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DEFINICIÓN Y ASPECTOS BÁSICOS

Concepto

La diabetes mellitus (DM) engloba un grupo he-terogéneo de trastornos metabólicos caracteri-zados por una hiperglucemia resultante de ladeficiencia absoluta o relativa de insulina debidoa alteraciones en su síntesis, secreción o acciónen los tejidos insulinodependientes (OMS,1999)1. La hiperglucemia crónica se acompañade modificaciones en el metabolismo de carbo-hidratos, lípidos y proteínas, que pueden provo-car complicaciones agudas, y a largo plazo estáasociada a lesiones, disfunción y fallo de variosórganos, especialmente de los ojos, riñones,nervios, corazón y grandes vasos (ADA, 2011)2.

En cuanto a la sintomatología de la enfermedad,uno de los primeros síntomas que detecta elpaciente es la poliuria (aumento en la frecuen-cia y cantidad de orina), el cual cuando seacompaña de polidipsia (aumento de la sed),polifagia (exceso de apetito, más característicode la DM tipo 1-DM1) y cambio de peso (aumen-to (DM tipo 2-DM2) o pérdida (DM tipo 1)) sugie-re la presencia de la enfermedad. Otros signosy/o síntomas que pueden presentarse son: pru-rito, boca seca, alteraciones en la visión, fatiga.

En las mujeres con DM2 es también frecuentela susceptibilidad a las infecciones urinarias.Con frecuencia, los síntomas no son graves opueden estar ausentes y, en consecuencia, lahiperglucemia puede provocar cambios funcio-nales y patológicos durante largo tiempo antesdel diagnóstico.

Alteraciones metabólicas

Las manifestaciones clínicas de la diabetes sedeben a las alteraciones metabólicas que oca-siona la falta de insulina, ya que ello conlleva alas células a una situación de ayuno, a pesar dela hiperglucemia. Estas alteraciones son funda-mentalmente:

• Disminución de la glucosa celular y aumentode su producción, alcanzándose niveles dehasta 1.200 mg/dL.

• Movilización de la grasa.• Pérdida de proteínas corporales, especial-

mente musculares.

Las consecuencias en los principales tejidos yórganos son:

• En el tejido adiposo disminuye la síntesis detriglicéridos por falta de ácidos grasos pro-

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CRIBADO Y SEGUIMIENTO DE DIABETES

Cribado y seguimiento de diabetes

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cedentes del hígado y por falta de glucosapara la reesterificación; a su vez, tiene lugarun aumento de la lipólisis por estimulaciónde la lipasa producida por la falta de insulinay el aumento del glucagón.

• En el músculo la síntesis de proteínas des-ciende por falta de aminoácidos procedentesde la glucosa y aumenta la degradación deproteínas debido a la escasez de insulina y alincremento de glucocorticoides.

• En el hígado se sintetiza menos glucógenopor falta de insulina y aumento de glucagón.Esta hormona también produce aumento de lagluconeogénesis a partir de los aminoácidosliberados del músculo ya que disminuye laconcentración de fructosa 2-6 bifosfato, acti-vador de la glucólisis y de la gluconeogénesis.

Todos estos fenómenos metabólicos producenuna pérdida de los depósitos, de carbohidratos,proteínas y grasas, que inducen a una pérdidade peso muy característica en la DM1 y seme-jante a la del ayuno.

La poliuria se produce cuando los niveles de glu-cosa en sangre son tan altos que comienzan aeliminarse por la orina (glucosuria), ocasionandouna diuresis osmótica que provoca el aumentode la pérdida de agua y electrolitos (sodio, pota-sio, cloro magnesio y calcio), que a su vez activael mecanismo de la sed y aumenta la ingestiónde líquido lo que da lugar a la polidipsia.

La polifagia es otro síntoma característico de ladiabetes, sobre todo de la diabetes tipo 1. Ese au-mento de apetito, polifagia, probablemente sedeba en parte a una disminución de la liberaciónde la leptina como consecuencia de la reducciónde tejido adiposo, así como a la disminución de laliberación de péptido Y producida por la falta de

insulina. También puede aparecer anorexia, sobretodo en pacientes pediátricos por la elevación delos cuerpos cetónicos que tienen ese efecto.

La hipertrigliceridemia puede llegar a ser muysevera con un nivel sérico de triglicéridos de2.000 mg/dL, lo que puede ocasionar síntomasneurológicos, lesiones cutáneas o síntomas ab-dominales por pancreatitis. Pero en general elperfil lipídico del diabético está bastante altera-do presentando unos niveles elevados de coles-terol LDL y disminuidos de colesterol HDL, loque habrá que controlar debido al elevado ries-go cardiovascular del paciente diabético.

Cuando un paciente es diagnosticado, en casitodos los casos recibe una educación básica yun programa de entrenamiento suministradopor su médico, enfermera y dietista. Su educa-ción posterior y su control bioquímico continuole permite tener un conocimiento más ampliode su enfermedad y de su tratamiento.

Por ello los farmacéuticos, además de dispen-sar el tratamiento antidiabético informandosobre su uso y controlando la efectividad y reac-ciones adversas de los mismos, pueden reforzarla educación del diabético en todos aquellos as-pectos relacionados con su enfermedad, y dadala gran accesibilidad que el farmacéutico asis-tencial tiene con sus pacientes diabéticos, esposible desarrollar con los mismos programasde Seguimiento Farmacoterapéutico para mejo-rar la efectividad de los tratamientos y el con-trol de las complicaciones de la enfermedad.

Prevalencia de la DM

La diabetes mellitus DM es uno de los principa-les problemas sanitarios del mundo actual, con

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371 millones de personas afectadas en todo elmundo en el 2012, es una de las patologías cró-nicas más prevalente en las sociedades occi-dentales, alcanzando en España, según los últi-mos datos publicados en el estudio Di@betes3,una prevalencia, ajustada por edad y sexo, del13,8% (95% IC: 12,8-14,7%), de los cuales casila mitad desconocían la presencia de la enfer-medad: 6% (95% IC: 5,4-6,7%). Asimismo, esteestudio encontró que casi el 30% tenía algúntipo de alteración en el metabolismo de los hi-dratos de carbono, detectando unas tasas deprevalencia de la glucosa alterada en ayunas(GAA), tolerancia alterada a la glucosa (TAG) y lacombinación de GAA-TAG ajustadas por edad ysexo de 3,4% (95% IC: 2,9-4%), 9,2% (95% IC:8,2-10,2%) y 2,2% (95% IC: 1,7-2,7%) respectiva-mente. Se encontró, además, que la prevalencia dela diabetes y alteraciones en la regulación de laglucosa aumentan de manera significativa con laedad, siendo mayor en hombres que en mujeres.

A nivel europeo las expectativas son tambiénalarmantes, así la Federación Internacional deDiabetes (IDF) prevé para el año 2025 una pre-valencia de la diabetes en Europa de 9,8%.

La mayoría de los pacientes diabéticos son dia-béticos tipo 2 (90%). La DM2 se ha convertido enuna epidemia para el mundo occidental ya quees una enfermedad con elevada morbilidad y unaimportante causa de mortalidad prematura debi-do a las complicaciones microvasculares (retino-patía, nefropatía y neuropatía) y macrovasculares(cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascu-lar e isquemia arterial periférica) que lleva aso-ciadas esta enfermedad.

La edad avanzada, la obesidad, la presencia dehistoria familiar de diabetes, el sedentarismo, el

nivel socioeconómico bajo, la tolerancia alterada ala glucosa, la hipertensión y la hiperlipemia sonfactores de riesgo que se asocian con la diabetes.

En España es la principal causa de ceguera, deinsuficiencia renal terminal y de amputación notraumática de extremidades, siendo ademásuno de los principales factores de riesgo de en-fermedad cardiovascular y cerebro vascular.

La elevada prevalencia y sus complicaciones tie-nen como resultado unos altos costes sanita-rios, la pérdida de productividad laboral y eldescenso de los índices de crecimiento econó-mico. En el mundo, los gastos sanitarios pordiabetes se han elevado a 465.000 millones deUSD en 2011, lo cual equivale al 11% del gastosanitario total. Si no se invierte en hacer pre-vención y que los tratamientos sean eficacespara prevenir las complicaciones diabéticas, laenfermedad, pasara a identificarse según elForo Económico Mundial como un riesgo mun-dial para los negocios y las comunidades.

Diagnóstico

Siguiendo los criterios propuestos por la ADA2015 (y recogidos en la Guía Práctica de Aten-ción Farmacéutica al Paciente Diabético publi-cad por la Sociedad Española de Farmacia Fa-miliar y Comunitaria (SEFAC) y la Sociedad Es-pañola de Diabetes) en la actualidad la diabetespuede ser diagnosticada con base en criteriosde HbA1C o criterios de glucosa en plasma, yasea la glucosa plasmática en ayunas o el valorde glucemia a las dos horas de efectuado eltest de tolerancia oral a la glucosa (SOG-ingestade 75 g de glucosa), en dos ocasiones.

Podemos ver esquematizado estos criterios de

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diagnóstico de diabetes representados en la si-guiente tabla:

El diagnóstico clínico de la DM se basa en quela elevación anormal de la glucemia se asocia alas complicaciones características de la enfer-medad. Los límites de glucemia para definir unaumento en la mortalidad y enfermedad cardio-vascular no están claros5-7. Asimismo, tampocose dispone de suficientes datos para definir losvalores de glucemia normales8.

Así pues, el diagnóstico clínico de la DM sebasa en unos puntos de corte de la glucemia osu equivalente (HbA1c), que son variables cuan-titativas continuas. Por tanto, en la actualidadtodavía no disponemos de una prueba que de-termine con seguridad qué persona presentarálas complicaciones de la enfermedad.

La HbA1c fue incorporada como criterio diag-nóstico en la revisión de la ADA 2009, dada sucorrelación con los valores glucémicos de losúltimos 3 meses aproximadamente y su reco-nocida asociación a la presencia de complica-ciones microvasculares crónicas de la enfer-medad (valores de HbA1c ≥6,5%), así como delas situaciones de riesgo para desarrollar DM(5,7 a 6,4%).

Estos criterios diagnósticos reconocen grupos

intermedios de sujetos cuyos valores de gluco-sa, aunque no cumplen los criterios de diabe-tes, son demasiado elevados para ser conside-rados normales. Incluirían la ITG, la GlucemiaBasal Alterada (GBA) y los valores elevados deHbA1c. Estas 3 situaciones indican un mayorriesgo para desarrollar diabetes. Aunque algu-nos autores las han denominado “prediabetes”,lo cierto es que no todos los sujetos desarro-llarán DM, por lo que es mejor denominarlascategorías con “mayor riesgo de diabetes”10.

La SOG se reserva para situaciones especiales enque pueda haber discrepancias entre la glucemiaplasmática basal y la HbA1c. Por último, el grupoeuropeo de expertos en diabetes señala que hayun aumento de riesgo lineal entre los valores deHbA1c y la morbimortalidad cardiovascular11.

Clasificación de diabetes (Tabla 1)

Todos los grupos de expertos (ADA, IFD) coinci-den en que la clasificación debe estar basadaen la etiopatogenia de la enfermedad en:

• Diabetes tipo 1• Diabetes tipo 2• Diabetes gestacional• Otros tipos de diabetes

La etiopatogenia de la DM es multifactorial y poli-génica, resultante de complejas interaccionesentre genes y factores ambientales. La deficitariaacción de la hormona insulina a nivel de los órga-nos diana, son la base de las anomalías del meta-bolismo de los hidratos de carbono, grasas y pro-teínas que se presentan en la diabetes (figura 1).

La DM tipo 1 es más frecuente en niños y ado-lescentes pero también puede aparecer en adul-

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Criterios para el diagnóstico de la diabetes

HbA1C igual o superior a 6,5%, en dos ocasiones.

Glucemia en ayunas superior a 126 mg/dL (7.0 mmol/L), en dosocasiones.

Glucemia igual o superior a 200 mg/dL a las dos horas deefectuado el test de tolerancia oral a la glucosa (SOG-ingesta de75 g de glucosa), en dos ocasiones.

Glucemia al azar igual o superior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) enpaciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis dehiperglucemia (poliuria, polidipsia, polifagia o pérdida inexplicadade peso).

tos, y aunque suelen ser individuos delgados, laobesidad no debe ser un criterio excluyente parael diagnóstico. Se presenta en pacientes que tie-nen una capacidad secretora de insulina endóge-na reducida o inexistente, por lo que se requieretratamiento con insulina exógena para sobrevivir.

La asociación de hipoinsulinemia e hiperglucago-nemia es la responsable del riesgo de cetoacido-sis que presentan estos pacientes.

Las causas de la destrucción de las células ßdel páncreas, responsable de la falta de insuli-

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Tipo Detección Causas Características Tratamiento

Tabla 1 Clasificación de diabetes12

Diabetes tipo 1 (DM1) Glucemia / SOG enpersonas con síntomas/HbA1c.

Predisposición genética.Exposición medioambiental.Autoinmunidad frente a lacélula beta.

Aparece con másfrecuencia antes de los 30años. Pérdida de peso.Aparición rápida.Tendencia a cetosis.

Insulina.Modificaciones delestilo de vida.

Diabetes tipo 2 (DM2) Glucemia o SOG enpersonas con factores deriesgo2/ HbA1c.

Multifactorial.Resistencia a insulina.Disminución secreción deinsulina.

Aparece con másfrecuencia después de los30 años.Sobrepeso u obesidad yotros factores de riesgocardiovascular.

Cambios en el estilode vida. Fármacoshipoglucemiantesorales osubcutáneos.Al final insulina.

Diabetes gestacional Test de O´Sullivan.SOG.

Resistencia a insulina.Predisposición genética.

Asintomática.Intolerancia a los HC.

Actividad física.Alimentación.Insulina.

SOG: sobrecarga oral de glucosa, HbA1c: hemoglobina glicosilada

Figura 1.

na, son mecanismos autoinmunes que parecendepender de dos factores: una predisposicióngenética y un mecanismo desencadenante quepodría ser producido por infecciones virales opor estrés. La velocidad de destrucción de lascélulas ß es variable según cada individuo, sien-do más rápida en niños y adolescentes que enadultos. El diagnóstico específico se realiza de-tectando anticuerpos de las células de los islo-tes (ICAs), de insulina, antiGAD (glutámico des-carboxilasa) y antitiroxina fosfatasa (IA2).

Fisiopatología de la DM2

La insulina es una hormona polipeptídica sinte-tizada y liberada por las células ß de los islotesde Langerhans del páncreas. Se trata de un po-lipéptido compuesto por dos cadenas de amino-ácidos interconectadas por puentes disulfuro,que proceden de una molécula mayor denomi-nada proinsulina, la cual al perder un trozo decadena peptídica (el péptido C), se convierte enla forma activa. La determinación del péptido C,como veremos más adelante, es un buen pará-metro para evaluar la capacidad de liberaciónde insulina por el páncreas. La cadena A posee21 aminoácidos y la cadena B, 30. Como yahemos comentado, es clave en el metabolismode carbohidratos, proteínas y lípidos, ya que esel principal regulador metabólico de los depósi-tos energéticos.

El principal estímulo para su síntesis y libera-ción es la llegada de glucosa a través de la co-mida. En los períodos entre comidas, la dismi-nución de los niveles de insulina permite la mo-vilización de nutrientes como el glucógeno, gra-sas e incluso proteínas que liberan sus aminoá-cidos, que se utilizan en proteinosíntesis enestos periodos postprandiales.

El glucagón, la otra hormona pancreática, cuyaliberación aumenta en los períodos de ayuno,ejerce un papel importante en esa movilizaciónnutricional endógena.

Para comprender la fisiopatología de esta enfer-medad es importante entender que la glucosaes el combustible por excelencia, todos los teji-dos la utilizan y algunos de ellos sólo puedenconsumir glucosa (glóbulos rojos, retina), mien-tras que el cerebro necesita un tiempo de adap-tación para consumir un combustible alternativo(cuerpos cetónicos). Por ello la glucemia (canti-dad de glucosa en sangre) debe mantenerse enel rango de valores óptimos (60-100 mg/dl), yaque si está por debajo (hipoglucemia) provoca lafalta de energía a órganos vitales y si está porencima (hiperglucemia) produce complicacionesa largo plazo, debidas a la glicosilación de pro-teínas y ácidos nucleicos en determinados órga-nos y vasos.

La secreción de insulina por parte de las célu-las ß del páncreas es continua incluso duranteel ayuno. Después de una comida se libera enforma de un pico secretor, seguido de una se-gunda fase de menor amplitud y mayor dura-ción. La primera fase falta a menudo en la dia-betes tipo 2. La insulina se vierte a la venaporta y va al hígado. Uno o dos tercios de la in-sulina captada por el hígado no aparece en san-gre suprahepática; en cambio el péptido C, se-gregado conjuntamente con la insulina, no sedegrada en el hígado. Por ello, la determinacióndel péptido C es un buen parámetro para eva-luar la capacidad de liberación de insulina porel páncreas (figura 2).

Un individuo normal no obeso segrega de 18 a40 UI de insulina al día, la mitad de ellas en los

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periodos postprandiales. La secreción basal deinsulina regula la producción hepática de gluco-sa, mientras que la secreción que se producecomo consecuencia de las comidas incrementala captación de glucosa en los tejidos periféri-cos. Es decir, la hiperglucemia basal está másrelacionada con fallo en la secreción de insuli-na, mientras que la hiperglucemia postprandiallo está con la resistencia a la insulina, esto esimportante a la hora de instaurar un tratamien-to oral.

La mayoría de los pacientes diabéticos tipo 2son obesos y presentan un problema de resis-tencia a la insulina que provoca una disminuciónen la utilización de la glucosa por parte de lostejidos y un aumento de la producción hepáticade glucosa, aumentando los niveles de glucemia.Esta hiperglucemia estimula al páncreas a sin-tetizar más insulina (hiperinsulinemia). La hiper-glucemia e hiperinsulinemia son característicasde la resistencia a la insulina. Este hecho justifi-ca porqué los diabéticos tipo 1 son delgados (no

tienen insulina) y los tipo 2, son obesos. Con eltiempo, el páncreas empieza a descompensarseproduciendo un estado de intolerancia a la glu-cosa que origina una elevación de la glucemiapostprandial, que cuando progresa lleva a unfracaso de las células ß y, como consecuencia, ala aparición de la DM2.

La enfermedad puede estar muchos años sindiagnosticar ya que el paciente puede no pre-sentar síntomas, pero sin embargo existen ries-gos de padecer las complicaciones micro y ma-crovasculares. Por tanto el diagnóstico precozde la enfermedad es muy beneficioso para elpaciente, ya que suele responder muy bien a untratamiento basado en cambios de hábitos hi-giénicos-dietéticos, que evitan en algunoscasos, la necesidad de tratamiento farmacológi-co y la progresión de la enfermedad13.

Diversos organismos internacionales (OMS,2004; IDF, 2005), así como estudios realizadosde seguimiento durante años sobre intervencio-

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Figura 2.

nes en el estilo de vida para prevenir la diabetes(Li et al., 2008) confirman que las modificacio-nes en el estilo de vida (dieta, ejercicio y controldel peso) reducen el riesgo y también la propor-ción de pacientes que evolucionan a diabetes14-16.Estos beneficios también se han demostradocon el uso de fármacos (metformina, acarbosa yorlistat), aunque en menor medida que con loscambios en el estilo de vida.

Por tanto, y dentro de las medidas higiénico-dieté-ticas que se plantean en el paciente diabético, losexpertos proponen como objetivo el conseguirunas pérdidas de peso (5-10% del peso corporal) yla práctica de actividad física moderada (al menos30 minutos al día). La metformina (1.700 mg/día)es el único fármaco recomendado en prevención,reservándose su uso para aquellos pacientes conGBA, ITG o HbA1c ≥5,7%, con un IMC (índice demasa corporal) mayor de 35 kg/m2, menores de60 años y que no han respondido a las medidashigiénico-dietéticas (ADA, 2011).

Diabetes gestacional

La DM gestacional se define como un estado hi-perglucémico que aparece durante el embarazo.Se debe, al igual que en la DM2, por una resis-tencia tisular a la insulina, debida en este casoa que las hormonas ováricas y placentarias dis-minuyen su sensibilidad, pero no por falta desecreción insulínica. La padecen un 2% de lasgestantes, generalmente en la segunda mitaddel embarazo, y aunque suele desaparecer conel parto, estas mujeres tienen mayor probabili-dad de padecer diabetes en el futuro. Los facto-res de riesgo de padecer diabetes gestacionalson: antecedentes familiares en primer grado,embarazo tardío, obesidad y haber tenido unhijo previo con peso superior a 4 Kg.

Como prueba de cribado, se utiliza el test deO´Sullivan, que consiste en administrar 50 g deglucosa entre la semana 24 y 28 de embarazo.Se determina la glucemia una hora después y sies menor de 140 el resultado es normal, de 140a 199 se realiza una SOG (sobrecarga oral deglucosa) con 75 g de glucosa y si la glucemia ala hora de haber realizado la ingesta es de 200o más, se establece el diagnóstico de diabetes.

La ADA adoptó, en 2011, los criterios de la In-ternational Association of Diabetes in PregnancyStudy Groups17:

• Gestantes no diabéticas: SOG de 75 g entrelas semanas 24 y 28, debiendo realizarse laprueba por la mañana y en ayuno de 8 horas.Se establece el diagnóstico de diabetes ges-tacional, cuando se supere alguna de las si-guientes mediciones: glucemia basal > 92mg/dl (5,1 mol/L); glucemia tras 1 hora de laingesta ≥ 180 mg/dl (10,0 mmol/L); glucemiatras 2 horas de la ingesta ≥ 153 mg/dl (8,5mmol/L).

Diabetes secundarias

Son mucho menos frecuentes, debidas a altera-ciones hormonales (aumento de glucagón, cate-colaminas, cortisol), enfermedad pancreática,fármacos, virus, genéticas, etc.

Mención aparte merece la diabetes tipo MODY(Maturity-Onset Diabetes in the Young), que esuna diabetes monogénica debida a una mutacióngenética. Se presenta como una diabetes tipo 1en personas mayores. Es importante conocerlaya que el único tratamiento posible es la insulina.

Hiperglucemia de estrés: la presentan aquellos

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pacientes, sin diagnóstico de DM previo, quedesarrollan un estado hiperglucémico ante unasituación de estrés. Esta hiperglucemia sueleresolverse, al revertir la situación de estrés,pero se considera que el paciente tiene riesgode padecer una diabetes tipo 2.

Complicaciones de la diabetes

Complicaciones agudas

Cetoacidosis diabética

La cetoacidosis es debida a una hiperglucemiaextrema y a la formación masiva de cuerpos ce-tónicos producidos por un aumento de la razónglucagón/insulina. Se trata de una complicaciónde la DM1, que se produce por la no administra-ción de insulina o por situaciones de estrés (ciru-gía, traumatismos o infecciones).La hipergluce-mia extrema (> 250 mg/dl) es consecuencia delaumento de la gluconeogénesis hepática produ-cida por el glucagon y por la disminución de lautilización periférica de la glucosa. La hiperglu-cemia provoca una diuresis osmótica con pérdidaimportante de líquidos y electrolitos que lleva alpaciente a un estado de deshidratación.

El aumento de la producción de cuerpos cetóni-cos es consecuencia del aumento de la libera-ción de los ácidos grasos del tejido adiposo y desu oxidación en el hígado (por falta de insulina),posteriormente salen a la circulación (cetosis) yse eliminan por la orina (cetonuria). La presen-cia de los cuerpos cetónicos en la circulaciónproduce una acidosis metabólica. Las conse-cuencias de la cetoacidosis se derivan de ladeshidratación y de la acidosis y, si no son bientratadas pueden producir coma, debido a la per-dida de electrolitos, hipovolemia, hipotensión,

poliuria, astenia, náuseas, vómitos y respiraciónanormal.

Hiperglucemia hiperosmolar

Suelen padecerla los pacientes diabéticos tipo 2que al tener una actividad insulínica residual, nopadecen lipólisis y por tanto no se produce ce-toacidosis. Suele ocurrir tras una ingesta exa-gerada de hidratos de carbono, la suspensióndel tratamiento o por una situación de estrés.La clínica se manifiesta con una elevación seve-ra de la glucemia (>600 mg/dL; >33 mmol/L) ycomo consecuencia una hipovolemia. A diferen-cia del coma cetoacidótico no tiene síntomas dealerta, por lo que la mortalidad de estos pacien-tes es más alta.

Hipoglucemia

El concepto bioquímico de hipoglucemia se es-tablece cuando el descenso de glucosa en san-gre venosa es < 70 mg/dl y en sangre capilar< a 60 mg/dl, dando lugar a complicacionesmetabólicas importantes a partir de 40 mg/dl.Por debajo de 20 mg/dl el paciente pierde laconsciencia.

La hipoglucemia se manifiesta por diferentessíntomas o signos (tabla 2), que en general sedeben a tres mecanismos diferentes:

1. Síntomas debidos a la respuesta adrenérgica:ansiedad, inquietud, irritabilidad, palpitacio-nes, taquicardia, palidez, debilidad, temblor,hambre.

2. Síntomas colinérgicos: sudoración abundante.3. Síntomas debidos a la afectación el sistemanervioso central por neuroglucopenia: cefalea,lentitud, dificultad para hablar, diplopía, visión

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borrosa, somnolencia, confusión mental, com-portamiento anormal, delirio, negativismo, psi-cosis, convulsiones, focalidad neurológica.

Complicaciones de la hipoglucemia:

• Efecto somogy: es una situación de hiperglu-cemia que se produce al despertar comoefecto contrarregulador a una hipoglucemianocturna (de madrugada), habitualmenteasintomática y no detectada, consecuenciade la administración de una dosis excesivade insulina.

• Problemas cardiovasculares.• Los pacientes con retinopatía tienen más po-

sibilidad de sufrir hemorragias retinianas. • Microlesiones cerebrales en pacientes con

hipoglucemias de repetición.

Es importante que todos los profesionales delequipo de salud del paciente colaboren en la in-formación sobre la posibilidad de sufrir hipoglu-cemias, cómo detectarlas y resolverlas. Asimis-mo, es importante que el paciente anote cadavez que sufre una hipoglucemia el día, hora, sicoincide con la realización de ejercicio, falta deingesta etc., para poder informar al médico yque el ajuste de la terapia sea más eficaz.En este sentido, el seguimiento farmacotera-

péutico es un servicio muy útil para prevenir ydetectar las complicaciones de la diabetes18,19

Complicaciones crónicas

Los diabéticos tienen un riesgo de desarrollarenfermedad cardiovascular 2 a 4 veces superioral de la población general de similar edad ysexo, riesgo que se mantiene después de ajus-tar para otros factores clásicos de riesgo car-diovascular. Las complicaciones cardiovascula-res atribuibles a la arterioesclerosis son res-ponsables de más del 70% de las causas demuerte de los pacientes diabéticos.

Las principales manifestaciones clínicas de laateroesclerosis son la cardiopatía isquémica, losaccidentes cerebrovasculares, la arterioesclero-sis obliterante de las extremidades inferiores, laafectación de las arterias renales y la aórtica.

La enfermedad de los vasos sanguíneos que sepresenta en la diabetes de larga evolución, seconoce como angiopatia diabética. Existen dostipos de angiopatia: la macroangiopatía y micro-angiopatía.

Como ya referencia la guía práctica de aten-ción farmacéutica al paciente diabético de la

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GLUCEMIA (mg/dL) Signos y síntomas Tratamiento

Tabla 2 Hipoglucemia. Síntomas y tratamientos

< 70 Náuseas, hambre, eructos, hipotensión Pieza de fruta + reposo

50 - 70 Letargia, laxitud, bostezo, irritabilidad, faltaconcentración

Vaso de zumo, leche completa + tres galletas María

30 - 50 Acaloramiento, hiperventilación, taquicardia,sudoración, temblor

Dos terrones o cucharadas de azúcar en lechecompleta o agua

< 30 Inconsciente, convulsiones Glucagon 0,5-1 mg oGlucosa IV

Guía SEFAC, 2012

SEFAC, varios estudios a gran escala (DCCT20,UKPDS21,22, Kumamoto23, y el estudio epide-miológico DECODE24) han demostrado clara-mente que el control estricto de la glucemiaes efectivo para retrasar el desarrollo de estascomplicaciones. No obstante, la hiperglucemiano es el único factor para el desarrollo deesas enfermedades. La aparición y severidadde las complicaciones microvasculares (retino-patía, nefropatía y neuropatía) vienen determi-nadas en gran medida por el grado de controlglucémico, mientras que el desarrollo de com-plicaciones macrovasculares (cardiopatía is-quémica y enfermedades cerebrovasculares)depende más de la presencia asociada deotros factores de riesgo cardiovascular (hiper-tensión, dislipemia, tabaquismo y obesidad)que del grado de hiperglucemia12.

Microangiopatías

Retinopatía: se presenta generalmente como pe-queños trastornos de la visión que pueden em-peorar hasta la perdida completa de la misma,por ello es fundamental el diagnóstico precoz,control de factores de riesgo (presión arterial,glucemia, lipemia, obesidad, microalbuminuria) ytratamiento. Aproximadamente el 50% de los dia-béticos de moderada a larga evolución tienenalgún grado de retinopatía diabética.

Nefropatía: está presente entre el 3 y el 35% delos pacientes con DM2. El riesgo relativo de pa-decer insuficiencia renal es 25 veces superiorentre los sujetos que padecen DM. Del 30 al50% de estas personas, con una evolución de laenfermedad de 10 a 20 años, presenta algúngrado de afección renal. Se manifiesta por unamayor excreción de proteína en la orina, au-mento de la presión arterial y deterioro de la

función renal. La prueba diagnóstica es la de-terminación de microalbuminuria.

Neuropatía: su prevalencia aumenta con eltiempo de evolución de la diabetes y con la edaddel paciente8. El riesgo relativo de neuropatíaentre los diabéticos es 7 veces superior al de lapoblación general. Se debe a un trastorno delas fibras nerviosas debido fundamentalmente ala hiperglucemia mantenida

Complicaciones:• Infecciones de la vejiga y el riñón. • Lesión en los pies debido a la pérdida de la

sensibilidad. • Daño muscular. • Control deficiente del azúcar en la sangre

debido a las náuseas y los vómitos. • Daño en la piel y tejidos blandos y riesgo de

amputación.

Macroangiopatias

La macroangiopatía diabética es el conjunto dealteraciones que se producen en las arteriasgrandes y medianas de los pacientes diabéticos.La macroangiopatía diabética es una forma ace-lerada de aterosclerosis, presentando como yaapuntamos anteriormente un riesgo cardiovas-cular dos a cuatro veces superior al observadoen el resto de la población.

El riesgo cardiovascular (RCV) se define como laprobabilidad de sufrir un evento cardiovascularen un periodo de tiempo de 5 a 10 años. Paracalcular dicho riesgo se utilizan las tablasSCORE y las Tablas de Framingham, aunqueestas últimas tienden a magnificar el riesgocardiovascular por lo que en la actualidad seutilizan más las SCORE10.

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Los pacientes con DM2, con un factor de riesgocardiovascular o lesión de órgano diana se en-cuadran en la categoría de muy alto riesgo CV, yel resto de los diabéticos en alto riesgo CV.

Grupo de trabajo de diabetes, prediabetes y en-fermedades cardiovasculares Association for theStudy of Diabetes. Guía de la práctica clínica dela ESC sobre diabetes, prediabetes y enferme-dad cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):136-56.

La Sociedad Española de Diabetes (SED) de-fine la Resistencia a la insulina (RI) como ladisminución en la capacidad de la insulinapara ejercer sus acciones biológicas en teji-dos diana típicos, como el músculo esquelé-tico, el hígado o el tejido adiposo. Actual-mente, se considera que la RI crónica omantenida es la base común de numerosasenfermedades metabólicas y no metabólicas,como la DM2, la obesidad, la HTA y las disli-pemias.

El síndrome metabólico se define como unconjunto de alteraciones metabólicas consti-tuido por obesidad de distribución central,disminución de las concentraciones de coles-terol unido a las lipoproteínas de alta densi-dad (cHDL), aumento de triglicéridos, hiper-tensión e hiperglucemia. Este síndrome seasocia a un incremento de 5 veces en la pre-valencia de la diabetes tipo 2 y de 2-3 vecesen la de enfermedad cardiovascular25.

CRIBADO DE DIABETES ¿A QUIÉN?¿CÓMO?

La detección de poblaciones con estados pre-

diabéticos, GBA e intolerancia a la glucosa (ITG),permite identificar a las personas con mayorriesgo de desarrollar la enfermedad y esto nospermite dirigir los esfuerzos sanitarios a la mo-dificación de los estilos de vida y la prevenciónde la aparición de diabetes.

Sin embargo, plantear un cribado en poblacióngeneral tiene un coste-efectividad muy caro. Portanto, los esfuerzos deben ir dirigidos a la po-blación con factores de riesgo de desarrollar laenfermedad.

Factores de riesgo de desarrollar DM2

La diabetes se suele diagnosticar tarde debido,en parte, a que el proceso fisiopatológico eslento, sin embargo en muchas ocasiones lasanomalías metabólicas de la glucosa son ya evi-dentes. Incide en personas predispuestas gené-ticamente, aunque con la mediación de ciertosfactores de riesgo relacionados con el estilo devida10.

La obesidad, la edad, la historia familiar de diabe-tes, la raza, el sexo, los antecedentes de diabetesgestacional, la dieta, la inactividad física y el taba-quismo influyen de manera importante en el ries-go de desarrollar diabetes. Sin embargo, el bajopeso al nacer, la lactancia materna, y la ingestamoderada de alcohol, pueden tener un efecto pro-tector en el desarrollo de la enfermedad26,27.

En la edición de práctica clínica de la RedGDPS, 2010, se realiza un análisis crítico de lasevidencias en diabetes tipo 2, con los datos dis-ponibles de guías clínicas anteriores y estudiosa gran escala. Los autores llegan a la conclu-sión de que la obesidad parece ser el factor deriesgo más importante para desarrollar la dia-

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TEMA 2

betes. Un IMC (Índice de Masa Corporal) eleva-do es el factor de riesgo más importante paraDM2 y la obesidad abdominal o central tambiénaumenta el riesgo de diabetes con mayor riesgopara los que tienen una combinación de IMC eíndice cintura-cadera elevada26-28. Recordemosque la obesidad central era un factor de riesgodel síndrome metabólico y por tanto de la resis-tencia insulínica que se presenta en la mayoríade pacientes diabéticos tipo 2.

La prevalencia de DM2 aumenta con la edad,siendo mayor en las mujeres a partir de los 70años y en los varones entre 30 y 69 años26.

Los individuos de raza caucásica tienen menosriesgo de desarrollar la enfermedad que los deraza hispana, asiática o afroamericana26,27.

La historia familiar de diabetes en los progeni-tores confiere mayor riesgo para el desarrollode DM2 (similar cuando cualquiera de los pro-genitores es diabético; RR = 3,5; IC del 95%,2,3-5,2) y mucho mayor cuando lo son ambos(RR = 6,1; IC del 95%, 2,9-13)26,27. El riesgo de

desarrollar DM2 es mayor en mujeres con ante-cedentes de diabetes gestacional26,27,29 o síndro-me de ovario poliquístico26,27.

Aunque no está clara la relación entre el altopeso al nacer y la diabetes, distintos estudiosapoyan la existencia de una relación proporcio-nal entre ambos26,27,29.

La lactancia materna se asocia a una disminu-ción de la incidencia de diabetes en un 15% dereducción del riesgo por cada año de lactanciahasta transcurridos 15 años del último parto26,27.

La dieta sana, alta en fibra, grasa polinsaturada ybaja en ácidos grasos y azúcares disminuye elriesgo de diabetes. Por el contrario, una dieta conun elevado consumo de carnes rojas o embutidos,productos lácteos grasos y bollería se asocia a unincremento del riesgo de diabetes27,28. La ingestamoderada de alcohol, con un consumo 22 g/día envarones y 24 g/día en mujeres se asocian a unmenor riesgo de DM30. El efecto protector del al-cohol se pierde a partir de 60 g/día en los varonesy a partir de 50 g/día en las mujeres10.

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Factores de riesgo Factores protectores

Tabla 3 Factores relacionados con el desarrollo de DM 210

Obesidad y sobrepeso

Edad

Raza (asiáticos, hispanos, afroamericanos)

Historia familiar de DM2

Antecedentes de diabetes gestacional, macrosomia, síndrome deovário poliquístico

Dieta rica en grasas saturadas, carnes rojas procesadas, dulces ybollería

Consumo de bebidas azucaradas

Tabaquismo

Antecedentes de ECV

Fármacos: Glucocorticoides, tiazidas, clorpromazina, isoniacida,anticonceptivos orales hormonas tiroideas, olanzapina, clozapina

Lactancia materna

Dieta sana: alta en fibra y grasa poliinsaturada y baja en grasas transy azúcares

Consumo de lácteos bajos en grasa

Consumo de nueces y crema de cacahuetes, café o té

Consumo moderado de alcohol (22 g/dia varones, 24 mg/ dia mujeres

Actividad física

Práctica Clínica en DM2, Ezcurra P, 2010

Como medidas preventivas a aquellos pacientescon GBA, ITG, o HbA1c entre 5,7-6,4% se lesdebe aplicar un programa que incluya cambiosen su estilo de vida con consejos sobre su dietay actividad física con el objetivo puesto en redu-cir un 7% de su peso corporal. La metformina(MET) puede ser utilizada en la prevención de laDM2 en ITG, GBA o HbA1c 5,7-6,4%, especial-mente en pacientes con IMC 35 kg/m2, meno-res de 60 años o mujeres con DG previa. El con-trol de los pacientes con prediabetes debe seranual al tiempo que se sugiere un cribado y tra-tamiento de los factores de riesgo cardiovascu-lar (ADA, 2015)

Se recomienda practicar autoanálisis previo alas ingestas y ocasionalmente posprandial yantes de acostarse, antes del ejercicio físico, yantes de actividades de riesgo (conducir) en lospacientes con múltiples dosis de insulina o queutilicen una bomba de insulina, y cuando existala sospecha de hipoglucemia hasta que se con-siga la normoglucemia. La monitorización conti-nua puede ser una herramienta útil y suple-mentaria en aquellos con falta de conciencia alas hipoglucemias o que tengan episodios fre-cuentes de hipoglucemia.

La actividad física (andar 2,5 h/semana o más) dis-minuye el riesgo debido a una disminución de laresistencia insulínica31. Recomendaciones de ADA2015 (Diabetes Care 2015, 38 (1):S4). Tras la revi-sión de la actividad física se pone de manifiestoque todos los individuos, incluyendo los diabéticos,deberían ser animados a limitar el tiempo que de-dican al sedentarismo, es decir, tratando de evitarperiodos de mas de 90 minutos sentados y/o sinmoverse y recomiendan promover en los niños conDM y con prediabetes a realizar al menos 60 minu-tos de actividad física diaria. En adultos se les

debe advertir de practicar al menos 150 minutospor semana de actividad física aeróbica de intensi-dad moderada (50-70% de frecuencia cardíaca má-xima), al menos 3 días a la semana, y sin dejar dosdías consecutivos sin practicarlo. Los ejercicios deresistencia (si no existen contraindicaciones) debenpracticarse al menos dos veces por semana. Ame-rican Diabetes Association. Standards of MedicalCare in Diabetes 2015: Summary of Revisions. Dia-betes care 2015;38(1):S4.

En cuanto al consumo de tabaco se asocia a unmayor riesgo de DM2 de manera dosis depen-diente (cuantos más cigarrillos, mayor riesgo)(RR = 1,61; IC del 95%, 1,43-1,80) para fumado-res de más de 20 cigarrillos/día26,27.

Los fármacos hiperglucemiantes más conocidosson: glucocorticoides, anticonceptivos orales,diuréticos tiazídicos, fenotiazina, isoniacida y hor-monas tiroideas. También se ha descrito efectohiperglucemiante con la combinación de betabloqueantes y diuréticos tiazídicos, y con los an-tipsicóticos atípicos (olanzapina y clozapina)26,27.

El hecho de conocer los factores de riesgo rela-cionados con la diabetes no supone una interven-ción cara, permite establecer el cribado de indivi-duos con elevado riesgo de padecer la enferme-dad y facilita el desarrollo de actividades preventi-vas dirigidas a individuos de riesgo (tabla 3).

Población de riesgo para el cribado

Como hemos visto anteriormente existen facto-res de riesgo para el desarrollo de la DM2, porello es importante determinar qué poblacióntiene mayor riesgo de sufrir la enfermedad, yaque esta puede tener un periodo asintomáticode años. Las pruebas diagnósticas son sencillas

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TEMA 2

y accesibles, permitiéndonos intervencionesefectivas que pueden evitar los daños microvas-culares progresivos que empeoran el pronósticode la enfermedad una vez detectada.

Por ello, uno de los trabajos factibles de llevar acabo en las farmacias comunitarias es el de ladetección de pacientes diabéticos ocultos. Desdela farmacia es posible identificar estos individuoscon factores de riesgo para desarrollar la DM2 yayudar en la derivación al médico para la evalua-ción de su condición clínica. No existe por partede las autoridades sanitarias ninguna recomenda-ción para realizar cribados en farmacias comuni-tarias. Sin embargo, existen estudios en diferentespartes del mundo que demuestran el beneficio deeste si se realiza de forma estandarizada, con unequipo entrenado y con equipos de medida fiables(metodología y medición de glucemia capilar). Eneste sentido existen aparatos de medida de grancalidad y fiabilidad al alcance de las farmacias.

Diferentes guías clínicas y revisiones sistemáti-cas proponen el cribado de la DM2. Así la USPreventive Task Force32 recomienda el cribadoen pacientes hipertensos; la Canadian TaskForce33 recomienda el cribado en individuos hi-pertensos y dislipidémicos, y una actualizaciónde Diabetes UK34, amplía las indicaciones a laobesidad y considera que el cribado en el inter-valo de edad de 40-79 años también podríatener una buena relación coste-efectividad.

Actualmente y siguiendo los criterios de cribadode la ADA 2012, los factores de riesgo para criba-do de individuos adultos asintomáticos, tal y comose describen en la “Guía práctica de Atención Far-macéutica al paciente diabético”, publicada re-cientemente por la SEFAC en colaboración con laSED, son:

1. Edad mayor o igual a 45 años, especialmenteen los que IMC≥ 25 o 23 (asiáticos america-nos) Kg/m2.

2. Individuos de menor edad, con IMC≥25 kg/m2

y algún factor de riesgo:• Inactividad física habitual• Familiares diabéticos en primer grado• Determinados grupos étnicos (asiáticos,afroamericanos, etc.)

• Hipertensos (≥ 140/90 mmHg)• Historia previa de macrosomía, diabetesgestacional u ovario poliquístico

• Dislipemias (HDLc < 35 mg/dL y/o TG >250 mg/dL)

• Pruebas anteriores con resultados de GBA,ITG o HbA1c ≥ 5,7

• Condiciones clínicas asociadas con resis-tencia a la insulina

• Antecedentes de enfermedad cardiovascular(ECV)

Las escalas de riesgo de padecer una diabetesson una buena elección para el cribado inicial.En Europa, la más difundida es la FINDRISC35

(Finnish Diabetes Risk Store) se basa en recogerinformación clínica sobre los factores de riesgo ypermite una predicción aproximada de la inciden-cia de diabetes a 10 años. Para ello se empleaun cuestionario validado con 8 apartados, sin in-cluir pruebas de laboratorio. Se recoge informa-ción sobre la edad, sexo, peso y talla, circunfe-rencia de la cintura, si existe tratamiento antihi-pertensivo, antecedentes personales de trastor-nos de la glucemia, la actividad física, antece-dentes familiares de diabetes y consumo diariode fruta y verdura. Su versión más reciente pun-túa entre 0 y 26 puntos, de tal manera que:

• <7 puntos, riesgo bajo• 7-11, riesgo discretamente elevado

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• 12-14, riesgo moderado• 15-20, riesgo alto• >20, riesgo muy alto

Aquellas personas con puntuación mayor a 14deben pasar al segundo escalón de cribado: de-terminación de glucosa en sangre. Estos instru-mentos son una opción para el cribado poblacio-nal si este se diseña en 2 etapas: la primera noinvasiva, mediante su uso, y la segunda realizan-do la prueba en sangre que sea más factible.

La OMS y FID (Federación Internacional Diabe-tes) promueven, en 2011, el programa “Actuemosya! contra la diabetes”. Este programa, de tresaños de duración, pretende sensibilizar a la po-blación sobre la obesidad, mejorar los hábitosalimenticios y la necesidad de realizar actividadfísica diaria, pero también incide sobre la detec-ción de posibles prediabéticos o diabéticos nodiagnosticados y por tanto ajenos a las conse-cuencias de la enfermedad. En este sentido lascampañas de prevención y cribado de la diabetesdeben surgir desde cualquier colectivo capacita-do para ello.

Los farmacéuticos comunitarios disponemos deuna accesibilidad y cercanía a los pacientes queotros colectivos no tienen, por ello desde la far-macia comunitaria se deben impulsar las cam-pañas de prevención y cribado de la diabetes.Una vez definidos los criterios de cribado y, dis-poniendo de los equipos de medida necesariospara ello en la farmacia es factible llevar a cabocampañas de cribado de la enfermedad, tantode glucemia basal como postprandial.

Como principal y reciente novedad, actualmentepodemos disponer de un nuevo aparato de me-dida que nos permite también determinar la he-

moglobina glicosilada que, como hemos vistoanteriormente, su determinación sirve tantopara detectar pacientes prediabéticos (valor decorte para HbA1c> 5,7%), pacientes con valores(HbA1c> 6,5%) que deben remitirse al médicopara confirmar el diagnóstico de diabetes y fun-damentalmente para hacer el seguimiento delcontrol glucémico en los diabéticos (un buencontrol estaría con valores de HbA1c < 7 %).

Periodicidad del cribado

La mayoría de las guías clínicas aconsejan uncribado cada tres años y algunas de ellas34,36 uncribado anual para otros factores de riesgo(HTA, dislipemia, estados prediabéticos, antece-dentes de ECV, etc.).

Por tanto, se recomienda el cribado anual de ladiabetes en la población de riesgo definida por:obesidad, HTA, dislipemia, diabetes gestacional,síndrome de ovario poliquístico, macrosomía,alteración de la tolerancia a la glucosa, altera-ción de la glucemia basal y antecedentes deECV a cualquier edad. Y un cribado cada 3 añosen población sin factores de riesgo ≥45 años10.

Determinación analítica para el cribado de DM2

Las pruebas de cribado deben se sencillas, rá-pidas, fiables y seguras, siendo muy importantedeterminar cuál es el objetivo que se persiguecon el cribado. Si el objetivo es detectar diabéti-cos desconocidos, la glucemia basal en sangrevenosa, la SOG y HbA1c son pruebas válidas,puesto que las 3 forman parte de los criteriosdiagnósticos de la enfermedad, aunque con laHbA1c se establece el diagnóstico en un menornúmero de sujetos37-40. El cribado de diabéticoscon la determinación de glucemia capilar en la

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TEMA 2

práctica diaria puede ser un método previo muyútil para sospechar la enfermedad, pero no escriterio para diagnóstico.

Si el objetivo del cribado es detectar la presen-cia de complicaciones diabéticas microvascula-res, la glucemia basal, SOG y HbA1c han de-mostrado una capacidad predictiva similar41.

Pero si el objetivo es detectar sujetos con altoriesgo de ECV, la HbA1c se ha mostrado supe-rior a los otros 2 métodos42.

En todos estos casos, sea cual sea el objetivo,para todos ellos existe actualmente la posibili-dad de contar con un equipo de medida que nospermitiría el cribado de pacientes diabéticoscon la determinación de HbA1c desde la farma-cia comunitaria.

Pruebas validadas para la determinación deglucosa:

Glucemia basal en plasma venoso (GBP): reco-mendada para el diagnóstico de diabetes y estu-dios poblacionales. Es un test preciso, de bajocoste, reproducible y de fácil aplicación. La me-dición de glucosa en plasma es aproximada-mente el 11% mayor que la glucosa medida ensangre capilar (excepto en situación pospran-dial, en que son equiparables). Las limitacionesson ayuno de 8 h, coeficiente de variación queoscila entre el 5,7 y el 15%43,44, y una baja sensi-bilidad para detectar las complicaciones micro-vasculares.

Glucemia al azar: para valores entre 140 y 180mg/dl tiene una alta especificidad (del 92 al 98%),pero debe ser confirmado con otra prueba, pues-to que su sensibilidad es baja (del 39 al 55%)45.

Test de SOG: determinación de glucemia enplasma venoso a las 2 h de una ingesta de 75g de glucosa. Aunque tradicionalmente se haconsiderado como el patrón de referencia parael diagnóstico de la DM, no se ha demostradosu superioridad respecto a los otros métodosni una mayor capacidad predictiva sobre lascomplicaciones crónicas de la enfermedad. Lasrecomendaciones sobre su uso difieren: la ADAno la recomienda en la práctica habitual, a di-ferencia de la OMS, que propone su empleo enel diagnóstico de diabetes asintomática. Entrelas limitaciones destaca su escasa reproducibi-lidad (coeficiente de variación mayor que en losotros 2 métodos, la dificultad del cumplimientode la preparación (ingesta de abundantes hi-dratos de carbono los días previos, 8 h deayuno preprueba, 2 h de duración), y que seamás costosa e incómoda. Se sigue utilizandopor el hecho de que la glucemia basal puedellegar a dejar sin diagnosticar el 30% de la po-blación diabética (diabetes desconocida), sobretodo en la población anciana y principalmenteen el sexo femenino. Es el único método quepermite detectar la ITG como situación de ries-go para la DM. No hay acuerdo sobre cuándodebe estar indicada46 (tabla 4). Aunque la into-lerancia hidrocarbonada esta muy ligada al en-vejecimiento. Los valores basales de glucemiase incrementan poco con los años (1mg/dL porcada década), la glucemia tras una sobrecargaoral aumenta de manera más marcada(>10mg/dL por cada década).

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Tabla 4 Criterios diagnósticos de prediabetes

1. Glucemia basal alterada (GBA) 100-125 mg/dl(5,6 mmol/l-6,9 mmol/l)

2. Intolerancia a la Glucosa (ITG) 140-199 mg/dl(7,8 mmol/l-11 mmol/l)

A las 2 horas en plasma venoso

Con SOG de 75 g de glucosa

HbA1c: conocida también como hemoglobinaglicosilada o glicada, glucohemoglobina o HbA1,es un término utilizado para describir una seriede componentes estables minoritarios de la he-moglobina que se forman lentamente a partirde la hemoglobina y la glucosa. La hemoglobinaglicosilada tiene varias fracciones (HbA1a,HbA1b y HbA1c) y, de ellas, la más estable portener una unión con la glucosa más específicaes la fracción HbA1c y es la que se utiliza paramonitorizar la glucemia.

La HbA1c refleja el grado de control glucémicoen los últimos 2-3 meses en una sola medicióny puede realizarse en cualquier momento deldía, sin preparación previa ni ayuno. Sus coefi-cientes de variación intraindividual e interindivi-dual son menores que en las otras pruebas. Elporcentaje de glicosilación es proporcional altiempo y a la concentración de glucosa; los eri-trocitos más viejos tendrán un mayor porcentajede hemoglobina glicosilada y aquellas personasmal controladas, con periodos de altas concen-traciones de glucosa en sangre tendrán unmayor porcentaje en su resultado.

La determinación de HbA1c se basa en la meto-dología del Nacional Glycohemoglobin Standar-dization Program (NGSP) y se expresa en %. Sinembargo, actualmente, La Internacional Federa-tion of Clinical Chemisty and laboratory Medici-ne (IFCC), ha establecido un nuevo método de

determinación más exacto que expresa el resul-tado en mmol/mol de una fracción determinadade HbA1c12.

Es el parámetro más recomendado para el con-trol glucémico de la diabetes y recientementetambién como criterio diagnóstico de la enfer-medad. Las críticas para su uso como métododiagnóstico se basan en la baja sensibilidad(entre el 25 y el 50%), las posibles diferenciasraciales, la elevación de su valor con la edad yla interferencia con anemias o algunos medica-mentos44.

Para el valor de corte de HbA1c del 5,7%, quees el recomendado por la ADA para detectar alos sujetos con mayor riesgo de DM, en estu-dios poblacionales se ha observado una altasensibilidad (del 78%) y especificidad (del 83%).Además la fiabilidad de la HbA1c estandarizadaes superior a la de las otras 2 pruebas, puestoque sus coeficientes de variación intraindividuoe interindividuo son menores y la asociaciónentre el aumento de HbA1c y desarrollo decomplicaciones, especialmente microvascula-res, está claramente establecida.

De acuerdo con las variaciones registradas en losdistintos estudios poblacionales, para un valor decorte de la HbA1c ≥ 6,5% la sensibilidad diagnós-tica es de aproximadamente un 40%, con una es-pecificidad del 99%47. Recientemente, la OMS ha

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TEMA 2

Clasificación2 (ADA 2011)

Tabla 5 Resultados de screening utilizando determinación de glucosa plasmática

Glucemia en ayunas (mg/dl)

Glucemia “al azar”(mg/dl)

HbA1c

Normal

< 100

< 140

< 5,6

¿Prediabetes?

100 - 125

140 – 199

5,6 – 6,4

¿Diabetes?

≥ 126

≥ 200

≥ 6,5

Guía práctica de Atención Farmacéutica al paciente diabético. SEFAC-SED, 2012

propuesto también la HbA1c como test diagnósti-co con una cifra de corte del 6,5%, siempre que semantengan los estándares de calidad para laprueba en cada país. Valores < 6,5% de HbA1c nodescartan el diagnóstico de diabetes (tabla 5).

Además de los 3 métodos anteriores, también seha planteado la utilización de la glucemia capilar,que podría simplificar el cribado de la DM2 porsu accesibilidad y simplicidad. Algunos estudiosdetectan en la determinación de la glucemia ca-pilar, una sensibilidad del 84% y una especifici-dad del 92,9%48. Sin embargo, en algunos estu-dios se ha observado que podría sobrestimar laprevalencia de la enfermedad49, por lo que seconsidera que no hay suficientes pruebas cientí-ficas para poder hacer una recomendación fun-damentada. Sin embargo, puede ser un métodoprevio muy útil para sospechar la enfermedad.

Control de la glucosa y HbA1c

Tras el inicio del tratamiento (con modificacióndel estilo de vida y/o farmacológico), o si se tratade pacientes en los que se hayan producido cam-bios en el tratamiento terapéutico, es necesariovalorar el control metabólico (tabla 6), mediantela determinación de HbA1c y perfiles de gluce-mia capilar (cuando estén indicados), la toleran-cia a los cambios terapéuticos y la evolución delas complicaciones y patologías asociadas.

Todo ello se hace con una periodicidad aproxi-mada de 3 meses tras la fase aguda de ajuste

del tratamiento, y hasta la estabilización de losvalores glucémicos, estableciéndose una pautasemestral o anual de control, según criteriomédico.

Por nuestra parte, el seguimiento farmacotera-péutico del paciente diabético y la educacióndiabetológica desde la oficina de farmacia co-munitaria nos permitirá detectar todos los posi-bles PRM (problemas relacionados con los me-dicamentos) y los RNM (resultados negativos delos medicamentos) consecuencia de los PRM,contribuyendo, con el resto del equipo sanitario,a la consecución de los objetivos marcados.

HbA1c

Los objetivos de HbA1c deben mantenersecomo norma en valores ≤ 7,0% (utilizando unmétodo estandarizado con el DCCT/UKPDS conlímite superior de la normalidad del 6,0%). Sinembargo, la SED remarca que es necesario in-dividualizar el tratamiento y, en determinadoscasos, ser menos estricto, con una HbA1c > 7%en los siguientes casos:

• Pacientes con ECV conocida.• Pacientes con antecedentes de hipogluce-

mias graves.

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Tabla 6 Objetivos de buen control glucémico en diabéticos

HbA1c

Glucemia basal/preprandial

Glucemia posprandial

< 7%

80-130 mg/dl (ADA,2015)

< 180 mg/dl

Tabla 7 Relación entre HbA1c y valores de glucemia12

6

7

8

9

10

11

12

130

155

180

210

240

270

300

7,2

8,6

10,0

11,7

13,5

15,0

16,7

HbA1c (%) Medida de la glucemiamg/dl mmol/l

• Pacientes con diabetes de larga evoluciónque requieren estrategias complejas10.

Es oportuno volver a recordar en este mo-mento que para hacer un buen seguimientodel paciente diabético en farmacia comunita-ria, ya disponemos actualmente de la posibili-dad de determinar en nuestra oficina de far-macia el valor de la HbA1c, que como hemosvisto anteriormente, es el parámetro quemejor predice el riesgo de complicaciones mi-croangiopáticas, sobre todo la nefropatía dia-bética. Además en pacientes con hipogluce-mias repetidas la determinación de este pará-metro nos permite realizar intervenciones quemejoren la calidad de vida de nuestros pa-cientes (tabla 7).

Diversos estudios de seguimiento a largo plazoen pacientes diabéticos tipo 1 (DCCT/EDIC)20 ydiabéticos tipo 2 (UKPDS)50 han demostrado queun buen control metabólico retrasa la apariciónde complicaciones microvasculares y macrovas-culares, pero si el control estricto de la gluce-mia se realiza en pacientes con una diabetesmuy evolucionada, con complicaciones avanza-das o con patologías asociadas graves no seconsigue una mayor prevención cardiovascular(ADVANCE51; VADT52) y la mortalidad puede au-mentar (ACCORD53).

El buen control metabólico, reflejado en valoresbajos de HbA1c, produce una mejoría significati-va en la incidencia y evolución de las complica-ciones microangiopáticas. Sin embargo, en rela-ción con la evolución de las complicaciones ma-crovasculares, no parece depender tanto de al-canzar un aceptable nivel de HbA1c, sino deltipo de tratamiento empleado y de la aparición ono de episodios hipoglucémicos.

Dada la estrecha relación que existe entre algu-nas microangiopatías (fundamentalmente la ne-fropatía) y la enfermedad cardiovascular, es ló-gico considerar que un buen control glucémicoinfluirá positivamente en la misma, pero conuna intensidad menor que el control de otrosfactores de riesgo cardiovascular, como la disli-pemia y la hipertensión arterial.

Monitorización de la glucemia capilar:Autoanálisis y Autocontrol54

En 2010, el Grupo de Trabajo de Consensos yGuías de la SED establece que la medición de laglucemia capilar es útil para el autoanálisis y elautocontrol del paciente con diabetes. Definen elautoanálisis como la medición que realiza el pro-pio paciente de su glucemia; el autocontrol, encambio, es el proceso por el cual el paciente,tras realizar el autoanálisis, toma decisionesacerca del tratamiento de su diabetes. Asimismoestablecen que sólo debe recomendarse cuandotanto el paciente como los profesionales de lasalud tengan conocimientos y habilidades sufi-cientes para el manejo del tratamiento de la dia-betes y una firme voluntad de incluir el autoaná-lisis y el autocontrol como parte integral del tra-tamiento de la enfermedad, valorando la necesi-dad del autoanálisis desde el mismo momentodel diagnóstico

La frecuencia de determinación de la glucemiacapilar se debe individualizar en función de lascaracterísticas específicas de cada diabético, asícomo de los requerimientos del equipo de saludpara una adecuada valoración del control meta-bólico y de los efectos producidos por los cam-bios de tratamiento.

Por ello, a la hora de establecer la frecuencia de

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TEMA 2

glucemias capilares, se deben tener en cuenta losaspectos siguientes: tipo de diabetes, tipo de tra-tamiento de la diabetes, grado de control y situa-ciones especiales como enfermedades intercu-rrentes, periodos de inestabilidad y cambios detratamiento, estableciendo un acuerdo consensua-do entre el paciente y el equipo de salud.

Los resultados de las automediciones de la glu-cemia capilar deben registrarse manual o elec-trónicamente, indicando el momento de la medi-ción, el tratamiento utilizado y las circunstanciasintercurrentes de interés, si las hubiere. Siempreque sea posible, es recomendable que el pacientecon diabetes lleve su glucómetro a las revisiones,con objeto de poder descargar las mediciones re-alizadas y evitar errores de trascripción o mani-pulación de las cifras de glucemia capilar.

En este punto el farmacéutico comunitario tienemucho que ofrecer ya que dispone de progra-mas informáticos que le permiten descargar losdatos del paciente en el equipo informático y re-alizar curvas y control de los datos glucémicosdel paciente, así como imprimir los resultadospara su posterior valoración médica.

Además, dentro de un programa de educacióncontinuada de las personas con diabetes, esnecesario valorar de forma periódica el ade-cuado funcionamiento de los medidores deglucemia y las pautas de realización de auto-mediciones y de modificaciones del tratamien-to, así como que el paciente mantiene los co-nocimientos y habilidades necesarios para uncorrecto autocontrol. Se recomienda la utiliza-ción de un único medidor de glucemia. El far-macéutico comunitario es el personal sanitariomás accesible al paciente para poder llevar acabo este control.

Actualmente en nuestro sistema sanitario sólodisponen de aparatos de medida de glucemiacapilar los pacientes diabéticos con DM1 y lospacientes diabéticos con DM2 que requierantratamiento con insulina, quedando desprotegi-dos los pacientes diabéticos con DM2 en trata-miento sólo con fármacos orales, a los quedesde el centro de salud les hacen un control amedio plazo. Esto representa un problema paralos pacientes diabéticos con DM2 de recientediagnóstico, en los que es vital la estabilizaciónde los valores de glucemia a corto plazo y laeducación sanitaria en cuanto a mejora del esti-lo de vida para el control de la enfermedad.

El farmacéutico comunitario también dispone deun equipo de medida que le permita poder de-terminar el parámetro biológico glucemia capi-lar y llevar, de este modo, un mejor control ana-lítico de estos pacientes y así poder colaborar,junto con el resto de profesionales sanitariosdel equipo de salud, en la educación diabetoló-gica y control del paciente diabético.

Tratamiento terapéutico de la hiperglucemia55

Este apartado se ha elaborado siguiendo las di-rectrices del “Documento de consenso sobre lasrecomendaciones para el tratamiento de la hi-perglucemia en pacientes diabéticos tipo 2” dela Sociedad Española de Nefrología, elaboradoen el 2011, a petición de la SED.

PRIMER ESCALÓN:

Pacientes con HbA1c del 6,5 al 8,5%

En algunos casos, el objetivo de control (HbA1c<6,5%) puede conseguirse con algunas modifi-

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caciones del estilo de vida y conocimiento de laenfermedad por parte del paciente. El farma-céutico comunitario involucrado en el segui-miento del paciente, tiene un papel primordialen los diabéticos de reciente diagnóstico, ya quees un personal sanitario muy cercano al pacien-te, comprometido con la efectividad del trata-miento y el conocimiento de la enfermedad porparte del paciente.

La SED aconseja desde el inicio asociar met-formina de forma concomitante en la mayoríade los pacientes. La metformina es un fárma-co insulinosensibilizante, no es recomendabledilatar más de 3 meses la introducción demetformina si no se ha conseguido el objetivode control. Para mejorar la tolerancia a estefármaco, se aconseja una titulación progresivade las dosis; por ejemplo, con medio compri-mido de 850 a -1.000 mg inicialmente, aumen-tando a medio comprimido cada 12 horas a los4-5 días si existe una buena tolerancia, y asíprogresivamente hasta llegar a una dosis de850 a 1.000 mg cada 12 horas. Si se observaintolerancia, debe reducirse de nuevo a ladosis previa tolerada y reintentar el incremen-to con un lapso de tiempo mayor.

En caso de contraindicación o intolerancia ametformina:

Segunda alternativa: sulfonilureas o inhibidoresde la DPP-4.

Sulfonilureas: son secretagogos potentes produ-ciendo un claro efecto hipoglucemiante y con unobjetivo de control de HbA1c <6,5%, inducen unriesgo importante de hipoglucemia, aunque esteriesgo es distinto según el principio activo quese utilice. Por ello, se debe ajustar bien la dosis

y utilizar preferentemente gliclazida de libera-ción prolongada o glimepirida, desaconsejándo-se la utilización de glibenclamida. Algunos estu-dios indican que las sulfonilureas inducen elfallo secundario de la célula beta antes que lametformina o que las glitazonas. Se asociantambién a un incremento de 1-3 kg de peso. Al-gunas guías no las recomiendan en este esca-lón terapéutico.

Inhibidores de la DPP-4 (sitagliptina, vildaglip-tina): los IDPP-4 presentan claras ventajaspara su utilización en este escalón terapéuticocomo alternativa a la metformina si ésta no setolera o en combinación con ella en caso de noconseguir el objetivo terapéutico. Comportanun mínimo riesgo de hipoglucemia y no tienenimpacto en el peso del paciente. Hoy por hoy,las principales limitaciones para su uso sebasan en la ausencia de estudios que demues-tren su seguridad a largo plazo, así como ensu elevado precio.

Tercera alternativa:

Glinidas: son moléculas diferentes de las sulfoni-lureas, con mecanismo de acción similar. La di-ferencia estriba en que la secreción de insulinasólo se realiza en presencia de glucosa, por lotanto, son buenos reguladores postprandiales. Laopción es la repaglinida en monoterapia. La na-teglinida, por sus características farmacodinámi-cas y potencia, debe utilizarse en combinación.Son, al igual que las sulfonilureas, secretagogos,pero en este caso con un mecanismo de acciónglucosa dependientes por lo que deben adminis-trarse 15 minutos antes de las comidas. Son pre-feribles a las sulfonilureas en pacientes con glu-cemias posprandiales elevadas, irregularidadesen la dieta y en la actividad física.

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TEMA 2

Cuarta alternativa:

Tiazolidindionas o glitazonas (pioglitazona): re-quieren entre 10 y 12 semanas para conseguirsu máxima eficacia, con una potencia, en cuantoa la reducción de la HbA1c, similar a la de met-formina y las sulfonilureas. Entre los posiblesefectos secundarios destacan el aumento depeso, la aparición de edemas, anemia, fracturase insuficiencia cardíaca en algunos grupos depacientes, lo que ha limitado sus indicaciones.

Quinta alternativa:

Inhibidores de las disacaridasas (acarbosa y migli-tol): estos fármacos al inhibir a las disacaridasas anivel intestinal evitan la absorción de monosacári-dos y de esta manera reducen la elevación de laglucemia postprandial. Poseen menos potenciaque los citados hasta ahora y, en monoterapia, nose asocian a hipoglucemias. Su mayor limitaciónes la intolerancia intestinal produciendo flatulen-cia, malestar, dolor abdominal, diarrea y sensaciónde plenitud, que obliga a suspender el tratamientoen un porcentaje elevado de pacientes. Su mayorbeneficio es que parecen mejorar significativamen-te el riesgo cardiovascular (STOP-NIDDM)56.

Sexta alternativa:

Inhibidores del cotransportador sodio-glucosatipo 2 (SGLT2). Los inhibidores del sodium-gluco-se cotransporter-2 (SGLT2, “cotransportador so-dioglucosa tipo 2”), o iSGLT2, son un nuevo grupode hipoglucemiantes que actúan inhibiendo elSGLT2 en el túbulo proximal renal, independiente-mente de la acción de la insulina. La inhibición deSGLT2 aumenta la excreción renal de glucosa y,secundariamente, disminuye los valores plasmá-ticos de esta, con bajo riesgo de hipoglucemia.

Por la pérdida de glucosa por la orina, caloríasno utilizadas, puede inducir pérdida de peso.Reducen las concentraciones plasmáticas deglucosa en situación de ayuno y postprandial, laHbA1c y el peso corporal, con bajo riesgo de hi-poglucemia. Se utilizan en dosis única.

Séptima alternativa:

Insulina basal: reservada en este escalón paralos pacientes que presenten contraindicacionespara la utilización de fármacos orales.

Tratamiento inicial para pacientes con HbA1c>8,5%

En pacientes con clínica importante de hiper-glucemia y/o pérdida de peso en el momentodel inicio, suele ser necesario comenzar el tra-tamiento con insulina, sola o asociada con met-formina. Tras el control inicial y la mejora de laglucotoxicidad y la lipotoxicidad, es probable quedesciendan progresivamente las necesidades deinsulina, y que en algunos casos pueda mante-nerse el control con fármacos orales, bien enmonoterapia o bien en combinación. En pacien-tes asintomáticos es recomendable comenzarcon metformina, con una titulación más rápiday, según la respuesta, asociar un segundo fár-maco, controlando la evolución a corto plazopara ajustar el tratamiento definitivo.

SEGUNDO ESCALÓN:

En aquellos pacientes en los que no se hanconseguido los objetivos de control o que, trasun período de buen control, presentan un dete-rioro por la evolución de su diabetes (sin quese haya asociado otra patología o fármaco queincremente la glucemia), es necesario asociar

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un segundo fármaco. Se recomienda que losfármacos asociados tengan un mecanismo deacción diferente y complementario. Según larespuesta, debe incrementarse la dosis hastala máxima efectiva, algo inferior a la dosis má-xima permitida. También debe tenerse presen-te que las contraindicaciones, las limitacionesde uso y los posibles efectos secundarios sonlos mismos que los de ambos fármacos porseparado.

Combinaciones con metformina

Sulfonilureas y glinidas: los riesgos para el ob-jetivo de control (HbA1c <6,5%) son similares alos observados en monoterapia. Las glinidasconstituyen una buena alternativa a las sulfoni-lureas en pacientes con ingestas más irregula-res por su corto período de acción, así como enpacientes alérgicos a sulfamidas o, en el casode la repaglinida, en pacientes que presenteninsuficiencia renal moderada. En cuanto al ries-go de hipoglucemia e incremento de peso, pue-den considerarse superponibles, con una poten-cia inferior a la de nateglinida y bastante similara la de repaglinida

Inhibidores de la DPP-4: existen varias espe-cialidades en el mercado con la combinaciónde Vildagliptina/metformina, Sitagliptina/ met-formina que a priori estan dando muy buenosresultados en el control hiperglucémico. Pre-sentan ventajas evidentes frente a las sulfoni-lureas y glinidas: el bajo riesgo de hipogluce-mias y su neutralidad en el peso. Aun así, sedesconoce su seguridad a largo plazo y su in-fluencia en la evolución de la diabetes y suscomplicaciones. Su potencia no parece ser in-ferior a la de las sulfonilureas en cuanto a lareducción de la HbA1c

Agonistas del receptor de GLP-1: son prepara-dos de administración parenteral que consiguenun efecto sobre los receptores de GLP-1 másintenso y prolongado que el logrado por los in-hibidores de la DPP-4. En los estudios publica-dos, a corto plazo, se ha demostrado que mejo-ran el control glucémico, sobre todo la glucemiaposprandial, y también la glucemia basal57. En-lentecen el vaciamiento gástrico, creando sen-sación de saciedad, con lo que se consigue unareducción de peso sostenida en un apreciableporcentaje de pacientes.

Además, consiguen mejorar algunos de los fac-tores de riesgo vascular58. Actualmente tene-mos exenatida, liraglutida y lixisenatida para ad-ministración parenteral dos veces/día (antes delas principales comidas, con un intervalo detiempo entre ambas de, al menos, 6 horas) paraexenatida y una vez al día para liraglutida y lixi-senatida. Pueden asociarse a metformina y/osulfonilureas y a metformina con glitazonas, enpacientes con un índice de masa corporal supe-rior a 30 kg/m2. Son un grupo de fármacos muyútiles en pacientes en los que la obesidad su-ponga un problema esencial con un índice demasa corporal superior a 30 kg/m2. Son ungrupo de fármacos muy útiles en pacientes enlos que la obesidad suponga un problema esen-cial. Existe poca experiencia de aGLP1 en po-blación anciana y en ERC ( insuficiencia renalcrónica).

Tiazolidindionas: actúan incrementando la sensibi-lidad a la insulina al activar los receptoresPPAR� activadores de la proliferación de peroxi-somas y de esta manera aumentan la transcrip-ción de genes reguladores implicados en: diferen-ciación de adipositos, homeostasis lipídica y trans-portadores de glucosa GLUT1/GLUT4. Al actuar en

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TEMA 2

receptores nucleares son muy liposolubles por loque su absorción se ve facilitada con el alimento.No obstante al actuar a nivel nuclear, su inicio deacción es más lento requiriendo incluso días paraevidenciar el efecto terapéutico. Por lo que sesuelen utilizar en asociación con sulfonilureas ometformina. En principio, la indicación se centra-ría en pacientes con un buen control prandial dela glucemia y elevación de la glucemia basal, queno se corrige totalmente con la metformina.

Inhibidores del cotransportador sodio-glucosatipo 2(SGLT2-inh): los inhibidores delcotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2-inh), como la dapagliflozina, la canagliflozina yla empagliflozina, actúan inhibiendo lareabsorción de glucosa en el túbulo proximal.La eficacia de los SGLT2-inh depende de lafunción renal, por lo que se reduce enpacientes con ERC moderada y esprácticamente nula en la ERC avanzada(Vasilakau et al, 2013). Dapagliflozina, elprimer fármaco de esta familia autorizado enEspaña, puede usarse sin ajuste de dosis enpacientes con insuficiencia renal leve, y no estáindicado en aquellos con FG <60 ml/min/1,73m2. Se recomienda la monitorización de lafunción renal antes de iniciar dapagliflozina yal menos anualmente (entre 2-4 veces al añoen pacientes con función renal alterada, yantes de iniciar el tratamiento concomitantecon medicamentos que puedan reducirlafunción renal). Si la función renal cae pordebajo de un FG < 60 ml/min/1,73 m2, se debeinterrumpir el tratamiento con dapagliflozina.

Son fármacos de administración oral que noprovocan hipoglucemia, inducen pérdida de pesoy ligeros descensos de la presión arterial. Suuso se asocia a un incremento de infecciones

urinarias y de micosis genital. Puesto queprovocan diuresis osmótica, sobre todo en casos dehiperglucemia importante, pueden causardeshidratación, hipotensión y deterioro de lafunción renal, sobre todo en ancianos o enpacientes tratados con fármacos antihipertensivos.No se recomienda utilizarlos junto con diuréticos,en situaciones de depleción de volumen (porejemplo, gastroenteritis aguda) ni en personasmayores de 75 años. Vasilakou D, Karagiannis T,Athanasiadou E, Mainou M, Liakos A, Bekiari E, etal. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors fortype 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;159:262-74.

Insulina basal: la asociación de insulina basala la metformina es una buena opciónterapéutica, con seguridad y eficacia probadas.Está indicada preferentemente en aquellospacientes con un buen control prandial, perocon una HbA1c por encima del objetivo.Aunque con esta pauta se incrementa elnúmero de hipoglucemias, éstas son todavíamuy inferiores a las observadas en pacientescon multidosis de insulina. Es una buenaalternativa para los pacientes con limitacionespara el tratamiento con glitazonas.

Inhibidores de las disacaridasas: su asociacióncon metformina es segura, ya que no se van aproducir hipoglucemias, pero su eficacia es muylimitada, con descensos de HbA1c quedifícilmente superan el 0,5%. Su limitaciónprincipal es la intolerancia digestiva. Por todoello, no se recomiendan como alternativa a unsegundo fármaco en este escalón terapéutico.

TERCER ESCALÓN: INSULINIZACIÓN

En pacientes tratados con dos fármacos, con mal

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control metabólico, el siguiente paso terapéutico esla insulinización. Exceptuando los casos deresistencia a la insulinización, no existen «ventajas»para retrasar la introducción de la insulina (insulinabasal) en el régimen terapéutico tras el fracaso deuna terapia combinada doble. El beneficio a largoplazo y la seguridad de una triple terapia oral (la másestudiada metformina, glitazonas y sulfonilureas)frente a la insulinización son inciertos, ya que elseguimiento en los diferentes ensayos clínicos nollega más allá de los 12 meses.

Si el tiempo de evolución es superior a los 10años, y/o han aparecido complicaciones opatologías intercurrentes, se revisará el objetivo de

control a menos del 7,5% o el mejor posible, conseguridad para el paciente. El tratamiento confármacos orales + insulina basal puede conseguirun período de buen control, pero no excesivamenteprolongado, a juzgar por los resultados del estudio4T59, por lo que la mayoría de los pacientes en unperíodo de alrededor de 3 años van a requerir unapauta intensificada de insulina. En este caso, serecomienda mantener el tratamiento conmetformina asociado a la insulina, y suspender elresto del tratamiento antidiabético oral.

En la figura 3 se puede observar la terapia anti-hiperlicémica en diabetes tipo 2, propuesta por elreciente documento publicado por la ADA (2015).

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TEMA 2

Figura 3.

Diabetes Care volume 38, supplement 1, january 2015

SEGUIMIENTO DEL PACIENTEDIABÉTICO

Los farmacéuticos, como parte del Sistema Na-cional de Salud, deben garantizar el uso seguro,efectivo y eficiente de los medicamentos, juntoal resto del equipo de salud.

En ATENCIÓN FARMACÉUTICA los esfuerzosdeben ir dirigidos a conseguir que los medica-mentos, para cada uno de los pacientes, seannecesarios, efectivos y seguros. Por tanto, cadauno de los servicios de atención farmacéutica:dispensación, indicación y seguimiento farmaco-terapéutico deben ir dirigidos a la consecuciónde los objetivos anteriores.

Tanto en la dispensación como en el seguimien-to farmacoterapéutico al paciente diabético,para poder valorar la necesidad, efectividad y

seguridad del tratamiento farmacológico, nece-sitamos de unas variables clínicas (signos, sín-tomas, parámetros biológicos, etc.). Y, en elcaso del presente curso que nos ocupa, de unosequipos de medida que nos permitan determi-nar las variables biológicas concretas en nues-tro caso, como son la glucemia capilar y laHbA1.

Dispensación

Según la Guía Práctica para los Servicios deAtención Farmacéutica en la Farmacia Comuni-taria de Foro de Atención Farmacéutica Farma-cia Comunitaria (FORO AF-FC 2010), la dispen-sación se define como “el servicio profesionaldel farmacéutico encaminado a garantizar, trasuna evaluación individual, que los pacientes re-ciban y utilicen los medicamentos de formaadecuada a sus necesidades clínicas, en las

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Figura 4.

dosis precisas según sus requerimientos indivi-duales, durante el periodo de tiempo adecuado,con la información para su correcto uso y deacuerdo con la normativa vigente”.

El procedimiento para el servicio de dispensa-ción propuesto por FORO AF-FC se recoge en lafigura 4.

En la dispensación a cualquier paciente es im-portante: identificar al paciente y asegurarnosde que no hay razones para la no dispensación(alergias, embarazo, lactancia, duplicidad, con-traindicación absoluta o interacción clínicamen-te relevante).

En el caso concreto de nuestro pacientediabético, en la dispensación tenemos quediferenciar claramente dos situaciones:

Una primera dispensación, es decir, si el pa-ciente inicia el tratamiento. Se trata de un me-dicamento nuevo para el paciente y por tanto estarea nuestra instruirlo en el proceso de uso delos medicamentos. Esta primera dispensaciónpuede deberse a dos situaciones: un medica-mento que usa por primera vez por un diagnós-tico reciente o un cambio en la pauta o dosis deun medicamento que ya utilizaba anteriormentepara un problema de salud ya diagnosticado.

Si se trata de un diagnóstico reciente, podemosaveriguar mediante la determinación de laHbA1c el grado de descompensación glucémicade este paciente, y por tanto contribuir, juntocon el paciente, a los cambios en el estilo devida (dieta y ejercicio), el cumplimiento del tra-tamiento farmacológico y la educación diabeto-lógica (conocimiento de la enfermedad, compli-caciones agudas y crónicas, educación farmaco-

terapéutica). Asimismo, es importante en estospacientes de reciente diagnóstico el ofrecimien-to del seguimiento farmacoterapéutico, ya quela posibilidad de éxito es mayor, puesto que notienen vicios adquiridos, se encuentran despro-tegidos y asustados y son mucho más reactivosal ofrecimiento de ayuda por nuestra parte.

Además, deberemos verificar si utiliza otrosmedicamentos, presenta enfermedades conco-mitantes que puedan afectar al objetivo del tra-tamiento y a la salud del paciente.

El valor de HbA1c ≥ 6,5 %, es criterio diagnósti-co de DM, sin embargo este valor debe determi-narse al menos dos veces para confirmar diag-nóstico. Por ello es importante desde la farma-cia y ante un diabético de reciente diagnóstico,la determinación de HbA1c para averiguar elgrado de descontrol glucémico. No olvidemosque la DM2 se diagnóstica en muchos casostarde, cuando ya se ha producido daño metabó-lico, y en estos pacientes es importante conse-guir controles de HbA1c < 7%.

El paciente diabético de reciente diagnóstico esel candidato ideal para el seguimiento tanto dela enfermedad como de la farmacoterapiadesde la farmacia comunitaria, ya que si no tie-nen pautada insulina, no disponen de glucóme-tros para el autocontrol y por tanto para la valo-ración de la efectividad del tratamiento.

En este caso es muy importante el control es-tricto de la glucemia, con el objetivo de conse-guir valores glucémicos que se asemejen a lanormalidad (80–110 mg/dl).

En el caso de un cambio de tratamiento, esta-mos ante un paciente diabético de larga o corta

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TEMA 2

evolución, en el que el fármaco o los fármacosanteriores no han sido efectivos y/o seguros. Eneste caso es importante averiguar el tipo dediabetes, el tiempo de evolución de la enferme-dad, el tratamiento anterior, motivo del cambio,el grado de descompensación glucémica me-diante la determinación de glucemia capilar conel equipo de medida correspondiente para ladeterminación de dicho parámetro biológico ypara valorar la efectividad en posteriores dis-pensaciones del nuevo tratamiento la determi-nación de HbA1c (al menos con una periodici-dad de 3 meses).

Cuando el paciente no está estabilizado y notiene pautada insulina, tanto si se trata de diag-nóstico reciente como de cambio de tratamien-to, se recomienda la glucemia capilar 1 vez aldía, con o sin tratamiento farmacológico. Asi-mismo, es importante la determinación de unacurva glucémica (glucemia preprandial y pos-prandial antes de las principales comidas y doshoras tras las comidas, con un total de 6 o 7determinaciones/día). La justificación está basa-da en el hecho de que conociendo los valoresglucémicos, el paciente se compromete más ensu educación terapéutica y por tanto esta máspredispuesto al cumplimiento tanto de medidasfarmacológicas como de las no farmacológi-cas54.

Si el paciente está estable, se debe individuali-zar según los requerimientos, la pauta de con-trol de la glucemia capilar. La determinación deHbA1c debe realizarse entre los 6 y 12 meses.

Si el paciente, estable, está en tratamiento confármacos que pueden producir hipoglucemia(sulfonilureas y glinidas) se recomienda un con-trol glucémico semanal.

En los pacientes con DM2 de reciente diagnosti-co o en tratamiento con fármacos orales (pa-cientes que no disponen de glucómetros para elautocontrol) es importante que el farmacéuticocomunitario le ofrezca la posibilidad de llevarleel control de la glucemia capilar y la HbA1c conlos equipos de medida para determinar dichosparámetros biológicos, con el fin de podermedir la efectividad del tratamiento.

Si se trata de la dispensación de fármacos anti-diabéticos en tratamiento de continuación, de-beremos valorar la efectividad del tratamientocon la determinación de la HbA1c, y en caso deestar inestables se recomienda controles glucé-micos diarios hasta la estabilización del cuadro.

Ahora bien, la determinación de estos paráme-tros biológicos es de gran importancia para in-cidir en el cumplimiento farmacológico, perotambién de forma muy importante para el cum-plimiento de las medidas no farmacológicas(pérdida de peso, dieta y ejercicio). En este sen-tido el Diabetes Prevention Study (DPS) y el Dia-betes Prevention Program (DPP), entre otros,han demostrado que las intervenciones destina-das a introducir cambios en el estilo de vida seasocian a una reducción del 58% en la tasa deaparición de nuevos casos de DM2, mejor resul-tado que el conseguido con tratamientos farma-cológicos, como metformina60,61.

En el DPS, esta intervención consistió en alcan-zar una reducción del 5% o más del peso inicial,con un consumo de grasa < 30% del aporte ca-lórico diario, un consumo de grasa saturada <10% del aporte calórico diario y una actividad fí-sica moderada (30 min/día).

En pacientes en tratamiento con insulina basal

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estabilizados se recomienda un control glucé-mico 3 veces por semana. Si el control glucémi-co no es estable, deben hacerse determinacio-nes analíticas 2-3 veces/día de glucemia basal yposprandial hasta conseguir el objetivo glucé-mico.

Si el paciente está en tratamiento con insulinabifásica o NPH en dos o tres dosis diaria se reco-mienda, en pacientes con glucemias estables, de1-3 análisis/día y en pacientes con mal controlglucémico se deben realizar 2-3 glucemias/díamás un perfil glucémico 1 vez por semana.

En pacientes con terapia de insulina bolo-basalo con infusor subcutáneo de insulina la fre-cuencia de determinaciones es mucho mayor,aun estando el paciente con valores estables,debido al riesgo de hipoglucemias54.

El registro de los resultados debe incluir lafecha, la hora de la determinación y el resulta-do. Si el paciente está en tratamiento con insu-lina se registrara también la dosis de insulina,además de registrarse todos los medicamentosutilizados por el paciente.

Seguimiento Farmacoterapéutico

El SFT personalizado se incluye en Españacomo una obligación del farmacéutico comuni-tario (Ley 16/1997 y autonómicas).

Según la Guía Práctica para los Servicios deAtención Farmacéutica en la Farmacia Comu-nitaria de Foro de Atención farmacéutica Far-macia Comunitaria (FORO AF-FC 2010) el SFTse define como “el servicio profesional quetiene como objetivo la detección de problemasrelacionados con medicamentos (PRM), para la

prevención y resolución de resultados negati-vos asociados a la medicación (RNM). EsteServicio implica un compromiso, y debe prove-erse de forma continuada, sistematizada y do-cumentada, en colaboración con el propio pa-ciente y con los demás profesionales del siste-ma de salud, con el fin de alcanzar resultadosconcretos que mejoren la calidad de vida delpaciente”. Es pues, una práctica profesional enla que el farmacéutico se responsabiliza de lasnecesidades del paciente relacionadas con losmedicamentos.

En el SFT se plantean como objetivos: respon-sabilizarse de la necesidad, la efectividad delos tratamientos y evitar, en la medida de loposible, las reacciones adversas que los trata-mientos pueden producir en el paciente. Con-tribuyendo con ello a la racionalización de losmedicamentos y, en consecuencia, a la mejorade la calidad de vida de los pacientes.

Los objetivos anteriores sólo pueden alcanzarsemediante una evaluación continuada y sistema-tizada de la farmacoterapia individualizada paracada paciente.

Para poder ofrecer el servicio de SFT, el farma-céutico y el paciente han de colaborar juntos ycomprometerse en la consecución de resulta-dos efectivos; por ello el paciente proporcionaráal farmacéutico los datos personales y sanita-rios que este precise y el farmacéutico pondrá adisposición del paciente toda la información,técnicas y conocimientos necesarios para con-seguir la máxima efectividad en su tratamiento.De esta manera se establece una relación pro-fesional farmacéutico-paciente, con visitas su-cesivas, con el fin de detectar y corregir PRM yevitar y solucionar RNM.

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TEMA 2

El procedimiento del servicio de SFT, segúnFORO AF-FC se incluye en la figura 5.

• Oferta del servicio: primera entrevista paratoma de datos necesarios: personales, antro-pométricos, tratamientos farmacológicos,problemas de salud, variables clínicas (pará-metros biológicos: en nuestro caso comoHbA1c, glucemia capilar, colesterol totalcLDL, cHDL, triglicéridos, microalbuminuria,así como la medida de la presión arterial, lamedida del perímetro cintura-cadera, y laausencia de hábitos nocivos como el taba-quismo).

• Elaboración del estado de situación: al ano-

tar el registro de los parámetros clínicos re-gistraremos la fecha, hora de la determina-ción del parámetro, resultado, dosis de insu-lina o antidiabéticos orales, variaciones en ladieta y si hay complicaciones.

• Fase de estudio.• Fase de evaluación para la identificación de

los posibles PRM/RNM.• Intervención farmacéutica. • Evaluación de los resultados de la interven-

ción (aceptación y resultados en salud).

La búsqueda sistemática de problemas relaciona-dos con los medicamentos es la clave de todo elproceso de SFT. Los PRM se definen como

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Figura 5.

“aquellas situaciones que en el proceso de usode medicamentos causan o pueden causar laaparición de un resultado negativo asociado a lamedicación”, es decir, son factores de riesgo desufrir un problema de salud asociado al uso demedicamentos. Y se entiende por RMN: “resulta-dos negativos asociados a la medicación, todosaquellos resultados en la salud del paciente noadecuados al objetivo de la farmacoterapia y aso-ciados al uso o fallo en el uso de medicamentos”.

Toda la información obtenida se vuelca en undocumento (estado de situación) sobre el quese estudia y evalúan las tres premisas quedeben cumplir la farmacoterapia (Figura 6).

FORO AF-FC clasifica los RNM en seis catego-rías, agrupadas a su vez en tres supra catego-rías que se corresponden con las tres condi-ciones básicas de la farmacoterapia (tabla 8).

Aplicando estas tres premisas al caso de nues-tro paciente diabético:

NECESIDAD: el medicamento debe estar indica-do, es decir, ser necesario. El medicamentoserá necesario siempre y cuando exista un pro-blema de salud que justifique su uso.

• Los pacientes con GBA, valores entre 100-

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TEMA 2

Figura 6. Documento Estado de Situación (Método Dader de Seguimiento Farmacoterapéutico)

Tabla 8

Problema de Salud no tratado: el pacientesufre un problema de salud asociado a norecibir una medicación que necesita

Efecto de medicamento innecesario: elpaciente sufre un problema de saludasociado a recibir un medicamento que nonecesita

Inefectividad no cuantitativa: el pacientesufre un problema de salud asociado a unainefectividad no cuantitativa de lamedicación

Inefectividad cuantitativa: el paciente sufreun problema de salud asociado a unainefectividad cuantitativa de la medicación

Inseguridad no cuantitativa: el pacientesufre un problema de salud asociado a unainseguridad no cuantitativa de unmedicamento

Inseguridad cuantitativa: el paciente sufreun problema de salud asociado a unainseguridad cuantitativa de unmedicamento

NECESIDAD

EFECTIVIDAD

SEGURIDAD

125 mg/dl o ITG (Intolerancia a la glucosa,valores entre 140-199 mg/dl a las doshoras de una sobrecarga oral con 75 g deglucosa), son pacientes a los que se lesinstauran, generalmente, medidas higiéni-co-dietéticas sin tratamiento farmacológicodurante 3 a 6 meses. Es importante ofertara estos pacientes el SFP, con el objetivo deque el farmacéutico ejerza un papel funda-mental en el cumplimiento de dichas medi-das, en el conocimiento de las consecuen-cias del mal control glucémico y en el se-guimiento del control bioquímico de la glu-cosa en la farmacia para detectar los casosde RNM de necesidad por ser insuficienteslas medidas no farmacológicas.

Recordemos que los criterios de derivaciónal médico son:Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl o Glucemiaal azar≥ 200 mg/dl con síntomas de diabetes(poliuria, polidipsia, polifagia, infeccionesrecurrentes, pérdida de peso no justificada).HbA1c≥ 6,5%

• Comprobaremos que esa hiperglucemia no seadebida a otros tratamientos hiperglucemiantes(tabla 9) o la falta de cumplimiento de lasmedidas higiénico-dietéticas.

Es importante el seguimiento del peso, con lainstauración de dieta, y la práctica de ejerciciofísico para la consecución de los resultados.

La determinación de glucemias basales > 130mg/dl; glucemias posprandiales >180 mg/dl yHbA1c>7, nos ratifica la necesidad de trata-miento farmacológico.

EFECTIVIDAD: el medicamento será efectivosiempre y cuando cumpla con el objetivo tera-péutico marcado cuando fue prescrito.

Se trata de conseguir un buen control de la en-fermedad y evitar o retrasar la aparición decomplicaciones agudas y crónicas de la diabe-tes, llevando un seguimiento tanto de las medi-das no farmacológicas como de las farmacoló-gicas.

En lo que se refiere a efectividad, la HbA1c esconsiderada la variable clínica de referenciapara valorar el control de la enfermedad y laefectividad del tratamiento farmacológico. Unpaciente está controlado cuando la HbA1c esinferior al 7%, aunque lo deseable son valores< 6,5%, ya que se ha comprobado que por de-bajo de este valor se reducen las complicacio-nes microvasculares y macrovasculares. Porencima de 7 aumenta el riesgo de complicacio-nes. Cuando la HbA1c es mayor a 7,5-8%,hemos de intensificar la intervención para con-seguir un mayor control.

La medición de HbA1c en el seguimiento farma-coterapéutico debemos realizarla cada 6 mesessi el paciente presenta un buen control de ladiabetes, o cada 3, en caso de mal control.

Para el control de la enfermedad y efectividad

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Tabla 9 Fármacos hiperglucemiantes

Acetazolamida Fenotiazidas

Adrenalina Furosemida

Ac.Etacrínico Glucagón

Ac.Nalidíxico Glucocorticoides

Ac.Nicotínico Heparina

Antidepresivos triciclícos Indometacina

Carbonato de litio Morfina

Diazoxido Nitrofurantoína

DHP Reserpina

Tiazidas β-agonistas

Estrógenos IECA

Tiroxina

del tratamiento no son válidas las medicionespuntuales de la glucemia basal en plasma o dela glucemia capilar. La medición de glucemiacapilar permite conocer las oscilaciones glucé-micas a lo largo del día y poder ajustar el trata-miento. También nos permite identificar compli-caciones agudas (hiperglucemia, hipoglucemia)y evitar oscilaciones bruscas de la glucemia.

La curva glucémica, incluye, al menos, 6 deter-minaciones: 1antes de desayuno (aDe), 1 a lasdos horas del desayuno (dDe),1 antes de la co-mida (aCo), 1 a las dos horas de la comida(dCo),1 antes de la cena (aCe) y 1 a las doshoras de la cena (dCe). Para comprobar hipo-glucemias nocturnas, se puede realizar una de-terminación más a mitad de la noche (a las tresde la madrugada). Es conveniente realizar 2curvas glucémicas al mes, sobre todo para va-lores de HbA1c >7%.

Una determinación de glucemia capilar, a lahora de acostarse, por debajo de 80 mg/dl tienegran riesgo de producir una hipoglucemia noc-turna. En este caso debemos aconsejar al pa-ciente comer algún hidrato de carbono complejoantes de acostarse.

La frecuencia de factores de riesgo cardiovascu-lar asociados a la diabetes y la necesidad deabordar el RCV en el diabético, hacen que el

plan de actuación en el SFT al diabético no solose centre en la corrección de los valores glucé-micos, sino también la monitorización, valora-ción, control y prevención de todos los factoresde riesgo cardiovascular: HTA, dislipemia, obe-sidad y/o sobrepeso, tabaquismo, sedentarismo,y función renal.

El objetivo de tratamiento y control viene refleja-do en la tabla 10 (Guía práctica del paciente dia-bético, SEFAC, 2012).

La valoración de un RNM de efectividad, porparte del farmacéutico en el seguimiento de unpaciente diabético es posible a través de:

a) Determinación de HbA1c con valores óptimosentre 6- 7%. No aceptable > 8 %. Comohemos comentado anteriormente, este es elprincipal parámetro de medida de la efectivi-dad del tratamiento antidiabético. También podemos ayudarnos de:

b) Determinación de glucemia en ayunas, quedebe estar entre 80-130 mg/dl según las ca-racterísticas del paciente, como ya hemosvisto anteriormente. No aceptable >140mg/dl

c) Determinación de glucemia postprandial convalores óptimos entre 100-160 mg/dl. Noaceptable >180 mg/dl

d) En mujeres diabéticas en seguimiento farma-

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TEMA 2

Tabla 10 Objetivos de tratamiento y de control (ADA 2015)

Objetivo

Aceptable

HbA1c (%)

<7

<8

Glucemia basal(mg/dL)

80-130+

<140+

Glucemiapostprandial(mg/dL)

100-160

<180

Albúmina/Creatinina(mg/g)

<20 mcg/Lal azar

<30 mg/24h

TA(mmHg)

140/90*

<140/90

Col(mg/dL)

<175

<200

<100

<115

<150

<200

THDL(mg/dL)

H >40M >50

H >35M>45

ColLDL(mg/dL)

ColTG(mg/dL)

+ Sobre todo en pacientes con tendencia a hipoglucemias. * En presencia de proteinuria mayor o igual a 1 g/24 h , el objetivo sería TA <130/80mmHg

coterapéutico la presencia de infecciones re-petidas de orina, puede ser síntoma de malcontrol de la glucemia. Se confirmaría con ladeterminación de glucemia basal o HbA1c.

Sin embargo, para evitar o alargar la presenciade las complicaciones crónicas de la diabetes,es necesario e imprescindible, además del con-trol de la glucosa y de HbA1c, un buen controlde otros parámetros fundamentales: HDL-co-lesterol, LDL-colesterol, colesterol total, trigli-céridos, albuminuria y presión arterial (tabla10). En todos estos casos es de gran utilidaddisponer en la farmacia de equipos de medidade uso profesional para realizar las determina-ción de los indicadores biológicos, como el Re-flotron®, cobas® b 101 y tensiómetros validados(Visomat® double comfort) (tabla 11).

En todo proceso de seguimiento farmacotera-péutico en un paciente diabético, no debemosolvidar jamás el cumplimiento de las medidasno farmacológicas: dieta y ejercicio físico y laeducación diabetológica, la cual se refiere a latransmisión de información al paciente sobre suenfermedad y complicaciones, factores de ries-go, manejo de dietas y fármacos (interacciones,reacciones adversas), prevención de factores deriesgo cardiovascular (hiperglucemia, obesidad,

hipertensión, hiperlipemia, tabaquismo), ya quese trata de responsabilizar al paciente en el cui-dado de su enfermedad.

Dieta

Debe ser adecuada al estado ponderal del pa-ciente (hipocalórica en caso de sobrepeso y nor-mocalórica en caso de normopeso).

Hidratos de carbono: deben constituir del 45-55% del aporte calórico total, no inferior a 150g/día, siendo recomendable entre 180-220 g/día,preferiblemente complejos y ricos en fibra porser su absorción más lenta y de bajo índice glu-cémico (leguminosas, arroz y pastas). Se reser-van los alimentos de índice glucémico alto (pany patatas) a los periodos del día de mayor activi-dad física. Los azúcares simples (lácteos, y fru-tas) no deben sobrepasar el 10-12% del aportecalórico total. La ingesta de carbohidratos debeser fraccionada (5-6 tomas al día), para prevenirhiper e hipoglucemias y su frecuencia debe iradaptada al tratamiento farmacológico.

Las grasas deben suponer aproximadamente el30-35% del aporte calórico total: evitando almáximo las grasas saturadas (máximo del 7-8%): lácteos enteros, bollería, carnes o embuti-dos grasos y alimentos enlatados, lo que conlle-varía a una ingestión diaria de colesterol demenos de 300 mg/día; poliinsaturadas en un 7-8%, preferiblemente en los pescados azules porsu contenido en ácidos grasos omega 3 conefecto hipolipemiante; monoinsaturadas en un10-20%, recomendando el aceite de oliva rico enácido oleico, regulador del perfil lipídico.

Las proteínas supondrán el 15% del aporte caló-rico total (0,8-1 g/kg/día). Se debe aumentar en

35


Tabla 11

Glucosa

Colesterol total

Triglicéridos

Ácido Úrico

GPT-

Creatinina

HbA1c

Perfil lipídico completo

X

X

X

X

x

X

X

X

Parámetro Reflotron Plus Cobas b 101

ancianos, embarazadas y niños (1-1,2 g/kg/día) ydisminuir en la neuropatía incipiente, pero nuncapor debajo de 0,6 g/kg/día para evitar la desnu-trición proteica y la pérdida de masa muscular.Debemos intentar rebajar la relación proteínaanimal /proteína vegetal, ya que con ello se redu-ce el aporte de grasa saturada procedente de laproteína animal. Las leguminosas y legumbresconstituyen una buena fuente de proteína vegetaly fibra con bajo poder hiperglucemiante.

Como edulcorantes artificiales recomendaremoslos no calóricos (sacarina, sucralosa, asparta-mo), son seguros y pueden consumirse sin pro-blemas en cantidades moderadas. El aspartamoes inestable al calor y no debe utilizarse cuandose cocinan los alimentos. Los edulcorantes nu-tritivos o calóricos (fructosa, jarabe de maíz,dextrosa y polialcoholes: xilitol, manitol, sorbi-tol), aunque tienen una respuesta glucémicamenor que la sacarosa.

Los pacientes diabéticos con sobrepeso gene-ralmente llevan un régimen instaurado por elmédico, nutricionista o farmacéutico. Nuestropapel consiste en reforzar la adherencia a ladieta, intentando individualizarla según la eco-nomía y los gustos del paciente, resolviendo losproblemas que plantee para su cumplimiento;para ello disponemos del sistema de alimenta-ción por raciones y de intercambio equivalentede alimentos de cada grupo, con el objetivo deadaptar la dieta a cada paciente. En los pacien-tes obesos el objetivo es una pérdida ponderalde 0,5 Kg por semana, hasta la consecución deun IMC entre 20-24.

Ejercicio físico

Es imprescindible en los pacientes diabéticos la

realización de ejercicio, adaptado a la edad y asu situación cardiovascular, puesto que dismi-nuye las cifras de glucemia, aumenta la sensi-bilidad a la insulina, contribuye a mejorar losperfiles lipídicos y tensionales y ayuda a contro-lar el peso corporal, en general se prescribeejercicio aeróbico de intensidad moderada (ca-minar, nadar), de 30 a 45 min/día.

Si existe neuropatía debemos recomendar comoejercicio físico la natación ya que la sobrecargade las articulaciones es menor con este tipo deejercicio, y revisión e higiene diaria de los pies.En el caso de pie diabético, estos cuidados in-cluyen el uso de un calzado adecuado y evitarlos microtraumas (saltos). Cuando han desarro-llado proteinuria, parámetro biológico que pode-mos determinar en la farmacia con la ayuda delreflotron (albuminuria) ésta puede progresarcon un ejercicio físico intenso.

La evaluación de la efectividad del tratamientofarmacológico y no farmacológico en la diabetesdebe ser continua, con control de los paráme-tros biológicos ya comentados.

SEGURIDAD: un medicamento será segurocuando no provoque ningún problema de saludnuevo, ni agrave ninguno ya existente.

La valoración de la seguridad del tratamientodebe realizarse al comienzo de la instauración decualquier medicamento (contraindicaciones, inter-acciones) y una vez instaurado por la posible apa-rición de efectos adversos. El farmacéutico es elagente de salud que dispone de más informaciónsobre los medicamentos, por tanto es un agenteúnico en el control de la seguridad de los mismos.

Las preguntas tipo: ¿cómo le va el medicamen-

36

TEMA 2

to?, ¿ha notado alguna molestia?, son útilespara detectar resultados negativos (efectos in-deseables) asociados a la farmacoterapia.

Los efectos adversos más comunes de los me-dicamentos utilizados en los pacientes diabéti-cos se recogen en la tabla 12, destacando la hi-poglucemia como efecto adverso más grave.Por ello pacientes en tratamiento con sulfonilu-reas o glinidas, que pueden provocar hipogluce-

mia (y además no disponen de glucómetro), esimportante el seguimiento para evitar estas hi-poglucemias con controles secuenciales de laglucemia capilar, y ajuste de la dieta y ejercicioa estas situaciones. El control de la HbA1c cadatres meses nos puede orientar sobre el ajustede tratamiento.

Para pacientes en tratamiento con insulina quesi disponen de glucómetros para su autoanáli-

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Fármaco Contraindicaciones y/o Precauciones Efectos adversos

Tabla 12 Contraindicaciones/precauciones y efectos adversos de los antidiabéticos

Insulina Obesidad Hipoglucemia, Lipohipertrofia, Lipoatrofia, Edemainsulínico, Reacciones hipersensibilidad

Sulfonilureas DM1HipersensibilidadEmbarazo y lactanciaCetoacidosis diabéticaPrecaución: IH IRAncianos

Hipoglucemia, Aumento de peso, Alteracionesgastrointestinales, Rash/hipersensibilizaciónLeucopenia, Alteración pruebas hepáticasReacciones alérgicas, Efecto antabús, Hiponatremia

Metformina Insuficiencia renal AlcoholismoICCInsuficiencia hepática (IH) Edad avanzadaEPOCEmbarazo y lactancia

Acidez, náuseas, sabor metálico, diarreaAcidosis lácticaReducen absorción ac. fólico y vit. B 12

Glitazonas (pioglitazona) DM1HipersensibilidadIHCetoacidosis diabéticaICCEmbarazo y lactancia

HipoglucemiasHepatotoxicidadRetención de líquidosEdemaAnemiaAumento de peso

Glitinidas DM1HipersensibilidadCetoacidosis diabéticaICC. No tomar si se ayuna

HipoglucemiaTrastornos digestivos: náuseas, estreñimiento,vómitos, dispepsiaAumento de peso

Inhibidores DPP-4(gliptinas)

DM1 IR HipersensibilidadCetoacidosis diabética

Temblor cefaleas, mareos, astenia

Incretinmiméticos(Análogos GLP-1)

DM1 IR PancreatitisHipersensibilidad

Náuseas, vómitos, gastroparesiaAlérgicas dermatológicasDolor abdominalCefalea, mareoAngioedema

Inhibidores α-glucosidasa IR severaIHEnfermedad inflamatoria intestinal

Flatulencia, dolor abdominal, diarreaHepatotoxicidad

Inhibidores SGLT-2 oglifozinas (Canaglifozina,Dapaglifozina,Empaglifozina)

DM1, cetoacidosis diabética, pacientes coninfecciones urinarias frecuentes

Poliuria, polidipsia, infecciones del tractogenitourinario

sis, es importante controlar la glucemia tam-bién desde la farmacia para evitar hipogluce-mias repetidas, ajustar la dieta al tratamiento ycontrol de la HbA1c.

Interacciones (tabla 13)

Hay que tener en cuenta en la valoración de laseguridad las interacciones posibles que pue-den manifestarse como RNM.

El seguimiento farmacoterapéutico será conti-nuo en el tiempo mediante visitas programa-das o a demanda. Establecemos de acuerdocon el paciente, y si es posible, con el médico,un plan de seguimiento farmacoterapéutico, fi-jándonos objetivos y un plan de monitorizaciónde los diversos parámetros que son necesariospara el control de la efectividad o la seguridad;así mismo debemos tener identificado al pa-ciente en el momento de la dispensación para

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TEMA 2

Grupo farmacológico Medicamento Interacciones

Tabla 13 Medicamentos / Interacciones con otros medicamentos

↑ efecto hipoglucemiante ↓efecto hipoglucemiante

Insulina Insulina IECA, ARA, diuréticos ahorradorKβ-bloqueantes, anaboliz.hormonales, IMAO

▪ ↓liberación insulina Diuréticos,antagonistasCa. Neurolépticos▪ ↑resistencia insulinaCorticoides, anticonceptivosorales,agonistasβadrenenérgicos

Sulfonilureas GlipizidaGlicazidaGlisentidaGlimepirida

▪Desplazan de su unión a prot.plasmáticasAnticoagulantes orales, heparina, fibratos,salicilatos, sulfamida▪ Inhiben metabolismo hepáticoAntifúngicos azólicos, antidepresivostricíclicos, cimetidina, ciprofloxacina,cloranfenicol,Eritromicina, isoniazida, tetraciclinas▪Compiten elimininación renalAlopurinol, probenecid

▪Inductores enzimáticos:Rifampicina▪Barbitúricos, CorticoidesPropanolol,Estrógenos,Tiazidas,Furosemida

Biguanidas Metformina Poca incidencia. Compiten en la secrecióntubular: amiloride, digoxina, morfina,quinidina, quinina, cimetidina, ranitidinatrimetroprim, triamtereno, vancomicina

Inhibidoresα-glucosidasa

AcarbosaMiglitol

Disminuyen absorción de digoxina,anticoagulantes orales, Tiazidas,β-bloqueantes, Tiroxina, AINE

Antiácidos, Colestiramina,Enzimas digestivos

Glitazonas Pioglitazona Citocromo P450: Anabolizanteshormonales, Alcohol, Genfibrozilo.

Estrógenos Isoniazida

Análogos GLP-1 Exenatida Anticoagulantes orales, Estatina (lovastatina), IECA, Orlistat, Paracetamol

Inhibidoresde la DPP-4

SitagliptinaVidagliptina

Anabolizantes hormonales, Estatinas, Digoxina

Inhibidores SGLT-2 oglifozinas

(Canaglifozina,Dapaglifozina,Empaglifozina)

Insulinas, sulfonilureas diuréticos, corticoides, rifampicina

anotar en su estado de situación cualquiercambio en su medicación.

OTROS FACTORES DE RIESGOASOCIADOS

La diabetes además de ser, per se, un factorde riesgo cardiovascular, está asociada a unamayor prevalencia de otros factores de riesgocardiovascular como la hipertensión y la disli-pemia, y estos factores de riesgo tienen unefecto aún más dañino en presencia de diabe-tes.

Por cada factor de riesgo presente, el riesgode muerte cardiovascular es alrededor de tresveces superior en personas con diabetes encomparación con quien no la tiene. El pacientediabético tiene un riesgo de desarrollar enfer-medad cardiovascular 2 a 4 veces superior alobservado en la población general de similaredad y sexo, riesgo que se mantiene despuésde ajustar para otros factores clásicos de ries-go cardiovascular. En este sentido, las compli-caciones cardiovasculares atribuibles a la arte-riosclerosis son responsables del 70-80% detodas las causas de muerte en los sujetos condiabetes y representan más del 75% del totalde hospitalizaciones por complicaciones diabé-ticas.

Las principales manifestaciones clínicas de laaterosclerosis son la cardiopatía isquémica, losaccidentes vasculares cerebrales, la arterioscle-rosis obliterante de las extremidades inferiores,la afectación de las arterias renales y la aórtica.

El riesgo de enfermedad cardiovascular y lamortalidad cardiovascular y global también estáaumentado en los pacientes con síndrome me-

tabólico y en situación de prediabetes, oscilandoeste riesgo entre 1,5 y 2 veces superior a la po-blación general62.

Las evidencias clínicas actuales y las recomenda-ciones de consenso apoyan que la diabetes, engeneral, debe ser considerada una situación dealto riesgo cardiovascular, fundamentalmente losdiabéticos tipo 2 con otros factores de riesgo car-diovascular y la mayoría de los diabéticos tras 10años del diagnóstico. Además, la diabetes debeconsiderarse de muy alto riesgo cardiovascularcuando el paciente además de diabético presenta:enfermedad cardiovascular clínica o subclínica,resistencia a la insulina y síndrome metabólico,presencia de múltiples factores de riesgo comodislipemia, hipertensión arterial y tabaco o exis-tencia de insuficiencia renal o albuminuria.

Por tanto en el seguimiento de esta enferme-dad, desde la oficina de farmacia para compro-bar la efectividad del tratamiento, es necesarioademás del control de glucemia capilar yHbA1c, el control de la dislipemia, hipertensiónarterial y albuminuria.

El objetivo de control viene reflejado en la tabla 14.Asimismo, en la tabla 15 se muestran los prin-cipales factores de riesgo cardiovascular en po-blación general, además de los propios y másfrecuentes en los diabéticos.

Dislipemia

La dislipemia diabética se caracteriza por la aso-ciación de hipertrigliceridemia por aumento de lasVLDL, disminución de los niveles de cHDL, au-mento leve-moderado de la concentración decLDL, aumento del índice CT/cHDL, predominio departículas LDL pequeñas y densas, aumento de la

39


apolipoproteína B y del índice apolipoproteínasB/A1, y aumento de los ácidos grasos libres.

La prevalencia de dislipemia es 2 a 3 veces másfrecuente en la población con diabetes que en laque no tiene diabetes, si bien la elevación decLDL es el principal factor predictor de riesgovascular en la diabetes, el cHDL y los triglicéri-dos son también factores de riesgo cardiovascu-lar que contribuyen de forma decisiva al elevadoriesgo cardiovascular de la diabetes. Por dicho

motivo, las principales recomendaciones depráctica clínica en el manejo de la dislipemiadiabética enfatizan, una vez conseguido el obje-tivo terapéutico primario en cLDL (cLDL <100mg/dl), la necesidad de alcanzar los objetivossecundarios en términos de cHDL y triglicéridospara intentar disminuir el riesgo cardiovascularresidual (el objetivo de cHDL es >40 mg/dl,aunque el ideal es mayor de 60 mg/dl que es elnivel considerado como factor de protección ylos triglicéridos <150 mg/dl).

40

TEMA 2

Tabla 14 Objetivos de buen control en el diabético

HbA1c < 7%

Glucemia basal/preprandial 90-130 mg/dl (ADA, 2015)PA< 140/90 (ADA,2015) (antes < 140/80). Diabetes Care 2015, 38 (1):S4

Glucemia posprandial ≤ 180 mg/dl

cLDL y cHDL cLDL < 70 mg/dl (prevención secundaria)o < 100 mg/dl (prevención primaria)cHDL > 40 mg/dl (varones) o > 50 mg/dl (mujeres)

TG < 150 mg/dl

Cociente albúmina/creatinina (CAC) < 30 mg/g

FG (MDRD) ≥ 60 ml/min

PA < 140/90 mmHg

Obesidad IMC < 25

Perímetro abdominal en bipedestación (Pab) Pab ≥102 cm HNCEP / ATP III (2005) Pab ≥ 88cmM III

Tabaco No fumar

FG: Filtrado Glomerular según formula MDRD (Levey modificada: Ecuación de estudio para valorar FG; disponible en www. Kidney.org)

Tabla 15 Principales factores de riesgo cardiovascular asociados con la diabetes

Generales Propios y más frecuentes de la diabetes

Dislipemia Hiperglucemia

↑ cLDL ( c-NO-HDL) Tiempo de evolución de la diabetes

↑TG Glicosilación de lipoproteínas

↓ cHDL Aumento del estrés oxidativo

↑CT/cHDL Insulinorresistencia y síndrome metabólico

↑Apo B Alteraciones de la coagulación

↑Apo B/Apo A1 Disfunción endotelial

Predominio de LDL pequeñas y densas Inflamación crónica

Hipertensión arterial Albuminuria

Tabaquismo Insuficiencia renal

En la farmacia podemos disponer de un equipode medida, que nos permita controlar al pa-ciente diabético, determinando los niveles delos parámetros biológicos cLDL, cHDL y trigli-céridos para valorar la dislipemia como factorde riesgo cardiovascular, así como de aquellospacientes diabéticos que presenten ya dislipe-mia para valorar la efectividad del tratamientoinstaurado por su médico.

Un reciente metanálisis ha señalado que el tra-tamiento intensivo de la dislipemia diabética conestatinas reduce la mortalidad vascular un 13%,los episodios coronarios un 22%, y el ictus un21%. Además, evidenció que por cada 1 mmolde disminución de la concentración de cLDL hayun descenso proporcional del 21% en la tasa deepisodios cardiovasculares graves, de forma si-milar a lo constatado en la población sin diabe-tes, con importante beneficio coste-eficacia63.

Tratamiento de la dislipemia diabética

Dieta (reducción de grasas saturadas y aumentode fibra, carbohidratos complejos y grasas insatu-radas), aumento del ejercicio aeróbico (p.e.caminarmedia hora/día) y pérdida de peso. En caso de noconseguir el objetivo con medidas higiénico-dieté-ticas el tratamiento de elección son las estatinas.

Se recomienda solicitar un perfil lipídico aldiagnóstico y periódicamente (cada uno o dosaños) a partir de los 40 años de edad. Han sidomodificadas las recomendaciones con el trata-miento con estatinas tras las últimas considera-ciones de la GPC de la American College ofCardiology/American Heart Association (2013),planteando la iniciación de estos fármacos ydosis según el riesgo cardiovascular más quelos niveles LDL-c. Con antecedentes de eventos

cardiovasculares hay que hacer un tratamientocon estatinas de alta intensidad, si se tienemenos de 40 años pero existen FRCV debenprescribirse estatinas con moderada o alta in-tensidad que se añadirán a los estilos de vida .Si se encuentra entre 40-75 años sin FRCV seconsidera añadir estatinas con moderada poten-cia a los estilos de vida (ADA, 2015).

El conocimiento de los valores de los indicado-res de dislipemia, como son el colesterol total,HDL-colesterol, LDL-colesterol y triglicéridos esposible en la farmacia comunitaria si dispone-mos de un equipo de medida para la determina-ción de dichos parámetros biológicos.

Hipertensión arterial (HTA)

La HTA en diabéticos es muy frecuente, con unaprevalencia superior al 60%. Las intervencionesen la HTA diabética con un objetivo de PA<130/80 mmHg han evidenciado una importantereducción de la morbimortalidad cardiovascular.Si hay neuropatía con albuminuria o insuficien-cia renal, se recomiendan valores próximos a130/80 mmHg (Martínez-Castelao A et al. Docu-mento de consenso para la detección y manejode la enfermedad renal crónica. Nefrologia2014;34(2):243-62).

Tratamiento de la hipertensión en pacientes dia-béticos

Además de las medidas higiénico-dietéticas y pér-dida de peso, el tratamiento de elección son losIECA incluso en pacientes diabéticos normotensoscon albuminuria. Los ARA II son el tratamiento al-ternativo cuando los IECA no se toleran.

Es recomendable monitorizar la creatinina plas-

41


mática y el potasio a las dos semanas de inicia-do el tratamiento.

El conocimiento de las cifras de presión arte-rial, para el seguimiento de la hipertensión enel diabético es posible en farmacia comunitariasiempre que se disponga de un tensiometro va-lidado.

Albuminuria

La DM es la principal causa de enfermedadrenal crónica en países desarrollados. Los dia-béticos tienen una prevalencia 3 veces mayor deenfermedad renal crónica comparados con losno diabéticos.

La historia natural de la nefropatía diabéticase caracteriza por cambios en la excreciónurinaria de albúmina, pasando por 3 fases:normoalbuminuria, albuminuria y proteinuria.La proporción de pacientes con DM2 que des-arrollan albuminuria es aproximadamente deun 25% a los 10 años del diagnóstico. No hayensayos clínicos realizados con el objetivo deevaluar el impacto del cribado de la albumi-nuria en población diabética. Sin embargoguías de práctica clínica, como la Australia-na65, la NICE11 o la SIGN66, recomiendan elcribado, al menos una vez al año, ya que lapresencia de albuminuria aumenta la mortali-dad total, la morbimortalidad cardiovascular yla aparición de enfermedad renal terminal,además del beneficio de intervenciones eneste grupo de riesgo, como el tratamiento an-tihipertensivo más estricto y el control glucé-mico.

Para confirmar el diagnóstico es necesario queal menos 2 de 3 pruebas den resultado positivo.

Se pueden utilizar tiras reactivas específicaspara detectar albuminuria como prueba de cri-bado, pero no para confirmar el diagnóstico.Independientemente del cribado de albuminu-ria, se recomienda la estimación del FiltradoGlomerular para evaluar la función renal.

Tanto el cribado de albuminuria como la estima-ción del FG se realizarán en el momento deldiagnóstico de DM2 y, posteriormente, con unaperiodicidad anual, siempre y cuando el cribadode albuminuria sea negativo y la función renalsea normal. En caso contrario, la periodicidad deambas pruebas debe ser menor, siendo reco-mendable la repetición de la prueba en 2 o 3ocasiones con un intervalo mensual (tabla 16).

El control de la albuminuria es posible en la far-macia con las tiras específicas para detectar al-buminuria. El control de este parámetro nos va apermitir, a su vez, el control de la efectividad deltratamiento de aquellos pacientes que presentennefropatía diabética. Con el control de la albumi-nuria podremos conseguir de nuestro pacienteuna mayor responsabilidad tanto en el cumpli-miento de la farmacología como del control de laHTA, relacionada directamente con la nefropatía.

Prevención y tratamiento de la albuminuria:

1. Cifras de presión arterial < 140/90 mmHg

42

TEMA 2

Categoría Método de recolección albúmina

Tabla 16 Métodos recomendados para valorar el cribadode albuminuria67

24 h (mg/dia) Muestra al azar (mg/g decreatinina)

Normal Menos de 30

Albuminuria ≥30 ≥30

130/80 mmHg en fase de proteinuria.2. Optimización del control metabólico glucé-mico: HbA1c< 7%.

3. Corrección de factores de riesgo cardiovas-cular: Obesidad, dislipemia, tabaquismo,dieta.

4. Ajuste del contenido proteico a 0,8 g/kg/día.5. El beneficio de los IECA se ha constatadoprincipalmente en pacientes con nefropatíay DM1 (tanto en hipertensos como en nor-motensos), y en pacientes con DM2 con al-buminuria.

Tabaquismo

Está contraindicado el tabaco en el pacientediabético, ya que produce una menor oxigena-ción del endotelio vascular y por tanto es otrofactor de riesgo cardiovascular. El farmacéuticodebe intentar conseguir la deshabituación tabá-quica del paciente diabético, aportando apoyopsicológico y farmacológico. Existen programasde deshabituación tabáquica desde la oficina defarmacia para toda la población en general ypara los diabéticos en particular �

43


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