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TRIAJE DE LA UNIDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.
Febrero 2008
Hay un niño, con la cara ensangrentada, que llora, caminando por la carretera.
Oigo a un hombre que grita desde uno de los coches que está atrapado y que no puede respirar
Hay una mujer tendida boca abajo en el arcén. No se mueve.
EN LA CALLE…
¿quién tiene prioridad?
Un recién nacido cuyo ombligo despide mal olor. Duerme en el cochecito
Una lactante de 2 meses con dificultad para respirar, que sonríe a su madre.
Niña de 5 años que ha tenido fiebre hasta 40ºC y que se queja al orinar. Está hablando con su madre.
Una niña de 12 años con dolor de cabeza. Suele tener cefaleas. Está pálida, tumbada sobre su madre en la silla.
EN EL PAC…
¿quién tiene prioridad?
Un niño de 11 años. Se ha caído con el “skate”. Tiene los labioshinchados y restos de sangre en la nariz. Trae 2 dientes en la mano
EN LA URGENCIA…
Niño mayor con dolor abdominal 2 semanas. Su pediatra le palpa una masa dura en hemiabdomen derecho. Aspecto normal.
Lactante con fiebre de 40,5ºC. En su casa ha presentado una
convulsión febril. Aquí duerme tranquilo.
Niño asmático con dificultad respiratoria las últimas horas. No veo signos de distrés. Habla sin problemas. Buen color
¿quién tiene prioridad?
CONCEPTO DE TRIAJE
• Triaje de urgencias: Tratamiento a todos. Identificar al más urgente para tratarlo antes.
• Triaje de accidentes: Mayor demanda de la habitual. Habitualmente no sobrepasa capacidad de respuesta. Identificar los más graves para traslado precoz
• Triaje militar: acción sanitaria sometida-influenciada por decisión militar estratégica
• Triaje en desastre natural o humano (heridos en masa): Recursos limitados. Atención a víctimas con capacidad de sobrevivir. Pacientes más graves“sacrificados”
ELEGIR, CLASIFICAR a los pacientes para tratamiento en situación de escasez relativa de recursos, en relación a la demanda.
Situación de relativa riqueza de recursos
Estabilidad social
Falta casi total de recursos
Caos social
TRIAJE EN URGENCIAS
Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en función de su urgencia / gravedad, antes pacientes en función de su urgencia / gravedad, antes
de la valoración diagnóstica y terapéutica completa de la valoración diagnóstica y terapéutica completa en el servicio de Urgencias. en el servicio de Urgencias.
TRIAJE EN URGENCIAS
Selección o clasificación en función de una cualidad:
grado de urgencia o riesgo de deterioro
1º: Identificar pacientes con alteración fisiológica1º: Identificar pacientes con alteración fisiológica
Factor tiempo
¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente?
* Otros factores que dan prioridad: edad; enfermedad de base* Otros factores que dan prioridad: edad; enfermedad de base
Alteración fisiológica: Triángulo de Evaluación Pediátrica
• 1ª impresión del paciente que tenemos delante• Ver y escuchar… sin tocar. Sin constantes• Identifica pacientes con alteración fisiológica • Independientemente del motivo de consulta
AparienciaApariencia Respiración
Circulación
• Pacientes con mayor riesgo de deterioro atendidos lo antes posible.
• Centro de la organización de la asistencia: flujo de pacientes
• ubicación
• control de los tiempos
• control de salas y espacios
• Gestión y calidad:
• Permitir una gestión más eficiente de los recursos.
• Aumenta la satisfacción de los usuarios
• Permite conocimiento de la realidad asistencial del servicio
• “No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico”
TRIAJE EN URGENCIAS: FUNCIONES Y OBJETIVOS
• Fiabilidad :Alto nivel de concordancia interobservador
Aunque lo usen diferentes personas el resultado debe ser el mismo.
• Utilidad: Relaciona el grado de urgencia con la gravedad y complejidad real del paciente
Es capaz de relacionar el nivel de urgencia con los recursos y el tiempo que ese paciente va a necesitar (Índice de ingreso hospitalario, Índice de ingreso en UCI, Tiempo de estancia media, Tasa de mortalidad, Pruebas complementarias realizadas, Carga de trabajo médico)
• Validez-Relevancia: Asigna el nivel de prioridad a los pacientes que realmente están en ese nivel. (los clasifica correctamente)
¿Cómo ha de ser un sistema de triaje?
¿Cómo ha de ser un sistema de triaje?
Escalas de 5 niveles
Los sistemas en 3-4 categorías NO grado de evidencia suficiente
• Tiene versión pediátrica (CPTAS, 2001)
• Formato electrónico de adultos
• Incluye datos aplicables a niños• Formato electrónico
• Incluye criterios pediátricos (constantes)
MAT 2001 SET 2003
• Tiene versión pediátrica (MAT-SET, 2006)
• Formato electrónico
ESI (USA, 1999)
MTS (Reino Unido, 1996)
CTAS (Canadá, 1995)
ATS (Australia, 1993 – 2000)• Tiene datos pediátricos
Escalas de 5 niveles
NIVELES DE GRAVEDAD
Nivel de gravedad Asistencia médica Respuesta fractil recomendada
Nivel I Inmediato 98%
Nivel II 15 min. 95%
Nivel III 30 min. 90%
Nivel IV 60 min. 85%
Nivel V 120 min. 80%
ESCALA CANADIENSE DE TRIAJE PEDIÁTRICO (P-CTAS)
Nivel I Continuo
Nivel II Cada 15 min.
Nivel III Cada 30 min
Nivel IV Cada 60 min.
Nivel V Cada 120 min.
• El triaje es un proceso dinámico• Los pacientes pueden mejorar o empeorar durante su espera
ESCALA CANADIENSE DE TRIAJE PEDIÁTRICO (P-CTAS)
REEVALUACIÓN
Inicio
llegada al Servicio de Urgencias
TRIAJE: PROCESO
Prioridad viene dada por:
•TEP
• Motivo de consulta principal
• Constantes fisiológicas
Fin
visita médica
Ningún lado alterado: niveles IV-V
Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III
Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II
Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I
TRIAJE: PROCESO
1º paso: TEP
Reconocimiento
TRIAJE: PROCESO
• Tabla con grupo de problema y nivel
• El mismo síntoma en diferentes niveles de triaje en función de:
• edad
• situación inmunológica
• Efd de base
2º paso: Motivo de consulta
TRIAJE: PROCESO
Pacientes con prioridad:
• Inmunodeprimidos (II)
• Recién nacido (II, III)
• Diabéticos (mínimo III)
• Enfermedad metabólica (mínimo III)
• Cardiopatía (mínimo III)
• Avulsión diente definitivo (II)
• Parafimosis
GRUPO DE PROBLEMA PRINCIPAL/CATEGORÍA SINTOMÁTICA
Infección Respiratorio
Neurológico/SNC Cardiovascular/Circulación
Músculo esquelético Dermatología
Digestivo Genitourinario/Ginecológico
ORL Oftalmología
Hematología inmunología Endocrino-metabólico
Intoxicación/Psiquiátrico Alteración comportamiento
Abuso/Maltrato Dolor
TRIAJE: PROCESO
I RESUCITACIÓN
II EMERGENCIA
III URGENCIA
IV SEMI-URGENCIA
V NO URGENCIA
UBICACIÓN estabilización/box3 Box 3/4 Reco Ambula Ambulatorio Ambulatorio
Respiratorio ►Compromiso vía aérea►DR severa►Asma crítico ►Trauma torácico con DR
►Estridor grave►DR moderada►Asma severo (tiraje severo, palidez o cianosis, dificultad habla, irritable)►Aspiración CE con DR►Inhalación tóxico
►Estridor leve►DR leve►Asma moderado (tiraje intercostal y suprasternal, palidez)►Aspiración CE sin DR actual
►Tos persistente
►Asma leve (AP asma con tos, no tiraje)►Sospecha aspiración CE/ atragantamiento (>1mes) sin DR previa ni actual►Traumatismo torácico menor sin DR►Tos+rinorrea+ fiebre, no DR
►Tos +rinorrea►Afebril, no DR
NeurológicoSNC
►TCE grave CGS<10►Arreactivo►Convulsión (activa)
►TCE moderado CGS<13►Alteración nivel conciencia ►Cefalea severa aguda►Disfunción DVP (CGS<15 o somnolencia)►Trastorno agudo del sist nervioso
►Posible disfunción DVP (portador de DVP con vómitos/cefalea leve y CGS 15)►Hª de pérdida conciencia (mareo)►Convulsión (resuelta)
►TCE leve CGS<15►Cefalea moderada
►TCE leve►Nivel conciencia normal►Cefalea leve o crónica
►EEG
CDV Circulación
►Parada cardiaca►Shock/Hipotensión►Hemorragia masiva
►Taquicardia►Bradicardia►DH severa (frio, ojos muy hundidos, diminución nivel conciencia)►Hemorragia►severa incontrolable
►Taquicardia►DH moderada (irritable o decaído, boca seca, ojos algo hundidos)
►Hemorragia menor incontrolable
►FC normal►Dolor torácico
►Bien hidratado
TRIAJE: TABLA DE CLASIFICACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS
• Obligatorio en niveles I-III
• Nivel V NO
• Nivel IV: NO excepto en: respiratorio cardiovascular alt comportamiento
infección
TRIAJE: PROCESO
3º paso: Constantes
• Matiz final a la clasificación (2º nivel de triaje)
• Poco uso real. Sensación de sobretriaje???
3º paso: Constantes vitales
- FC, el relleno capilar, presencia de cianosis,
- FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje)
- Situación neurológica: nivel de conciencia, irritabilidad
Normales Niveles IV-V
Discretamente alteradas (< 1 DS) Nivel III
Por encima o debajo de 1 desviación estándar Nivel II
Por encima o debajo de 2 desviaciones estándar Nivel I
TRIAJE: PROCESO
NOMBRE Y APELLIDOS
TRIAJE AVANZADO
• Acciones terapéuticas antes de la valoración médica
• Protocolizadas
• El sistema informático genera aviso automático
• Destinadas a aumentar el comfort de los pacientes
mientras esperan (bajar la fiebre, rehidratar, quitar el
dolor...)
TRIAJE AVANZADO
• Administrar analgésico menor en paciente con dolor por patología menor: dolor de oído, dolor dental, dolor de garganta,
• Descartar alergias
• Dalsy : peso/3
• Aplicar gel anestésico LAT en heridas simples a su llegada a urgencias:
• En heridas susceptibles de sutura: más de 1cm, bordes separados, zonas a tensión…
• NO en orejas; nariz; dedos, mucosa.
• Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa (en zona de reconocimiento)
• Inicialmente siempre O2 a 15l’ con mascarilla con reservorio.
TAREAS DEL TRIAJE
Dedicación exclusiva
1 o 2 personas por turno
Recibir
Clasificar
Ubicar
Informar
Reevaluar
Control del flujo de pacientes del servicio
Puesto fundamental
¿QUIÉN DEBE HACER TRIAJE?
• Personal sanitario con FORMACIÓN en:
• pediatría
• triaje
• Personal con:
• Habilidades para la comunicación
• Tacto, paciencia, comprensión y discreción
• Capacidad organizativa
• Capacidad para trabajar bajo presión
• Capaz de reconocer un paciente enfermo
Dinámica de grupo dentro del Servicio:
► Todo el mundo tiene que creer en el triaje.
► Todo el mundo tiene que respetar el criterio del profesional que hace el triaje (enfermería).
► Tiene que existir un soporte total del profesional que hace triaje por parte de la jerarquía del Servicio.
TRIAJE: PROCESO
• Persona concreta en cada turno: pediatra de urgencias
•Decisión dinámica del orden de atención de pacientes en momentos de sobresaturación.
• Responsable de:
• Resolver dudas de la persona de triaje y dar apoyo
• Agilizar la asistencia de los pacientes de niveles inferiores
• Activar 2º punto de triaje
GESTOR DEL TRIAJE
clasificados dentro de los primeros 10min
proceso de triaje <5 min
94%
98%
22-1-07 al 31-12-07
RESULTADOS 2007
57617 pacientes 0-14 años
PACIENTES NO VISTOS: 247 (0,4%)
RESULTADOS 2007
0,1% 1,7%
43,7%
5%
I II III IV V
Huella digital
22-1-07 al 31-12-07
50%
RESULTADOS 2007
22-1-07 al 31-12-07
Motivo de consulta
Infeccioso
Digestivo
Respiratorio
Musc
Derma
ORL
Neuro
Otros
0
20
40
60
80
100
120
I II III IV V
Valorados en el tiempo recomendado
si si si si si
22-1-07 al 31-12-07 RESULTADOS 2007
Inmediato <15min <120min<60min<30min
RESULTADOS 2007
Utilidad: Relaciona el grado de urgencia con la gravedad y complejidad real del paciente
nivel de urgencia
Sustitutos de gravedad (Índice de ingreso, Tiempo de estancia media, Pruebas complementarias realizadas,…)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
PC no
PC si
Pruebas complementarias
I II III IV V
RESULTADOS 2007
22-1-07 al 31-12-07
p<0,0035 p<0,00001 p<0,00001 p<0,02
0
50
100
150
200
250
300
350
400
I II III IV V
Estancia media
RESULTADOS 2007
22-1-07 al 31-12-07
46,00%
9,60%
1,60% 1,60%
84%
I II III IV V
Ingresos (planta/observación)
RESULTADOS 2007
22-1-07 al 31-12-07
Reevaluación
0
20
40
60
80
100
120
SI
NO
II III IV V
RESULTADOS 2007
22-1-07 al 31-12-07
Epidemias 2007: bronquiolitis
Punto conflictivo: zona de reconocimiento
Activación 2º punto de triaje:
•¿Cuándo? Cuando se doblen los boxes de reconocimiento
•¿Dónde? En box 1 de reconocimiento
• Toma de constantes y reevaluación
• Enfermera de ambulatorio
• Decide orden de atención de pacientes en zona de reconocimiento
Consultar c
on
gestor d
e triaje
Activación 2º punto de triaje:
• ¿Dónde?: En triaje
• ¿Cuándo? Más de 5 pacientes para clasificar o reevaluar
• 2ª persona encargada de clasificar y reevaluar
Intentar disminuir transmisión
• Pacientes con clínica gripal (Fiebre + cuadro catarral)
• Agruparlos en la misma sala de espera
Epidemias 2007: gripe
Punto conflictivo: zona de ambulatorio
Consultar c
on
gestor d
e triaje
COMENTARIOS• En cualquier situación en la que haya varios pacientes
que consultan de forma no programada y no puedan ser
atendidos simultáneamente, hay que hacer TRIAJE
• En un servicio de urgencias es FUNDAMENTAL un
sistema de triaje estructurado. Permite:
• mayor control de pacientes
• orden de atención más justo y seguro
• mejor gestión del servicio
•Debe ser rápido, sencillo, fiable
•Es indispensable una FORMACIÓN adecuada y continua