© 2015 J Caro. All Rights Reserved. El Uso del Análisis Multicriterio de Decisiones en la...
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© 2015 J Caro. All Rights Reserved.
El Uso del Análisis Multicriterio de Decisiones enla Evaluación de Tecnologías en Salud
J. Jaime Caro MDCM FRCPC FACP
Profesor de Medicina
Profesor de Epidemiología y Bioestadística
McGill University, Montreal, Canadá
Jefe Científico, Evidera, Boston, USA
WebinarBoston, MA
29 de enero, 2015
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Análisis de eficiencia en el mundo
© J. Caro
PBAC 1992
NICE1999
CCOHTA1989
Cuando me graduéSiguientes años:SBU1987
CETS1988
2000’s:Ahora:
PCORI
VBP AMNOG
© J. Caro
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Por qué análisis de eficiencia?
© J. Caro
Descubrimiento Ensayos clínicos
Agencia reguladora
AseguradorETS
Sirve?Eficaz y segura?
Beneficio excede riesgo?
Beneficio excede costo?
XX
X X
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PagadorIndustria
Beneficios Gasto
“Costo”?>• Sobrevida• Dolor, otros síntomas• Disfunción• Reducción de riesgo• Prevención• Conveniencia …
Análisis de eficiencia
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Análisis de eficiencia
PagadorIndustria
Beneficios Gasto
Costo de oportunidadQALYB$
$𝑜𝑄𝐴𝐿𝑌 𝑜
“Umbral” >
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Análisis de eficiencia
PagadorIndustria
Beneficios Gasto
“Costo”?• Sobrevida• Dolor, otros síntomas• Disfunción• Reducción de riesgo• Prevención• Conveniencia …
Criterios
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7
Tabla de criterios
Rx Sobrevida Dolor Disfunción ↓ riesgo Prevención Conveniencia …
peso ρS ρD ρDi ρR ρP ρC ρ
A SA DA … … … … …
B SB … … … … … …
C SC … … … … … …
… S… … … … … … …
El desempeño de cada intervención con respecto a cada criterio
+ + + …
¿∑ (𝜌𝑖×𝐴𝑖 )𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝐵=∑ (𝜌𝑖× 𝐴𝑖 ) AMCD
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8
93%
5% 2%
Medición de valoresJerarquíaOrientado a objetivos
Otras formas de AMCD
Marsh et al. (2014)
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9
Pasos a seguir
1. Establecer los criterios
(depende del contexto, la decisión a tomar, etc.)
2. Pesar cada criterio
3. Calificar cada intervención de acuerdo a cada criterio
(identificar las alternativas)
4. Analizar el valor de cada intervención
5. Incorporar incertidumbre
6. Interpretar los resultados.
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Requisito Pregunta
1. Utilizables Es posible medir cada intervención utilizando este criterio?
2. Cubertura completa Cubren todos los efectos (positivos o negativos) relevantes?
3. Sin redundancia Cada criterio cobija una dimensión distinta (y en la cual hay diferencias entre intervenciones)?
4. Desempeños independientes El desempeño en un criterio no depende del desempeño en otro criterio?
5. Número manejable La cantidad de criterios es factible de evaluar?
1. Establecer los criterios
Identificar las posible consecuencias de las intervenciones Verificar que llenan los requisitos
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11
Agrupar criterios
Criterios
Eficacia
Supervivencia
Síntomas
Seguridad
Reacción fatal
Reacciones sintomáticas
Conveniencia
Dosis
Ruta
Monitoreo
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12
Desafíos
Quien identifica los criterios?
Como se identifican?
Son – generales y aplicables a todas las intervenciones?
– o son específicos a una área terapéutica?
Se mantienen constantes de una evaluación a otra o se pueden actualizar?
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13
2. Pesar los criterios
Que tan importante es cada criterio?
Criterios
Eficacia
Supervivencia
Síntomas
Seguridad
Reacción fatal
Reacciones sintomáticas
Conveniencia
Dosis
Ruta
Monitoreo
1001
1
2
2
3
5
4
100
50? 10?
1?
Ranking? Puntos?
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2. Pesar los criterios
Que tan importante es cada criterio?
Pero, que quiere decir “importante”?– Representa el valor relativo de la diferencia máxima en cada escala de
desempeñoo Los números que se utilizan para indicar el peso no importan mientras
o No obedecen a ningún otro requerimiento (ej. no tienen que sumar 100)
– Si las intervenciones difieren poco en un criterio, sigue siendo importante?
Ej. si todas son altamente eficaces (“no inferiores”), sigue siendo eficacia lo mas importante?
Aspecto fundamental de la metodología.
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Métodos para establecer pesos
Marsh et al (2014)
Escala de-finida24%
Elección discreta
22%Proceso
analítico de jerarquía
27%
"swing we-ight"7%
Otros19%
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16
Desafíos
Quien establece los pesos?– Como se resuelven los conflictos?
Como se hace?
Son– generales y aplicables a todas las evaluaciones?
– o son específicos a una área terapéutica?
Se mantienen constantes de una evaluación a otra o se deben actualizar?
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17
3. Calificar cada intervención
Escoger (o crear) escalas numéricas– Asegurarse que la dirección de las escalas significan lo mismo (ej. calificaciones altas son
buenas)o Invertir la tasa de efectos secundarios (de menos frecuente es bueno a mas tiempo sin reacciones es
mejor)
– Usar la misma calificación numérica (ej. de 0% a 100%)
– Determinar los extremoso 0% = a lo peor posible (o lo peor observado)
o 100% = a lo mejor posible (o lo mejor observado)
Asociar la escala a los resultados naturales (“apreciar”)– Relación lineal (ej. disminución en la presión arterial, de 0mm Hg a 10mm Hg)
– Relación curvilínea (ej. alivio del dolor)
– Relación dada por un ‘experto’
Determinar el desempeño de cada intervención– Ensayos clínicos
– Meta-análisis
– Estudios observacionales
– Expertos
Procesos analíticos (“AHP”).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100
20
40
60
80
100
↓ mmHg
Califi
caci
ón (%
)0
20
40
60
80
100
Alivio del dolorCa
lifica
ción
(%)
nada total
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Pasos a seguir
1. Establecer los criterios
(depende del contexto, la decisión a tomar, etc.)
2. Pesar cada criterio
3. Calificar cada intervención de acuerdo a cada criterio
(identificar las alternativas)
4. Analizar el valor de cada intervención
Suma ponderada de la calificación de cada intervención
5. Incorporar incertidumbre
Utilizar métodos ya bien establecidos: determinísticos (uni, multivariados), probabilísticos
𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑋=∑ (𝜌𝑖× 𝐴𝑖 )
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19
Incertidumbre
En la estructuración del problema– Criterios
– Intervenciones
– Metodologíao Calificación
o Pesos
En los valores de los diferentes componentes– Desempeño
– Calificación
– Pesos.
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20
Pasos a seguir
1. Establecer los criterios
(depende del contexto, la decisión a tomar, etc.)
2. Pesar cada criterio
3. Calificar cada intervención de acuerdo a cada criterio
(identificar las alternativas)
4. Analizar el valor de cada intervención
Suma ponderada de la calificación de cada intervención
5. Incorporar incertidumbre
Utilizar métodos ya bien establecidos: determinísticos (uni, multivariados), probabilísticos
6. Interpretar los resultados– Se usa el AMCD para
o Escoger una intervención entre varias (el objetivo teórico)
o O para decidir si se cubre una intervención o no?
o O para establecer el valor relativo?
𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑋=∑ (𝜌𝑖× 𝐴𝑖 )
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6. Interpretar los resultados
0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000Costo
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Val
or
po
nd
erad
o
Intervenciones
AB
C
DE
FG
Si, si alcanzable
Frontera de eficiencia
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Ventajas y desventajas
Descompone el problema y
facilita el análisis
Obliga a pensar!
Habilita la comunicación
Mejora el entendimiento
Permite los criterios
deseados
Sistemático, transparente
(y consistente)
Incorpora opiniones variadas
Requiere pesos cuantitativos
Dificultad de interpretación
Impone una carga cognitiva
Source: Marsh et al. (2014)
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23
Criterios incluidos en AMCD en el campo salud
Health
impac
ts
Size o
f populati
on
Disease
seve
rity
Alternati
ve tr
eatm
ent
Cost/ budge
t
Productivit
y
Cost-eff
ective
ness
Quality
of evid
ence
Implem
entati
on complex
ity
Loca
l prio
rities
Politics
Other0
2
4
6
8
10
12
14
16
Num
ero
de e
stud
ios
Marsh et al. (2014)
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24
AMCD esta generando interés entre Agencias Evaluadoras
EMA
IOM
IQWiG
CVZ
UK
CADTH
Thailand
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Uso del AMCD en ETS va en aumento
Diaby et al., 201325
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26
Lecturas