PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE NAUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS

DROPERIDOL

Juan José Ramos

UGC de Farmacia A.G.S.C.GJunio 2013

NAUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS

• INTRODUCCIÓN.

• FISIOPATOLOGÍA DE LA EMESIS .

• VALORACIÓN DEL RIESGO.

• FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS

• PROFILAXIS Y TRATAMIENTO.

INTRODUCCIÓN

Nauseas y Vómitos Postoperatorios (NVPO)

• Complicaciones frecuentes de la anestesia y de la cirugía.

• Incidencia � • 25-30% Pacientes.

• 70-80% Pacientes de alto riesgo.

• Problemas:

• Incomodidad e insatisfacción.

• Alteraciones electrolíticas.

• Aspiraciones pulmonares.

• Evisceración.

• Dehiscencia de sutura.

• Hematomas.

• Etc...

• Retrasar el alta de los pacientes

• Reingreso hospitalario tras el alta de cirugía mayor ambulatoria.

FISIOPATOLOGÍA DE LA EMESIS

• El centro del vómito:

• Sistema reticular ascendente:

- Centros Respiratorios.

- Centros vasomotores.

- Nervio Vago.

• Recibe estímulos de:

• N. Glosofaríngeo.

• Vísceras abdominales.

• Mediastino.

• Centro visual.

• S. Laberíntico vestibular.

• ZGQ área postrema.

( respiratorios, digestivos, paredabdominal).

FISIOPATOLOGÍA DE LA EMESIS

• ZGQ área postrema:

• Altamente vascularizada.

• Situada fuera de la barrera hematoencefálica.

• Estimulación ( Fármacos, tóxicos o mediadores químicos):

• Sangre.

• Medio intracerebral.

• Líquido cefalorraquídeo.

• Receptores:

• Serotoninérgicos ( 5HT3).

• Histaminérgicos ( H1).

• Colinérgicos (M1).

• Dopaminérgicos (D2).

• µ, NK.

• Factores de riego de sufrir NVPO:

• Relacionados con el paciente:

• Sexo femenino ( 3 veces más riesgo que hombres).

• No fumador (2 veces más riesgo de sufrir NVPO).

• Historia previa de NVPO o cinetosis:

• Patologías concomitantes:

• Hernia Hiatal, reflujo gastroesofágico.

• Diabetes, uremia, alteraciones electrolíticas.

• Aumento de Presión intracraneal (tumores)

• Migrañas, Ansiedad postoperstoria

VALORACIÓN DEL RIESGO

VALORACIÓN DEL RIESGO

• Factores de riego de sufrir NVPO:

• Relacionados con la técnica anestésica (controlables):

• Menor incidencia de NVPO cuando se emplean técnicas de anestesia local.

• Uso de anestésicos volátiles (2 veces + riego que con técnicas IV (propofol)).

• Causan NVPO en el postoperatorio precoz (0-2h).

• Efecto dosis-dependiente.

• Óxido Nítrico.

• Utilización de opiáceos intra y postoperatorios.

• Inducción anestésica: fentanilo (1,5 µg/kg), sufentanilo (0,15 µg/kg ) o alfentanilo(15 µg/kg) no aumenta la incidencia de NVPO.

• Dosis de Neostigmina > de 2.5 mg.

VALORACIÓN DEL RIESGO

• Factores de riego de sufrir NVPO:

• Relacionados con la cirugía:

• Duración de la cirugía: cada 30 min de incremento de tiempo quirúrgico ↑ el riesgo para NVPO en un 60%.

• Cirugías más emetógenas:

• Maxilofacial.

• Ginecológicas.

• Ortopédica.

• Oftalmológica.

• Neurocirugía.

• Cirugía abdominal.

VALORACIÓN DEL RIESGO

• Guías de actuación:

• Estratificación del riesgo de NVPO.

• Valorar la probabilidad de que un paciente que se va a someter a una intervención presente NVPO.

• Sencillez de manejo y capacidad predictiva.

• Otras tablas �Koivuranta et al.

• Se recomienda profilaxis farmacológica en pacientes con elevado riesgo ( 3-4 puntos). Terapia combinada.

• Valorar profilaxis farmacológica en pacientes con riesgo moderado (2 puntos). Monoterapia.

• No realizar profilaxis farmacológica en pacientes de bajo riesgo (0-1 puntos).

VALORACIÓN DEL RIESGO

• Reducción del riesgo basal de NVPO.

• Uso de anestesia local en vez de general si es posible.

• En caso de que no lo sea utilizar anestesia IV (propofol).

• Evitar estímulos emetizantes:

• Oxido Nitroso

• Anestésicos inhalatorios.

• Etomidato y ketamina.

• Minimizar:

• Uso de opioides intra y postoperatorios. (evitar movimientos súbitos o cambios de posición).

• Uso de Neostigmina. No usar > de 2.5 mg.

• Considerar :

• Hidratación adecuada, sobre todo con coloides.

• uso de O2 y ansiolisis con BDZ.

FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS

• Ondansetrón (Antagonista 5HT3).

• ZGQ

• Aferencias vagales del tracto gastrointestinal.

• Dosis recomendad : 4 mg.

• Endovenosa lenta ( 2-5 min).

• NNT nauseas (0-24h) � 5 .

• NNT vómitos (0-24h � 6.

• Efectos secundarios:

• Cefaleas.

• ↑ QT (dosis dependiente).

• ↑ enzimas hepáticas

• Estreñimiento.

• Mareos.

FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS

• Dexametasona :

• Mecanismo : no aclarado.

• Inhibición de la síntesis de PG.

• Producción de endorfinas.

• Dosis : 2.5-10 MG.� recomendada 4 mg.

• Administrarla diluida en 50 ml de fisiológico (5-10 min).

• Prurito perineal después de administración IV directa.

• Inicio de acción antiemética :2 h desde su administración.

• NNT nauseas (0-24h) � 4.

• NNT vómitos (0-24h � 4.

• Uso como antiemético.

• Sin efectos adversos graves.

FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS

• Metoclopramida:

• Bloqueo Receptores D2 (sintomatología extrapiramidal).

• Bloqueo Receptores 5HT3.

• Bloqueo Receptores 5HT4. (efecto procinético).

• Dósis� Adultos� 10 mg.

Niños� 0,25 mg/kg.

• NNT nauseas (0-24h) � 12.

• NNT vómitos (0-24h � 10.

• A dosis de 10 mg IV metoclopramida fue inefectiva para NVPO.

• Metoclopramida ↑ su efectividad si ↑ la dosis ( 50 mg IV). ↑ incidencia de

Sintomas extrapiramidales.

FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS

• Droperidol:

• MA: antagonista de receptores D2 y α1.� ZGQ

• Indicaciones (AEM) :

• Prevención y tratamiento de nauseas y vómitos postoperatorios en adultos y de segunda linea en niños y adolescentes.

• Prevención de nauseas y vómitos inducidos por los derivados de la morfina durante la analgesia controlada por el paciente.

• Posología:

• Adultos: 0.625 -1.25 mg.

• Ancianos: 0.625 mg.

• IR / IH: 0.625 mg.

• Niños (>2 años) y adolescentes : 25-50 µg/kg ( Max 1,25 mg)

• Niños (<2 años): no recomendado

La dosis se puede repetir cada 6h si es necesario.

FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS

• Droperidol:

• Seguridad:

• Antiemético de primera línea � >30 años.

• 2001 FDA� Eventos proarrítmicos graves ( Prolongación del QT, torsade des pointes y muerte súbita).

• Dosis < 2.5 mg

• La alerta se baso en 273 casos en un periodo de cuatro años:

• En 74 casos ocurrió un posible evento cardiaco.

• 89 muertes.

• En 2 muertes la dosis de droperidol fue < de 2.5 mg.

• La mayoría de las muertes la dosis se encontraba entre 25-250 mg.

• 5 pacientes tuvieron taquicardia ventricular o TdP

FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS

• Droperidol:

• ↓ consumo y retirada del mercado.

• Jackson et al � Piden informe a la FDA de los eventos adversos relacionados con el uso del droperidol.

• Advertencia de la FDA esta basada en reportes anecdóticos no contrastándose evidencia de de una relación causa-efecto.

• 2008 se reintroduce en el mercado español.

• Reacciones adversas:

• Somnolencia y sedación

• Hipotensión.

• Arrítmias cardíacas.

• Síndrome neuroléptico maligno.

• discinesia.

FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS

• Eficacia.

FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS

• Eficacia.

• Eficacia.

FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS

• Eficacia.

•The Cochrane Library. Carlisle JB et al. Drugs for preventing postoperative nauseas andvomiting- 2010 Jan

FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS

• Coste.

• Los costes se han tenido en cuenta para viales enteros.

0,18 € a 0.36 €3.803 € a 7.59 €Coste incremental:Terapia de referencia:

ondansetron.

0,18 € a 0.36 €0 €3.983€ a 7.95 €Coste día:

4-8 mg1-4 mg/6h

4-8 mg2-4 mg

0.625 mg- 1.25 mg0.625 mg- 1.25

mg/6h.

Posología:

-Profilaxis-tratamiento

0,18€O €3.983€Precio unitario(PVP + IVA)-7.5mg

Ondansetron

4 mg

Dexametasona IV

4 mg

Droperidol IV 2.5 mg

FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS

PROFILAXIS ANTIEMÉTICA

• Profilaxis:

• Fármacos recomendados para la profilaxis de NVPO .

PROFILAXIS ANTIEMÉTICA

• Eficacia:

• Para valorar la eficacia se usa NNT � número de pacientes que debería tratarse con con un determinado antiemético para prevenir la aparición de un episodio emético que hubiera ocurrido en caso de no administrarlo.

TRATAMIENTO ANTIEMÉTICO

• Terapia antiemética en caso de profilaxis fallida o no realización de profilaxis.

V

IVB

� Repetir dosis baja de Antagonista 5HT3 y droperidol pero no dexametasona (>8H)� Antieméticos de diferente clase

Antagonista 5HT3+ 2 fármaco (>6h)

IAIVB

� No Repetir terapia inicial.� Antieméticos de diferente clase� 20 mg de propofol en URPA

Antagonista 5HT3+ 2 fármaco (<6h)

IVBAntiemético de diferente clase.Antagonista 5HT3+ otro fármaco

IIA

V

� Dosis ↓ de ondansetron (1mg).� Dexametasona 2-4 mg, prometacina 6,25 mg, droperidol 0.625 mg

No profilaxis o dexametasona

Nivel

de evidencia

Tratamiento

de rescate

Terapia

inicial.

BIBLIOGRAFÍA

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• Chaparro C. Et al. Haloperidol como profilaxis para náuseas y vómitos postoperatorios: revisión sistematica: Rev colomb anestesiol.2013;41(1):34-43.

•Informe Genesis de la SEFH. Droperidol. Prevención y tratamiento de náuseas y vómitos postoperatorios. Junio 2011.