Post on 21-Jul-2020
Tratamiento Endovascular de la Estenosis Aortica
Experiencia Argentina
Daniel Berrocal, MD, PhD, FACC Jefe de Cardiologia Intervencionista
daniel.berrocal@hospitalitaliano.org.ar
BUENOS AIRES CLINICA BAZTERRICA Dr. Legizamon CLINICA DEL SOL Dr. V. Bernardi
FUNDACION FAVALORO
Dr. O.Mendiz, Dr. L.Valdivieso HOSPITAL ALEMAN Dr. J.Álvarez HOSPITAL BRITANICO DE BS. AS. Dr. J.Álvarez, Dr. G.Leiva HOSPITAL DE LA PLATA Dr. Bordagaray HOSPITAL ESPAÑOL DE BS. AS. Dr. M. Miceli, Dr. A.Scuteri HOSPITAL ESPAÑOL DE LA PLATA Dra. L.Grinfeld, Dr. D. Grinfled HOSPITAL JUAN A FERNANDEZ
Dr. M.Payaslian, Dr. G. Leiva, Dr. P. P.
Baliño HOSPITAL ITALIANO DE BS. AS. Dr. D.Berrocal, Dra.C.Agatiello HOSPITAL PRIVADO DEL SUR BAHIA BLANCA Dr. A. Alvarez Iorio INSTITUTO CADIOVASCULAR DE BS.AS. Dr. J:Belardi, Dr. F. Cura, Dr. G.Nau INSTITUTO FLENI Dr. Magariño INSTITUTO M. DE ALTA COMPLEJIDAD Dr. C.Sztejfman SANATORIO BURZACO Dr. M. Pettinari, P. Marina SANATORIO GUEMES Dr. M.Bettinotti , Dr. M. Sztejfman SANATORIO OTAMENDI Dr. A.Rodríguez, Dr. J.Mieres
CORDOBA CLINICA VELEZ SARDFIELD Dr. M. Rubio SANATORIO ALLENDE Dr. H. Londero HOSPITAL PRIVADO DE LA COMUNIDAD Dr. M. Ballarino
SANTA FE INSTITUTO DE DIAGNOSTICO SANTA FE
Dr. A. Licheri
ROSARIO INSTITUTO CARDIOVASCULAR DE ROSARIO Dr. Picavea -Dr. A. Damonte SANATORIO PLAZA DE ROSARIO Dr R. Piraino - Dr. D. Kirschmann
0
20
40
60
80
100
120
20092010
20112012
28 60
116
90
VARIACION % POR AÑO
93,3 %
114,2%
Estimado 28%
≈ 140
CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS
ANTECEDENTES
ENFERMEDAD ACTUAL
CARACTERISTICAS DEL IMPLANTE VALVULAR
RESULTADOS DEL IMPLANTE
COMPLICACIONES
CARACTERISTICAS DEMÓGRAFICAS
Masculino, 50.6%
Femenino 49.3%
SEXO
R.I.A. 54.7%
Registro IberoAmericano
0
5
10
15
20
25
30
46 61 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 96
65 a 69: 15 p
70 a 74: 28 p
75 a 79: 44 p
80 a 84: 99 p
< 65: 4 p
90 o > 16 p
85 a 89: 86 p
R.I.A. 81.4 años
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
88%
71%
19%
35%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
HIPERTENSIONARTERIAL
DISLIPEMIA DIABETES TABAQUISMO
Insulinorequirientes: 29% Hipoglucemiantes orales: 36% Con dieta: 35%
R.I.A. 32%
CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS
ANTECEDENTES
ENFERMEDAD ACTUAL
CARACTERISTICAS DEL IMPLANTE VALVULAR
RESULTADOS DEL IMPLANTE
COMPLICACIONES
ENFERMEDAD CORONARIA: 35%
23%
39%
26%
31%
3%
13%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
TCI DA CX CD TCI + 3VASOS
3 VASOS
R.I.A. 35%
ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES
11%
22%
12,5%
0,6%
4%
8,5%
5%
0,5%
6%
3%
6,4%
1%
1%
22%
0% 5% 10% 15% 20% 25%
INFARTO
ATC
CRM
REEMPLAZO VALVULAR
ENDOCARDITIS PREVIA
MARCAPASO PREVIO
ANEURISMA AORTA T-A
CIRUGIA AAA
ACV-AIT
ACV CON SECUELA
ENF. CAROTIDEA
CIRUGIA CAROTIDEA
ANGIOPLASTIA CAROTIDEA
ARTERIOPATIA PERIFERICAR.I.A. 13.5%
R.I.A. 11% 9%
R.I.A. 8.5%
R.I.A. 29.9% 34.5%
R.I.A. 11.4%
COMORBILIDADES
EPOC TOTAL EPOC SEVERO IRC DIALISIS CIRROSIS HTP TOTAL HTP >60 ONCOLOGICOS ONCOLOGICOSACTUAL
IRRADIACIONDE TORAX
AORTAPORCELANA
CIFOESCOLIOSISSEVERA
29%
12% 12%
2% 2%
60%
15%
10%
1% 5%
11% 8%
R.I.A. 34.6%
14%
R.I.A. 22.3%
R.I.A. 19.3%
R.I.A. 6.6%
SÍNTOMAS PREEXISTENTES
DISNEA 98%
ANGINA 29%
SINCOPE 10% 41%
48%
17%
NYHA
DISNEA CF IV
DISNEA CF III
DISNEA CF II
R.I.A. 79.8%
89%
EuroSCORE: 20.15% (2.88 a 68.9)
STS score: 14.7% (3.2 a 37.9)
R.I.A. 17.8%
CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS
ANTECEDENTES
ENFERMEDAD ACTUAL
CARACTERISTICAS DEL IMPLANTE VALVULAR
RESULTADOS DEL IMPLANTE
COMPLICACIONES
ESTADO CLÍNICO EN EL INGRESO AL LARABORATORIO
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Asintomaticos I.CardiacaCongestiva
AnginaInestable
FV shockcardiogenico
I.Renal AgudaOligoanurica
72%
21%
5% 0,33% 1% 1%
ECOCARDIOGRAMA PRE-IMPLANTE
AREA VALVULAR 0.62 cm2
GRADIENTE PICO 81.22 mmHg
GRADIENTE MEDIO 50 mmHg
ANILLO 22.57 mm (19.5 a 27.5)
Fey% 53.84%
Fey% < 35% 13,25%
INSUF AORTICA MODERADA 22%
INSUF MITRAL MOD/SEVERA 25%
ESTENOSIS MITRAL MODERADA 1%
ESTENOSIS PULMONAR MODERADA 1%
INSUFICIENCIA PULMONAR MODERADA 0.67%
PAP 44.42 mmHg
INSUF TRICUSPIDEA MODERADA/SEVERA 26%
ESPESOR PARED 13.6
R.I.A. 18.7%
ELECTROCARDIOGRAMA PRE TAVI 76%
17%
7%
19% 15%
7% 10%
0,74% 0,34% 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
RitmoSinusal
FibrilaciónAuricular
MarcapasoDefinitivo
BCRI HBAI Bloqueo AV1er Grado
BCRD BAV 3erGrado
BAV 2doMobitz I
R.I.A. 21.4%
R.I.A. 8.5%
CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS
ANTECEDENTES
ENFERMEDAD ACTUAL
CARACTERISTICAS DEL IMPLANTE VALVULAR
RESULTADOS DEL IMPLANTE
COMPLICACIONES
TIPO DE PROCEDIMIENTO
88%
10% 2%
PROGRAMADO
URGENCIA
EMERGENCIA
99%
1%
ENFERMEDAD VALVULAR
VALVULA NATIVA
VALVULA PROTESICA
R.I.A. 4%
ANGIOPLASTIA PREVIA: 21%
11%
8% 8%
1,45%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
DA CD CX TCI
TIPO DE ANESTESIA
81%
19%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
General NeuroLepto Analgesia
ACCESO VASCULAR
94%
2% 1%
17%
83%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Femoral Subclavia AortaAscendente
percutaneo disección
R.I.A. 95%
R.I.A. 4.9% R.I.A. 0.1%
DIAMETRO DE LA PROTESIS
50%
49%
1%
26 mm
29 mm
31 mm
R.I.A. 44.7%
R.I.A. 0.9%
R.I.A. 54.1%
TÉCNICA DE IMPLANTE
67%
33%
24%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Con Valvuloplastia Sin Valvuloplastia Postdilatación
55% Valvuloplastia previa 45% Sin Valvuloplastia previa
R.I.A. 18.5%
96%
4%
Numero de Valvulas Implantadas
Una Válvula
Dos VálvulasAltura de la Prótesis en
relación al Anillo Aórtico
85%
10% 5%
Optima
Baja
Alta
CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS
ANTECEDENTES
ENFERMEDAD ACTUAL
CARACTERISTICAS DEL IMPLANTE VALVULAR
RESULTADOS DEL IMPLANTE
COMPLICACIONES
TASA DE EXITO DEL IVAP
97%
3% Si
No
R.I.A. 96.2%
INSUFICIENCIA AORTICA POST-IMPLANTE (LEAK VALVULAR)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Porcentaje de pacientes con IA
23%
55%
19%
3%
Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
R.I.A. 19.2%
R.I.A. 55.6%
R.I.A.20.2%
R.I.A. 3.5%
GRADIENTE TRANSVALVULAR POST TAVI
81
12 14 15 0
20
40
60
80
100
120
140
160
Pre Post 30 dias 6 meses 12 meses
7
CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS
ANTECEDENTES
ENFERMEDAD ACTUAL
CARACTERISTICAS DEL IMPLANTE VALVULAR
RESULTADOS DEL IMPLANTE
COMPLICACIONES
MARCAPASO DEFINITIVO 20%
89%
3,4% 8,7%
BAV Completo
B Bifascicular
Nuevo BCRI
R.I.A. 24.7%
Permanent Pacemaker Implantation
P = 0,018
Corevalve Ibero-American Registry Cesar Morice. PCR 2012
20%
ECG PACIENTES CON MARCAPASO DEFINITIVO
Electrocardiograma Pre TAVI Cantidad
Sinusal 82%
Fibrilación Auricular 18%
BAV 1er Grado 28%
BCRI 14%
BCRD 28%
HBAI 15%
BAV 2do Mobitz I 1,7%
BAV 1er Grado + BCRD 10.5%
HBAI+BCRD 9%
81%
16% 3% 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
OPTIMA BAJA ALTA
RELACION DE LA INDICACION DE MARCAPASO CON LA ALTURA DEL IMPLANTE
0
5
10 8%
4%
0%
2%
9%
5%
R.I.A. 0.6%
R.I.A. 2.5%
R.I.A. 9.8 %
TASA DE EVENTOS A LOS 30 DIAS
R.I.A. 9.2 %
R.I.A. 7.3%
OTRAS COMPLICACIONES
1%
1,7%
3,4%
1%
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2,50%
3,00%
3,50%
4,00%
CONVERSION ACIRUGIA
CARDIACA
MIGRACIONPROTESIS
DERRAMEPERICARDICO
ROTURA ANILLOAORTICO
R.I.A. 0.6% R.I.A. 0.6%
100 92 92
85
82
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 MES 6 MESES 12 MESES 24 MESES
158 p 91p 32p 287p ♯ Pac. Reg. Argentino
R. AR.
73 R.I.A.
SOBREVIDA ACTUARIAL
1321
6851 6127
5331 5527
6661
8883
10025
9010 7821
7620 8209
9495
11407
10059 9395
9163 8358
3490
652 121 8
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105
Distribución por edades – Año 2010
Numero de Afiliados 22.000
15%
© HarperCollins Publishers 2012 Maps © Collins Bartholomew Ltd 2012
2011
Subgrupo N
pacientes N operados
(%) HR de cirugía (IC al 95%)
p Interacción
cirugía-subgrupo
Euroscore<15 164 77 (47.0%) 0.44 (0.23 – 0.86) 0.016 p=0.37
Euroscore≥15 148 16 (10.8%) 0.74 (0.30 – 1.82) 0.51
1236 pts (0.8%)
RVAo quirúrgico
93 pts (29.8%)
EAO severa + >70años + Disnea
219 pts (70.2%)
140000 afiliados
Estenosis Aortica
312 pacientes (0.2%)
Tratamiento médico
Evolución de 312 pts con estenosis aórtica severa sintomática: Rol del Reemplazo Aórtico Percutaneo.
Agatiello C, Toledo G, Berrocal D & col. Abstract SAC2010
= RVAOquirurgico
= Comorbilidad extrema (tto medico)
= Asintomáticos (Stand by)
N:30pts
= Anillo < 20 mm (demasiado pequeño)
= Anillo > 25 mm por balon y 27 mm por TEE)
= Dificultades de acceso
(criterio de exclusión en el 50%?)
N:219ptes
TAVI
N:70ptes
48%
8%12%
11%
2%5%
14%
(2 cada 10000 afiliados)
(2 cada 100 Estenosis aórticas)
(9 cada 100 Estenosis aórticas + >70 años + disnea)
(la mitad de los elegibles clinicamente)
Predictores de la decisión de no operar considerando el Euroscore
Predictor(1) “Odds Ratio” (IC al 95%) p
Edad(2) 0.75 (0.69 – 0.81) <0.0001
QX previa 0.051 (0.01 – 0.29) 0.0007
FEY(3) 2.36 (1.05 – 5.28) 0.037
EPOC 0.19 (0.04 – 0.98) 0.047
Situación crítica 0.23 (0.05 – 1.01) 0.052
PSP>60 0.19 (0.04 – 1.05) 0.056
Insuf. Renal 0.26 (0.06 – 1.07) 0.062
Alt. Neurológ 0.21 (0.03 – 1.36) 0.101
Euroscore(4) 0.31 (0.18 – 0.54) <0.0001
(1) área bajo la curva ROC de este modelo: 0.895, coeficiente de Akaike 249.96 (2) el “odds ratio” de edad está informado por cada año (3) la fracción de eyección se la consideró como numérica (1,2,3)
Prótesis de Dacron
TAVI transAortico altísimo riesgo
94años ♂
Estenosis Aortica severa
Enfermedad Coronaria de 3 vasos
FE 25%
EPOC
Fragilidad severa
Euro SCORE Log: 45%
STS: 10%
Febrero 2011 Valvuloplastía Aórtica con balón
Diciembre 2011 Valvuloplastía Aórtica con balón
Marzo 2012 Dos internaciones por EAP
Esternotomia Mini Toracotomía
Abordaje Trans-Aórtico
TAVI Trans Aórtico
Case #3
49
# 001 S.D. ♂
88 años
E Ao severa
EPOC severa
EUROscore 28%
Posicionamiento de Bioprotesis ACURATE TA (SYNECTYS)
# 001 S.D. ♂ 88 a
Berrocal D y cols. Datos no publicados
49 pacientes 2009 -2012
Euroscore Log 26% Corevalve 44 TF 36 Tao 4 TSc 2 Tiliac. 2 Acurate TA 5
0
5
10 8,10
6,10
0,00 0,00
4,00
0,00
TASA DE EVENTOS A LOS 30 DIAS
OTRAS COMPLICACIONES
2%
0%
4%
0% 0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2,50%
3,00%
3,50%
4,00%
4,50%
CONVERSION ACIRUGIA
CARDIACA
MIGRACIONPROTESIS
DERRAMEPERICARDICO
ROTURA ANILLOAORTICO
100 92 92
85 82
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 MES 6 MESES 12 MESES 24 MESES
73 R.I.A.
R. AR.
SOBREVIDA ACTUARIAL
91.9 87.8
87.8
Daniel Berrocal, MD, PhD, FACC Jefe de Cardiologia Intervencionista
daniel.berrocal@hospitalitaliano.org.ar
El TAVI ha demostrado ser seguro y eficaz con una tasa de éxito superior al 97%
Los registros concuerdan con los datos obtenidos en el registro TAVI de la Republica
Argentina sobre mortalidad y evolución clínica.
La evidencia muestra mejoría clínica y hemodinámica a mas de 3 años.
El IVAP esta indicado en pacientes de alto riesgo, octogenarios y en pacientes que
presentan comorbilidades.
Los abordajes alternativos son predictores de riesgo ya que implican pacientes mas
complejos pero estan acabando con las contraindicaciones ligadas a la falta de accesos
Daniel Berrocal, MD, PhD, FACC Jefe de Cardiologia Intervencionista
daniel.berrocal@hospitalitaliano.org.ar
REFLEXION!!!!!!!!!
Que demuestra la total comparabilidad de los resultados?
Que el procedimiento es repetible y por lo tanto no excesivamente
complejo
Que Medtronic ha hecho un muy buen trabajo de iniciación en los
programas CoreValve® con excelentes “proctors”
Cortesía Dr. Roberto Battellini