Valvulopatias

Dr. Orlando Zambrano B

Estenosis mitral

Definición: Es la obstrucción al llenado del

ventrículo izquierdo que se produce como consecuencia de una alteración estructural de la válvula mitral

Fisiopatología

• Reducción del orificio mitral• Aumento de la presión auricular Izq.• Esto conduce a la dilatación e hipertrofia

de esta cámara• Transmite en sentido retrogrado al lecho

vascular pulmonar• Congestión de vasculatura • Extravasación de líquidos hacia intersticio

y pulmones (presión capilar supera la presión oncotica

Etiología

• Agresión reumática de la válvula y del aparato subvalvular

“ se produce fibrosis, engrosamiento, calcificación y fusión de las comisuras y cuerdas tendinosas”

• Lesiones congénitas de las válvulas• Trombos valvulares• Tumores

• Se activan mecanismos neurohormonales

• Produciendo vasoconstricción arteriolar

• Aumento de la presión del circuito pulmonar

• Sobrecarga de las cavidades derechas

Válvula mitral

• Dimensiones del orificio:• Adulto : 4 a 6 cm2• Cuando su superficie se reduce de 2

a 2,5 cm2 aparecen los síntomas ante el esfuerzo intenso

• Cuando mide 1 cm2, surgen limitaciones ante el mínimo esfuerzo

• La estenosis mitral suele detectarse entre los 20 y 30 años

• 10 a 15 años después de la primera agresión reumática

• es mas común en el sexo femenino

Estenosis mitral

• Es una afección progresiva• Inevitablemente lleva a sind. de

insuf. Cardiaca• Congestión pulmonar• Edema pulmonar• Hipertensión pulmonar• Sobrecarga de cavidades derechas

(Insfuciencia tricuspida y edema generalizado)

• Eventualmente , se manifiesta con un evento emboligeno, que afecta al sistema nervioso central y con menos frecuencia a a otros órganos (ACXFA)

• Otros pacientes asintomático, los síntomas aparecen ante situaciones que requieren aumento del volumen minuto Ej: embarazo, un proceso infeccioso, el hipertiroidismo o la anemia.

Manifestaciones clínicas

• Disnea• Hemoptisis• Palpitaciones• Fenómenos embolicos• Fatiga desproporcionas al esfuerzo• Signos de insuficiencia cardiaca

derecha (edema, hepatomegalia, ascitis, derrame pleural)

Disnea

Se debe a:• Congestión pulmonar (aumento de presión

del circuito menor)• Todas aquellas situaciones que acortan la

diástole y en consecuencia el llenado ventricular (taquicardia, fiebre, tirotoxicosis)

• Aquellas que aumentan el flujo transvalvular (embarazo, sobrecarga de agua y sal)

Disnea

• Grado I: a los grandes esfuerzos• Grado II: a esfuerzo habitual• Grado III: con esfuerzos menores• Grado IV: disnea paroxística nocturna

y edema de pulmón

Hemoptisis

• Aparece por las rupturas de las venas bronquiales

• Por dilatación de venas bronquiales• Por infarto pulmonar • Los pacientes con edema agudo

pulmonar pueden tener expectoración hemoptoica

Palpitaciones

• Se manifiestan como expresión de taquiarritmias paroxísticas o permanentes

• Ej: aleteo o fibrilación auricular

Fenómenos embolicos

• Una de las complicaciones mas temida es la embolizacion cerebral o sistémica, sobre todo en pacientes con fibrilación auricular

Fatiga desproporcionada al esfuerzo

• Se produce como consecuencia de la hipoperfusión muscular, secundaria a la disminución del volumen minuto y ocurre en la formas graves

Signos de insuf. Cardiaca derecha

Surgen como consecuencia de la claudicación del ventrículo derecho, cuando aumenta la resistencia vascular pulmonar

Examen físico

• Facies mitral o de Corvisart: es una facies pálida con rubicundez y cianosis en los labios y mejillas

• Pulso arterial: habitualmente es normal, pero puede disminuir la amplitud y es irregular en FA.

• Pulso venoso: normal en forma leves y en forma grave con hipertensión pulmonar muestra onda a aumentada

• Movimiento del lóbulo de la oreja (signo de Evans) en insuf tricuspidea asociada y guarda relación con el pulso.

Inspección y palpación

• El latido apexiano aumento de la intensidad del 1er ruido

• Fremito diastólico y/o presistolico• En pacientes con hipertensión

pulmonar, puede palparse un segundo ruido aumentado de intensidad en el segundo espacio intercostal izq.

Auscultación cardiaca

• Primer ruido: aumentado en intensidad y es mas tardío

• Segundo ruido: no se modifica en las formas leves

• Chasquido de apertura: se ausculta a continuación del segundo ruido como resultado de las vibraciones producida durante la apertura valvular

• Se ausculta sobre el ápex, o sobre el borde paraesternal izq, cuando hay mucha calcificación valvular puede desaparecer

• Soplo diastólico con acentuación presistolica

• Soplo largo e intenso como retumbo• Se ausculta mejor en la punta del

corazón • Como de 2,5 cm de diámetro

Exámenes complementarios

1. Electrocardiograma 2. Radiografía de tórax3. Ecocardiograma4. Estudio hemodinámico

Electrocardiograma

• Agrandamiento auricular izq. (onda P mitral)

• Fibrilación auricular en estados avanzados

• Desviación del eje eléctrico a la derecha

Radiografía del tórax

• Cuarto arco sobre el borde izq.(crecimiento de la orejuela Izq.)

• Doble arco sobre el borde derecho por el crecimiento de la aurícula izq.

• Signos de congestión pulmonar• Líneas B de kerley, derrame

intercisural, hilios congestivos, e infiltrados alveolares

Ecocardiograma

• Pone en evidencia el agrandamiento de la aurícula izq

• Permite estimar la gravedad de la agresión reumática a través del engrosamiento, calcificación y apertura del anillo y además grado de compromiso del aparato subvalvular

• Doppler: calcula el área valvular• Eco Transesofagico: permite detención

de trombos auriculares, evalúa con mayor precisión el grado de insuficiencia

Estudio hemodinámico

• Se realiza solo cuando se ha decidido el reemplazo valvular.

• Pacientes mayor de 45 años• Con antecedentes de dolor precordial• Con factores de riesgo coronario• Cuando se asocian otras

enfermedades valvulares

Insuficiencia mitral

Definición: Es la incompetencia de la válvula,

que se produce por una alteración anatómica y/o funcional, sea aislada o combinada

Etiología

• Depende del sitio del dañoVálvula, se afecta por:• La fiebre reumática• Prolapso valvular mitral• Calcificación del anillo• Endocarditis infecciosa• Enfermedades del tejido conectivo

(Marfan, Lupus, etc)

Aparato subvalvular:• Ruptura de cuerdas tendinosas y rara

vez del músculo papilar (idiopática, traumatismo del tórax, endocarditis, enf. Del tejido conectivo, IAM, prolapso valvular)

• Se manifiestan como una insuf. Mitral de instalación aguda

Pared Ventricular:• Cuando falta soporte adecuado para

los músculos papilares o se distorsiona su funcionamiento

Ejemplo:• IAM• Miocardiopatia dilatada• Miocardiopatia hipertrofica

Fisiopatología

• Puede ser aguda o crónica• Crónica: cambios lentos y

progresivos• El VI. expulsa su contenido hacia un

lecho de baja resistencia como es la aurícula izq, hacia otro de alta resistencia como es el sistémico = disminución de poscarga

• El incremento de volumen dilata ambas cavidades

Aguda: • Se produce una sobrecarga de volumen• Afecta a cavidades que no están

preparadas para recibir estos cambios • Incremento súbito de presiones• Aumenta la precarga• Disminuye la poscarga• Congestión y edema pulmonar agudo

Clínica:

Insf. Mitral crónica: asintoamticos por largos periodos

• Adinamia, astenia, fatiga y disnea progresiva, como consecuencia de la reducción del GC.

• Arritmias como la FA. Insf. Mitral Aguda:• Predominan los síntomas de

congestión y edema pulmonar de aparición súbita

Examen físico:

• Insuf. Mitral crónica• Pulso arterial: ascenso y descenso rápido• Latido apexiano: desplazado hacia afuera

de la línea hemiclavicular y es de breve duración

• Fremito sistólico ( formas graves)• Primer ruido: normal• Segundo ruido: desdoblamiento amplio • Tercer ruido:

Soplo

• Soplo holosistolico, de tono alto, de timbre soplante o en chorro de vapor , con menos frecuencia es musical o piante

• Se ausculta con mayor intensidad sobre el área mitral y suele propagarse hacia la axila

• Comienza con el primer ruido y mantiene su intensidad sobre toda la sístole

• Puede ocultar el segundo ruido (soplo en barra)

Exámenes complementarios

Electrocardiograma :• Crecimiento auricular izquierdo• Hipertrofia vent. Izq.• Eje cardiaco normal o desviado a la izq.• Alteraciones del segmento ST-T por

sobrecarga diastolica• Fibrilación auricular• En las Insuf. Aguda el ECG es normal,

excepto si es secundaria a un IAM•

Rx. Tórax

En la crónica: • cardiomegalia, por agrandamiento de

cavidades izq.• Doble arco en el borde esternal izq• Redistribución de flujoEn la aguda: • predomina la congestión prehiliar y

el edema intraalveolar

Ecocardiograma

• Permite detectar la alteración anatómica (Calcificación del anillo, prolapso valvular, afección del aparato cordal y el grado de dilatación de las cavidades izq.)

• Dopler: cuantifica la insuf. Mitral (fracción regurgitarte, tamaño del orificio de regurgitación, patrón de flujo de venas pulmonares

• Transesofagico: útil ante sospecha de endocarditis, o pctes con mala ventana

Estudio hemodinámico

• La opacificacion de la aurícula izq durante el ventriculograma contrastado y el calculo de la fracción regurgitante permiten determinar la gravedad de la afección

• La cinecoronariografia esta indicada en pacientes que se sospecha enfermedad coronaria, una vez que se ha decidido el reemplazo valvular

Estenosis aortica

Definición:

• Es la obstrucción a la eyección ventricular izquierda.

• Es la lesión valvular mas frecuente• La obstrucción puede producirse a

nivel valvular, subvalvular o supravalvular

Etiología

Valvular: forma mas común (90%)• Puede ser congénita o adquirida Congénita: válvula bicúspide o

monocuspide, los síntomas se manifiestan en la infancia, la adolescencia o la vida adulta dependen de la intensidad de la lesión

Adquirida: secundaria a fiebre reumática (25%), degenerativa (50% en mayores de 70 años)

Supravalvular:

• Es poco frecuente (1%)• Se manifiesta durante la infancia• Rara vez en la adolescencia• Asociada a estenosis de las ramas de

la arteria pulmonar

Subvalvular:

• Representa el 9% de los casos• Aparece durante la infancia o en la

edad adulta• Se asocia con insuf mitral y/o aortica • La endocarditis infecciosa puede

complicar su evolución

Fisiopatología

• A medida que el orificio se reduce se produce sobrecarga progresiva de presión

• Hipertrofia ventricular• Cuando la hipertrofia es insuficiente, y

disminuye la contractilidad del VI. , surge disfunción ventricular y aparecen los síntomas de insuf. Cardiaca

• La HV. genera rigidez ventricular y por consiguiente aumento de la presión de llenado

• Aumenta el consumo de O2, dificultan el aporte miocárdico, generando isquemia

Manifestaciones clínicas

• Habitualmente asintomática durante periodos prolongados.

• Angina de pecho• Sincope • Disnea

Angina de pecho

• Aparece al esfuerzo, cede con el reposo

• Se presenta en un 66% pacientes con estenosis grave

• Un 50% tienen enfermedad coronaria significativa asociada

• El síntoma depende entre la demanda y el aporte de oxigeno

Sincope

• Se presenta durante el esfuerzo• Se debe a reducción del flujo

sanguíneo cerebral• Su causa es multifactorial:

vasopresora, arritmias, hipotensión arterial.

• Cuando aparece al reposo, puede estar asociado al surgimiento de arritmias (FA, TV, Bloqueos AV.)

Disnea

• Es un síntoma tardío• Evoluciona progresivamente• Puede llegar al EAP• Puede haber sangrado digestivo bajo

por angiodisplasia intestinal• AVE por embolismo calcico• Endocarditis infecciosa• Muerte súbita por arritmias

Examen físico

• Pulso arterial de ascenso lento (tardus)• De amplitud disminuida (parvus)• Presión arterial y presión de pulso

disminuida (en estados progresivos)• Choque de la punta: intenso y

sostenido, no se desplaza.• Fremito sistólico a nivel del 2do y 3er

espacio intercostal derecho

Soplo

• Soplo sistólico• Eyectivo• Romboidal• Timbre rudo• Raspante• Y su epicentro se localiza en el área

aortica• Se irradia al cuello y en ocasiones a todo

el precordio

Exámenes complementarios

Electrocardiograma: • HVI (90% de los pacientes)• Sobrecarga sistólica• Ausencia de R en precordiales

derechas• Q en DI, AVL, V5 y V6 • Infradesnivel del ST y T negativas en

derivaciones izq.

Rx. de Tórax

• Borde apexiano redondeado y prominente

• Prominencia de la aorta ascendente, expresa dilatación postestenotica

Ecocardiograma

• Es el mas útil para confirmar diagnostico• Permite diferenciar las formas valvulares

de la supravalvulares y subvalvulares• Detecta alteraciones anatómicas

asociadas (válvula bicúspide, prolapso, fusión comisural, calcificación, insuf mitral)

• Alteraciones de la motilidad• Diámetros de cavidades.

Estudio hemodinámico

• Debe efectuarse en todos los pacientes adultos con estenosis grave en plan quirúrgico

• Con o sin angina

Insuficiencia aortica

Definición

• Es el reflujo de sangre de la aorta al ventrículo izquierdo, a través de la válvula incompetente.

• Puede ser aguda o crónica, según su forma de presentación:

• Enf. de la raíz de la aorta• Del aparato valvular

Etiología

• Alteración del aparato valvular:• Alteración progresiva de las válvulas

sigmoides con fusión, retracción, o prolapso de estas o del anillo

• Fiebre reumática causa frecuente• Válvula bicúspide• Formas congénitas asociadas a defectos

del septum interventricular • Endocarditis infecciosas• Traumas cerrados del tórax

Etiología

• Enfermedad de la raíz de la aorta: • La dilatación de la aorta involucra el anillo

valvular, impide la coaptación adecuada• Dilatación idiopatica de la aorta• Espondilitis anquilosante• Sind. De Marfan• Aortitis sifilíticas• Disección de la Ruiz aortica• Traumatismo cerrado de tórax

Fisiopatología

• En esta situación el ventrículo izq, recibe un volumen extra de sangre que fluye desde la aorta en la diástole y debe ser eyectado en la próxima sístole

• Sobrecarga de tipo volumétrico, que dilata e hipertrofia el VI.

• La aorta a recibir un volumen mayor produce incremento de la presión sistólica

Manifestaciones clínicas

• Insuf. Aortica crónica:• Asintoamticos en periodos prolongados• Los primeros síntomas aparecen entre la 4ta y

5ta década• Disnea inicialmente de esfuerzos, que progresa a

DPN, y EAP• El sincope es muy raro• La angina de pecho es infrecuente y tardía y solo

afecta al 25% de los pacientes• Insf. Aortica aguda:• Los síntomas son súbitos con disnea, hipotension

arterial, EAP y colapso circulatorio

Examen físico

Insf. Aortica crónica:• Pulso arterial es amplio y de ascenso

rápido y desaparece con rapidez (pulso saltón, colapsante, o en martillo de agua)

• El latido cardiaco es claramente visible en los vasos del cuello (baile arterial)

• Signo de Musset• Pulso bisferiens

Ex. Fisico…………

• Presión arterial: aumenta la presión de pulso o diferencial, por aumento de la presión sistólica y disminución de la diastolica

• Diferencia marcada de aprox. 30 mm Hg o mas entre MsIs y MsSs.

• Latido apexiano es amplio intenso, desplazado hacia abajo y a la izquierda

Soplo

• Soplo diastólico• De alta frecuencia• Seguido del componente aortico del segundo

ruido• El epicentro es el mesocardio• Timbre aspirativo• Se propaga siguiendo el borde paraesternal izq.• Se ausculta mejor con el paciente inclinado hacia

adelante, con los miembros superiores elevados• En apnea espiratoria• 3ero y 4to espacio intercostal paraesternal izq.

Exámenes complementarios

Electrocardiograma: • Q prominentes en derivaciones izq. (DI, AVL,

V5 y V6)• Complejos QRS con ondas S profundas en

V1 y V2 y R altas V5 y V6• T acuminadas y de base estrecha• BRIHH• La FA. es de muy mal pronostico• En la insf. Aguda el ECG es normal, o

presenta cambios inespecíficos del ST y la onda T

Rx. de Tórax

• Dilatación y agrandamiento de las cavidades izq.

• Desplazamiento de la punta hacia la izq.

• En insf. aortica aguda, se observa signos de congestión o edema pulmonar

Ecocardiograma

• Permite evaluar el mecanismo, la causa, y al mismo tiempo el tamaño y función de VI.

Doppler:• se evalúa si existe afección valvular• De la raíz de la aorta o de ambas• Dimensiones ventriculares • Estimación del tamaño del orificio• Revisión del flujo de la aorta descendente Tranesofagico: visualiza la aorta

ascendente y descendente, útil en disección aortica

Estudio hemodinámico

• Indicado previo a reemplazo valvular • Obviar en varones menores de 40

años• O en mujeres menores de 50 años• Sin factores de riesgo asintomático

para enfermedad coronaria

Insuficiencia tricuspidea

• Es la regurgitación de la sangre desde el ventrículo derecho hacia la aurícula derecha debida a incompetencia del aparato valvular tricuspideo

Etiología

A semejanza que la válvula mitral el daño se puede localizar en:

1. las valvas, 2. el anillo, 3. las cuerdas tendinosas, 4. los músculos papilares o5. En la inserción de los músculos en

la pared VD.

• La causa mas frecuente es la incompetencia funcional, provocada por dilatación del VD. Y del anillo tricuspideo

• Hipertensión pulmonar• Lesiones valvulares izq.• Lesiones del VI.• La fiebre reumática afecta en baja

frecuencia• Endocarditis infecciosa• El infarto del VD.

Manifestaciones clínicas

• En ausencia de hipertensión pulmonar, la insuf. Tricuspidea es bien tolerada

• En presencia de H. Pulmonar aparecen síntomas de Insf. Cardiaca derecha

• Astenia, adinamia y fatigabilidad

Examen físico

• Perdida de peso• Caquexia cardiaca• Ictericia • Cianosis• Las yugulares ingurgitadas• Pulso hepático

Soplo

• Holosistolico de carácter regurgitante• Comienza con el 1er ruido y termina

con el segundo• Es suave • Se percibe sobre el área tricuspidea• Aumenta con la inspiración• O con maniobras que incrementan el

retorno venoso

Ex. complementarios

• Electrocardiograma: FA, BRDHH y signos de crecimiento de VD.

• Rx. Tórax: cardiomegalia secundaria ala dilatación de cavidades derechas, derrame pleural y signos de hipertensión pulmonar

• Ecocardiograma: dilatación de cavidades derechas, motilidad valvular tricuspiea

• Doppler: detecta flujo regurgitante, estima la gravedad de la insf. Valvular y el grado de hipertensión pulmonar

Estenosis tricuspidea

• Es la dificultad para el paso de sangre de la aurícula derecha al ventrículo derecho, causada por reducción del orificio de la válvula tricúspide.

• Etiología: la causa mas frecuente es la fiebre reumática, por lo general asociada a valvulopatia mitral o aortica

Fisiopatología

• Como consecuencia de la obstrucción parcial al flujo, aumenta la presión en la aurícula derecha

• Este incremento se trasmite en sentido retrogrado al lecho venoso sistémico

• Produciendo congestión venosa y derrames

Manifestaciones clínicas

• Fatigabilidad (por caída del volumen minuto)

• Hepatomegalia (por elevación de la presión venosa)

• Distensión abdominal por ascitis• Edemas• Anorexia y adelgazamiento

(caquexia)

Ex. Físico

• Ingurgitación yugular• Latido hepático presistolico• Las características auscultatorias

quedan enmascaradas por las valvulopatias concomitantes

• Chasquido de apertura • Rolido mesodiastólico

Ex. complementarios

• Electrocardiograma: la onda P en DII y V1 esta aumentada de amplitud , eje eléctrico a la derecha

• Rx. Tórax: borde derecho del corazón prominente, en presencia de estenosis mitral agrandamiento AI.

• Ecocardiograma: evalúa engrosamiento valvular, calcificaciones, disminución de la motilidad y tamaño del orificio

• Doppler: calculo del área y estima gradientes transvalvulares

• Est. Hemodinámico: indicado cuando es necesaria la IQ. O para evaluar existencia de lesiones asociadas.

Estenosis pulmonar

• Es un impedimento a la eyección del ventrículo derecho, motivado por una reducción del orificio a nivel valvular, supravalvular o subvalvular

Etiología

• Congénita: es la forma mas habitual, los síntomas comienzan con la adolescencia o en la vida adulta temprana

• Reumática: es muy poco comun• Síndrome carcinoide: es muy rara• Tumores cardiacos: estenosis por

compresión mecánica

Manifestaciones clínicas

• Por lo general asintoamticos• En ocasiones síntomas como: • Palpitaciones• Disnea • eventualmente dolor precordial

Examen físico

Auscultación cardiaca:• Soplo sistólico de tipo eyectivo• Comienza luego del primer ruido y

termina antes del segundo ruido• De forma romboidal• El epicentro es el área pulmonar• Se irradia a fosa supraclavicular y

hombro izq.

Ex. complementarios

• ECG: HVD. En relación a la severidad de la estenosis

• Rx de tórax: dilatación de la arteria pulmonar postestenotica

• Ecocardiografía y dopler: se puede determinar la gravedad de la estenosis y la eventual coexistencia de lesiones asociadas

• Estudio hemodinámico: indicado cuando es necesario IQ. (Valvuloplastia)

Insuficiencia pulmonar

• Es la incompetencia de la válvula pulmonar, que permite el reflujo de sangre hacia el VD. en la diástole

• Etiología: la causa mas frecuente es la dilatación de la arteria pulmonar, de origen idiopatica, o secundaria a afecciones de la arteria pulmonar o a hipertensión pulmonar

• Endocarditis• Lesión congénita

Manifestaciones clínicasy examen físico

• Puede palparse un impulso sitolico a nivel paraesternal izq.

• Fremito en 2do espacio intercostal Izq. • Soplo diastólico de baja intensidad• A nivel del 3er y 4to espacio intercostal

izq.• Decreciente• De corta duración• Aumenta con la inspiración

Ex. complementarios

• ECG: signos de sobrecarga VD. Con patrón rSr o asR de V1 a V3

• Rx tórax: agrandamiento VD., elevación de la punta del corazón

• Ecocardiograma y Doppler: permite observar hipertrofia de cavidades o sin ella y con el doppler puede calcularse la presión pulmonar y la gravedad del compromiso valvular.

• Estudio hemodinámico: rara vez es necesario