAHON ET
AL.
2008
11/40 (27.4%)
relacionados con el antibiótico o con la vía (ne)
3 (7.5%)
IC y derrame pericárdico (2), complicación de
aneurisma micótico femoral. Los 3 SA.
Éxito 93%
0 muertes durante el tratamiento.
AMODEO ET
AL.
2009
27/100 (27%)
11 relacionados con la vía (11%)
10 con antibióticos
10 (10%)
7 por toxicidad por fármacos, IC (1), hemorragia
renal (1), angina (1)
éxito 100%. 0 muertes durante el tratamiento
2 muertes en el seguimiento
5 recurrencias (reinfecciones)
LARIOZA ET
AL. 2009
ND
N=43
10/43 (23%) 6 relacionados con la vía, 4 toxicidad
por fármacos
0 muertes durante el tratamiento, 1 durante el
seguimiento
CERVERA ET
AL. 2011
ND
N=73
12 (16.4%)
IC (2), sepsis por catéter (1), hemorragia por
varices (1), dolor abdominal, mareo, lumbalgia,
FOD, reacción de HS. 3 muertes
3 muertes durante el tratamiento
PARTRIDGE ET
AL.
2015
12/36 (33.3%)
7 relacionadas con la vía,. 3 asociadas con
antibióticos, 1 aneurisma micótico esplénico.
5 (13.8%)
(2 por problemas con la vía, 3 por problemas
médicos no relacionados con la EI).
éxito 94.4%
1 muerte durante el tratamiento
1 recurrencia (reinfección)
PAJARÓN ET
AL. 2015
15/ 48 (31.2%)
IC (6), angina, IR, NN, 3 relacionados con la
vía, 4 por antibióticos.
6 (12.5%)
(Ic, Ir, NN, ICC+BAV completo y 2 por razones
independientes de la EI).
0
3 recurrencias (6.2%, un paciente tuvo dos)
EFICACIA Y SEGURIDAD
▪ Entre un 41-47% de los episodios de endocarditis son candidatos a
tratamiento extrahospitalario.
▪ Tasas de curación entre el 94.4-100%
▪ Efectos adversos 27-33.3 %
o Mortalidad 0-5%
o Reingreso 8-16%.
o Recurrencias 0-4.4%
McMahon, Scand J Infect Dis. 2008 Larioza J, South Med J 2009 Cervera C, EIMC 2011
Partridge DG, Postgrad Med J. 2012 Amodeo MR, J Infect. 2009 Pajarón M, 2015
FACTORES ASOCIADOS A FRACASO DEL
TRATAMIENTO DOMICILIARIO
• El tratamiento con glicopéptidos tiene una
mayor incidencia de complicaciones que
requieren ingreso.
• 6/17 pacientes [35%] (OR 4.5, 1.2; 16.8, P
0.026)
• Se asociaron de forma no significativa la edad
mediana, la endocarditis estafilocócica y la
monoterapia con ceftriaxona (esta como
protector).
C. Cervera et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011.
Duncan CJ et al. J Antimicrob Chemother. 2013.
SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
• Espectro
• Actividad en la endocarditis. Evidencia disponible.
• Toxicidad aceptable
• Estabilidad suficiente
• Posología adaptada
1 Partridge DG, Postgrad Med J. 2012 2 Popescu GA, South Med J 20093Rehm S, J Antimicrob Chemother 2009 4Gonzalez-Ruiz A, J Antimicrob Chemother 20115Bouza E, Int J Antimicrob Agents 2018 7 Tobudic, Clin Infect Dis 2018
Cuestiones en la elección del antibiótico
• Antibióticos en una sola dosis
• Baja frecuencia de tratamiento extrahospitalario de infecciones por SA, SCN o enterococos
• Glucopéptidos
• Nuevos antibióticos:
• Evidencia creciente del empleo de daptomicina en esta indicación 1-4
• Dalbavancina 5,6
o Endocarditis por enterococo
• Ceftriaxona 4g/24 horas en infusión corta y ampicilina 2g/4 horas en bomba de infusión
programable.
. Gil-Navarro et al. J Clin Pharm Ther. 2017
¿EN QUÉ MOMENTO?
Andrews M et al. CID 2001.
Defervescencia de la fiebre
Frecuencia de eventos embólicos
IC por meses
DURACIÓN DE LA TERAPIA
INTRAHOSPITALARIA
• Hay evidencia de tratamiento de la EI no complicada por SGV de
forma extrahospitalaria durante el tratamiento completo.
• Duración mediana 21-23 días 1,2
• La duración de la terapia intrahospitalaria es más larga en los
pacientes de alto riesgo de complicaciones 27 vs 17 días de mediana
y en los pacientes intervenidos (29 vs 17, p<0.001) 3
1 McMahon, Scand J Infect Dis. 2008
2 Partridge DG, Postgrad Med J. 2012
3 Cercera C, Enf Infec Microbiol Clin 2011
• La mayor parte de estudios prospectivos con regímenes
extrahospitalarios de tratamiento de la endocarditis por Str
viridans emplean al menos 8 días de mediana de tratamiento
intrahositalario
Stamboulian 1991
Francioli 1992
Francioli 1995
Sexton 1998
SEGUIMIENTO
Las complicaciones
derivadas de la
antibioterapia y del
acceso venoso son más
frecuentes a mayor
duración del
tratamiento.
RECOMENDACIONES
Recomendaciones
• Estabilidad clínica (IC, IR, neurológica)
• Ausencia de bacteriemia persistente
• Ausencia de extensión perianular
• Previa valoración por equipo
multidisciplinar de endocarditis
Habib G, Eur Heart J 2015
EXPERIENCIA DEL GRUPO
ENDOVAL
Hospital Clínico San Carlos de Madrid
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Hospital Universitario de la Princesa
Tratamiento ambulatorio
154
Hospital de día
100
Hospitalización a domicilio
14
Otros
3
Tratamiento oral
33
1542 episodios de
endocarditis
• 2 en
hemodiálisis
• 1 en centro
de Salud
Fig 1. Tipo de tratamiento ambulatorio
121 episodios
HOMBRE72%
MUJER
28%Edad mediana 71 años (58-80)
Mediana del Índice de Charlson 3 (1-6)
Fig 2. Características epidemiológicas
Fig 3. Microorganismo causal
Fig 4. Tipo de válvula afecta
NO53%
SÍ47%
• Duración del tratamiento
41 d (28.5-48.5)
• Duración de IH 23 (18-32)
• Duración de EH 20 (14-
25.5)
Fig 5. Cirugía durante el
ingreso
Fig 6. Tratamiento ambulatorio recibido
Exitoso; 110
Reingreso; 11
Exitus; 2
1. SS, BH de catéter por K pneumoniae. S epidermidis. M nativa, no Cx
2. SS, ACVA E faecalis, M nativa, no Cx
1. Muerte 8 meses después de finalizado
el tratamiento. E faecalis, M nativa,
no Cx
2. IC, BH asociada a catéter de HD. S. hominis, M-A nativas, no Cx.
Muerte 2 meses después de finalizado
el tto.
Exitus;
2
• Todos los exitus con cirugía indicada no
realizada por alto riesgo
• Insuficiencia valvular moderada-severa
• SCN o enterococos
• ¾ con IR e IC
REINGRESO
nºpacientes que reingresan/nº de pacientes con la
característica indicada (%) OR (IC 95%) p
Edad
• >65
• <65
10/71 (14.1)
1/50 (2)
8.033 (0.994-64.92) 0.023
índice de Charlson
• >5
• <5
9/50 (18)
2/71 (2.8)
7.57 (1.56-36.77)
0.004
Confusión/delirium al diagnóstico
• Sí
• No
3/10 (30)
8/106 (7.5) 5.2 (1.13-24.3) 0.021
Microorganismo causal
• SCN
• Otros
8/28 (28.6)
3/93 (3.2)
12 (2.92-49.279) <0.001
IC al diagnóstico
• Sí
• No
6/24 (25)
5/88 (5.7)
4.98 (1.38-17.97) 0.008
IR al diagnóstico
• Sí
• No
5/21 (23.8)
6/93 (6.5)
4.53 (1.234-16.64) 0.015
Cirugía
• Sí
• No
2/55 (3.6)
9/61 (14.8)
0.21 (0.045-1.058) 0.041
Cirugía indicada no realizada
• Sí
• No
3/10 (30)
7/95 (7.4)
5.38 (1.13-25.54) 0.02
PUNTOS POR ACLARAR
❖Equivalencia del tratamiento intra y extrahospitalario de la endocarditis
infecciosa
❖¿Cuáles son realmente los pacientes de alto riesgo? ¿Cuál es el papel del
tratamiento extrahospitalario en ellos?
❖Papel de los nuevos antibióticos en el tratamiento extrahospitalario
CONCLUSIONES
1. La terapia extrahospitalaria de la endocarditis infecciosa es eficaz y segura si
se realiza una adecuada selección de los pacientes.
2. Confirmar estabilidad clínica y control de las complicaciones
3. Consultar con el equipo multidisciplinar de endocarditis
4. Excluir a los pacientes con indicación de cirugía que no son intervenidos
5. Estrecho seguimiento durante todo el curso clínico
MUCHAS GRACIAS