0000000510cnt-38-ManualEnfermeriaOncologica2014

INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER

MANUALENFERMERA

DE

ONCOLGICA

INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER

MANUALENFERMERA

DE

ONCOLGICA

MANUALENFERMERA

DE

ONCOLGICA

MANUALENFERMERA

DE

ONCOLGICA

AnnimoManualdeenfermeraoncolgica/Annimo;compiladoporArianaGoldman. 1aed.CiudadAutnomadeBuenosAires:InstitutoNacionaldelCncer,2014.85p.:il.;0x0cm.

ISBN978 987 28811 9 1

1.Enfermera.2.Oncologa.I.Goldman,Ariana,comp.CDD610.73

Fechadecatalogacin:10/03/2014

76 MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA INSTITUTO NACIONAL DEL CNCERMANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER

AUTORIDADES

Presidenta de la NacinDra. Cristina Fernndez de Kirchner

Ministro de Salud de la NacinDr. Juan L. Manzur

Director del Instituto Nacional del CncerDr. Roberto N. Pradier

Consejo Ejecutivo del Instituto Nacional del CncerDr. Ricardo KirchukDr. Daniel GomezDr. Eduardo CazapDr. Javier Osatnik

Dra. Luisa Rafailovici

Coordinador AdministrativoLic. Gustavo Reija

Coordinadora TcnicaDra. Mara Viniegra

EDICIN Y COMPILACION GENERALLic. Ariana Goldman, INC.

AUTORES

Lic. Laura Acua, Hospice Buen Samaritano.Lic. Silvia Aibar, Hospital Municipal de Oncologa Marie Curie.

Lic. Liliana Broggi, Hospital Alemn.Lic. Constanza Celano, Fundaleu.

Lic. Clara Cullen, Hospital Gral. de Agudos Dr. Torn.Lic. Mara Concepcin Chambi, Hospital Britnico.

Lic. Silvina Estrada, Fundaleu.Lic. Patricia Gange, Hospital Britnico.

Lic. Carlos Gonzlez, Hospital Municipal de Oncologa Marie Curie.Lic. Olinda Gonzlez, Hospital Britnico.

Lic. Gladys Grance, Pallium Latinoamrica.Lic. Nelson Kohen, Instituto Henry Moore.

Lic. Marta Junn, Hospital de Gastroenterologa Dr. Udaondo.Lic. Catalina Elizabeth Ledesma, Hospital de Gastroenterologa Dr. Udaondo.

Lic. Gloria Noguera, Hospital de Clnicas.Lic. Mara Gabriela Nuez, Hospital de Pediatra S.A.M.I.C. Prof. Dr. Garrahan.

Lic. Mara Senz, Hospital Italiano.Lic. Mara Patricia Troncoso, Hospice Buen Samaritano.

Lic. Adriana Vallejos, Hospital Italiano.

EDITORES MDICOSDra. Mara Viniegra, INC.Dra. Graciela Jacob, INC.Dra. Vernica Pesce, INC.

TRATAMIENTO DE CONTENIDOS Y DISEO DIDCTICO

Prof. Mnica vila.Lic. Susana Gutsztat.

ASISTENCIA

Lic. Mariana Branca, INC.Srta. Agustina Carvajal, INC.

APOYO INSTITUCIONALCEMIC

FundaleuHospital AlemnHospital Britnico

Hospital General de Agudos Dr. E. TornHospital Italiano

Hospital Municipal de Oncologa Marie CurieHospital Universidad Austral

Instituto Henry MooreInstituto ngel H. Roffo

Instituto Alexander Fleming


NDICE

El cncer es un problema global de salud pblica. Actualmente sabemos que puede prevenirse y ser tratado, muchas veces con resultados curativos. Da a da la atencin de pacientes oncolgicos es llevada a cabo por profesionales de la salud provenientes de diversas reas y su trabajo es la conjuncin de su compromiso, su dedicacin y la interaccin entre servicios. Nuestro pas cuenta con instituciones de altsimo prestigio y los estndares de desempeo son motivo de orgullo para todos nosotros.

La capacitacin del recurso humano en enfermera es una necesidad y una conviccin para quie-nes comprendemos que la enfermera oncolgica se ubica en la primera lnea de cuidados y que su desempeo va de la mano del conocimiento, el desarrollo de habilidades y la vocacin de servicio.

El Instituto Nacional del Cncer crea un marco en el que se promueve la capacitacin profe-sional, acercando cursos y material didctico para enfermeros de todo el pas. Asimismo, convoca a instituciones lderes en asistencia y docencia en oncologa para la elaboracin de un curso de actualizacin terico prctico.

Este manual tiene por objeto acompaar el desarrollo de acciones de capacitacin y fortalecer los fundamentos tericos en los que se basa la prctica diaria de la enfermera especializada en oncologa.

Dr. Juan ManzurMinistro de Salud de la Nacin

PRLOGOPRLOGO NDICE

Mdulo I: Introduccin a la oncologa 1. Conceptos introductorios2. Tipos de cncer3. La epidemiologa del cncer4. Las causas del cncer5. El control del cncerBibliografa de consulta mdulo I

Mdulo II: Manejo del paciente oncolgico 1. Flebitis2. Extravasacin3. Mucositis oral4. Pancitopenia y neutropenia febril5. Catteres venosos centrales6. Trasplantes de mdula sea y clulas madre de sangre perifrica7. Emergencias oncolgicasBibliografa de consulta mdulo II

Mdulo III: Los cuidados paliativos 1. Qu son los cuidados paliativos?2. Proceso de atencin de enfermera en cuidados paliativos3. Identificacin de las necesidades de la persona con enfermedad incurable4. Los aspectos psicoemocionales en la enfermedad avanzada5. La comunicacin con el paciente y la familia 6. Control de sntomas7. Utilizacin de la va de administracin subcutnea para el manejo de los sntomas8. Tratamiento del dolor crnico oncolgico9. El final de la vida: intervenciones de enfermera con la familia del pacienteBibliografa de consulta mdulo III

8

81014162039

40

4046525461708086

87

8790929496

103126139154159

MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER

I

MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA

1110MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER

Qu diferencia hay entre tumor y cncer?Un tumor (o neoplasia) es cualquier masa o bulto que se forma en el organismo por

aumento del nmero de las clulas. Existen tumores muy comunes como, por ejemplo, los adenomas de prstata o los leiomiomas uterinos (vulgarmente llamados fibromas) que pueden causar molestias locales pero no amenazan la vida.

En contraposicin, los tumores cancerosos invaden y se diseminan por el orga-nismo y, en su gran mayora, son fatales en ausencia de un tratamiento efectivo.

Los tumores o neoplasias pueden ser:

Como puede observarse en la imagen, los tumores benignos crecen localmente y, en general, presentan baja invasividad. Por ello a veces pueden recidivar (recurrir o recaer) localmente, pero no suelen dar metstasis a distancia.

CANCER

1. CoNCEptos INtRoduCtoRIos

Qu es el cncer?Es importante comenzar con algunas definiciones:

Cncer

Es un trmino genrico que designa un amplio grupo de enfermedades que pueden afec-tar cualquier rgano del cuerpo. Dichas enfermedades se caracterizan por una profunda alteracin de la regulacin del crecimiento y/o muerte celular y por la adquisicin de una capacidad para invadir localmente y diseminarse a distancia. Tambin se denominan tumores malignos o neoplasias malignas.

Oncologa

Es la especialidad mdica que estudia y trata los tumores malignos.

En el cncer se acumulan clulas anormales ya sea por multiplicacin rpida y des-controlada como por fallas en los mecanismos de muerte celular natural. Las clulas neoplsicas presentan invasividad, esto significa que se extienden ms all de los lmites habituales dentro o fuera de sus rganos de origen. Tambin tienen la capacidad de ingresar a los vasos linfticos o sanguneos e implantarse en rganos alejados en un proceso conocido como metstasis.

Las metstasis son la principal causa de muerte por cncer.!

1. BENIGNos

4De crecimiento ms o menos lento.

4Son localizados y no producen mets-tasis.

4Rara vez recidivan.

2. MALIGNos

4De crecimiento ms o menos rpido.

4Se propagan a otros tejidos y producen metstasis.

4Tienden a reaparecer tras ser extirpados y pueden provocar la muerte en un pe-rodo variable de tiempo, si no se reali-za un tratamiento efectivo.

MANEJODEL PACIENTEONCOLGICO

MANEJODEL PACIENTEONCOLGICO

MduLo I

Las clulas malignas (cancerosas) invadena los tejidos vecinos, entran en los vasos sanguneosy se diseminan por el organismo (metstasis)

Las clulas de tumor benignas(no cancerosas) crecen localmentey no se extienden a otras zonasClulas normales

Vasos sanguneos


II

MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGAMDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA

13

RecidivaCncer que recidiv (volvi), habitualmente despus de un perodo durante el cual el cn-cer no se pudo detectar. El cncer puede volver al mismo lugar del tumor original (primario) o a otra parte del cuerpo.

Las clulas normales, al entrar en contacto con las clulas vecinas, inhiben su multipli-cacin pero las clulas malignas no tienen este freno.

La mayora de los cnceres se manifiestan principalmente con tumoraciones y por ello se denominan tumores slidos. En contraposicin, en las leucemias, la mayor canti-dad de clulas neoplsicas estn circulando y se albergan en la mdula sea sin formar tumoraciones visibles.

RECuERdELa malignidad de un cncer, es decir su agresividad biolgica, es variable segn las caractersticas de sus clulas y otros aspectos biolgicos propios de cada tipo tumoral. Aun dentro de un mismo tipo de cncer existen variaciones importantes en cuanto a la velocidad de crecimiento y la capacidad de invasin y metstasis.

Revisar y reflexionar1. Explique mediante un esquema las diferencias entre los tumores benignos y malignos.

2. Defina recidiva.

3. Cul es la diferencia entre los tumores slidos y los que no lo son?

2. tIpos dE CNCER

Veamos cada uno:

a) El tejido de origen

Segn el tipo de tejido a partir del cual se forman se denominan:

4Tumores epiteliales: conocidos como CARCINOMAS.< Adenocarcinomas: provienen de tejidos que forman glndulas.< Carcinomas epidermoides o escamosos.< Carcinomas de clulas basales y carcinomas

de clulas de transicin.

4Tumores del tejido de sostn, msculos y vasos: conocidos como SARCOMAS. < Grasa: liposarcoma.< Fibroso: fibrosarcoma.< Msculo liso: leiomisarcoma.< Msculo estriado: rabdomisarcoma.< Hueso: osteosarcoma.< Otros.

4Tumores linforreticulares y hematopoyticos: linfomas, leucemias, mieloma.

4Tumores del tejido nervioso: astrocticos, oligodendrogliales, oligoastrocticos, ependimarios, de la regin pineal, embrionarios, de nervios craneales y paraespina-les, de la vaina de nervios perifricos, de las meninges.

4Tumores de melanocitos: melanoma.

4Tumores de las clulas germinales.

Puede ocurrir que en ocasiones las neoplasias tengan componentes de varias es-tirpes, incluso con componentes benignos (tumores mixtos).

Adems, en el caso de carcinomas y melanomas, es importante distinguir si las lesio-nes son o no son invasoras. Las clulas de este tipo de tumores estn inicialmente conte-nidas por la membrana basal del epitelio que es una estructura acelular que separa las clulas epiteliales del tejido de sostn que subyace y por el que circulan vasos sanguneos y linfticos.

LOS TUMORES MALIGNOS SE DENOMINAN SEGN:

El tejidode origen.

A

El rganoen que

se originan.

B

La extensinde enfermedad

alcanzada.

C

Las caractersticasparticulares

de cada tumor.

D


II


15

d) Las caractersticas particulares de cada tumor

Adems del tejido y rgano de origen y de su estadio, los tumores malignos pueden presentar diferentes caractersticas clnicas, histopatolgicas y moleculares parti-culares que los diferencian entre s:

Revisar y reflexionar1. Complete las lneas de puntos con los nombres correspondientes:

Los .............................................................. aparecen en el tejido epitelial que cubre las superfi-cies externas e internas del cuerpo. Un subgrupo son los ...................................................,tumo-res que aparecen en el tejido epitelial de una glndula.

Otros cnceres epiteliales son cnceres de clula .....................................................(con frecuencia de pulmn, cavidad oral, o piel) y ..................................................................(del recubrimiento de la vejiga).

Los ........................................................................................... corresponden a un tipo de cncer que surge de clulas que se encuentran en los tejidos conectivos del cuerpo, como huesos, cartlagos, grasa y msculos. Tambin pueden surgir en el tejido conectivo de un rgano, como mama, tero, entre otros.

Los tumores que no atraviesan esa membrana basal se denominan in situ o no invaso-res; son lesiones de muy buen pronstico si se tratan adecuadamente con ciruga con o sin radioterapia.

Por otro lado, las lesiones que atraviesan la membrana se denominan infiltrantes o in-vasoras. Estas lesiones que entran en contacto con la circulacin pueden, en ocasiones, dar metstasis en rganos alejados.

b) El rgano en que se originan

En la gran mayora de los tumores es claro cul es el rgano en el que se inici el tumor, por ejemplo: mama, colon, recto, rin, pulmn etc.

El lugar de origen se denomina tambin PRIMARIO; por ejemplo, un primario de prstata, un primario de pncreas, etc. Como se mencion previamente, los tumores ma-lignos pueden diseminarse a otros rganos en un proceso que se denomina metstasis.

Las metstasis pueden aparecer prcticamente en cualquier rgano y ello depende de las caractersticas biolgicas de la enfermedad.

No obstante, hay rganos que son asiento de metstasis con ms frecuencia: ganglios, huesos, hgado, pulmn, pleura y sistema nervioso central. La afectacin de otro rgano no cambia el diagnstico, sino la extensin. Por ejemplo, un tumor que se origin en la mama, se denomina siempre cncer de mama; si aparecen metstasis seas es un cncer de mama con metstasis seas (no un cncer de huesos).

En el 5 al 10% de los casos aparecen metstasis sin que el tumor primario sea evidente aun cuando se estudie al paciente exhaustivamente con resonancias, tomografas, PET-TC, etc. En ese caso, se habla de CNCER O TUMOR MALIGNO DE PRIMARIO OCUL-TO O DESCONOCIDO.

Se piensa que la imposibilidad de hallar el rgano de origen de la enfermedad se da porque estas lesiones son muy pequeas y a la vez muy agresivas o bien que, por meca-nismos no del todo conocidos, el tumor primario involuciona, desapareciendo despus de iniciar el proceso metastsico.

c) La extensin de enfermedad alcanzada

Al determinar la extensin, se ubica la enfermedad en un estadio.La extensin de los tumores se describe empleando un sistema de uso universal que se

llama TNM: T por tumor; N por ganglios regionales (nodes en ingls) y M por metstasis. La combinacin de cierto T, cierto N y cierto M definen un estadio: E.

Existe un TNM para cada tumor que, en general, se consulta en tablas. En lneas gene-rales podemos guiarnos con esta informacin:

EstAdIo

0

I

II

III

IV

Clnicas

Histopatolgicas

Moleculares

CARACtERstICAs

Tumores in situ o no invasores.

Tumores pequeos sin compromiso ganglionar.

Tumores un poco ms grandes o con compromiso tumoral limitado.

Tumores localmente avanzados.

Metstasis.

Sntomas de acuerdo con la localizacin del tumor primario, snto-mas por produccin de pptidos y hormonas, etc.

Ejemplo: el grado de diferenciacin (bien, moderadamente o pobre-mente diferenciados), la expresin de receptores hormonales y la sobreexpresin de la protena Her2 en cncer de mama, etc.

Ejemplo: presencia de determinadas mutaciones como EGFR en cncer de pulmn, KRAS/NRAS en cncer colorrectal, BRAF en me-lanoma, amplificacin de Her2 en cncer de mama, etc.


II


17

Pulmn

Seno (mujeres)

Colon

VejigaPrstata (hombres)

Leucemias:Torrente sanguneo

Linfomas:Ndulos ninfticos

Algunos sarcomGrasaHuesoMsculo

DIFERENTESTIPOS DE CNCER

2. Defina metstasis.

MEtstAsIs

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

3. Complete los espacios en blanco con el nombre de los tipos de cncer de acuerdo con su localizacin.

3. LA EpIdEMIoLoGA dEL CNCER

Veamos las siguientes definiciones:

IncidenciaNmero total de casos nuevos diagnosticados en un determinado lugar y perodo de tiempo (usualmente un ao). La tasa de incidencia mide la probabilidad de que un individuo sea afectado por una enfermedad.

PrevalenciaNmero total de casos de una enfermedad que existe en un determinado lugar y perodo de tiempo. Los casos prevalentes son aquellos que estn siendo tratados o de los que se hace un seguimiento (casos antiguos), sumados a los que fueron descubiertos o diagnosticados (casos nuevos). La prevalencia, como idea de acumulacin, de stock, seala la fuerza con la que subsiste la enfermedad en la poblacin.

MortalidadEs el nmero de muertes ocurridas en un perodo determinado (usualmente un ao) divi-dido por la cantidad de personas en riesgo.

El cncer es una enfermedad frecuente que puede aparecer a cualquier edad, pero su incidencia es mayor en los adultos y los ancianos.

sABAs Qu?Cerca de 12.7 millones de nuevos casos y 7.6 millones de muertes por cncer ocu-rrieron en 2008 a nivel mundial (excluyendo el cncer de piel no melanoma).Ms del 70 % de las defunciones por cncer se registraron en pases de ingresos bajos y medianos. En la medida en que la poblacin aumenta y envejece, se prev que el nmero de defunciones por cncer siga aumentando en todo el mundo y supere los 13,1 millones en 2030.

Observe estas tablas y compare:Los 7 tumores ms frecuentes en el mundo, Amrica Latina y en la Argentina

Fuentes:Cancer Incidence in Five Continents 2008 (IARC)www.globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.aspSistema de vigilancia epidemiolgica y registro del INC (SIVER-INC) www.msal.gov.ar/inc/equipos_analisis.php

?

EN EL MuNdo EN LAtINoAMERICA Y EL CARIBE EN ARGENtINA

Casos Nuevos

12662554

1384155

899102

1608055

1235108

530232

988602

749744

--

Muertes

7564802

458503

899102

1376579

1235108

275008

737419

695726

--

Casos Nuevos

906008

114898

120564

70785

63590

68220

65360

28902

23525

Muertes

542051

36952

43944

65612

37820

31712

54308

29423

22996

Casos Nuevos

104859

18712

13771

10296

11043

3996

3619

--

4102

Muertes

60500

5873

4178

9152

6936

1809

3071

--

3951

Localizacin

Todos los Tumores

Mama

Prstata

Pulmn

Colorrectal

Cuello Uterino

Estmago

Hgado

Pncreas


II


19

Revisar y reflexionar1. Analice la informacin que proveen los grficos anteriores.

2. Elabore las conclusiones y comprelas con las de sus colegas.

4. LAs CAusAs dEL CNCER

El cncer es causado por alteraciones en el material gentico de las clulas. Esas anormalidades van desde mutaciones puntuales del ADN hasta cambios ms groseros en los cromosomas como deleciones (roturas), amplificaciones, duplicaciones, translocaciones, etc.

RECuERdE

Todas las alteraciones tienen como resultado cambios en las protenas codificadas por el ADN de modo que sus funciones se alteran.

Estas anormalidades pueden ser adquiridas o heredadas. Veamos cada una de ellas:

1. Adquiridas: son aquellas que aparecen a lo largo de la vida y pueden estar asociadas a la exposicin de:

4Agentes fsicos, como las radiaciones ionizantes y ultravioletas.

Las radiaciones ionizantes constituyen uno de los factores causales de cncer ms re-conocidos. La radiacin produce cambios en el ADN, como roturas o transposiciones cromosmicas en las que los cabos rotos de dos cromosomas pueden intercambiarse.

La radiacin acta como un iniciador de la carcinognesis, induciendo alteraciones que progresan hasta convertirse en cncer despus de un perodo de latencia de varios aos. Los rayos X aumentan la propensin a adquirir leucemia, linfomas, sarcomas y tumores de piel. La excesiva exposicin a la radiacin ultravioleta de los rayos solares, especialmente en personas de piel blanca, aumenta el riesgo de epiteliomas y, probablemente de melano-ma de la piel.

4Agentes qumicos, tabaco, anilinas, ciertos solventes, pesticidas, productos de combustin, etc.

El alquitrn de hulla y sus derivados se consideran altamente cancergenos; sus vapores industriales (por ejemplo en refineras) se asocian con cncer del pulmn entre los trabajadores. Adems, se sabe que el benzopireno sustancia qumica presente en el carbn provoca cncer de piel en personas cuyos trabajos tienen relacin con la combustin del carbn. El arsnico se asocia con cncer del pulmn y los trabajadores de minas de cobre y cobalto, fundiciones y fbricas de insecticidas presentan una incidencia elevada de esta enfermedad. En los trabajadores de las industrias rela-cionadas con el asbesto, la incidencia es de hasta 10 veces ms que lo normal.

Una sustancia producida por el hongo Aspergillus flavus, llamada aflatoxina, que con-tamina alimentos mal conservados, ocasiona cncer de hgado en algunos animales. Se ha encontrado que, en pases donde la contaminacin de alimentos por mohos es frecuente, la incidencia de cncer de hgado y de estmago es alta.

El cigarrillo es definitivamente el agente cancergeno de mayor peso en la salud pblica. Los cigarrillos tienen sustancias carcinognicas propias del tabaco y agrega-dos industriales con efecto deletreo y adictivo. El tabaco, consumido activa o pasi-vamente, aumenta el riesgo de cncer de pulmn, esfago, cabeza y cuello, vejiga, rin, pncreas, estmago y probablemente juegue algn rol en el cncer de mama y colorrectal.

El alcohol es tambin un importante promotor de cncer; su abuso crnico incre-menta de manera importante el riesgo de cnceres de cabeza y cuello, esfago, pn-creas y estmago.

ArsenicPoison

MethaneSewer Gas

AceticAcidVinegar

ButanoLighter Fluid

CadmiumBatteries

Stearic AcidCandle Wax

HexamineBarbecue Lighter Toluene

IndustrialSolvent NicotineInsecticide

AmmoniaToilet Cleaner

PaintMethanolRocket Fuel Carbon

Monoxide


II


21

tipo de mutacin) sean ms susceptibles a los efectos de los factores externos. Por ello en general, en los casos de cncer hereditario, los individuos enferman a edades ms tempranas y tienen tendencia a los mltiples primarios y a la bilateralidad.

Los involucrados son genes que en la clula normal regulan el crecimiento y mantienen la integridad del genoma pero cuya actividad est alterada en el cncer.

Estos genes pueden ser:

4Oncogenes, cuya expresin favorece el crecimiento celular.4Genes supresores de tumores, cuya funcin frena la proliferacin.4Genes vinculados con la reparacin celular, cuya funcin es la reparacin de los da-

os o errores que se producen habitualmente en el ADN.

Oncogenes

Son genes que cumplen la funcin de estimular la divisin y proliferacin celular en forma anrquica.

Revisar y reflexionar1. Complete la clasificacin:

2. La siguiente imagen ilustra sobre algunos factores que originan el cncer. Determine tipo de cncer y zonas de localizacin de cada uno.

4 Agentes infecciosos: virus y bacterias.

El virus del papiloma humano (VPH) es el agente causal del cncer cervicouterino y, por lo tanto, de una gran cantidad de muertes producidas por esta enfermedad especialmente en las regiones ms pobres y vulnerables.

Este virus tiene la capacidad de integrarse al material gentico de ciertas clulas y con el correr del tiempo genera cambios neoplsicos. Existen muchos subtipos de VPH, algunos de ellos son carcinognicos y pueden producir cncer crvico-uterino despus de una infeccin asintomtica y muy prolongada (aos). Precisamente, esta caracters-tica de cambios lentamente evolutivos previos al cncer, permite la deteccin tempra-na (con PAP o test de VPH) que facilita la implementacin de un tratamiento que evita la progresin a carcinoma invasor. Este virus tambin est relacionado con la gnesis de algunos tumores de cabeza y cuello.

Otro virus muy importante desde el punto de vista sanitario es el de la hepatitis B, asociado a cirrosis y hepatocarcinoma.

Se ha relacionado la bacteria Helicobacter pylori con el cncer de estmago. Distintos estudios demuestran que personas infectadas con esta bacteria tienen cuatro veces ms probabilidad de desarrollar este tipo de cncer.

2. Heredadas: son aquellas que ya se presentan en la clula huevo debido a que provienen de mutaciones presentes en las clulas germinales del padre (espermatozoides) o de la madre (ovocitos).

Es muy importante remarcar que, si bien las anomalas genticas son la regla en los tumores malignos, en solo el 5 al 10% de los casos puede verificarse un verdadero patrn que se hereda de padres a hijos. En los cnceres hereditarios la mutacin asociada a la enfermedad est presente en todas las clulas del individuo, incluyendo a sus propias clulas germinales. Estas alteraciones pueden hacer que ciertos tejidos (dependiendo del

ALTERACIONESALTERACIONES

FACTORESDE RIESGO

Rayos Ultravioletas

Sustanciastxicas

Alcohol

Uso de tabaco

Algunosmedicamentos

Dieta

Radiacin

LOS VIRUS

El virus se insertay cambia los genespara el crecimiento

de la clula.

Virus asociadoscon cancer


II


23

5. EL CoNtRoL dEL CNCER

La expresin control del cncer se refiere al conjunto de estrategias destinadas a reducir la carga que produce la enfermedad en una sociedad.

El control del cncer involucra acciones aplicables a diferentes niveles y escalas; ellas van desde la promocin y prevencin a travs del control de factores de riesgo y el es-tmulo para una vida saludable hasta los cuidados paliativos en personas que enfrentan una enfermedad avanzada.

Analicemos cada uno de los niveles:

1. Prevencin

El trmino prevencin se refiere a evitar que algo ocurra. En salud, la prevencin existe en diferentes niveles, por ello hablamos de prevencin primaria, secundaria, terciaria, etc. Esta distincin depende de qu es lo que se busca prevenir.

Se denomina prevencin primaria al conjunto de acciones destinadas a evitar que las personas enfermen, ello se logra identificando y controlando los factores de riesgo (factores que aumentan las posibilidades de enfermar).

Tpicas medidas de prevencin primaria del cncer son:

2. Deteccin temprana

La deteccin temprana se refiere a la bsqueda de enfermedades neoplsicas o pre-neoplsicas en una poblacin asintomtica seleccionada.

Tambin se denomina prevencin secundaria pues va dirigida a evitar las consecuen-cias de la enfermedad avanzada en trminos de muerte y discapacidad.

Solo algunos tipos de cncer pueden ser objeto de prevencin secundaria. Para que estas acciones sean tiles es necesario que se den estas condiciones:

4La enfermedad constituya un problema serio para la salud pblica.4Pueda definirse una poblacin con mayor ocurrencia de la enfermedad.4Exista un perodo asintomtico lo suficientemente prolongado como para poder ser

detectado.

4Haya un tratamiento curativo que en fases tempranas sea ms efectivo. 4Se cuente con una prueba diagnstica (pap, mamografa, etc.) que sea lo suficiente-

mente:< Sensible, para poder detectar tempranamente la mayora de las lesiones.< Especfica, como para que la cantidad de personas que no tengan la enfermedad

y cuyas pruebas den resultados positivos (falsos positivos) sea muy baja.< Aceptable, para que la poblacin adhiera a ella.< Costo/efectiva para que la puesta en marcha de todas estas prcticas puedan

ser sostenidas por el sistema de salud en el largo plazo.

Ambos tienen que estar eficientemente articulados.

El tamizaje es la aplicacin de una prueba que separa a la poblacin en dos grupos, uno con bajas probabilidades de tener la enfermedad y otro con sospechas mayores.

1.

2.

3.

4.

Prevencin

Deteccin temprana

Diagnstico y estadificacin

Tratamiento

Vacunacin

Recomendacionessobre conductas de vida

Controlde adicciones

Drogas

Cirugasprofilcticas

4Vacuna contra el virus del papiloma humano.

4Vacuna contra la hepatitis B.

4Ejercicio fsico.

4Dieta balanceada.

4Peso adecuado.

4Evitar excesos en la exposicin solar.

4Tabaco.

4Alcohol.

4Tamoxifeno para prevenir el cncer de mama en mujeres con riesgo alto.

4Mastectoma bilateral para reduccin de riesgo de cncer de mama en mujeres portadoras de mutaciones de BRCA 1 o 2.

4Salpingo-ooforectoma para reduccin de riesgo de cncer de ova-rio y mama en mujeres portadoras de mutaciones de BRCA 1 o 2.

4Tiroidectoma para reduccin del riesgo de carcinoma medular de tiroides en portadores de mutaciones del oncogen RET.

DETECCIN TEMPRANA: COMPONENTESDETECCIN TEMPRANA: COMPONENTES

Tamizaje


II


25

Cuando esto se hace a escala poblacional y de forma planificada se denomina tamizaje masivo organizado, en tanto que cuando se hace en el consultorio, en forma individual con un paciente que consulta por otra causa, se llama tamizaje oportunista.

El tamizaje masivo organizado, por su mayor alcance, tiene mayores posibilidades de reducir la mortalidad por la enfermedad en una comunidad. Las pruebas de tamizaje deben aplicarse a poblaciones que tengan mayor riesgo de enfermar que la poblacin general.

Se denomina poblacin objetivo a aquella en la que se recomienda el tamizaje y a la que se debe buscar e invitar activamente a que realice la prueba. La poblacin objetivo se define en forma especfica para cada tipo tumoral sobre la base de la edad, el sexo y los antecedentes de salud.

Una vez hecha la prueba de tamizaje (mamografa, pap, etc.) algunas personas presen-tan resultados de alerta. Este grupo de personas cuya prueba fue sospechosa debe ser sometido a exmenes adicionales (por ejemplo, una biopsia) para confirmar o descartar si la patologa est presente.

IMpoRtANtE

Por lo tanto, es muy importante que se prevea la disponibilidad y acceso a estu-dios confirmatorios en tiempo y forma, a fin de aclarar lo antes posible la situa-cin de estas personas para aplicar los tratamientos adecuados al caso y reducir la angustia y ansiedad que produce la incertidumbre.

Efectos negativosComo sucede con toda actividad mdica, el tamizaje no est exento de efectos negati-

vos. Los ms importantes son:

Recomendaciones de tamizaje del Instituto Nacional del Cncer

3. Diagnstico y estadificacin

DiagnsticoEs la confirmacin de que el paciente es portador de un tumor maligno. Para ello es

imprescindible contar con material del tumor, ya sean tejidos o clulas.

Falsos positivos

Falsos negativos

Sobrediagnstico

La prueba de tamizaje discrimina un grupo de bajo riesgo de otro sospechoso. Dentro de los sospechosos, habr gente que no tenga la enfermedad, es decir, que el resultado es una falsa alarma o falso positivo. Estos casos producen consecuencias tanto en las personas (ansiedad, estrs, prdida de dinero y tiempo) como en los servicios de salud (utilizacin de recursos fsicos, humanos y logsticos). Cual-quier estudio de imgenes o laboratorio tiene falsos positivos y es necesario mantener los porcentajes de esos resultados en los niveles ms bajos posibles para reducir sus efectos negativos.

La situacin es inversa, es decir, la prueba es negativa pero la persona est enferma. Este tipo de resultados trae una falsa tranquilidad y una prdida de la posibilidad de implementar un tratamiento ms oportuno. Todas las pruebas diagnsticas tienen falsos negativos cuya frecuencia es menor cuando se controlan la calidad de los equi-pos y el entrenamiento de los profesionales involucrados.

Es encontrar tumores o lesiones que nunca hubieran significado una dificultad para la salud de las personas, ya sea porque su evolucin es muy lenta o porque la persona muere por otros problemas de salud antes de que la neoplasia se vuelva problemtica. Como consecuencia del sobrediagnstico, las personas afectadas son rotuladas innecesa-riamente como enfermos y sufren las consecuencias de un tratamien-to que no las va a hacer vivir ms ni mejor (sobretratamiento). Se sabe que el sobrediagnstico es un precio imposible de evadir cuando se realiza deteccin temprana y que es ms comn cuanto ms amplia sea la definicin de la poblacin objetivo y ms frecuente se aplique la prueba de tamizaje. Por ello es imprescindible ajustar juiciosamente las recomendaciones en cuanto a la edad y periodicidad en la que estas pruebas deben realizarse.

Tamizajede cncercervicouterino

Tamizajede cncerde mama

Tamizaje de cncercolorrectal

PAP a partir de los 25 aos y hasta los 64 aos. Despus de 2 prue-bas anuales normales, la periodicidad puede extenderse a cada 3 aos. En los lugares en donde est disponible el test de VPH, este puede reemplazar al PAP en mujeres entre 30 y 64 aos. El test de VPH est contraindicado en mujeres menores de 30 aos en las que el PAP sigue siendo la prueba de eleccin.

Mamografa a partir de los 50 aos y hasta los 69 cada 2 aos. Las mujeres con antecedentes familiares de cncer de mama deben consultar para definir si es necesario iniciar antes o realizar otras pruebas.

Test de sangre oculta en materia fecal por mtodo inmunoqumico a partir de los 50 y hasta los 74. El test debe repetirse anualmente. Las personas con antecedentes personales o familiares de plipos o cncer colorrectal deben consultar para definir si es necesario iniciar antes o realizar otras pruebas.


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2726 MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICAMANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA INSTITUTO NACIONAL DEL CNCERINSTITUTO NACIONAL DEL CNCER

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Biopsia

Es el proceso por el que se obtiene tejido para analizar en el laboratorio de patologa.

El material para analizar puede obtenerse mediante estos procedimientos:

4Por puncin con una aguja: < Fina (PAF), se obtienen clulas.< Gruesa (trucut), se obtienen cilindros (chips) de tejido.

4Por ciruga:< Biopsia incisional: se extirpa una parte del tumor< Biopsia escisional: se extirpa todo el tumor.< Biopsia radioquirrgica: se extirpa un tejido que presenta una lesin que no se

palpa y se marca bajo gua radiolgica.

4Lquidos biolgicos obtenidos por puncin, se obtienen clulas:< Derrame pleural.< Ascitis.< Lquido cefalorraqudeo. < Derrame pericrdico.

El material para biopsia definir el tratamiento y el pronstico del paciente, por ello es in-dispensable que los involucrados en la obtencin de las muestras se contacten previamente con el servicio de patologa para notificarlos y recibir instrucciones de cmo manejar el tejido o el lquido. Es fundamental tener en cuenta que un tejido inadecuadamente fijado o un lqui-do inadecuadamente remitido pueden truncar las posibilidades de una persona de recibir el tratamiento adecuado.

EstadificacinLa estadificacin, es la manera de medir la extensin del tumor. Adems de la in-

formacin aportada por la ciruga y la anatoma patolgica, habitualmente sto se hace con estudios imagenolgicos como tomografas, ecografas, tomografas por emisin de positrones (PET), resonancia nuclear magntica, centellogramas seos.

Dichos estudios muestran si existe diseminacin macroscpica de la enfermedad (ndu-los metastsicos) y se solicitan una vez que la sospecha de enfermedad tumoral es firme.

El tipo de estudio que se solicita depende de cada tipo de cncer y de las circunstancias del paciente. En algunos es necesario hacer una tomografa de cerebro, trax y abdomen y un centellograma seo; en otros casos puede no ser necesario ninguno de ellos.

IMpoRtANtE

Es importante considerar que los pacientes que deben hacer estudios contrasta-dos tienen que guardar ayuno de 6 horas por el riesgo de que el contraste induzca el vmito, adems de realizar la preparacin correspondiente segn indicacin.

Nota: En algunos tumores es necesario complementar el diagnstico con marcadores tumorales en sangre. Estos son sustancias que las clulas tumorales secretan al torrente circulatorio y que pueden ser medidas en sangre. Los ms comunes son el PSA, el CEA, el CA 19-9, el CA 125, la BHCG, la AFP, etc.

4. Tratamiento

El tratamiento abarca las acciones que se realizan para intervenir en la historia natural de la enfermedad.

Antes de iniciar un tratamiento es esencial definir cul es su fin ltimo, esto es, para qu se administrar.

Muchas veces los tratamientos se implementan con criterio curativo, es decir con la intencin de hacer desaparecer la enfermedad y lograr que no vuelva ms.

Otras veces no es posible curar pero s se puede lograr una prolongacin de la vida en mayor o menor grado.

Algunos pacientes no pueden acceder a curarse ni a prolongar significativamente su vida, por lo que el principal objetivo del tratamiento es el control sintomtico.

Esta disquisicin es muy importante porque permite definir qu estrategias emplear y delimitar la magnitud de la intervencin a realizar, es decir realizar una adecuada evalua-cin del balance costo/beneficio. La misma intervencin, por ejemplo un trasplante de mdula sea, puede ser apropiada para un paciente en el que se persigue la curacin y completamente inadecuada para otro que no tiene opciones de curarse.

!

Se remueve una porcin centralpequea y delgada de tejido

con una aguja de biopsia

Hgado


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IMpoRtANtETener en claro el objetivo del tratamiento es esencial, tanto para el paciente como para todo el grupo tratante. Permite ajustar las expectativas y proveer el cuidado ms adecuado para cada situacin.

Observe el siguiente grfico en el que se muestran los tipos de tratamiento que se admi-nistran a los pacientes con cncer.

Esencialmente, las terapias van dirigidas a controlar el tumor (antitumorales) o los snto-mas producidos por el tumor o por los tratamientos (atencin paliativa).

Los tratamientos antitumorales pueden tener efecto local, como la ciruga o la radioterapia o efecto sistmico como la quimioterapia, la hormonoterapia o las terapias contra blancos celulares.

Estudiemos cada una de las acciones:

1. Tratamiento local

1.1. Ciruga

La ciruga es el eje del tratamiento de muchos tumores.

Frecuentemente, es el primer tratamiento y con l se termi-na de realizar el diagnstico y la estadificacin del paciente. En ocasiones, las cirugas oncolgicas deben ser muy agresivas. Tal es el caso de las cirugas de los sarcomas o de los tumores lo-calmente avanzados y por ello, el paciente requiere un cuidado postoperatorio muy delicado, a veces con varios das de terapia intensiva, drenajes y vas parenterales.

Ejemplos de este tipo de intervenciones son las exresis de los sarcomas de miembros, las hepatectomas de metstasis hepticas de cncer colorrectal, las mastectomas radicales modificadas, la ciruga de Miles del cncer de recto.

En el otro extremo, existen situaciones en las que se han descubierto tcnicas destinadas a conservar rganos o tener abordajes menos agresivos que permiten preservar la calidad de vida de las personas sin sacrificar las chances de curacin. Este es el caso de la ciruga conser-vadora de la mama, la biopsia del ganglio centinela, la ciruga de Mohs de los tumores de piel, las nefrectomas parciales para cncer renal, las prostatectomas laparoscpicas, etc.

La ciruga oncolgica tiene como objetivo resecar el tumor con mrgenes negativos y, frecuentemente, la primera estacin de drenaje linftico.

Segn la magnitud de la reseccin tumoral la ciruga puede ser:

4R0 (cuando no queda lesin tumoral residual macro ni microscpica). 4R1 (cuando queda enfermedad residual microscpica, segn los mrgenes tumorales

informados por el mdico patlogo).

4R2 (cuando queda enfermedad residual macroscpica, visible).

IMpoRtANtEEs importante destacar que a pesar de que la ciruga se realizara en forma exito-sa, existe la probabilidad de futuras recadas. Puede estimarse dicha posibilidad usando la informacin pronstica que brinda la anatoma patolgica y la esta-dificacin de la enfermedad. Sobre la base de esas probabilidades, se decide la aplicacin de tratamientos posteriores.

1.2. Radioterapia

La radioterapia es el uso mdico de radiaciones ionizantes para destruir clulas malignas. Se aplica sobre un rea afectada por el cncer, ya sea que este sea visible en el momento del tratamiento o haya sido extirpado con ciruga o reducido con tratamiento sistmico.

La dosis de radiacin se mide en unidades llamadas Grays (Gy) o rads; la dosis se define segn el tipo de tumor (su radio-sensibilidad) y el objetivo del tratamiento. La dosis teraputi-ca requerida se administra fraccionada en das consecutivos durante un nmero variable de semanas.

IMpoRtANtEAntes de iniciar el tratamiento radiante es necesario planificarlo.

En la planificacin se mide el tamao y ubicacin del tumor y se estima la dosis de radiacin que llegar a los tejidos sanos. En los ltimos aos se han hecho grandes avan-ces en cuanto a la seguridad con que se administra el tratamiento radiante a travs del empleo de tcnicas muy sofisticadas de planificacin.

La dosis diaria se llama fraccin. La fraccin de radioterapia para adultos oscila entre 1.8 y 2 Gy; mientras que para nios suele ser 1,5 a 1,8 Gy.

TRATAMIENTO

ANTITUMORAL

LOCAL

SISTEMTICO

PALIATIVO CONTROL DE SNTOMAS

QUIMIO / HORMONO / TERAPIAS BLANCO

CIRUGA / RADIOTERAPIA


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Tipos de radiacinSegn la fuente de la radiacin, la radioterapia puede ser:

1. terapia externa: la fuente de radiacin est fuera del paciente

Radioterapia convencional con planificacin bidimensional:Bomba de cobalto (en desaparicin en los pases desarrollados).Acelerador lineal.

Radioterapia estereotctica:Esta tcnica consiste en la administracin de dosis muy altas de radiacin a volmenes tumorales pequeos y bien definidos, en general del cerebro y mdula espinal en rem-plazo de la ciruga. Requiere una planificacin muy detallada para evitar la sobredosis de los tejidos circundantes. Habitualmente se realiza en menor nmero de aplicacio-nes que otras formas menos localizadas de radiacin.

Simulacin virtual, tcnicas tridimensionales, intensidad modulada:Son tcnicas muy sofisticadas que permiten reproducir la forma del tumor de una mane-ra muy precisa y as limitar con mucha certeza el tratamiento al tejido patolgico. Estos tratamientos producen menor toxicidad sobre tejidos sanos sin sacrificar el control de la enfermedad. Por ser tecnologas muy modernas, an son muy costosas, lo que dificulta su accesibilidad.

2. Braquiterapia

La fuente de radioterapia en forma de barras, hilos, semillas, etc. se coloca en el propio lecho tumoral. Se emplea especialmente en cncer cervicouterino, de endometrio, de prstata y de mama.

3. terapia con radioistopos

La fuente de radiacin proviene de sustancias que se administran como si fueran dro-gas por va oral (iodo 131 para el cncer de tiroides) o intravenosa (lutecio 177 e itrio 90 para diferentes patologas). La radiactividad de estas sustancias va decayendo rpida-mente por lo que los pacientes tienen que restringir sus contactos solo por pocos das.

Efectos adversosLa radioterapia puede producir efectos adversos sistmicos y locales.

Los primeros consisten en cansancio, falta de apetito, nuseas y cada en el hemograma. La magnitud de esos efectos depende del paciente y de la extensin del rea irradiada.

Los efectos locales se producen por irritacin del rea irradiada y se pueden manifestar por enrojecimiento, dolor, ampollas y descamacin.

IMpoRtANtEEs importante que los pacientes sean observados de cerca mientras reciben el trata-miento para evitar complicaciones con esta dermatitis. Habitualmente los pacientes en tratamiento radiante son controlados diariamente por un tcnico y cada 7 a 15 das por un mdico radioterapeuta. En forma demorada, la radioterapia puede pro-ducir cierta fibrosis de los tejidos tratados.

2. Tratamiento sistmico

Los tratamientos sistmicos se emplean con el objetivo primario de eliminar o reducir la enfermedad metastsica y/o facilitar los tratamientos locales.

Los tratamientos sistmicos pueden administrarse en tres escenarios: adyuvancia, neoadyu-vancia o tratamiento de la enfermedad metastsica.

Los agentes empleados para el tratamiento sistmico pueden ser:4Quimioterpicos o citotxicos.4Hormonales.4Terapias contra blancos moleculares especficos.

Adyuvancia

Neoadyuvancia

Terapia del cncer metastsico

Tratamiento sistmico postoperatorio destinado a eliminar la enfer-medad micrometastsica. Como se mencion previamente, la ciruga se realiza en general con el objetivo de extirpar todo el tumor visible. No obstante, muchos tipos de cncer en apariencia localizados, en realidad ya estn diseminados en forma microscpica aun antes del diagnstico y, si el tratamiento se limita solo al manejo local, estos focos microscpicos siguen su evolucin y meses o aos despus producen metstasis evidentes que son las que causan la muerte del paciente. El tratamiento adyuvante con quimioterapia, hormonotera-pia o terapias blanco, se administra con la intencin de eliminar esas micrometstasis y aumentar las posibilidades de cura del paciente.

Se administra antes del tratamiento primario (ciruga en la mayo-ra de los tumores o radioterapia) con la intencin de tratar tanto la enfermedad local como la micrometastsica. El objetivo prima-rio es reducir el tumor local para facilitar la reseccin quirrgica o hacerla ms conservadora.

Dirigida a tratar las localizaciones secundarias o a distancia de la en-fermedad. Es frecuente que en esta circunstancia, los tumores no sean curables pero en muchos casos, como el cncer de mama, de colon, al-gunos casos de cncer de pulmn, el cncer de prstata, es posible una efectiva paliacin de los sntomas y una prolongada sobrevida.


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2.1. Quimioterapia

Quimioterapia

Se denomina as al tratamiento constituido por uno o ms agentes citotxicos con efecto antineoplsico.

ClasificacinLos agentes quimioterpicos se clasifican en:

Efectos txicosComo consecuencia de su mecanismo de accin, los agentes quimioterpicos producen una

serie de efectos txicos, los que pueden presentarse de manera inmediata o precoz (los ms comunes) o en forma tarda. La mayora de estos desaparecen gradualmente al finalizar el tra-tamiento, aunque en ocasiones pueden producirse daos permanentes, principalmente a nivel del corazn (miocardiopatas) o de los rganos reproductores (esterilidad). Existen toxicidades comunes a la mayora de los agentes quimioterpicos y otros que son especficos de cada droga.

Veamos cules son:

Alquilantes

Antimetabolitos

Agentes antitubulares

Se llaman as porque alquilan (se unen fuertemente) a muchas mol-culas alterando su funcin. El blanco ms importante de estos agentes es el ADN al que se pegan inhibiendo su replicacin y su reparacin con la consecuente muerte celular. La lista de alquilantes es muy larga, algunos ejemplos son: ciclofosfamida, clorambucilo, melfaln, cispla-tino, etc.

Son molculas que impiden la sntesis de ADN y ARN actuando como falsos sustratos de las enzimas involucradas o incorporndose a los cidos nucleicos y alterando su funcin. Ejemplos de este gru-po son los antifolatos (metotrexate, pemetrexed), fluoropirimidinas (5FU, capecitabina), anlogos de desoxinucletidos (gencitabina, tio-guanina, citarabina, fludarabine, etc).

Son molculas que alteran la funcin tubular ya sea inhibiendo su po-limerizacin o su despolimerizacin. Ejemplos de este grupo son los alcaloides de la vinca, como vincristina, vinblastina y vinorelbina; los taxanos como el paclitaxel y el docetaxel y las epotilonas como la ixa-bepilona.

Inhibidores de topoisomerasa

Antibiticos antitumorales

Las topoisomerasas son enzimas responsables de desempaquetar el ADN y hacerlo disponible para la transcripcin. Ejemplos de este gru-po son para la topoisomerasa I, irinotecan y topotecn y para la topoi-somerasa II las antraciclinas, el etopsido y el tenipsido.

Antibiticos antitumorales: son un grupo heterogneo de sustancias naturales que in vitro se comportan tambin como antibiticos y ejer-cen su efecto antitumoral a travs de la generacin de radicales libres, intercalacin en el ADN y otros. Las antraciclinas, la mitomicina C y la bleomicina son miembros de este grupo.

La mayora de estos agentes se adminis-tran por va intravenosa, pero hay tam-bin medicacin por va oral e intramus-cular. Las drogas quimioterpicas difieren mucho entre s pero en lneas generales, puede decirse que actan bloqueando la replicacin celular (mitosis) por diversos mecanismos. Como consecuencia de ello las clulas de rpida divisin, tanto ma-lignas como de los tejidos sanos, se afec-tan en forma indistinta.

EFECto

Nuseas y vmitos

Flebitis / extravasacin

Cambios en el apetito/cambios de peso

Astenia

Mucositis

CoMENtARIos

Puede ser agudo (horas despus del tratamiento), demorado (das des-pus del tratamiento) o anticipatorio (antes del tratamiento). El potencial txico es alto en drogas como el cisplatino, mediano con las antraciclinas y la ciclofosfamida y bajo con el fluorouracilo. Debe administrarse premedicacin para evitar este efecto. Adems los pacientes deben recibir medicacin durante los das posteriores al tratamiento.

Ver mdulo 2.

Comn a diferentes agentes quimioterpicos

Constituye un sntoma reportado hasta en el 90% de los pacientes que reciben quimioterapia. Puede responder a mltiples factores y es importante tener en cuenta diferentes situaciones que pueden estar contribuyendo con dicha sintomatologa y pueden ser potencialmen-te corregibles.

Ver mdulo2.


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2.2. Hormonoterapia

Las hormonas son sustancias que funcionan como mensajeros qumicos en el organismo (pro-ducidas por un rgano o por las clulas de este), afectando/regulando las acciones de las dife-rentes clulas y tejidos del cuerpo.

La terapia hormonal (llamada tambin hormonoterapia, tratamiento hormonal o te-rapia endcrina) es utilizada para el tratamiento del cncer en aquellos tumores sensibles a las hormonas. Fue la primera terapia dirigida hacia un blanco especfico, con el objetivo de detener o enlentecer el crecimiento tumoral, al bloquear la capacidad del cuerpo para producir hormonas o al interferir en su actividad hormonal.

En la actualidad, la hormonoterapia constituye uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de los tumores hormonodependientes, como el cncer de mama y el cncer de prstata. La terapia hormonal puede ser utilizada en los diferentes estadios en que se puede presentar la enfermedad, y la eleccin del tipo de hormonoterapia vara en funcin tanto de las caractersticas del tumor como en las de cada paciente.

Los tumores que no son sensibles a las hormonas no se benefician con el tratamiento hormonal.

Cncer de mama

Opciones de hormonoterapia: tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa (anastrozol, letrozol, exemestano), fulvestrant, anlogos LHRH.

Efectos adversos:La hormonoterapia es, por lo general, un tratamiento bien tolerado. No obstante, pue-

den aparecer efectos secundarios que, en la mayora de las ocasiones, son leves. Existe una serie de efectos secundarios que son comunes y frecuentes con todas las modalida-des de tratamiento hormonal y otros que son ms especficos y dependientes del tipo de frmaco empleado.

EFECto

Diarrea/ constipacin

Alopecia

Mielosupresin

Reacciones alrgicas o de Hipersensibilidad

Neurotoxicidad

CoMENtARIos

La incidencia y la gravedad de la diarrea varan de forma considerable segn el o los agentes quimioterpicos empleados, presentndose prinicipalmente en aquellos esquemas que contienen fluoropirimidi-nas o irinotecn.Las consecuencias de la diarrea pueden ser significativas y hasta pueden poner en peligro la vida del paciente, necesitando segn la severidad de cada caso modificaciones en el tratamiento o discontinuidad del mismo.

Efecto secundario caracterstico de agentes quimioterpicos como antraciclinas y taxanos. Se trata de una toxicidad reversible pero con gran repercusin psicolgica. Afecta en mayor o menor medida toda la superficie corporal y el 90% del vello en fase de crecimiento. La cada del cabello se inicia a las 2-3 semanas del tratamiento, sien-do mxima a los dos meses y recuperndose a partir de 1 a 3 meses del cese de la quimioterapia.

La mayora de los agentes quimioterpicos empleados puede producir disminucin de las clulas sanguneas en cualquiera de sus series, 10-14 das despus de cada ciclo, al actuar sobre la maduracin y prolife-racin de sus precursores. El tiempo y duracin de la mielosupresin dependen no solo del esquema quimioterpico (frmacos, dosis, du-racin, va de administracin) sino tambin del paciente (edad, estado nutricional, funcionamiento de la mdula, tratamientos previos). La severidad de la mielosupresin indicar la necesidad de realizar modi-ficaciones en el tratamiento o bien la discontinuidad del mismo.

Las reacciones de hipersensibilidad aparecen durante la infusin o inmediatamente despus y van desde rash leve hasta el shock ana-filctico. Las reacciones severas son infrecuentes pero potencialmen-te fatales, por lo que todo hospital de da debe estar equipado con un carro de reanimacin. Es recomendable que el manejo de la anafilaxia est protocolizado, de modo tal de que se implemente rpidamente y se reduzcan riesgos. La profilaxis antialrgica es fun-damental, la cual se debe valorar segn el agente administrado.

La frecuencia de las complicaciones neurolgicas en las personas con cncer tratadas con quimioterapia ha aumentado considerablemente en los ltimos aos, debido principalmente a la mayor agresividad e intensidad de los tratamientos y al aumento de la supervivencia de las pacientes, lo cual ha llevado a la aparicin de efectos txicos tardos. Por ejemplo, la neuropata sensitiva perifrica por paclitaxel es una modalidad de toxicidad neurolgica frecuente a considerar. Es im-portante interrogar a los pacientes acerca de la aparicin de sntomas de dao neurolgico.

EFECto

Cardiotoxicidad

CoMENtARIos

Se presenta generalmente como una miocardiopata que evoluciona a una insuficiencia cardaca o como alteraciones en la contractilidad cardaca que se manifiestan como arritmias.Las antraciclinas son el ejemplo ms claro de esta toxicidad y la for-ma ms predecible es la miocardiopata dilatada dosis-dependiente, la cual evoluciona a insuficiencia cardaca congestiva.


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Efectos secundarios comunes< Sofocos < Trastornos genitourinarios (ejemplo: sequedad vaginal)< Disminucin de la libido.< Astenia.< Trastornos en el estado de nimo.

Efectos secundarios especficos4Tamoxifeno

< Enfermedad tromboemblica.< Alteraciones ginecolgicas (en premenopusicas alteraciones menstruales y en

postmenopusicas engrosamiento endomentrial, plipos y muy raramente cn-cer de endometrio).

< Alteraciones oculares: leve incremento del riesgo de cataratas.

4Inhibidores de aromatasa (IA)< Alteraciones seas: prdida de masa sea, lo que puede determinar la apa-

ricin de osteoporosis o el agravamiento de la osteopenia preexistente, con mayor riesgo de fracturas.

< Dolores seos, rigidez articular o tendinitis.< Hipercolesterolemia.

4Anlogos LHRHLos efectos secundarios que se producen son los propios de la menopausia (au-sencia de menstruacin, sofocos, disminucin de la libido, etc.).

Cncer de prstata

Opciones de hormonoterapia: antiandrgenos (bicalutamida, flutamida, nilutamida), anlogos LHRH.

Efectos adversos:< Impotencia sexual.< Disminucin de la libido.< Ginecomastia.< Sofocos.< Hipogonadismo.< Diarrea.

2.3.Tratamientos biolgicos y drogas blanco

Las terapias dirigidas contra el cncer son frmacos u otras sustancias que bloquean el crecimiento y la diseminacin del cncer al interferir con molculas especficas llamadas blancos moleculares.

Permiten una forma ms individualizada del tratamiento del cncer, con la posibilidad de distinguir con ms precisin las clulas normales de las neoplsicas, limitando as los efectos secundarios del tratamiento.

La mayora de las terapias dirigidas pueden ser frmacos de molcula pequea (inhibidores de la tirosina kinasa, otras kinasas, mTOR) o anticuerpos monoclonales.

Tpicamente los frmacos de molcula pequea pueden difundirse en las clulas y ac-tuar sobre los blancos que se encuentran dentro de las mismas, mientras que la mayora de los anticuerpos monoclonales no pueden penetrar la membrana plasmtica de las clulas por lo que se dirigen a blancos que estn en el exterior o en la superficie de stas.

Anticuerpos monoclonalesLos anticuerpos son componentes sanguneos fisiolgicos producidos por los linfocitos

B, los cuales se unen y neutralizan los antgenos extraos y patgenos. Estos pueden ser policlonales, si derivan de la activacin de varios clones de linfocitos B por el antgeno o monoclonales si derivan de un solo clon de linfocitos B.

sABAs Qu?La produccin de anticuerpos monoclonales se estableci con la tecnologa creada en 1975 por el cientfico argentino Csar Milstein, y Georges Khler, que consista en la generacin de una lnea celular estable, secretora de un isotipo determinado de inmu-noglobulina contra un antgeno especfico, fruto de la fusin de un linfocito B (de un animal previamente inmunizado con el antgeno de inters) y una clula tumoral de mieloma (no secretora de anticuerpos, deficiente en la enzima HGPRT, hipoxantina-guanina-fosforribosil transferasa, con capacidad de divisin ilimitada). De esta unin surgi un tipo de clula inmortal con la capacidad virtualmente ilimitada de produc-cin de anticuerpos monoclonales, llamada hibridoma. En 1984 estos cientficos fue-ron galardonados con el Premio Nobel de Medicina por este descubrimiento.

Los anticuerpos monoclonales utilizados con fines teraputicos son glicoprotenas pro-ducidas en el laboratorio por clulas hbridas, con capacidad para reconocer un antgeno especfico. Son monoclonales porque son idnticos y producidos por una misma clula.

Desde que se introdujeron los primeros anticuerpos monoclonales producidos por la tecno-loga del hibridoma, fueron evolucionando por la incorporacin de tcnicas de biologa mo-lecular e ingeniera gentica, lo cual ampli el horizonte de la generacin de estos y sus usos.

?


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Los anticuerpos monoclonales son herramientas esenciales en el mbito clnico y biotec-nolgico y han probado ser tiles en el diagnstico y tratamiento de enfermedades infec-ciosas, inmunolgicas y neoplsicas, as como tambin en el estudio de las interacciones patgeno-husped y la marcacin, deteccin y cuantificacin de diversas molculas.

Se pueden usar como monoterapia o ms frecuentemente en combinacin con otros trata-mientos. Adems, en algunas circunstancias pueden ser utilizados para transportar medica-mentos, toxinas o materiales radiactivos.

Existen diferentes tipos de anticuerpos monoclonales y en funcin de su evolucin los hay murinos, quimricos, humanizados y humanos. En general pueden causar diversos efectos secundarios que pueden variar segn el anticuerpo utilizado y segn cada paciente.

IMpoRtANtE Tener en cuenta que pueden surgir reacciones alrgicas severas, principalmente en los de tipo murinos y quimricos. Adems, pueden presentarse reacciones cutneas de diferente intensidad, fatiga y otros efectos secundarios propios de cada anticuerpo.

A continuacin se enumeran algunos ejemplos de anticuerpos monoclonales utilizados:

Inhibidores de la tirosina kinasaLos inhibidores de la tirosina kinasa son agentes dirigidos contra las vas activadas de

las clulas neoplsicas implicadas en el crecimiento, la supervivencia y la angiogenia. Inhiben a tirosina kinasas enzimas responsables de la activacin de la cascada de traduc-cin de seales a nivel intracelular (fosforilacin).

A continuacin se enumeran algunos ejemplos de inhibidores de la tirosina kinasa utilizados.

Inhibidores del mTOR

3.Tratamiento paliativo

TratamientoEl tratamiento paliativo est destinado a prevenir o controlar los sntomas y efectos se-

cundarios ocasionados por la enfermedad, por el tratamiento y por los problemas de salud que con mayor frecuencia se presentan en los pacientes oncolgicos. Busca mejorar la calidad de vida de dichos pacientes, siendo en este sentido prioritario un abordaje multidisciplinario.

ANtICuERpo MoNoCLoNAL

Bevacizumab

Cetuximab

Ipilimumab

Nimotuzumab

Panitumumab

Trastuzumab

Pertuzumab

Alentuzumab

Gemtuzumab

Ibritumomab

Rituximab

Denosumab

BLANCo

VEGF

EGFR

CTLA-4

EGFR

EGFR

Her 2

Her 2

CD52

CD33

CD20

CD20

RANKL

uso

Cncer colorrectal, cncer de mama, cncer de pulmn no microctico (no escamoso), cncer de clulas renales, cncer de ovario; tumores del SNC.

Cncer colorrectal, cncer de cabeza y cuello.

Melanoma.

Glioblastoma cerebral.

Cncer colorrectal.

Cncer de mama con sobreexpresin del Her2, cncer gstrico con sobreexpresin del Her2.

Cncer de mama con sobreexpresin del Her2.

Leucemia linfoctica crnica.

Leucemia mieloide aguda.

Linfoma No Hodgkin folicular de clulas BCD20+.

Linfoma No Hodgkin folicular CD20+, linfoma No Hodgkin difuso de clulas grandes de fentipo CD20+.

Osteoporosis en mujeres postmenopusicas con riesgo elevado de fractura, prdida sea en hombres con cncer de prstata y riesgo elevado de fractura.

INHIBIdoR dE LA tIRosINA KINAsA

Crizotinib

Erlotinib

Gefitinib

Imatinib

Lapatinib

Pazopanib

Sorafenib

Sunitinib

Vandetanib

Vemurafenib

Dasatinib

Nilotinib

BLANCo

TK/EML4-ALK

TK/EGFR

TK/EGFR

TK/Bcr-Abl

TK/Her 2/ EGFR

TKs

TKs

TKs

TK/EGFR/VEGF/RET

BRAF V600

TKS

TKS

uso

Cncer de pulmn no microctico (no escamoso).

Cncer de pulmn no microctico no escamoso), cncer de pncreas.

Cncer de pulmn no microctico (no escamoso).

GIST, leucemia mieloide crnica Ph+, leucemia linfoblstica agu-da Ph+, sndromes mielodisplsicos y mieloproliferativos, mas-tocitosis sistmica severa, dermatofibrosarcoma protuberans.

Cncer de mama con sobreexpresin del Her2.

Cncer de clulas renales.

Cncer de clulas renales, cncer hepatocelular.

Cncer de clulas renales, GIST, TNE pncreas.

Cncer de tiroides.

Melanoma

Leucemia mieloide crnica, leucemia linfoblstica aguda.

Leucemia mieloide crnica.

INHIBIdoR

Temsirolimus

Everolimus

BLANCo

mTOR

mTOR

uso

Cncer de clulas renales.

Cncer de clulas renales, cncer de mama, TNE pncreas.


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41

Si bien el tratamiento paliativo muchas veces se asocia a pacientes con enfermedad avanzada, es importante considerar que los cuidados paliativos pueden brindarse al mis-mo tiempo que los tratamientos destinados para curar o tratar la enfermedad.

Se pueden recibir cuidados paliativos cuando se diagnostica la enfermedad, durante todo el tratamiento y al final de la vida.

Cuidados paliativos El rol del enfermero en estas situaciones es imprescindible ya que muchas veces es quien articula entre el paciente y el resto de los profesionales que intervienen en el cuidado.

En el mdulo 3 se desarrollarn los cuidados paliativos en el paciente oncolgico.

Revisar y reflexionar1. Indique cules son los niveles de control del cncer.

2. Establezca las caractersticas fundamentales de cada uno de dichos niveles.

3. Enumere los efectos txicos de la quimioterapia.

4. Complete el grfico de acuerdo con la clasificacin estudiada.

5. Agregue una figura para cuidados paliativos en la ubicacin correcta.

Bibliografa de consulta Mdulo l

DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer: Principles & Practice of Oncology, 9th edition. 2011 by Lippincott Williams&Wilkiins.

Bruce A. Chabner, Dan A. Longo: Cancer Chemotherapy and Biotherapy: Pinciples and Practice. 5th edition, 2010 by Lippincott Williams&Wilkiins.

Commom Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) version 4.0.National Cancer Institute. June14, 2010.

Robbins y Cotran: Patologa estructural y funcional. 8 ed. 2010

Harrison. Principios de Medicina Interna. Genes, el medio ambiente y las enferme-dades Parte 3, Vol 1, Cap 61. 18va Ed. Copyright 2012, by The McGraw-Hill Compa-nies, Inc., New York, N.Y. USA.

Casciato D y Col: Manual de Oncologa Clnica. 6ta Ed.2009. LIPPINCOTT, USA

National Cancer Institute, Dictionary of Cancer Terms: www.cancer.gov/dictionary

MedlinePlus: www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/

Cancer Incidence in Five Continents 2008 (IARC) www.globocan.iarc.fr/facts-heets/populations/factsheet.asp

Sistema de vigilancia epidemiolgica y registro del INC (SIVER-INC) www.msal.gov.ar/inc/equipos_analisis.php

Recomendaciones de tamizaje del Instituto Nacional del Cncer. Disponible en www.msal.gov.ar/inc/index.php/comunicacion/manuales-guias

HormonoterapiaCiruga

2.De la enfermedad

sistmica

TRATAMIENTOTRATAMIENTO


II

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO


1. FLEBItIs

La terapia intravenosa es uno de los procedimientos ms comunes para administrar diferentes tratamientos a los pacientes, sobre todo en el medio hospitalario. Los proble-mas derivados de la insercin y mantenimiento de un catter endovenoso son mltiples: una de las complicaciones que puede presentarse es la flebitis.

Flebitis

Se denomina flebitis a la inflamacin de las paredes de una vena con infiltracin de sus capas.

CausasLa flebitis puede originarse por varias causas:

GradosLa flebitis tiene distintos grados de gravedad que se corresponden con determinadas

manifestaciones fsicas.

Las siguientes son dos escalas de evaluacin propuestas por la Infusion Nursing Society (INS-2002 y 2009):

1.

2.

MANEJO DELPACIENTE EN

TRATAMIENTOONCOLGICO

GRAVEdAd

1+

2+

3+

puNtuACIN

0

1

2

3

4

EXAMEN FsICo

Dolor local, eritema, edema, sin endurecimiento, cordn fibroso no palpable.

Dolor local, eritema, edema, formacin de endurecimiento, cordn fibroso no palpable.

Dolor local, eritema, edema, formacin de endurecimiento, cordn fibroso palpable.

oBsERVACIoNEs

Asintomtica.

Eritema con o sin dolor en la zona del acceso.

Dolores en la zona del acceso con eritema o edema.

Dolores en la zona del acceso con eritema, formacin de estras o cor-dn venoso palpable.

Dolores en la zona del acceso con eritema, formacin de estras, cor-dn venoso palpable de ms de 2,5 cm de largo o secrecin purulenta.

MANEJO DELPACIENTE EN

TRATAMIENTOONCOLGICO

MduLo II

Se deben al propio cattero a la tcnica de insercin;

son traumticas.

Estn provocadaspor grmenes patgenos;

son spticas.

Se producen por la accinde ciertos frmacos.

Resultan afectados entre un 10 % y un 30 % de los pacientes portadores de catteres perifricos.

La tcnica asptica disminuyeel riesgo de sobreagregara la lesin del endotelio la acumulacin de grmenes

que podran derivar en ebitis supurada o sptica, con el

consiguiente riesgo para el vasoy el estado general del paciente.

Muchas drogas y electrolitos generan grados variables de irritacin en el vaso

en el que se administran.

MECNICAS INFECCIOSAS QUMICAS

FLEBITIS: CAUSASFLEBITIS: CAUSAS

SNTOMAS Y SIGNOSLOS PRINCIPALES SON:

Cordn venoso palpable.

Dolor en la zona de la vena afectada.

Edema.

Eritema que sigue el trayecto de la vena.

Rigidez muscular en la zona afectada.


IIII

MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICOMDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO

Veamos cada uno:

Contaminacin relacionada con el uso de la tcnica:

Todos los estudios coinciden en la importancia de una tcnica rigurosamente asptica, as como el correcto uso de antispticos para la preparacin de la zona de insercin.

Disminuyen las tasas de infeccin cuando se utiliza clorhexidina al 2 % para desinfec-tar el punto de puncin y proteger las conexiones pero sin diferencias significativas si se compara con el alcohol al 70 % y la povidona iodada.

Calibre y material del catter:

Tener en cuenta:

4Calibre y longitud mnimos en funcin del volumen de perfusin, preferentemente N 20 - 22. Existe una relacin directa entre la longitud del catter en una vena y la posibilidad de dao endotelial.

4Uso de catteres cortos con bisel lo ms afilado posible, con cnula biselada para reducir al mximo la irritacin producida por el trauma en la puncin.

4Dispositivos rgidos (tefln): tienen alta incidencia de trombosis y dificultad para deslizarse.

4Dispositivos de mayor biocompatibilidad (poliuretano): tromborresistentes, flexi-bles, de paredes delgadas, se ablandan dentro del cuerpo.

Destreza del operador:

Como en todos los procedimientos, la manipulacin de los materiales y la aplicacin de las tcnicas, requiere del entrenamiento y la habilidad del operador.

Anatoma del sitio de la venopuntura:

Se elegirn preferentemente canalizaciones en extremidades superiores:

Se debe evitar:

4Colocar en zonas de flexin.4Colocar en venas varicosas, trombosadas, utilizadas previamente

y con hematomas.

4Repetir intentos de puncin en la misma zona por la formacin de hematomas.

4Limitar la actividad del paciente.4Colocar en brazo con dificultad del retorno venoso.4Colocar en brazo con posible foco de infeccin.

Tiempo de uso de la venopuntura:

Algunos autores consideran que una cateterizacin prolongada (de ms de 72 horas) tiene relevancia estadstica en la aparicin de flebitis.

Frecuencia de la curacin y fijacin:

En la actualidad, en numerosos centros, comienza a instaurarse la utilizacin de apsitos de poliuretano, preferentemente transparentes. En el caso de la proteccin de catter perifri-co, se coincide en que se debe extremar la vigilancia y respetar la frecuencia de su reemplazo, por el riesgo de acumulacin de humedad. Dichos apsitos permiten la visualizacin del lugar de puncin sin necesidad de levantarlos.

Se acepta un mximo de cuatro das de permanencia del apsito tras los que se cambia por otro nuevo, previa limpieza y desinfeccin de la zona de puncin, lo ms aspticamente posible.

Una frecuencia de cambio de apsito de curacin cada 24 horas no proporciona mayor pro-teccin, salvo que est levantado, sucio o hmedo.

Venaradial

Venaceflica

Vena baslica Vena baslicaVena mediadel antebrazo

Venaceflica

Vena cubitalmedia

FACTORES DE RIESGOEXISTEN FACTORES QUE FAVORECEN EL DESARROLLO DE LA FLEBITIS:

Tiempo de uso de la venopuntura.

Contaminacin relacionada con el uso de la tcnica.

Calibre y material del catter.

Destreza del operador.

Anatoma del sitio de la venopuntura.

Edad del paciente y enfermedades asociadas.

Frecuencia de la curacin y jacin.

Caractersticas de la infusin.


IIII


Caractersticas de la infusin:

Est demostrado que una de las causas ms frecuentes de flebitis es la lesin qumica producida sobre la pared del vaso.

Los factores qumicos relacionados con la aparicin de flebitis son:

4Las caractersticas intrnsecas de cada frmaco.4La osmolaridad de la solucin farmacolgica (relacionada con la concentracin).4La velocidad de administracin.4La duracin del tratamiento endovenoso.

Los fluidos corporales tienen una osmolaridad de 290 + 10 mOsm/l. El valor mximo de osmolaridad de las soluciones farmacolgicas administradas por va endovenosa peri-frica ha de ser, como mximo, el doble del plasmtico.

Las soluciones de osmolaridad superior a 500 mOsm/l se han relacionado con una mayor incidencia de aparicin de flebitis.

Otro factor importante a tener en cuenta es el tiempo que dura la administracin de la solucin farmacolgica, ya que para soluciones de osmolaridad elevada, el riesgo de aparicin de flebitis es superior en perfusiones continuas prolongadas que en las admi-nistradas en bolo.

De esta manera pueden establecerse pautas generales para la prevencin de la toxici-dad local durante la administracin de frmacos:

4Seguir las pautas de dilucin recomendadas para cada frmaco.4Seguir las recomendaciones de velocidad de perfusin.4Evitar las extravasaciones.

Edad del paciente y enfermedades asociadas:

Mayor riesgo de flebitis en ancianos y pacientes con enfermedades o situaciones que desequilibran de forma importante la homeostasis del organismo.

La mejor zona de puncin es aquella que:

4Tolera el calibre utilizado y la velocidad de perfusin sin dificultad.4Infunde adecuadamente la medicacin prescripta.4Es cmoda para el paciente y no compromete su movilidad.

Prevencin de la flebitisComo en toda situacin de cuidado de la salud, la prevencin es fundamental.

El personal de enfermera deber capacitarse en:

4Las tcnicas aspticas de colocacin, manejo y administracin de soluciones.

4La vigilancia (control) de las vas.4La curacin y el mantenimiento.4La unificacin de criterio.4El momento de retiro, ya que aumenta el riesgo

de infeccin.

Cuidados de enfermera

Los cuidados de enfermera se desarrollan en tres instancias:

Previosa laadministracin

Durante laadministracin

En elmantenimiento

4Colocar catteres de calibre pequeo. 4Alternar los sitios de puncin. 4Evitar usar venas engrosadas, con hematomas y zonas de flebitis

anteriores.

4Evitar extremidades con circulacin comprometida (linfedemas).4Considerar el acceso venoso central.

4Conocer el tipo de medicamento a utilizar.4Verificar la dilucin.4No aplicar las drogas sin comprobar el retorno venoso.4Lavar con 20 cc de solucin fisiolgica luego de administrar cada droga.4Administrar primero los no vesicantes. 4Recambiar si hay dudas de la permeabilidad de la va.4Cambiar la venoclisis cada 72 horas.4Retirar venoclisis ante el menor sntoma.

4Cambiar los sistemas de perfusin junto con la venoclisis.4Reducir la manipulacin al mnimo y realizarla con tcnica asptica.4Vigilar la aparicin de enrojecimiento, dolor, edema o secrecin en

el punto de puncin, una vez por turno. En este caso est indicado el retiro inmediato del catter.

4Todo el sistema: prolongador, llave de 3 vas, tapones y sistema de gotero, deben estar siempre limpios de sangre.


IIII


Revisar y reflexionar1. De acuerdo con lo tratado en este captulo, qu grado de gravedad le atribuye a la siguiente descripcin de un proceso de flebitis?:

4Dolor local, eritema, edema, formacin de endurecimiento, cordn fibroso no palpable.

2. Como enfermero, su labor incide en la disminucin de factores de riesgo para el pa-ciente. En cules?

3. Una con flechas segn corresponda:

2. EXtRAVAsACIN

Como hemos sealado, en los tratamientos endovenosos pueden surgir complicaciones.

ExtravasacinEs la salida del lquido del espacio intravascular al intersticial, o sea del lquido intrave-noso a los tejidos adyacentes. Esta entidad implica una mayor gravedad cuando se trata de un frmaco citosttico.

La extravasacin puede ser sutil y progresiva. Los primeros sntomas incluyen dolor, prurito o ardor, eritema o palidez, edema, piel fra o caliente. Tambin puede producirse la extravasacin retrasada. Es aquella en la que los sntomas ocurren 48 horas despus de administrar el frmaco.

Extravasacin de citostticos

En la administracin de quimioterpicos, la ex-travasacin es una complicacin poco frecuente; se estima que su incidencia vara del 0,16 %, sin em-bargo en algunos casos los efectos pueden ser po-tencialmente graves. Por ello es importante adoptar medidas preventivas.

Dao potencialSegn el dao potencial que producen en caso de extravasacin, los citostticos pueden ser:

4IrritantesSon aquellos agentes que pueden provocar irritacin local pero no necrosis tisular.

4No irritantesSon aquellos agentes que usualmente no causan problemas cuando se extravasan.

4VesicantesSon aquellos agentes que tienen potencial de producir vesculas/ampollas y necrosis tisular.

Cuidados de enfermera

En caso de extravasacin es necesario considerar que:

4Su identificacin debe ser lo ms precoz posible.4El paciente puede presentar dolor, prurito o ardor, eritema o palidez, edema, piel fra

o caliente.

CUIDADOSDE ENFERMERA

Colocar catteresde calibre adecuado.

Destreza del operador.

Atender las pautas de dilucinde cada frmaco.

Mantener el sistema siemprelimpio de sangre.

Tcnica asptica.

PREVENCIN DE LAFLEBITIS POR CAUSA:

Infecciosa

Mecnica

Qumica

Los citostticos son sustancias farmacolgicas que impiden o retardan la divisin celular. Se utilizan en el tratamiento con-tra el cncer.

El grado de deterioro tisular se relaciona con diversos factores, incluido el potencial vesicante del medicamento, su concentracin, la cantidad extravasada, el tiempo de exposicin, el lugar y el dispositivo usado para la venopuncin, la tc-nica para insertar la aguja y el tipo de respuestas tisulares del paciente.

Las drogas vesicantes producen dolor, edema, ulceracin y eventualmente necrosis en saco de extravasacin.

Ejemplos de drogas vesicantes de uso frecuente: doxorrubicina o adriamicina, epirrubicina, vin-cristina, vinorelbine, vinblastina


IIII


4Se puede sospechar el problema cuando la infusin disminuye su velocidad de flujo o no hay retorno venoso a travs de la cnula.

4No siempre se manifiesta de una manera clara. Recordar que en algunos casos puede que ni el paciente ni la infusin presenten alteracin.

4Requiere de acciones inmediatas.

Prevencin de la extravasacin4Conocer e identificar frmacos vesicantes antes de su administracin.4Comprobar la viabilidad del sistema con suero antes de administrar el frmaco.4Comprobar permeabilidad y retorno venoso de la va perifrica antes, durante y des-

pus de la medicacin.

4No utilizar vas perifricas para infusiones prolongadas.4Informar a los pacientes los sntomas de alarma que provoca una va infiltrada para que

el personal pueda detectarla tempranamente.

4Identificar factores de riesgo, como venopunciones mltiples, tratamientos previos, etc.4Considerar acceso venoso central en pacientes con vas perifricas difciles.4No tomar la va en zonas prximas a las articulaciones.4Verificar cuidadosamente el ritmo de goteo y el tiempo de administracin de los citostticos.4Administrar el frmaco en un lugar seguro y tranquilo.4Observar el sitio de puncin durante la infusin.4Observar la presencia de signos clnicos de extravasacin: dolor, quemazn, tumefac-

cin, duda o ausencia del retorno sanguneo.

4Elegir, en primera instancia, venas distales que permitan, luego, utilizar venas principales. Son de eleccin las venas de recorrido liso, no tortuosas, sin hematomas, sin extravasaciones previas.

4Al administrar ms de un frmaco, el vesicante se administrar en ltimo lugar.4Fijar bien el acceso venoso para evitar que se desplace.

Una vez producida la extravasacin es fundamental la actuacin inmediata.

RECuERdEEn todo lugar de administracin de citostticos, para poder actuar rpidamente y de manera correcta frente a una extravasacin, se debera poder contar con todos los elementos necesarios.

Es muy importante tener en cuenta, a modo de ayudamemoria, el algoritmo de la actuacin, que describe la clasificacin de los frmacos segn su grado de lesividad - vesicantes, irritantes y no irritantes - junto con la sugerencia de los antdotos para cada caso y la indicacin de si deben acompaarse de termoterapia (fro-calor).

Tratamiento: medidas iniciales y generales

1. Detener inmediatamente la infusin, sin retirar la aguja o catter y avisar en forma urgente al mdico responsable.

2. Con la aguja colocada, extraer 5 a 10 ml de sangre (para intentar quitar el medicamento extravasado).

3. Administrar 5 a 10 ml de SF a travs de la va de infusin en el rea infiltrada (para diluir el citosttico).

4. Administrar inmediatamente el antdoto adecuado, si el citosttico lo tuviera. 5. Retirar la va de administracin.6. Aplicar las medidas fsicas que correspondan.7. Aplicar pomada de hidrocortisona al 1 % cada 12 horas en el rea afectada.8. Elevar la extremidad afectada a un nivel superior al del corazn.9. Valorar, documentar y registrar los signos y sntomas del paciente, la cantidad

extravasada, las intervenciones efectuadas y el tiempo transcurrido.

10. Informar al paciente.11. Administrar terapia analgsica preferentemente en pautas fijas.

Antdotos y medidas fsicas

4Dimetilsulfxido al 99 %/DMSO: administrar 1-2 ml tpicamente sobre la zona extravasada, cada 6 - 8 horas. Luego se aplicar fro local para los siguientes citostti-cos: doxorrubicina o adriamicina, epirrubicina, idarrubicina, daunorrubicina, mitoxan-trona, mitomicina C.

4Hialuronidasa 150 Ul: (en 3ml de SF): inyectar por la va de administracin o bien por va SC con aguja especfica (alrededor de la zona afectada en 6 punciones de 0,5 ml). Luego se aplicar calor seco para los siguientes citostticos: vinblastina, vincristi-na, vinorelbine, vindesina.

4Fro: se aplicarn bolsas o compresas de fro seco, de ser posible flexibles y sin con-gelar, evitando presionar la zona, durante 30 minutos cada 6 - 8 horas por 72 horas.

4Calor: se emplearn bolsas o compresas de calor seco moderado (nunca calor hme-do), evitando presionar, durante 30 minutos.

4Antispticos: limpiar el rea afectada con povidona yodada 10 %.

Registrar, en la hoja de enfermera, la medicacin extravasada, el sitio y las res-puestas o los efectos desfavorables del tratamiento. Debe indicarse: nombre del enfermero que detecta la extravasacin, a quin avisa, hora en que avisa, cules son las medidas tomadas, en qu horario y orden se fueron realizando. Debe acompaarse de una descripcin de la lesin que se observa para luego poder hacer un buen seguimiento de la evolucin de la misma.

!

!


IIII


ControversiasAlgunos temas como los siguientes, generan discusin en el cuidado de los pacientes

que reciben agentes quimioterpicos:

4La administracin de quimioterapia en el dorso de las manos.4El uso de la fosa antecubital para administracin de medicamentos.4El concepto de que las venas ms grandes permiten la infusin ms rpida del me-

dicamento.

La utilizacin de este tipo de accesos puede estar asociada a las siguientes desventajas:

4Movilidad limitada del brazo.4Mayores esfuerzos de reconstruccin en caso de extravasacin.4Difcil valoracin inicial.4Posibilidad de fibrosis venosa en zonas crticas.

Otro punto que genera discusin es el momento de administrar un agente vesicante en el caso de tratamientos combinados.

4A favor de administrar una droga vesicante al principio del tratamiento:< La integridad vascular disminuye con el tiempo.< La valoracin inicial de la permeabilidad de la vena es

ms precisa.

4A favor de administrar los vesicantes al final: < Los vesicantes pueden aumentar la fragilidad de las venas.< Pueden producir espasmos venosos al comienzo de la

administracin del medicamento y alterar la valoracin del acceso venoso.

Revisar y reflexionar Siempr

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