-Escenarios, problemas y reflexiones- · hematoma pélvico Llevan a cirugía ... Hipotensión que...
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Politraumatismo en niños -Escenarios, problemas y reflexiones-
Augusto Quevedo Vélez
Médico Pediatra
Epidemiólogo clínico
MSc Ciencias Clínicas
Profesor
Universidad de Antioquia
¿Que es politraumatismo?
Lesión de más de un
sistema o dos lesiones
graves a un sistema
(sospechada o
demostrada)
En niños es decisivo el
tipo de evento y sus
desenlaces
Vulnerabilidad
fisiológica
Politraumatismo
Epidemia de la modernidad
Principal causa de muerte 1-45 años
Reducción de mortalidad en los últimos 50 años ◦ Niños de 1-9 años 80-93%
Inmunoprevenibles
◦ Jóvenes 15-24 solo del 40% Trauma
En Reino Unido desde 1970 la mortalidad en >14 es supera a la de 1-4 añosTrauma
Viner RM, Coffey C, Mathers C. 50-year mortality trends in children and young people: a study
of 50 low-income, middle-income, and high-income countries. Lancet, 2011; 377:1162-74
Mortalidad
Menores de cinco años (América Latina)
Todas las edades (Colombia)
ROSSELLI, Diego; TARAZONA, Nick; AROCA, Alberto. La salud en Colombia 1953-2013: Un análisis de estadísticas vitales.
Revista Medicina, [S.l.], v. 36, n. 2, p. 120-135, sep. 2014
Politraumatismo
95% de las muertes por trauma suceden en países en desarrollo
Países en desarrollo un millón de muertes anuales
La mortalidad sólo es la punta del iceberg
De los niños con politraumatismo grave 92% TEC, 20% trauma facial, 18% trauma de tórax y 10% lesiones esqueléticas
Peden M OK, Ozanne-Smith J, et al. World report on child injury prevention.
Geneva, Switzerland, WHO, 2008
Politraumatismo 80% de las muertes
suceden en sitio del evento
Única forma de prevención: políticas públicas
Del 20% restante 1/3 en las primeras horas ◦ Hipoxia
◦ Hipovolemia
◦ Son prevenibles
Prevención: formación de primeros respondedores y personal de salud
Castellanos A, Serrano Gonzalez A. Politraumatismos.Protocolo de acción En: Serrano A, Casado Florez
J, Urgencias y tratamiento del niño grave. Editorial Ergon, Madrid, 2014
Prioridades en politraumatismo
Evaluación primaria ◦ ABCDE
Monitorización continua ◦ Signos vitales periódicos
Evaluación secundaria ◦ Historia clínica
◦ Revisión cráneo caudal
◦ Exploraciones complementarias
Decisiones secundarias ◦ Traslado
◦ Intervenciones
Revaloración periódica
Escenario 1
Paciente de 7 años
Atropellado por buseta mientras viajaba en patines pegado de una volqueta
No tuvo pérdida de consciencia inicial, sin vómito ni cefalea
A la unidad local llega pálido, FC 160 lpm, TA 75/43/51, llenado 4 segundos, SaO2 ambiente 95%, FR 28 rpm, sin SDR, agitado
Abrasiones superficiales, deformidad en rotación externa de MI derecho
Evaluación primaria segundo nivel
Inmovilización cervical
Oxígeno cánula nasal
Canalización de vena con dos catéteres N° 18
Bolo de SSN 20 mL/k para media hora, se repite
TC s de cráneo, Columna cervical, tórax normales. TC s y c abdomen: fractura conminuta de pelvis isquio e ilio-púbica izquierda, sacroíliaca derecha y fémur derecho
Inmovilización MID
Trasporte y traslado primario
En Urgencias tercer nivel
O2 MNR
Sin dificultad respiratoria
Deformidad del MID
TA 83/50/63-FC 150 lpm-Sat O2 99%-FR 26 rpm-
Solicitan glóbulos rojos 20 mL/k
Hb postrasfusional 7 gm/dL
Trasfunden 10 mL/ k de góbulos rojos adicionales
Solicitan TC contrastado de abdomen
Evolución hospitalaria
TC contastado de
abdomen sin lesiones
viscerales, fractura de
pelvis descrita y
hematoma pélvico
Llevan a cirugía del
fémur
Requiere cuatro
trasfusiones de GR
adicionales y se
estabiliza
Problemas y reflexiones ABC
Estudios imaginológicos
◦ Equivalen a 1650 rayos X de tórax y el equivalente de la radiación natural recibida en 14 años
Fracturas de fémur
◦ 15-20% de volemia
Fractura de pelvis
◦ 10% volemia
Bolos de líquidos a chorro
Traumatizado hipotenso requiere sangre
Hipotensión que no mejora: trauma raquimedular, contusión miocárdica, taponamiento cardíaco, insuficiencia suprarrenal
Anemia que no se controla, pérdida oculta de sangre: hemotórax oculto, hematoma subgaleal en lactantes, hematoma pélvico, fracturas fémur , pelvis, hematoma retroperitoneal
Equivalencias de radiación de estudios
de imágen comparados con Rx Tórax
Mondaca, R. Por qué reducir las dosis de radiación en pediatría.
Revista Chilena de Radiología. Vol. 12 Nº 1, año 2006; 28-32
Examen
radiológico
Equivalencia con de
radiación con Rx tórax
Tiempo
equivalente con
radiación natural
Rayos X tórax 1,0 3 días
Rayos X de abdomen 50 6 meses
TC de cráneo 115 1 año
TC de tórax 400 3,6 años
TC abdomen 500 4,5 años
Escenario 2 Edad 14 años
Atropellada por bus 15 minutos antes, golpeada en el lado izquierdo
Sin perdida de consciencia
SDR importante unidad local
TA 70/30/45-FC 180 lpm-FR 56 rpm-Llenado 3 segundos-SaO2 86% ambiente
Abrasiones y equimosis con abombamiento de hemitórax izquierdo
Sin lesiones en extremidades
Hospital local segundo nivel Vía aérea permeable
O2 por MNR
Persiste SDR, abolición MV
izquierdo y matidez
Dos catéteres venosos N° 18
Dos bolos de 20 mL/k de SSN a
chorro
Rayos X de tórax con opacidad
en tercio medio e inferior
campo pulmonar izquierdo
Diagnóstico: hemotórax masivo
Glóbulos rojos 10 mL/k
Pasan sonda a tórax izquierda
Desenlace
Sonda a tórax drenó aire, sangre y líquido amarillo abundante
Sigue SDR
FC 190 lpm-TA 70/45/50-Sat O2 92% con MNR-Llenado 3 segundos
Traslado primario en ambulancia
Llega muerta a HUSVF
Necropsia
Estallido de diafragma
Hernia diafragmática traumática con
estómago, bazo, epiplón en cavidad del
tórax
Perforación de estómago por la sonda a
tórax
Contusiones pulmonares izquierdas en base
y língula
Problemas y reflexiones
A-B
Buena respiración (Seis asesinos inmediatos):
◦ Obstrucción aguda de VA
◦ Neumotórax a tensión
◦ Hemotórax masivo
◦ Tórax inestable
◦ Taponamiento cardiaco
◦ Neumotórax abierto
Hernia diafragmática traumática
Trasfusión como para sangrado masivo
Si hay dudas de hernia diafragmática en rayos X de tórax inicial pasar sonda gástrica y control AP y lateral
Intubación y presión positiva para el trasporte de paciente que requiera FIO2 ≥ 50%
Escenario 3
Edad 15 años
Caída de árbol de mango (4 m de altura)
Se golpeó con rama antes de caer al piso
Sin TEC, consciente orientado, se queja de dolor torácico y dificultad para respirar
TA 60/40/45-FC 160 lpm-Sat O2 72% ambiente-FR 50 rpm-Cianosis
ABC
Vía aérea permeable
Hemitórax derecho abombado y no expande
Enfisema SC en cuello
MV derecho abolido
Ruidos cardíacos alejados y a la izquierda
Ingurgitación yugular
Diagnóstico: neumotórax a tensión derecho
IC a cirugía para sonda a tórax
Evolución
Sonda a tórax derecha con salida de aire abundante y mejoría de la dificultad respiratoria y la PA
A las 4 horas empeora SDR, abombamiento de hemitórax izquierdo
Fiebre a 38,5°C
Sonda a tórax izquierda ◦ Secreción líquida espumosa
abundante por sonda a tórax izquierda
Rx control ◦ Persistencia de neumotórax
bilateral 30-40%
Evolución
Sospecha de ruptura
de esófago
Endoscopia digestiva
superior
Cirugía
Soporte ventilatorio
Antibióticos para
mediastinitis
Problemas y reflexiones ABC ¿correcto?
Neumotórax a tensión
Verificar expansión torácica
Sospechar lesión de esófago:
◦ Neumotórax bilateral, neumomediastino, enfisema SC
◦ Hidroneumotórax
◦ Fístulas BP persistentes
◦ Falta de expansión pulmonar con sondas
◦ Disfagia, hematemesis, fiebre
Otros asesinos
◦ Contusión pulmonar
◦ Disrupción traumática de la aorta
◦ Contusión miocárdica.
◦ Ruptura esofágica
◦ Lesiones traqueobronquiales
◦ Lesión diafragmática.
¡Neumotórax a tensión es una
emergencia médica! Drenaje inmediato con
aguja de buen calibre 14-
16
Convertir el
neumotórax a tensión
en uno simple
Evitar el colapso
circulatorio producido
por la desviación del
mediastino y el
acodamiento de la vena
cava inferior
Escenario 4
Edad 5 años
Politrauma al caer de un columpio del cual salió despedida con golpe occipital
Pérdida de consciencia por 15 minutos, vómito en múltiples oportunidades
Al ingreso al hospital local TA 75/40/50-FC 85-Jadeos-Sat O2 83%-Inconsciente
La intuban en hospital local, por Glasgow de 4/15 y respiración jadeante, sedada y relajada
Bolos de SSN 20 mL/k x 2 veces
Evolución
TC de cráneo: gran edema cerebral
TC columna cervical: normal
Relajación, sedación, salino hipertónico, monitoreo invasivo PIC 72 horas
Distensión abdominal y vómito
Tendencia a la bradicardia e hipotensión
Bolos de líquidos, coloides, glóbulos ojos
Vasopresores: dopamina, noradrenalina
Sospecha de lesión
medular
Lesión medular
cervical en la
resonancia
SCIWORA-Spinal
cord injury without
radiographic
anormality-
Problemas y reflexiones
Sospechar lesión medular
Hipotensión y bradicardia en escenario
de trauma
Hipotensión sin pérdida continua de
volumen
Relajación y sedación los grandes
enemigos del examen neurológico,
suspender intermitentemente
Necesidad de vasopresores en trauma
Intolerancia a la dieta persistente y
distensión abdominal
TEC intubar con técnica de dos
operadores con alineación de columna
cervical
La TC normal no descarta lesión
medular
Retención vesical sin tener sedación
Deterioro cardio-respiratorio en
politraumatismo Las 4 H
◦ Hipoxia
◦ Hipovolemia
◦ Hipotermia
◦ Hipercalemia (hipocalemia, hipocalcemia)
Las 4 T
◦ Taponamiento cardiaco
◦ Tensión (neumotórax)
◦ Tóxicos
◦ TEP
Las 4 C
◦ Central (lesión encefálica o medular)
◦ Cardiovascular (lesión de corazón, aorta)
◦ Caja torácica
◦ Concomitantes (convulsiones, casi ahogamiento,etc)
Conclusiones Es necesario aplicar las guías de reanimación en
trauma para no dejar cabos sueltos ◦ Adherencia a protocolos de evaluación primaria y
secundaria es sólo del 13,9%*
Examen clínico resuelve la reanimación primaria
La reanimación primaria obedece a problemas vitales no a diagnósticos
El politrauma exige conocimientos de anatomía y fisiología aplicados a contextos
La evaluación secundaria debe ser exhaustiva
Hay que limitar estudios innecesarios
No olvidar las pérdidas por fracturas cerradas
*Carter EA, Waterhouse LJ, Kovler ML et als. Adherence to ATLS primary and secondary surveys
during pediatric trauma resuscitation. Resuscitation 84 (2013): 66– 71
Conclusiones
Si bien la mayor parte de las lesiones son pleuro-pulmonares no olvidar esófago, tráquea, diafragma, pericardio, aorta
Asegurar la vía aérea de todo paciente inestable que no sea por fuga de aire
Prevenir la lesión cervical
Sospecharla precozmente pues el uso del esteroide está limitado a las primeras horas postrauma
La TC normal no descarta lesión medular
Los paciente que llegan hipotensos por pérdida sanguínea requieren trasfusión
Las trasfusiones no son con los 10 mL/k con que se trasfunden los niños estables de las salas pediátricas
Si la cosa no va bien recordar las 4H, 4T y 4Cs
Gracias