05--ARTI--Ferrante--274-280

7/28/2019 05--ARTI--Ferrante--274-280

http://slidepdf.com/reader/full/05-arti-ferrante-274-280 1/7

Ferrante D, Konfino J, Mejía R, Coxson P, Moran A, Goldman L, et al. Relación costo-utilidad de ladisminución del consumo de sal y su efecto en la incidencia de enfermedades cardiovasculares en

Argentina. Rev Panam Salud Publica. 2012;32(4):274–80.

Forma de citar

Relación costo-utilidad de la disminución delconsumo de sal y su efecto en la incidencia deenfermedades cardiovasculares en Argentina

Daniel Ferrante,1 Jonatan Konfino,1 Raúl Mejía,2 Pamela Coxson,3

Andrew Moran,4 Lee Goldman 5 y Eliseo J. Pérez-Stable 3

Objetivo. Estimar la relación costo-utilidad de una intervención dirigida a reducir el con-sumo de sal en la dieta de personas mayores de 35 años en Argentina.Métodos. La intervención consistió en reducir entre 5% y 25% el contenido de sal en losalimentos. Se utilizó el modelo de simulación del impacto de las políticas sobre la enfermedadcoronaria para predecir la evolución de la incidencia, la prevalencia, la mortalidad y los costosen la población de la enfermedad coronaria y cerebrovascular en personas de 35 a 84 años. Semodeló el efecto y los costos de una disminución de 3 g de sal en la dieta, mediante su reduc-ción en alimentos procesados y en la añadida por los consumidores, por un período de 10 años.Se estimó el cambio en la ocurrencia de eventos en este período y la ganancia en años de vidaajustados por la calidad (AVAC) en un escenario de efecto alto y otro de efecto bajo.

Resultados. La intervención generó un ahorro neto de US$ 3 765 millones y una gananciade 656 657 AVAC en el escenario de efecto alto y de US$ 2 080 millones y 401 659 AVAC enel escenario de efecto bajo. Se obtendrían reducciones en la incidencia de enfermedad coronaria(24,1%), infarto agudo de miocardio (21,6%) y accidente cerebrovascular (20,5%), y en lamortalidad por enfermedad coronaria (19,9%) y por todas las causas (6,4%). Se observaronbeneficios para todos los grupos de edad y sexo.Conclusiones. La implementación de esta estrategia de reducción del consumo de salproduciría un efecto sanitario muy positivo, tanto en AVAC ganados como en recursos eco-nómicos ahorrados.

Sodio en la dieta; enfermedades cardiovasculares; análisis costo-beneficio; Argentina.

resumen

Palabras clave

Las enfermedades cardiovasculares sehan convertido en la principal causa de

muerte y discapacidad en muchos paísesen desarrollo (1, 2). En Argentina, estas

enfermedades provocan 32% de todaslas muertes y ocupan el primer lugarentre las causas de mortalidad; además,son responsables de casi la mitad de losdecesos que ocurren en la etapa produc-tiva de la vida (3). En los últimos años, sehan mantenido elevadas las prevalenciasde hipertensión arterial y tabaquismoen el país, y se han incrementado lasprevalencias de diabetes, obesidad ysedentarismo (4).

En Argentina, la hipertensión arterialpodría ser responsable de 28,8% de los

nuevos casos de enfermedad coronariaen los hombres y de 27,3% en las muje-res (5). Uno de los factores importantescausantes de la elevación de la tensiónarterial es la ingesta de sodio. Se es-tima que 25% de la población argentinaagrega siempre sal a sus comidas (4) ymediciones de la excreción de sodio enla orina indican que se ingieren aproxi-madamente 10 g de sal diarios (6). Apesar de las limitaciones de ese estudio,

Investigación original / Original research

1 Ministerio de Salud de la Nación, BuenosAires, Argentina. La correspondencia se debedirigir a Daniel Ferrante. Correo electrónico:[email protected]

2 Centro de Estudios de Estado y Sociedad, BuenosAires, Argentina.

3 División de Medicina General Interna, Departa-mento de Medicina, Universidad de California, SanFrancisco, California, Estados Unidos de América.

4 División de Medicina General Interna, Departa-mento de Medicina, Universidad de Columbia,Nueva York, Estados Unidos de América.

5 Colegio de Médicos y Cirujanos, Universidad deColumbia, Nueva York, Estados Unidos de América.

274 Rev Panam Salud Publica

32(4), 2012

7/28/2019 05--ARTI--Ferrante--274-280


Rev Panam Salud Publica

32(4), 2012275

Ferrante et al. • Costo-utilidad de la disminución del consumo de sal en Argentina Investigación original

y aunque no se han hecho medicionesnacionales directas de la ingesta de sal,existe consenso en que en Argentina seconsume más de los 5 g diarios recomen-dados como máximo (6).

La Organización Mundial de la Salud(OMS) recomienda la reducción de salen la dieta como una estrategia efectiva

en función del costo que permite redu-cir la morbilidad y la mortalidad porenfermedad cardiovascular en países endesarrollo (7).

Se ha descrito que existe una relaciónlineal entre la reducción de sal en ladieta y el descenso de la tensión arterial.Según algunos estudios, si se lograra dis-minuir el consumo de sal en 3 g por díase obtendría una reducción de la tensiónarterial de hasta 5,6 mm Hg en hiperten-sos y personas mayores de 65 años, y de3,5 mm Hg en la población general (8, 9).

Iniciativas para la reducción del conte-

nido de sal en los alimentos procesados yestrategias comunicacionales y educativaspara reducir la ingesta diaria de sal se hanimplementado con resultados exitosos enpaíses industrializados, como Gran Bre-taña y los Estados Unidos de América(10–12). La reducción de la ingesta de salque se podría lograr con la implementa-ción de políticas nacionales podría exce-der la lograda mediante los consejos que

brindan los profesionales de la salud (13).Con un fuerte apoyo de organizaciones

internacionales, académicas y no guberna-mentales, Argentina está implementando

intervenciones que podrían tener unefecto sanitario positivo. El plan nacionalArgentina Saludable, por ejemplo, con-templa tres áreas principales de interven-ciones poblacionales: el control del con-sumo de tabaco, la alimentación saludabley estilos de vida activa (14). La iniciativaMenos Sal Más Vida, dirigida a reducir laingesta de sal, es uno de los componentesde este plan. Sin embargo, no se ha cal-culado la relación costo-utilidad de estaintervención, algo necesario tanto para losresponsables de implementar las políticasde salud como para los encargados de

tomar decisiones en este sentido.El objetivo del presente estudio fue

estimar la relación costo-utilidad de unaintervención dirigida a reducir el con-sumo de sal en la dieta de personas ma-yores de 35 años en Argentina.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un análisis de utilidad enfunción del costo, en términos del incre-

mento en años de vida ajustados por lacalidad (AVAC) que se produciría comoefecto de la reducción de 3 g de sal pordía. Esta reducción, estimada mediantemodelos de simulación, se lograría gra-cias a la implementación de políticastendientes a disminuir el contenido desal en los alimentos procesados y la re-

ducción de la cantidad de sal agregadapor los consumidores (intervención), encomparación con la situación actual (sinintervención).

Descripción de la intervención

La intervención se basó en acuerdoslogrados recientemente con representan-tes de la industria alimentaria argentinapara que —de forma voluntaria inicial-mente y luego mediante regulaciones—reduzcan entre 5% y 25% el contenidode sal en sus productos, según el grupo

de alimento al que pertenezcan. Estosacuerdos, que estipulan reducir progre-sivamente el contenido de sal (o sodio)con metas iniciales de reducción en pla-zos de 2 y 4 años, abarcan categorías dealimentos que aportan una proporciónimportante de la sal consumida en ladieta normal, como productos panifica-dos, derivados de la carne, conservas,sopas y aderezos. Las reducciones gra-duales previstas tienen en cuenta el im-pacto sanitario, pero también la factibi-lidad tecnológica y la adaptación de losconsumidores. Además, la intervención

contempla la educación de la poblacióna través de los medios masivos de comu-nicación, a fin de reducir la cantidad desal empleada en la preparación casera delos alimentos (15).

Modelo sobre efectos en la enfermedadcoronaria y cerebrovascular

Para estimar el efecto de la interven-ción se utilizó la versión adaptada paraArgentina del modelo de simulación delimpacto de las políticas sobre la enferme-dad coronaria (16), basado en modelos de

Markov. Con este sistema se modelan lastasas de la incidencia, prevalencia, y mor-talidad de las enfermedades coronaria ycerebrovascular, así como sus costos enla población adulta, con lo que se puedepredecir el número de casos de enferme-dad coronaria en personas previamentesanas y la mortalidad, tanto por esta en-fermedad como por otras causas (11, 17).Para estimar el riesgo de enfermedad co-ronaria se estratificó la población de 35 a

84 años, a partir de la información deencuestas poblacionales, según la edad,el sexo y seis factores de riesgo: tensiónarterial sistólica (< 130, 130–139, ≥ 140mm Hg), consumo de tabaco (fumadoractivo, no fumador expuesto al humo detabaco ajeno, no fumador sin exposición),colesterol HDL (< 35, 35-49, ≥ 50 mg/dL),

colesterol LDL (< 100, 100–129, ≥ 130mg/dL), índice de masa corporal (< 25,25–29,9, ≥ 30 kg/m2) y diabetes mellitus(sí o no). Estos factores de riesgo se com-

binaron con cada estrato de edad y sexo,y se estimó el riesgo de presentar la enfer-medad coronaria para cada combinación,según las ecuaciones de Framingham.

En las personas con enfermedad coro-naria se identificó el evento inicial (parocardíaco, infarto agudo de miocardioo angina de pecho) y sus secuelas du-rante los 30 días siguientes. También secomputaron los incidentes posteriores al

evento inicial, la revascularización mio-cárdica y la mortalidad por enfermedadcoronaria y otras causas en los pacientescon cardiopatía coronaria, según la edad,el sexo y los antecedentes de eventosprevios. Se calculó el costo anual y elajuste por la calidad de vida para cadauna de las situaciones clínicas y de loseventos cardiovasculares.

La distribución de la población, lastasas de prevalencia de los factores deriesgo, los coeficientes utilizados, las tasasde eventos, las tasas de mortalidad, loscostos y los ajustes de calidad de vida se

pudieron modificar para las simulaciones.

Datos y supuestos utilizados paraestimar el efecto

Supuestos poblacionales. La poblaciónestimada argentina de 35 a 84 años en2010, por edad y sexo, se obtuvo del Ins-tituto Nacional de Estadística y Censos(INDEC), al igual que las proyecciones de-mográficas por grupos de edad, utilizadaspara calcular el número de personas quese incluiría en el modelo de cada año (18).

Factores de riesgo. Las tasas de prevalenciade los factores de riesgo se obtuvieron dela Encuesta Nacional de Factores de Riesgode 2009 (19) y del Estudio CARMELA (20),realizado en la ciudad de Buenos Aires en2005 con mediciones objetivas de la tensiónarterial, el colesterol, la glucemia, el peso yla altura, entre otras.

Prevalencia, incidencia y letalidad. La in-cidencia de infarto de miocardio se obtuvo

7/28/2019 05--ARTI--Ferrante--274-280


276


32(4), 2012

Investigación original Ferrante et al. • Costo-utilidad de la disminución del consumo de sal en Argentina

del registro poblacional para estos casos enla provincia de Buenos Aires (21), ajustadaal resto del país mediante la estandarizacióndirecta. Las tasas de letalidad de la enfer-medad coronaria y de las enfermedadescerebrovasculares se obtuvieron de los re-gistros hospitalarios (22, 23), de datos de laDirección de Estadísticas e Información de

Salud, del Ministerio de Salud (24), y de lainformación provista por sociedades cientí-ficas. Las prevalencias de las enfermedadescoronaria y cerebrovascular se estimaron apartir de las prevalencias informadas paralos Estados Unidos, ajustadas para Argen-tina según los resultados de encuestas (25,26) y la opinión de expertos.

Supuestos de mortalidad. Los datos demortalidad por causas específicas por año,edad y sexo para el período 1997–2010 se ob-tuvieron de la Dirección de Estadísticas e In-formación de Salud, del Ministerio de Salud

(27). Para la versión argentina del modelode simulación del impacto de las políticassobre la enfermedad coronaria se utilizó la10.a edición de la Clasificación Internacionalde Enfermedades y Problemas Relacionadoscon la Salud (CIE-10) (28), en particular,los códigos de infarto de miocardio (I21,I22), angina de pecho y otras enfermedadesdel corazón (I20, I23–I25), y una propor-ción fija de causas cardiovasculares “maldefinidas” que incluyen eventos fatales yno fatales (I47.2, I49.0, I46, I50, I51.4, I51.5,I51.9 y I70.9). Para los accidentes cerebro-vasculares se utilizaron los códigos I60–I69.

Para corregir la posible subestimación de lamortalidad coronaria debido a la utilizaciónde los códigos correspondientes a causascardiovasculares “mal definidas” se utiliza-ron factores de corrección ya descritos (29).

Cálculo de los efectos y utilidades. La utili-dad, medida en AVAC, se estimó y ponderópara cada año vivido con cada trastorno desalud a partir de los valores informados enla literatura (30). Como no se cuenta con lospesos de ponderación de la calidad de vidaespecíficos para Argentina, se utilizaron va-lores estándar internacionales (30).

Costos y datos de uso de recursos. Solo seconsideraron los costos desde la perspectivadel Ministerio de Salud. Los costos se pre-sentan en dólares estadounidenses (US$),con una tasa de cambio de $4,40 (pesosargentinos) por dólar.6 Se estimó que los

costos de la intervención equivaldrían a losde la implementación del programa —segúnlos recursos humanos y otros insumos suge-ridos por la OMS— más el costo de las cam-pañas de comunicación social (7). Se calculóque el costo total anual de la intervenciónsería de US$ 1,6 millones y estaría com-puesto aproximadamente de la siguiente

forma: 56,0% correspondería a la campañade comunicación masiva, la educación y lasreuniones con representantes de la industriaalimentaria y otros actores sociales; 41,5%correspondería al costo de recursos huma-nos, al programa central y a las acciones decapacitación y monitoreo locales; y 2,5% alos insumos (cuadro 1).

Los costos en el sector salud se esti-maron a partir de estudios previos (31),

bases de datos (32) y los recursos utiliza-dos según los registros hospitalarios, losdatos administrativos y los egresos hos-pitalarios del sector público (24). Para

obtener los costos totales del país, loscostos estimados se aplicaron al sectorpúblico, las obras sociales y el sectorprivado en forma proporcional a su par-ticipación en la cobertura sanitaria. Lasestimaciones se ajustaron por la inflacióndel sector salud, según la serie históricadel índice de precios al consumidor (33).

Datos y supuestos para estimar loscostos del programa

Relación costo-utilidad. El costo por AVACganado se calculó mediante la división arit-

mética de la diferencia de los costos delas estrategias analizadas con respecto a lasituación actual (no intervención), entre ladiferencia de los AVAC resultantes en cadaestrategia.

Perspectiva del análisis. El modelo se cons-truyó desde una perspectiva del proveedorde salud para los gastos, tomando en cuentalos tres principales subsectores en Argentina(el público, el sindical y el prepago).

Horizonte temporal y tasa de descuento. Elaño 2010 se tomó como referencia, ya que es

el último año para el que está disponible lainformación de estadísticas vitales (morta-lidad). Se hicieron los cálculos del modelopara los siguientes 10 años, con una tasa dedescuento anual de 3%.

Escenarios de efecto alto y efecto bajo. Para evaluar la estabilidad de las conclu-siones y el impacto de los supuestos enlos resultados, se varió el efecto final de lareducción en la ingesta de sal. El escenariode efecto alto se basó en investigacionesque permiten afirmar que con una reduc-ción de 3 g de sal en la dieta diaria de toda

la población de 35 a 84 años se produciríaun descenso de 5,61 mm Hg en la tensiónarterial sistólica en las personas hiperten-sas y en los mayores de 65 años, y de 3,51mm Hg en el resto de la población. Para elescenario de efecto bajo se consideró quecon la misma reducción en la ingesta de salse obtendrían un efecto menor en ambosgrupos, con reducciones en la tensión arte-rial de 3,60 mm Hg y 1,80 mm Hg, respecti-vamente (11, 16, 34, 35).

Informe de resultados. Se establecieron loscostos totales estimados de la intervención,

los costos marginales (la diferencia de cos-tos entre las situaciones con intervencióny sin intervención), el efecto total de laintervención y los efectos marginales (ex-presados por la diferencia entre los AVAC

6 Tasa de cambio del Banco Central de la Repú- blica Argentina correspondiente a febrero de 2012(http://www.bcra.gov.ar).

CUADRO 1. Costos utilizados para el análisis de la relación costo-utilidad

Concepto de costo Costo (US$)a

Costos por enfermedad coronariaInfarto agudo de miocardio 2 018,00Angina de diagnóstico reciente 1 009,00

Angina crónica (costo anual) 500,00Admisión hospitalaria por insuficiencia cardíaca 1 351,00Cirugía de revascularización y coronariografía 4 789,00Angioplastia coronaria 1 539,00

Costos de la intervención (anual)Recursos humanosb 655 789,00Análisis bioquímico de alimentos 39 474,00Transporte 13 158,00Campaña de comunicación masiva 900 000,00Total anual (sin descuento) 1 608 421,00

a Dólares estadounidenses; tipo de cambio: US$ 1,00 = $4,40 (pesos argentinos), según la tasa de cambiodel Banco Central de la República Argentina en febrero de 2012 (http://www.bcra.gov.ar).

b Incluye: coordinador, profesionales, asistentes e inspectores.

7/28/2019 05--ARTI--Ferrante--274-280



32(4), 2012277


con intervención y sin intervención). Seprevió calcular la relación costo-utilidadde la estrategia comparada con la situaciónactual (sin intervención), expresada como larelación costo-utilidad incremental (cocientedel costo marginal entre el efecto marginal).A partir del análisis de la relación costo-utilidad incremental se estimaría el costo

adicional por cada AVAC ganado, en formaacumulativa durante los 10 años del períodoestudiado, aplicando la tasa de descuentotanto a los costos como a los efectos (36).

Se predijo el número total de AVACganados por la reducción de la inci-dencia y la mortalidad por enfermedadcoronaria, infarto de miocardio y acci-dentes cerebrovasculares, así como delas muertes por todas las causas, en unperíodo de 10 años. Se estimaron losAVAC ganados para cada uno de estoseventos, por edad y sexo, para el escena-rio de efecto alto. Además, se realizó un

análisis de la relación costo-utilidad paralos escenarios de efecto bajo y efecto alto.

Aunque no era el objetivo principalde este trabajo, se estimaron los eventoscardiovasculares evitados anualmente,tanto totales como por edad y sexo. Paraponer en perspectiva esta intervención,se estimó también el número de eventosque se evitarían si se lograra que todoslos pacientes con hipertensión arterialrecibieran el tratamiento adecuado —enlugar del 40% que lo recibe en la actuali-dad— asumiendo una reducción prome-dio de su tensión arterial de 15 mm Hg.

RESULTADOS

El costo total estimado de la inter-vención fue de US$ 14 millones para elperíodo de 10 años (aproximadamente

US$ 0,80 per cápita para la población de35 a 84 años en el período estudiado),incluidos los costos de la intervención yla estrategia comunicacional (cuadro 2).

En el escenario de reducción de salcon efecto alto, la intervención —aunconsiderando los costos de implementa-ción del programa— generó un ahorro

neto de US$ 3 765 millones gracias a lareducción de los eventos y los ingresoshospitalarios. La reducción del consumode sal se asoció con una ganancia de656 657 AVAC. En este caso, esta interven-ción produciría un ahorro neto de recur-sos con un efecto beneficioso que, segúnlo generalmente aceptado, no requierede un análisis adicional de la relacióncosto-utilidad incremental. Para el esce-nario de efecto bajo, el ahorro neto fue deUS$ 2 080 millones, con una ganancia de401 659 AVAC (cuadro 2).

En el escenario de efecto alto, el ahorro

neto que podría generar esta interven-ción equivaldría a 0,7% del presupuestosanitario total de Argentina.

En los 10 años de intervención, laaplicación de este conjunto de medi-das podría reducir el número anual denuevos casos de enfermedad coronaria,infarto de miocardio y accidente cerebro-vascular, así como las muertes por en-fermedad coronaria y totales, con lo queaumentarían los AVAC ganados graciasa la reducción del consumo de sal (figura1). La mayor ganancia de AVAC en elperíodo de 10 años se observó en hom-

bres de 55 a 64 años (135 127 AVAC), enel escenario de efecto alto.

También en el escenario de efecto alto,la reducción anual del número de loseventos analizados fue de 24,1% para laenfermedad coronaria, 21,6% para los

infartos de miocardio, 20,5% para losaccidentes cerebrovasculares, 19,9% paralas muertes por enfermedad coronariay 6,4% para las muertes por todas lascausas.

Con la intervención se observaron re-ducciones proporcionales de nuevos ca-sos de enfermedad coronaria y accidente

cerebrovascular, independientemente delsexo y la edad (figuras 2 y 3).

En general, en el escenario de efectoalto se evitarían 22 800 casos de en-fermedad coronaria, 13 517 infartos demiocardio, 13 118 casos de accidente ce-rebrovascular, 5 867 muertes coronariasy 16 896 muertes por todas las causas(cuadro 3).

Con la implementación de estas polí-ticas se obtendría un efecto ligeramenteinferior al que se lograría si se garanti-zara el tratamiento adecuado y oportunoa todas los personas con hipertensión

arterial, en lugar del 40% que lo recibeen la actualidad (cuadro 3).

DISCUSIÓN

Mediante el presente análisis se com-probó que la implementación de po-líticas para reducir el consumo de salacarrearía una reducción significativade los costos en salud ocasionados porenfermedades cerebrovasculares, mayorque los costos de la intervención; a lavez mostró una notable ganancia en losAVAC. La intervención propuesta po-

dría ser beneficiosa para todas las perso-nas mayores de 35 años. Estos resultadosserían producto solamente del efectoen la reducción de la tensión arterialocasionada por un menor consumo desal. No se han modificado otros factores

CUADRO 2. Análisis de la relación costo-utilidad de la intervención de reducción de sal en escenarios de efecto alto y efecto bajo, Argentina, segúnla modelación para 10 años (2010–2020)

Escenario

Costo de la

intervencióna

(millones deUS$)b

Costos por

enfermedadcoronaria(millones de US$)

Costos ajenos a

la enfermedadcoronaria(millones de US$)

Costo marginal(millones de US$)

(costo de la reducción desal – costo total de lasituación actual) (1) AVACc

Efecto marginal

(AVAC reducción desal – AVAC de lasituación actual) (2)

Costo-utilidad

incremental(US$ por AVAC)(1)/(2)

Actual 0,00 17 931,00 120 594,00 0 169 993 822Con reducción de sal,

efecto alto 14,00 16 001,00 118 759,00 –3 765 169 650 479 656 657 NAd

Con reducción de sal,efecto bajo 14,00 16 693,00 119 752,00 –2 080 169 395 481 401 659 NA

a Costo de los 10 años de intervención (2010–2020) a razón de US$ 1,6 millones anuales, con una tasa de descuento anual de 3%.b Dólares estadounidenses; tipo de cambio: US$ 1,00 = $4,40 (pesos argentinos), según la tasa de cambio del Banco Central de la República Argentina para febrero de 2012 (http://www.bcra.

gov.ar).c AVAC: años de vida ajustados por la calidad.d NA: No aplicable.

7/28/2019 05--ARTI--Ferrante--274-280


278


32(4), 2012

Investigación original Ferrante et al. • Costo-utilidad de la disminución del consumo de sal en Argentina

causantes de hipertensión arterial o deriesgo de los eventos estudiados. Losresultados presentados son coincidentescon los obtenidos en estudios realizadosen otros países (10, 11, 37, 38).

Aunque la reducción de 3 g diariosde sal en la dieta resultaría altamente

beneficiosa para la salud, este cambio esdifícil de lograr a corto plazo (39). Paramodificar el estilo de vida de las pobla-ciones es necesario recurrir a intervencio-

nes multidisciplinarias que toquen todoslos aspectos asociados con la conductaque se pretende modificar. La inicia-tiva Menos Sal más Vida, propuesta porel Ministerio de Salud conjuntamentecon otros ministerios y actores sociales,contempla la mayoría de los elemen-tos recomendados: involucramiento dediferentes sectores de la sociedad, cam-pañas educativas a través de los mediosmasivos de comunicación, y procesos

de evaluación y monitoreo (7). En estesentido, será necesario aún implementarmecanismos de monitoreo y evaluacióndel cumplimiento de los acuerdos con laindustria de la alimentación, para lo cualse deberán seguir las recomendacionesdel grupo regional de expertos sobre eltema.

El análisis presentado tiene como limi-taciones, al igual que todos los estudiossobre la relación costo-utilidad, que lainformación de los costos y los efectosprovienen de fuentes secundarias de da-tos y supuestos, por lo que son suscep-tibles a sesgos de información. Cambiosde magnitud en los datos o los supuestospodrían producir cambios considerablesen los resultados. La evidencia de quela reducción de sal se acompaña de undescenso de la tensión arterial provienede revisiones sistemáticas y podría noser aplicable a nivel poblacional, aunque

esta es una recomendación sostenida pornumerosas autoridades (12, 40). Ade-más, en este estudio se asumió unarelación lineal entre la reducción de laingesta de sal y la tensión arterial, aun-que algunos estudios sugieren que estarelación podría no ser lineal (35) y que elefecto de la reducción de sal podría seraún mayor.

Otra posible limitación está relacio-nada con la manera en que se estimóla ingesta de sal per cápita, ya que nose han realizado los estudios especí-ficos necesarios; no obstante, para la

simulación mediante este modelo noes necesario contar con la informaciónprecisa. Si bien el modelo de simulacióndel impacto de las políticas sobre laenfermedad coronaria se diseñó origi-nalmente para utilizarse en los EstadosUnidos, este se ha adaptado a otrospaíses como China (41) y Argentina (5).Por último, la proporción de los eventoscardiovasculares que el modelo atribuyea la hipertensión arterial en Argentina,si bien no es resultado de estudios es-pecíficos validados, es comparable ala proporción que atribuye el estudio

INTERHEART Latin American (42, 43) ycomparaciones con la carga de enferme-dad sugieren que podría ser válida paraArgentina (5).

A pesar de estas limitaciones, con lasimulación realizada se pudo comprobarque con una reducción en el consumo desal, aún sin llegar a la meta propuestapor la OMS de 5 g de consumo diario desal (44), podría obtenerse un efecto sani-tario muy positivo en Argentina.

80 000

60 000

40 000

20 000

160 000

140 000

120 000

100 000

35–44

A V A C ( a

ñ o s )

Grupos de edad (años)

45–54 55–64 65–74 75–84

Hombres Mujeres

FIGURA 1. Ganancia de años de vida ajustados por la calidad (AVAC), por grupo de edad y sexoen Argentina, según la modelación para 10 años (2010–2020)

Hombres Mujeres

R e d u c c i ó n ( % )

Grupo de edad (años)

45–54 55–64 65–74 75–8435–44

–5

–10

–15

–20

–25

–30

FIGURA 2. Reducción de la incidencia de enfermedad coronaria, por grupo de edad y sexoen Argentina, según la modelación para 10 años (2010–2020)

Grupo de edad (años)45–54 55–64 65–74 75–8435–44

R e d u c c i ó n ( % )

–5

–10

–15

–20

–25

–30Hombres Mujeres

FIGURA 3. Reducción en la incidencia de enfermedad cerebrovascular, por grupo de edad y sexoen Argentina, según la modelación para 10 años (2010–2020)

7/28/2019 05--ARTI--Ferrante--274-280



32(4), 2012279


1. World Health Organization. Chronic diseases,a vital investment. WHO Global Report.Geneva: WHO; 2005.

2. Organización Panamericana de la Salud.Salud en las Américas 2007. Washington,D.C.: OPS; 2007. (Publicación Científica yTécnica N° 622)

3. Argentina, Ministerio de Salud de la Nación.Estadísticas vitales. Información básica, año2010. Buenos Aires: Ministerio de Saludde la Nación; 2010. Disponible en: http://www.deis.gov.ar/publicaciones/archivos/Serie5Nro52.pdf Acceso 30 de septiembre de2012.

4. Ferrante D, Linetzky B, Konfino J. EncuestaNacional de Factores de Riesgo: evolución dela epidemia de las enfermedades crónicas notransmisibles 2009. Rev Argent Salud Publica. 2011;2:34–41.

5. Moran A, Degennaro V, Ferrante D,Coxson PG, Palmas W, Mejía R, et al. Cor-onary heart disease and stroke attributableto major risk factors are similar in Argentinaand the United States: the Coronary Heart Dis-ease Policy Model. Int J Cardiol. 2011;150:332–7.

6. Ferrante D, Apro N, Ferreira V, VirgoliniM, Aguilar V, Sosa M, et al. Feasibility of salt reduction in processed foods in Argen-tina. Rev Panam Salud Publica. 2011;29(2):69–75.

7. Gaziano TA, Galea G, Reddy KS. Scaling upinterventions for chronic disease prevention:the evidence. Lancet. 2007;370:1939–46.

8. He FJ, MacGregor GA. How far should saltintake be reduced? Hypertension. 2003;42:1093–9.

9. He FJ, MacGregor GA. Effect of modest saltreduction on blood pressure: a meta-analysisof randomized trials. Implications for publichealth. J Hum Hypertens. 2002;16:761–70.

10. Food Standars Agency. Impact assessmentof the revised salt reduction targets. London:FSA; 2009. Disponible en: http://www.food.gov.uk/multimedia/pdfs/consultation/

iarevsaltredtargets.pdf Acceso el 21 de sep-tiembre de 2010.

11. Bibbins-Domingo K, Chertow GM, CoxsonPG, Moran A, Lightwood JM, Pletcher MJ, etal. Projected effect of dietary salt reductionson future cardiovascular disease. N Engl JMed. 2010;362:590–9.

12. Public Health Agency of Canada. Mobiliz-ing for dietary salt reduction in the Ameri-cas. Miami, FL: PHAC; 2009. Disponible en:http://www.paho.org/english/ad/dpc/nc/salt_mtg_rpt.pdf Acceso el 21 de septiembrede 2010.

13. He FJ, MacGregor GA. Effect of longer-termmodest salt reduction on blood pressure.Cochrane Database Syst Rev. 2004;3.

14. Argentina, Ministerio de Salud de la Nación.Plan Argentina Saludable. Buenos Aires:Ministerio de Salud de la Nación; 2010.Disponible en: http://www.msal.gov.ar/argentina_saludable/plan/argsal.html Ac-ceso 30 de septiembre de 2012.

15. Sellers DE, Crawford SL, Bullock K, McKinlay JB. Understanding the variability in the effec-tiveness of community heart health programs:a meta-analysis. Soc Sci Med. 1997;44:1325–39.

16. Weinstein MC, Coxson PG, Williams LW,Pass TM, Stason WB, Goldman L. Forecastingcoronary heart disease incidence, mortality,and cost: the Coronary Heart Disease PolicyModel. Am J Public Health. 1987;77:1417–26.

17. Bibbins-Domingo K, Coxson P, Pletcher MJ,Lightwood J, Goldman L. Adolescent over-weight and future adult coronary heart dis-ease. N Engl J Med. 2007;357: 2371–9.

18. Argentina, Instituto Nacional de Estadísticas yCensos. Sistema Estadístico Nacional. BuenosAires: INDEC; 2009. Disponible en: http://www.indec.gov.ar/ Acceso el 31 de julio de2010.

19. Argentina, Ministerio de Salud de la Nación.Segunda Encuesta Nacional de Factores deRiesgo. Buenos Aires: Ministerio de Salud dela Nación; 2011.

20. Schargrodsky H, Hernández-Hernández R,Champagne BM, Silva H, Vinueza R, SilvaAyçaguer LC, et al. CARMELA: assessment of cardiovascular risk in seven Latin Americancities. Am J Med. 2008;121:58–65.

21. Caccavo A, Álvarez A, Bello F, Ferrari A,Carrique A, Lasdica S, et al. Incidencia pobla-cional del infarto con elevación del ST o blo-queo de rama izquierda a lo largo de 11 añosen una comunidad de la provincia de BuenosAires. Rev Argent Cardiol. 2007;75:185–8.

22. Blanco P, Gagliardi J, Higa C, Dini A, Guetta J, Di Toro D, et al. Infarto agudo del miocar-dio. Resultados de la Encuesta SAC 2005 enla República Argentina. Rev Argent Cardiol. 2007;75:163–70.

23. Sposato LA, Esnaola MM, Zamora R, ZurrúMC, Fustinoni O, Saposnik G, et al. Qualityof ischemic stroke care in emerging countries:the Argentinean National Stroke Registry(ReNACer). Stroke. 2008;39:3036–41.

24. Argentina, Ministerio de Salud de la Nación.Egresos de establecimientos oficiales pordiagnostico, 2007. Buenos Aires: Ministeriode Salud de la Nación; 2009. Disponible en:http://www.deis.gov.ar/publicaciones/Archivos/Serie11Nro3.pdf Acceso el 30 deseptiembre de 2012.

25. Melcon CM, Melcon MO. Prevalence of stroke in an Argentine community.Neuroepidemiology. 2006;27:81–8.

26. De Sereday MS, González C, Giorgini D, DeLoredo L, Braguinsky J, Cobeñas C, et al.Prevalence of diabetes, obesity, hypertensionand hyperlipidemia in the central area of Ar-gentina. Diabetes Metab. 2004;30:335–9.

27. Argentina, Ministerio de Salud de la Nación.Estadísticas vitales. Información básica, 2010.Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación;2010. Disponible en: http://www.deis.gov.ar/publicaciones/archivos/Serie5Nro52.pdf Acceso el 30 de septiembre de 2012.

28. Organización Panamericana de la Salud.Clasificación estadística internacional de en-

REFERENCIAS

La reducción del contenido de salen los alimentos, apoyada por estra-tegias comunicacionales y educativasdirigidas a la población general, podríaser una intervención efectiva y via-

ble para la prevención y el control de

las enfermedades cardiovasculares enotros países de la Región, donde seobservan desigualdades en el acceso altratamiento de la hipertensión arterial(45) y un aumento en el consumo desal (2, 4).

Este análisis muestra que la imple-mentación de políticas de reducción dela ingesta de sal podría producir bene-ficios para la salud pública a un costosuficientemente bajo que compensaríaampliamente la inversión necesaria. Estainformación, obtenida mediante una cui-dadosa evaluación, podría ser de utilidad

a los encargados de tomar decisiones ypromover políticas de salud orientadas acontrolar la hipertensión arterial en todala población.

Agradecimientos. Agradecemos lacolaboración de Kirsten Bibbings-Domingo, de la Universidad de Califor-nia en San Francisco, y su equipo porsu apoyo en el análisis de los datos y larevisión del manuscrito.

CUADRO 3. Reducción del número de eventos cardiovasculares anuales en cada uno de losescenarios, en relación con la ausencia de intervención, Argentina, según la modelación para10 años (2010–2020)

EscenarioEnfermedad

cardiovascularInfarto agudode miocardio

Accidentecerebrovascular

Muertecoronaria

Muerte por todaslas causas

Con reducción de sodioy efecto alto 22 800 13 517 13 118 5 867 16 896

Con reducción de sodioy efecto bajo 14 641 8 892 8 595 3 861 10 327

Sin reducción de sodioy con tratamientoantihipertensivoa 27 360 16 220 17 053 7 040 19 430

a Tratamiento de la totalidad de pacientes con hipertensión, según las guías de la Organización Mundial de la Salud.

7/28/2019 05--ARTI--Ferrante--274-280


280


32(4), 2012

Investigación original Ferrante et al. • Costo-utilidad de la reducción del consumo de sal en Argentina

Objective. Estimate the cost-utility ratio of an intervention to reduce dietary saltintake in people over the age of 35 in Argentina.Methods. The intervention consisted of reducing salt content in food by 5% to 25%.A simulation model was used to measure the impact of policies on heart disease in or-

der to predict incidence, prevalence, mortality, and cost trends for heart and cerebro-vascular disease in the population aged 35–84. The intervention modeled the impactand costs of a 3-gram reduction in dietary salt intake by reducing the amount of salt inprocessed food and salt added to food by the participants themselves over a 10-yearperiod. Changes in event occurrence during this period and gains in quality-adjustedlife years (QALY) were estimated in high- and low-impact scenarios.Results. The intervention generated a net savings of US$ 3 765 million and a gainof 656 657 QALYs in the high-impact scenario and a savings of US$ 2 080 millionand 401 659 QALY in the low-impact scenario. The result would be reductions inthe incidence of heart disease (24.1%), acute myocardial infarction (21.6%), andstroke (20.5%), as well as in mortality from heart disease (19.9%) and all causes (6.4%).Benefits were observed for all age groups and both genders.Conclusions. Implementing this strategy to reduce salt intake would produce avery positive health impact, both in QALY gains and savings in economic resources.

Sodium, dietary; cardiovascular diseases; cost-benefit analysis; Argentina.

abstract

The cost-utility ratio of

reducing salt intake and itsimpact on the incidence ofcardiovascular disease in

Argentina

Key words

fermedades y problemas relacionados conla salud. 10.a revisión (CIE-10). Volumen I.Washington, D.C.: OPS; 2008. Disponible en:http://ais.paho.org/classifications/Chapters/index.htm Acceso el 30 de septiembrede 2012.

29. Lozano R, Murray CJ, López AD, Satoh T.Miscoding and misclassification of ischaemicheart disease mortality. Geneva: World HealthOrganization; 2001. (Global Programme on

Evidence for Health Policy Working PaperNo. 12.)

30. Gold MR, Siegel JERL, Weinstein MC, eds.Cost-effectiveness in health and medicine.Oxford: Oxford University Press; 1996.

31. Borracci R, Rubio M, Insua J. Análisis de cos-tos médicos y resultados de la cirugía corona-ria sin circulación extracorpórea. Rev ArgentCardiol. 2006;74:289–96.

32. Base de Datos de Costos Sanitarios Argenti-nos. Documento Técnico N° 3. Buenos Aires:Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria;2010. Disponible en: www.iecs.org.ar Accesoel 30 de septiembre 2012.

33. Instituto Nacional de Estadísticas y Cen-sos. Serie histórica del índice de precios alconsumidor (IPC) en el Gran Buenos Ai-

res. Buenos Aires: INDEC; 2010. Disponibleen: http://www.indec.mecon.ar/principal.asp?id_tema=748 Acceso el 30 de septiembrede 2012.

34. MacGregor GA, Markandu ND, Sagnella GA,Singer DR, Cappuccio FP. Double-blind study

of three sodium intakes and long-term effectsof sodium restriction in essential hyperten-sion. Lancet. 1989;2:1244–7.

35. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, AppelLJ, Bray GA, Harsha D, et al. Effects on bloodpressure of reduced dietary sodium and theDietary Approaches to Stop Hypertension(DASH) diet. N Engl J Med. 2001;344:3–10.

36. Drummond M, Sculper M, Torrance G,O’Brien B, Stoddart G. Cost-effectiveness

analysis. Methods for the economic evalu-ation of health care programmes. Oxford:Oxford University Press; 2005. Pp. 103–33.

37. Danaei G, Ding EL, Mozaffarian D, Taylor B,Rehm J, Murray CJ, et al. The prevent-able causes of death in the United States:comparative risk assessment of dietary, life-style, and metabolic risk factors. PLoS Med.2009;6:e1000058.

38. Palar K, Sturm R. Potential societal savingsfrom reduced sodium consumption in theU.S. adult population. Am J Health Promot.2009;24:49–57.

39. Hooper L, Bartlett C, Davey SG, Ebrahim S.Advice to reduce dietary salt for preventionof cardiovascular disease. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2004;(1):CD003656.

40. Beaglehole R, Bonita R, Horton R, Adams C,Alleyne G, Asaria P, et al. Priority actions forthe non-communicable disease crisis. Lancet.2011;23;377(9775):1438–47.

41. Moran A, Gu D, Zhao D, Coxson P, WangYC, Chen CS, et al. Future cardiovascular dis-

ease in China: Markov model and risk factorscenario projections from the Coronary HeartDisease Policy Model-China. Circ CardiovascQual Outcomes. 2010;3(3):243–52.

42. Lanas F, Avezum A, Bautista LE, Díaz R,Luna M, Islam S, et al. Risk factors for acutemyocardial infarction in Latin America:the INTERHEART Latin American Study.Circulation. 2007;115:1067–74.

43. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T,

Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potenti-ally modifiable risk factors associated withmyocardial infarction in 52 countries (theINTERHEART study): case-control study.Lancet. 2004;364:937–52.

44. Organización Mundial de la Salud. Estrategiamundial sobre régimen alimentario, actividadfísica y salud. Ginebra: OMS; 2004. Disponibleen: http://www.who.int/dietphysicalactivity/strategy/eb11344/strategy_spanish_web.pdf Acceso el 21 de septiembre de 2010.

45. Gulliford MC, Mahabir D, Rocke B. Socio-economic inequality in blood pressure andits determinants: cross-sectional data fromTrinidad and Tobago. J Hum Hypertens.2004;18:61–70.

Manuscrito recibido el 1 de mayo de 2012. Aceptado parapublicación, tras revisión, el 9 de octubre de 2012.

05--ARTI--Ferrante--274-280

Documents

Transcript of 05--ARTI--Ferrante--274-280