TUBERCULOSIS EN NIÑOSJuan Sebastián Ordóñez L

Rotación de Neumología Pediátrica

2015

Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2

EPIDEMIOLOGIA

9,4 millones de casos nuevos, 1,7 millones de muertes anuales

y 1,3 millones de individuos infectados simultáneamente con

el VIH

No hay datos reportados específicamente para la

población infantil

1 millón (11%) de casos y 500.000 muertes por año

Asia (China, India) 55%; África (Suráfrica, Nigeria) 30%;

Latinoamérica, Brasil posee la mayor carga.

SITUACIÓN EN COLOMBIA

País endémico

11.663 casos reportados en el 2009, y 717 en menores de 15

años

Casos subestimados sin embargo

cada vez disminuye la

brecha

Para la definición de

caso se requiere tener una

baciloscopia positiva

La enfermedad es usualmente

paucibacilar y el cultivo suele ser

negativo

TBC PEDIÁTRICA

10% de todos los casos ocurren en <15 años

En 2012 en Colombia 6% de los casos en menores14.9 % de los casos eran de población indígena

Fuente: Sivigila 2012

Fuente: Sivigila 2012

AGENTE CAUSAL

M. tuberculosis. Bacilo aerobio estricto,

inmóvil.

Resistente al frío y congelación, y sensible a los rayos ultravioleta

Tiñe de color magenta con la tinción de Ziehl-Neelsen. Pared lipídica

Crecimiento lento (14-24 h) en cultivo de Lowenstein-Jensen.

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FORMA DE CONTAGIO

Ingestión, inoculación, inhalación de gotas de saliva que contienen el bacilo

Los niños se infectan por contacto directo con un adulto o adolescente generalmente cercano.

Centinelas de su comunidad

Menores de 10 años son no bacilíferos.

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FISIOPATOLOGÍA

Las Partículas < 5 μm penetrar hasta el

alvéolo, el macrófago alveolar y la célula dendrítica fagocitan

el bacilo

Inicia la respuesta inflamatoria, con atracción de otras

células

Monocitos, linfocitos y macrófagos.

Células dendríticas presentan el antígeno a los linfocitos. Migran

a los ganglios linfáticos regionales.

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Linfocitos CD4 son los encargados de desarrollar la inmunidad específica y producir IL-2, IFN gama y FNTalfa

Cuando los linfocitos CD4 están disminuidos la probabilidad de infección es mayor

Linfocitos CD8 también juegan un papel en la activación del macrófago, en la producción del granuloma y en la destrucción de la bacteria junto a los NK

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POSIBILIDADES DESPUÉS DE LA RESPUESTA INMUNE

Destrucción del bacilo.

Granuloma: monocitos, macrófagos, células gigantes y neutrófilos, que encapsulan al bacilo y lo llevan a la

forma silente (forma latente).

Disemina por los vasos linfáticos hasta los ganglios regionales

(adenomegalias) y producen el complejo primario (Ghon).

El bacilo se disemina sin control. Siembras en diferentes órganos

(meninges, pulmón, riñón y hueso).

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RIESGO DE PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

• Dependerá de la edad del niño y del compromiso e integridad del sistema inmunitario

Niño < 1 año• TBC diseminada

40%• TBC meníngea 10-

20%

Niño >5 años• TBC diseminada 5%• TBC meníngea o.5%

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FACTORES DE RIESGO

VIH

Desnutrición, hacinamiento

Malas condiciones higiénicas

Inmunosupresores

Drogadicción

Indigencia

Poblaciones especiales (Indígena)

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS • Epidemiológico

• Radiológico

• Tuberculínico

• Clínico

• Histopatológico

• Bacteriológico

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CRITERIO CLÍNICO

Son altamente variables e inespecíficos

Los lactantes manifiestan sintomatología con mas frecuencia 80% vs 50%

Anorexia, fiebre, poca ganancia de peso, retraso en el crecimiento

Tos de más de dos semanas de evolución y hepato-esplenomegalia.

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CUADRO CLÍNICO

Neonatos: tos, disnea, ganancia inadecuada de peso, fiebre, GI, irritabilidad, letargia, convulsiones

Preescolares: falla para crecer o fiebre prolongada/intermitente

Escolares y adolescentes: sudoración, fiebre de predominio nocturno, tos.

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CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO

Contacto cercano con un enfermo tuberculoso (Generalmente del núcleo familiar)

Contactos casuales cortos no son suficientes

Siempre buscar el caso fuente

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CRITERIO TUBERCULÍNICO

Derivado proteico purificado obtenido de la filtración y esterilización del cultivo de M.

tuberculosis

S= 68-97%, E= 40-90%, VPP=8%

Permite detectar casos de enfermedad, infecciones latentes y controlar a los niños

expuestos, no infectados

8-12 semanas pos-infección positiva

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¿CÓMO SE REALIZA LA PRUEBA?

Aplicación intradérmica, con

una jeringa en centésimas de mililitro y aguja

fina

0,1 ml de PPD: 2 U PPD-RT-23 ó 5 U

de PPD-S

Cara anteroexterna del

antebrazo izquierdo, unión

1/3 superior con el medio.

Lectura 72 horas depues

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INTERPRETACIÓN

≥ 5 mm• Pacientes en contacto con un caso confirmado• Inmunosuprimidos

≥ 10 mm• Habitantes de país endémico, exposición a adultos infectados por, VIH,

indigentes, inmigrantes, drogadictos, reos, pacientes con linfoma de tipo Hodgkin, leucemia o insuficiencia renal

≥ 15 mm• En cualquier niño > 4 años aunque no tenga factores de riesgo

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INTERPRETACIÓN

Una PPD positiva no indica una enfermedad activa, solamente que el niño ha estado expuesto a una micobacteria. Una prueba negativa no excluye infección ni enfermedad, ya que los pacientes con compromiso inmunológico pueden no responder a su aplicación

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CRITERIO RADIOLÓGICO

IndicacionesTuberculina positiva

Sintomático respiratorio

Contacto con adultos o adolescente con TBC

Hallazgos• Infiltrados alveolares o imágenes de

consolidación• Linfadenopatias hiliares o

paratraqueales• Adenopatías hiliares sin infiltrados

(proyección lateral) 79-90%• Compresión de un bronquio:

atelectasia o enfisema segmentario• Derrame pleural• No es frecuente el hallazgo de

cavernas

Panqueva O, Morales J. Tuberculosis en niños. Precop SCP, Volumen 10 Número 2

Nelson. Tratado de Pediatría 19ª Edición

Nelson. Tratado de Pediatría 19ª Edición

Uptodate. 2015

CRITERIO HISTOPATOLÓGICO

Granulomas caseificantes y necrotizantes, con células gigantes multinucleadas (Langhans).

Biopsias de ganglios

Puede demostrarse el bacilo con la coloración Ziel Nielsen

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CRITERIO BACTERIOLÓGICO

Confirma el diagnóstico

Cultivo a todas las muestras tomadas

Difícil. Poco baciliferos, difícil obtener buenas muestras

Esputo, jugo gástrico, hisopado laríngeo, lavado bronquial-broncoalveolar, punciones pulmonares

Cuando se toma la muestra de jugo gástrico se requiere un estudio seriado durante tres días consecutivos

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Aspiración gástrica• Niños pequeños que no pueden expectorar • SNG noche anterior, dia siguiente antes de despertar, aspirar todo

el contenido gástrico y lavar con 50 cc SSN

Expectoración• Son mejores en los niños mayores de 10 años. • Menores de cinco años son bacilíferos

negativos• Terapia respiratoria. Inducción del esputo

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OTRAS PRUEBAS

Broncoscopia• Visualización directa de la vía aérea, recolección de muestras

Deaminasa de adenosina• Enzima de linfocitos • Diagnóstico de la TBC de serosas (pleural, pericárdica)• Punto de corte 68,5 U/L y 95,5 U/L

IGRA• Detección de la producción de INFgama por células T al entrar en contacto con

antígenos secretados por bacilos de M. tuberculosis• No reacciona con la vacuna

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TRATAMIENTO

OBJETIVOS

Curación Prevención de la

muerte por enfermedad

Reducción de la transmisión

Prevención de la recaída

Evitar el desarrollo de resistencia

bacteriana. Uso de combinaciones

Prevenir complicaciones

ESTADIOS

Contacto Infección (latente)

Enfermedad

Antecedente de

tuberculosis

Sospecha diagnostica

CONTACTOS

Convivencia con un enfermo de TBCEvaluación clínica, con PPD y rx de torax

Sanos con PPD negativa y Rx negativa < 5 años

5 mg/kg de isoniazida durante seis meses ,con seguimiento cada dos meses durante el tratamiento

PPD negativa se suspende el tratamiento

INFECCIÓN LATENTE

Terapia preventiva para evitar la progresión a enfermedad

40% < 5 años la desarrollan

5 mg/kg de isoniazida durante 9 meses

Monitoria función hepática

Alternativa : Rifampicina + isoniazida por 4 meses mayor seguridad y cumplimiento

Estreptomicina o Etambutol en resistencia a isoniazida o enfermedades severas

Segunda fase a 9-12 meses

si VIH, meningitis o formas óseas

INDICACIONES PARA EL USO DE ESTEROIDES

Adenopatía mediastinal con trastornos de ventilación-perfusión

TBC miliar

TBC de serosas

Eritema nodoso

Queratoconjuntivitis

1mg/kg/día por 6-8 semanas. Reducción progresiva 25% cada semana

Muchas Gracias