VÓMITOS Y NAUSEAS INCOERCIBLES ASOCIADOS A HIPERTRANSAMINEMIA EN

GESTANTE DE PRIMER TRIMESTRE

De la Torre FJ, Padilla A, Carballo J, Alvarez de la Rosa M, Martín Mederos JI, Trujillo JL.

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS

• 44 años. IIgesta (1 aborto anterior) 13.2 sem. Gestación gemelar bicorial biamniótica.

• Vómitos y náuseas persistentes. No tolera. Tos irritativa

• 50 kg. Pérdida de 5 Kg en 2 últimos meses.

• Sd constitucional. Anorexia. Debilidad. Analítica: Hb:10,3; Act protrombina: 61; K:3,3; Osm: 270; GOT: 61; GPT:68; GPT: 99; FA:188

• Ausencia de respuesta a terapia convencional Doxilamina/Piridoxina (Cariban®) 2-1-2

Caso clínico

• Ingresa en nuestro servicio. Dieta absoluta

• Antiémeticos: Metoclopramida (Primperán®) 1/8h. • No mejora. Ondasetrón (Zofrán®) 1/8h a días alternos.

• Interconsulta con S. endocrinología para valoración nutricional y con S. digestivo. Prometazina (Frinova) 1/6h.

• Nutrición parenteral. Prot .Lípidos. Vit A, K, C, B

• Inicia tolerancia de fácil digestión 2100 Kcal (no verdura ni carne de cerdo-res). Buena evolución.

Hiperemesis gravídica

•Síndrome en el que la gestante vomita más de lo que ingiere, con cetonuria y pérdida de peso (> 5%)

• 50-80 % de las embarazadas presentan nauseas y vómitos de cierta trascendencia clínica. Excepcional a las 16 sem.

• 0.05-0.3 % Hiperemesis gravídica.

• Adolescentes, primíparas, obesas, g.gemelar, e. trofobástica, malf. Fetales (SNC), antededentes.

Complicaciones

Fetales: CIR. Cuerpos cetónicos pasan barrera h-placentario. Trast. Neurológicos fetales.

Maternas: Deficit de vitaminas: Encefalopatía de Wernicke y mielinosis pontina central (B1), Neuropatía periférica (B6, B12),Coagulopatía (K). Rotura de esofágo, neumotorax-mediatino.

Etiología

Factores Hormonales* HCG. Estimulación tiroidea?* Estrógenos

Factores gastrointestinales• Anormalidad neuromuscular . Pg relaja musc lisa.• H. Pylori. 90,5 % en mujeres con hiperemesis

Factores asociados al sistema vestibular• Enf. vestibular crónica presentan exacerbaciones en la fase lútea del ciclo menstrual.• Cambios en el equilibrio osmótico del plasma puede afectar el oido medio (vasopresina dependiente)

Factores psicológicos y conductuales

• Síntoma como mecanismo de comunicación de angustia y ansiedad frente al desafío del embarazo• Embarazo no deseado, respuesta neurótica conversiva• Inmadurez emocional• Enfermedad cerebral orgánica con CI bajo• Trastornos de personalidad severo• Respuesta desadaptativa al estrés• Fenómenos conversivos• Predisposición a la sugestión• Hostilidad• Ánimo depresivo• Ansiedad

Diagnóstico

Exploración y anamnesis:

Pérdida de peso, signos de deshidratación, taquicardia e hipotensión.

Analítica:

Hemoconcentración, anemia, Dism de iones, hipoproteinemia,cetonuria, acidosis metabólica, b-HCG N.

Elevación de GOT, GPT y Bi Total. Elevación de T4 y Disminución de TSH.

Pronóstico de la gestosis y dx diferencial con la hiperemesis puramente psicógena

Ecografía:

Gestación intrauterina normal.

Diagnóstico diferencial

• Trastornos metabólicos y endocrinos graves (Cetoacidosis diabética, Hipertiroidismo, Porfiria, Enf de Addison)

• Trastornos digestivo (Gastroenteritis, tracto biliar, hepatitis, Obstrucción intestinal, Ulcus, pancreatitis, apendicitis).

• Lesiones en el SNC ( Pseudotumor cerebral, lesiones vestibulares, migraña,otras..).

• Secundario a fármacos.

• Otros trastornos: Genitourinario, degeneración hepática aguda, preeclamsia.

Tratamiento

-Al ingreso: Hemograma, Ionograma, estudio ac-base y ECG

-Controles: Vómitos, TA y Tº/12h, peso y balance de líquidos/24h, Ionograma/24h.

-Dieta absoluta. Reposo. Aislamiento a oscuras sin visitas.

-Sueroterapia: Alternar glucosado 10%, y salinos hasta conseguir diuresis de 1000cc/24h. (<60Kg 2000cc/24h.)

-Restaurar equilibrio hidroelectrolítico • ClNa 60-150mEq

• ClK según necesidades: >2,5mEq/l y ECG N: 10mEq/h. < 2mEq/l, ECG P, alt NM: 40 mEq/h

• Gluconato Ca: 0,2-0,3 mEq/24h • Sulfato de Mg: 0,35-0,45 mEq/24h

• Fósforo: 7-10 mEq/1000Kcal

-Requerimientos nutricionales. Nutrición enteral-parenteral• Hidratos de Carbono: 150-220 g/día. Reduce el catabolismo proteíco previene cetosis

• Lípidos: 0,5-3 g/Kg/día

• Proteínas: 0,8-2g/kg/24h

-Suplemento Vitaminas Complejo B• Piridoxina B6 .100-300mg/día • Cianocobalamina B12. 100-300mg/día

• Tiamina B1. 100mg/día. • Vitamina C. 1g/día

-Antihistamínicos (Acción a nivel de centro del vómito)• Sin efecto teratogénico• Efectivo en reducir vómitos. RR: 0.34 95% CI (0.27-0.43)Hidroxicina (Atarax®) 50-100mg/6h

Doxilamina (Cariban®) 10-20mg/ 8h

Metoclopramide( Primperan®): 10mg/6-8h

-Anticolinergicos Diciclomina-Escopolamina(Buscapina®) • Sin efecto teratogénico • Sin efecto terapeútico demostrado

-Fenotiazinas •Sin efecto teratogénico RR: 1.03 95%IC (0.88-1.22)•Efecto terapeutico demostrado RR: 0.34 95% IC (0.27-0.43)Prometazine(Frinova®) 25 mg/4h Tietilperazine (Torecan®) 6-7mg/8h

-Domperidona Sulpiride (Dogmatil®) 50-100mg/8h

Información insuficiente sobre seguridad y eficacia

-Ondasetron• No asociado a malformaciones• Evidencia inicial de su eficacia• Crisis 10 mg/8h

-Haloperidol05-2-mg/8h. Mantenimiento: 1-15 mg/día

-Corticosteroides• Leve aumento de riesgo de labio leporino y paladar hendido RR: 3.19 95% IC 2.05-4.95• Alternativa terapeutica en segundo trimestreMetilprednisolona 16mg/8h

-Otros: Diazepam, Raiz de jengibre: 1g/día (4 días), Acupuntura…

Antieméticos

1- Doxilamina (Cariban®) 10-20mg/ 8h

2- Fenotiazina Prometazine((Frinova®) 25 mg/4h

3- Otra fenotiazinaTietilperazine (Torecan®) 6-7mg/8h

4- Ondasetrón Zofrán® 10 mg

5-CCT Metilprednisolona 16mg/8h

• ¿Cuándo debemos preocuparnos por la paciente embarazada que presenta náuseas y/o vómitos?

• En una paciente embarazada con náuseas y vómitos, debemos descartar una patología abdominal aguda, mediante un examen físico e interrogatorio adecuados: apendicitis,colecistitis, pancreatitis

• Debemos descartar una hiperemesis gravídica.

• ¿Qué conducta adoptaría con la paciente?

• Ante una paciente embarazada con vómitos incoercibles, debemos realizar análisis de laboratorio incluyendo hepatograma, ionograma, función tiroidea, cetonemia y cetonuria, gases en sangre.

• Descartar embarazo molar y embarazo múltiple.

• Descartar infección urinaria.

• ¿Cuál es el manejo terapéutico?

TRATAMIENTO DE VÓMITOS EN EL EMBARAZO

• Rehidratación y aporte de vitaminas y minerales (K, Na, Mg, fosfato, bicarbonato, B1).

• Reposo digestivo corto.• Dieta rica en HdeC y pobre en grasas.• Evitar desencadenantes: olores, movimientos,

stress, comer c/3-4 hs apenas tenga hambre.• Vit B6: 10-25 mg/d 2 veces x día. (Tanvimil

B6 comp. 100 mg.)• Prometazina 12.5 a 25 mg cada 4hs. VO.• Metoclopramida o droperidol.

• ¿Cuándo debemos ingresar a la paciente?

CRITERIOS DE INTERNACIÓN Y APOYO NUTRICIONAL

• Si hay deshidratación, alteraciones electrolíticas o ácido-base severas, debería ser internada para manejo por vía endovenosa.

• Si hay pérdida de peso continua a pesar del tratamiento instaurado, debería recibir apoyo nutricional enteral en conjunto con un nutricionista.

¡GRACIAS!