Consiste en desmenuzar, aplicar y definir mejor los motivos de consulta.

En la historia clínica se describe: síntoma, tiempo de aparición del síntoma, intensidad del síntoma (variante y subjetivo).

Historia de la enfermedad actual

Con el tiempo de aparición del síntoma se puede valorar si es agudo o crónico. La intensidad del dolor es un dato menos objetivo y regularmente se le pide al paciente que lo valore en una escala del 0-10, siendo 10 el dolor mas grande que ha recibido en su vida.

HAY QUE CONSIDERAR EL TIPO DE DOLORFIJO

COLICO

Los dolores cólico son intermitentes. Se relacionan a distensión de viseras huecas ( como son los cólicos abdominales, cólicos nefríticos, cólicos menstruales, cólicos biliares ).

Los dolores fijos deben estudiarse según sus características. Dolor fijo desde su inicio sugiere isquemia, como un infarto o una hernia estrangulada. Un dolor fijo que se va intensificando con el tiempo sugiere un proceso inflamatorio como una peritonitis.

OTRA CARACTRISTICA ACONSIDERAR

INTENSIDAD.

Puede ser:

LEVE

MODERaDA

SEVERA

La localización del dolor se hace de acuerdo a los nueve cuadrantes abdominales.

Para localizar y especificar el dolor, existen los puntos de referencia. Ejemplo de esto son: la línea medio claviculares, apéndice xifoides, reborde costal, espinas iliacas antero superiores, etc.

En general todo el intestino inflamado manifiesta dolor al área peri umbilical. El intestino esta inervado por los plexos ganglionares submucosos de Meissner y mientericos de Auerbach que vienen del vago, el cual es un representante del sistema parasimpático. Por tanto no hay inervación somática en el intestino,por eso el dolor es en epigastrio, difuso, mal localizado.

El dolor visceral es difuso y vago porque el sistema nervioso autónomo no es discriminatorio, a diferencia del sistema nervioso central. Esta diferencia neurofisiológica es primordial para entender la semiológica del dolor principalmente en etiologías quirúrgicas.Se debe investigar cada uno de los síntomas que se nombren en los motivos de consulta par describir en la historia de la enfermedad actual.

Por ejemplo, nauseas y vómitos. Se debe preguntar el tiempo en que aparecieron las nauseas, cuantas veces vomitó, características del vomito, etc.Un vomito es verdoso dependiendo del tiempo que haya tenido la bilis en el intestino. De manera que con las características del vomito el medico se da cuenta de hasta donde el paciente ha vomitado. ( temprano, tardio )

Si el paciente tiene fiebre hay que averiguar los grados de la misma, desde cuando apareció, si se presenta en ciclos, como ha evolucionado, entre otros. La fiebre con escalofríos regularmente es debido a una infección de las vías respiratorias o de las vías urinarias.Las fiebres en las patologías quirúrgicas no son muy altas, regularmente por debajo de 38.5 °C. Una patología quirúrgica acompañada de fiebre alta se considera una COMPLICACION.

Es un segmento de la historia clínica en el cual el medico hace preguntas al paciente respecto a la morbi-mortalidad de la familia cercana.

El cónyuge se toma en cuenta para las enfermedades infecto contagiosas.

Antecedentes familiares

Siempre hay que preguntar acerca de diabetes, cáncer, falcemias. También sobre las hemofilias.Hay familias en que la mayoría de sus miembros fallecen a causa de accidentes cerebro-vasculares y eso es un dato importante.

Se toman en cuenta todas las enfermedades que el paciente haya padecido. En la mujer se incluyen datos acerca de la menarca, esto se refiere a los antecedentes no patológicos.Los antecedentes personales patológicos se clasifican en quirúrgicos y no quirúrgicos.En los antecedentes, los patológicos quirúrgicos, se anotan heridas, transfusiones, anestésicos utilizados ( si se produjeron alergias).

Antecedentes personales

El medico debe inspirar toda la confianza necesaria para que el paciente pueda ser honesto, porque a la hora de realizar un expediente medico-legal a los pacientes no les gusta sincerarse en temas como el tabaco y el alcohol. Se pregunta por alcohol, café, te, tizanas, drogas ilegales, medicamentos y cigarrillos.

Hábitos tóxicos

Todos los agentes anestésicos se metabolizan en el hígado. Por lo tanto, es importante conocer a los pacientes alcohólicos y cirróticos Todos sabemos que el cigarrillo induce cáncer de pulmón. Lo que no todos sabemos es que la incidencia de cáncer de laringe, faringe, tráquea, esófago, estomago, hígado y vejiga es mas alta en los pacientes fumadores.La nicotina es un agente vasoactivo, por lo tanto provoca hipertensión y predispone a enfermedades cardiovasculares.

Se pregunta condición socioeconómica. Por ejemplo: las hernias se ven en los niveles sociales mas bajos, por el tipo de trabajo, mas forzoso, al igual que mas posibilidad de embarazo ectópico, por la mayor provabilidad de procesos infecciosos a repeticion de genitales. La tuberculosis, en hacinamiento, etc.

Hábitat

Se agrupan signos y sintomas por cada sistema en que se divide el organismo y se anotan los datos positivos.SentidosHematologico….equimosis, hemorragias.Neurologico…….mareos vertigos, etcGastrointestinal….tenesmo, vomitos

Revision por sistemas

Endocrinologico…talla, peso, etcCardiovascular…angina, apneas, etcGenitourinario…disuria, hematuria, etcOsteomuscular…marcha, fuerzaRespiratorio …asma, etcPiel y anexos

Consiste en buscar signos en todo el organismo, que agrupados, al interpretarlos nos den un diagnostico.

Puede hacerse en cualquier orden, pero siempre con el mismo metodo, para que salga completo. Se prefiere empezar por la cabeza y terminar en los miembros inferiores.

El examen fisico

En este se encuentra el ingrediente que complementa un buen diagnostico .

Es posible que el diagnostico pueda cambiar con el examen fisico, luego del interrogatorio, sobre todo en una patologia quirurgica.

En la habilidad del cirujano, descansa el discernimiento del proceder terapeutico

Condiciones ( privacidad, confianza).

Testigos (enfermera, familiar ) en pacientes femeninas y menores.

Explicar procedimiento ( que y donde se le tocara en la maniobra exploratoria, esto nos ayudara y aumentara la confinaza del paciente).

SE DEBE REALIZAR

Pte acostado, excepto ( hernias, varices).

Desnudo, dos sabanas y siempre cubrir el area que no se esta explorando en el momento.

El espacio fisico de examen debe estar aislado de la zona de interrogatorio, que implique total privacidad con los actuantes.

SE HACE

Generalizada, informa del aspecto o estado general del paciente, se inicia desde y durante el interrogatorio previo, lo que nos permite forjarnos una idea del estado animico, mental, nutricional, etc, del enfermo.

INSPECCION

Aspecto general

Talla , peso

Signos vitales ( ta, fc, fp, fr, temperatura )

El Craneo es el armazon del encefalo, de naturaleza osteo muscular. ( forma, pelo, etc ).

Estado nutricional, hormonal, lesiones traumaticas, heridas, sangrados fracturas.

Cabeza

Estructura visual y uno de los cinco sentidos. Nos permite reconocer el medio ambiente.Su examen debe incluirExtructuras externas, movimientos oculares, fondo de ojo, presion intraocular, agudeza visual, campimetria

Ojo

Externo ( pabellon auricular, recoge los sonidos, su forma, implantacion pueden sugerir sindromes. ( DEBE COINCIDIR LALINEA DESDE OJO HASTA LA PORCION SUPERIOR DEL PABELLON AURICULAR ).

Conducto auditivo externo hasta el timpano conduce la onda sonora. Se pueden observar secreciones, sangrados, etc.

OIDO

Es el centro de la cara y es una expresion racial. Aloja el sentido del olfato.

Anomalias congenitas ( labio leporino, se observan traumas, secreciones, etc)

Nariz

Expresion racial determinada por el labio,que tiene una pseudo mucosa, se observan signos de ( avitaminosis, herpes, papilomas, etc ).

Mucosa oral.

Orofaringe ( ubula, paladar).

Boca