Problemas de: MENOPAUSIA

Ricardo de Felipe Medina

C.S.Pintores (Parla, DA SUR)

DEFINICIONES

Periodo FISIOLÓGICO, condicionada por CAMBIOS HORMONALES.

Climaterio: Periodo de transición desde etapa reproductiva a No reproductiva

MENOPAUSIA: OMS 1994

“Cese permanente de la menstruación, determinado de manera retrospectiva, después de 12 meses consecutivos de amenorrea, sin causas patológicas"

Síntomas

48,5 ± 3,8 años

Fisiología

Primera fase Segunda fase Menopausia establecida

Inhibina ↓ Estradiol ↓↓↓ Estradiol ↓↓↓FSH ↑ FSH ↑↑ FSH ↑↑↑Estradiol N o ↓ FSH/LH >1

Estrona ↑

Ciclos cortos Ciclos ovulatorios y anovulatoriosProiomenorrea Hipermenorrea Amenorrea

Manifestaciones clínicas1

Síntomas vasomotores: +frecuente.

Los sofocos y las sudoraciones nocturnas pueden provocar alteraciones del sueño y en consecuencia cuadros de fatiga, irritabilidad, disminución de la concentración y falta de memoria

Síntomas vaginales: A medida que avanza la postmenopausia, la atrofia vaginal es más

importante y los síntomas de sequedad vaginal y dispareunia son más manifiestos

Sintomas urinarios: IU, ITU. No demostrado Mamas: Relación inversa con mastodinia Sexualidad: asociación entre determinados aspectos de la

sexualidad (disminución del interés sexual, la frecuencia del coito y la lubricación vaginal) y la menopausia, pero los factores que influyen en esta pérdida del interés son complejos y múltiples

1.- SEGO, Cochrane iberoamericana 2004

Estado de ánimo: No relacionado. Los factores sociales, familiares, laborales y las alteraciones previas del estado de ánimo se han mostrado más determinantes

Síntomas cognitivos: no se ha encontrado una asociación directa con la menopausia. Los estudios poblacionales han mostrado resultados inconsistentes y los longitudinales no han encontrado asociación entre la menopausia y la disminución de la capacidad cognitiva (dificultad de concentración y pérdida de memoria)

Síntomas osteoarticulares: Los estudios de cohortes no han mostrado una asociación entre la menopausia y las manifestaciones músculo-esqueléticas (algias articulares).

Manifestaciones clínicas1

Resumen Los síntomas vasomotores y vaginales muestran una

asociación causal con la disminución de estrógenos en la menopausia. A

Las alteraciones del sueño, cefaleas y vómitos han mostrado una asociación con la presencia de síntomas vasomotores intensos. B

La asociación entre incontinencia urinaria y la disminución de estrógenos en la menopausia es controvertida. C

La asociación entre infecciones urinarias recurrentes y la disminución de estrógenos en la menopausia es controvertida. C

Las alteraciones del estado de ánimo y cognitivas, los cambios en la esfera sexual y los dolores articulares, no han mostrado una relación causal con la menopausia. B

TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA:THS disminuyen el riesgo de fracturas, pero aumentan

el riesgo de accidente cerebrovascular, eventos tromboembólicos, enfermedad de la vesícula biliar e incontinencia urinara.

Estrógeno más progestageno también aumenta el riesgo de cáncer de mama y probablemente la demencia. Mientras que el estrógeno solo, parace que puede disminuir el riesgo de cáncer de mama.

TRATAMIENTO1

Menopausal Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions: A Systematic Review to Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendations. Heidi D. Nelson, MD, MPH; Miranda Walker, MA; Bernadette Zakher, MBBS; and Jennifer Mitchell, BA. Ann Intern Med. 29 May 2012

THS

El tratamiento hormonal durante la menopausia sólo está justificado en mujeres con síntomas

vasomotores y urogenitales que, por su intensidad o frecuencia, puedan repercutir en la calidad de vida de

la mujer.

Su uso se aconseja durante un

período inferior a 5 años, si es superior a 5 años el balance riesgo-beneficio es desfavorable

TRATAMIENTO1

Síntomas vasomotores: +frecuente.

THS: Valorar riesgo-beneficio. En Mujeres con utero siempre con Progestágeno. Mínima dosis-menor tiempo posible.

Si contraindicación: Paroxetina, venlafaxina, escitalopram, fitoestrógenos (recoméndación débil, poca evidencia)

Síntomas vaginales: THS, recomendaciones similar a previo. Geles e hidratación.

Sintomas urinarios, Mamas, Sexualidad, ánimo, cognitivo, osteoarticulares:

Medidas educacionales y no farmacológicas.

1.- SEGO, Cochrane iberoamericana 2004

Fragilidad ósea.Concepto y causas

Fragilidad ósea FRACTURAS

Cantidad de masa ósea.

Microarquitectura del tejido óseo.

Reparación de microlesiones del hueso.

Grado de mineralización.Grado de recambio óseo

CALIDAD OSEA

Caídas

+ = Resistencia Osea

Causas de fragilidad ósea

● Osteoporosis posmenopáusica.● Osteoporosis secundarias.● Osteomalacia.● Osteomalacia inducida por tumores.● Osteogénesis imperfecta.● Displasia diafisaria progresiva (enfermedad

de Camurati-Engelmann).● Osteopetrosis.● Pycnodisostosis.● Hipofosfatasia.● Acidosis tubular renal y síndrome de Fanconi.● Enfermedad de Gaucher.● Enfermedad de Marfan.● Enfermedad de Paget.● Fluorosis.

Factores de riesgo de la fracturapor fragilidad

● Permiten identificar a los pacientes susceptibles de enfermedad.

● Clasificar a los pacientes según su perfil de riesgo.

● Actuar sobre los pacientes que realmente necesitan tratamiento.

● Optimizar los recursos existentes.

Técnicas de captación activa

• Búsqueda de pacientes con riesgo aumentado de FRACTURAS:

↓ MASA OSEA FRACTURAS PREVIAS

RIESGO DE CAIDAS

EDAD

• Búsqueda de pacientes con riesgo aumentado de FRACTURAS:

EDAD

• Búsqueda de pacientes con riesgo aumentado de FRACTURAS:

↓ MASA OSEA

Mayores● Historia personal de fx en

edad adulta.● Historia familiar de fx.● Bajo peso (< 57,606 kg).● Tabaquismo.● Uso de corticoides durante

más de 3 meses.

Menores● Menopausia precoz (< 45)● Baja ingesta de calcio.● Actividad física escasa.● Alcohol (> 2 unidades por

día).● Enf. osteopenizantes

FRACTURAS PREVIAS

• Búsqueda de pacientes con riesgo aumentado de FRACTURAS:

Extrínsecos

• Mala iluminación. • Barreras

arquitectónicas. • Alfombras sueltas. • Escaleras. • Sillas bajas. • Baño mal adaptado. • Suelo deslizante. • Cama de altura

inadecuada. • Mascotas.

Intrínsecos

• Edad avanzada. • Caídas previas. • Trastornos visuales o auditivos. • Déficit cognitivo. • Alteraciones de la marcha, equilibrio,

postura. • Déficit de vitamina D. • Toma de fármacos: hipnóticos,

antihipertensores. • Otros: síncope, vértigo, hipotensión

ortostática, diabetes.

• Búsqueda de pacientes con riesgo aumentado de FRACTURAS:

RIESGO DE CAIDAS

¿Cuando está recomendado iniciar tratamiento?

- Pacientes con Osteoporosis secundaria

- Pacientes con fracturas previas.

- Pacientes sin fracturas con asociación de varios FR:

• DMO T-Score < -2,5• Antecedente Familiar fracturas• IMC<20• EDAD >65 a• Riesgo de CAIDAS

¿Ha tenido el paciente una fractura previa por fragilidad?

SÍ NO

Iniciar tratamiento Valorar riesgo mediante escalas

ORAI OSTFRACTURE RISK INDEX

SCORE FRAX

Valorar enfermedades osteopenizantes

Valorar procesos o fármacos osteopenizantes

Valorar riesgo de caídas

FRAX®

Prevención de fracturas por fragilidad:

medidas no farmacológicas, nutrición y estilo de vida,

vitamina D y prevención de caídas

Medidas no farmacológicas (I)

● Aplicables en la prevención primaria (desarrollo del pico de masa ósea en edades tempranas).

● Prevención secundaria (evitar una pérdida acelerada o un traumatismo).

● Prevención terciaria (cuando ya se ha producido una fractura por fragilidad).

Medidas no farmacológicas (II)

● Hábitos dietéticos sanos.● Eliminación de hábitos tóxicos.● Actividad física.● Aporte adecuado de vitamina D.● Prevención de caídas.● Uso de protectores de cadera.

Medidas no farmacológicas (III)

Hábitos dietéticos sanos● Alimentación equilibrada rica en todos los

nutrientes básicos, los oligoelementos y las vitaminas.

● Dieta rica en calcio y vitamina D(1.000 mg/800 UI al día).

● Evitar un exceso de proteínas(> 1,5 g por kg/día), sodio y fosfatos.

Medidas no farmacológicas (IV)

Eliminación de hábitos tóxicos

● Tabaco: acelera la pérdida de masa ósea, efecto directo sobre células óseas, altera la absorción de calcio, descenso estrógenos.

● Alcohol: efecto tóxico directo sobre osteoblastos, aumenta riesgo de caídas.

● Cafeína en exceso: más de cuatro tazas al día producen hipercalciuria.

Medidas no farmacológicas (V)

Actividad física

● No existe un tipo de ejercicio específico óptimo.

● individualizado y adaptado a cada sujeto según su capacidad física.

● Intensidad moderada, que suponga esfuerzo contra gravedad o resistencia.

● Importante evitar la inactividad física.

Medidas no farmacológicas (VI)

Prevención de caídas

● Es tan importante evitar las caídas como mantener la masa ósea; el 35% de los mayores de 75 años presentan caídas.

● Aplicar programas multifactoriales centrados en una evaluación sistemática de los factores de riesgo.

● Intervención individualizada.

Medidas no farmacológicas (VII)

Uso de protectores de cadera

● Útil en regiones como el trocánter mayor.● Sujetos institucionalizados, con

alteraciones físicas, neurológicas o de la estabilidad.

● Incómodos y poco aceptados por los pacientes.

Tratamiento farmacológico (I)

● La capacidad de los fármacos para reducir el riesgo de fractura se encuentra establecida fundamentalmente en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis.

● La evidencia de la eficacia antifracturaria de las intervenciones farmacológicas disponibles en pacientes con osteopenia y sin fracturas prevalentes es, por el momento, limitada.

● Los pacientes de edad avanzada se benefician tanto del tratamiento farmacológico como aquellos más jóvenes.

Tratamiento farmacológico (II)

● Todas las intervenciones farmacológicas disponibles para prevenir fracturas por fragilidad pueden presentar efectos adversos.

● Plan de actuación terapéutica individualizado.

● La adherencia y persistencia de los tratamientos farmacológicos es variable y tiene una influencia relevante en los resultados finales.

Tratamiento farmacológico (III)

Eficacia antifractura de los fármacos antiosteoporóticos en la menopausia

Perfiles de pacientesAgentes de primera línea (con eficacia demostrada en reducción de fracturas vertebrales, cadera y no vertebrales, algunos de ellos con un único estudio de referencia):

● Alendronato, risedronato, zoledronato.

● Denosumab (alternativa en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas).

Pacientes de muy alto riesgo o fracaso a antirresortivos (más de 2 fracturas vertebrales):

● Teriparatida.

Agentes de segunda línea (sin eficacia demostrada en reducción de fracturas en todas las localizaciones o haberlo hecho en análisis post hoc de subpoblaciones específicas):

● Ibandronato, ranelato de estroncio, raloxifeno y bazedoxifeno.

* Para seleccionar la intervención más adecuada, debe ser establecida una estrategia que incluya análisis de coste-efectividad.

Optimización del abordaje terapéutico.Itinerario en la práctica clínica

● Revisar aspectos en relación con la correcta toma del fármaco y el cumplimiento de la misma.

● Cumplimiento en osteoporosis bajo, solamente entre un 40 y un 50% lo continúa al año.

● Si no existe un buen cumplimiento, la eficaciadel fármaco se reduce considerablemente.

● La buena adherencia al fármaco mejora los costes finales de la osteoporosis.

● Utilizar cuestionarios como Morinsky-Green, Haynes-Sackett, ADEOS.

Criterios diagnósticos de respuesta inadecuada

● Presencia de nuevas fracturas (2 o +).● Reducción no significativa de los MRO● Presencia de nueva fractura + descenso

significativo de la masa ósea (≥ 5% a nivel de columna o ≥ 4% a nivel del cuello del fémur).

Causas de respuesta inadecuada al tratamiento

Falta de adherencia al tratamiento. Relevancia de las medidas no

farmacológicas Niveles inadecuados de Vitamina D. Aporte insuficiente de Calcio.

Tiempo de tratamiento (I)

● ALN o RS: 5 años, según riesgo del paciente y máximo 10 años, con posibilidad de alargar asumiendo riesgo de efectos secundarios.

● ZLN: 3 años o máximo 6 en algunos pacientes.

● Denosumab: experiencia hasta 7 años publicada, se espera llegar a 10 años.

● Ranelato de estroncio: experiencia a 10 años, cuidado con edad y riesgo vascular.

● SERMS: experiencia hasta 8 años.

Tiempo de tratamiento (II)

Conclusiones

● La fragilidad ósea integra diversas propiedades del hueso y constituye el principal riesgo de fractura.

● Es importante considerar los factores de riesgo y evaluar mediante escalas el riesgo de padecer una fractura.

● Establecer perfiles de pacientes según su riesgo. ● Considerar siempre medidas no farmacológicas.● Adecuar los tratamientos al perfil de los pacientes.● Optimizar los tratamientos asegurando su

cumplimiento.● Adecuar el tiempo de tratamiento al perfil de riesgo.

Muchas Gracias