repositorio.ug.edu.ecrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/38627/1/CD 057...segundo tiempo, debido a...

ii

DEDICATORIA

Este trabajo va dedicado primeramente a Dios, ya que sin

El nada de esto hubiera sido posible. A mi mamá que es

mi amiga y guía, por su incansable lucha diaria por hacer

de mí una persona de bien; a mi papá, que aunque ya no

esté físicamente conmigo, sé que me ha acompañado en

esta travesía desde el día que di el examen para el

postgrado; a mi hermana Vanessa por ser esa amiga que

me ha apoyado en todos mis momentos debilidad y por

último pero no menos importante a Over, ya que ha sido

mi inspiración, mi motivación y mis ganas de llegar a la

meta, ha sido un apoyo fundamental para mi carrera y

para mi vida.

iii

AGRADECIMIENTO

Quiero dar un agradecimiento especial a mi tutor de tesis el

Dr. Marcelo Moreno Torres por haberme enseñado con

cariño y dedicación durante mi época de postgradista,

impartiendo la ética y prolijidad tanto en mi vida personal

como en la profesional.

iv

EL USO DE LOS ESPACIADORES ARTESANALES EN EL TRATAMIENTO DE LA

INFECCION PROTESICA EN ARTROPLASTIAS Y UNA PROPUESTA DE MANEJO.

AUTORA: DRA. ROSA MITE SEGARRA

RESUMEN

La utilización de los espaciadores artesanales de cemento con antibiótico, en la actualidad es

un método muy utilizado a nivel internacional, en nuestro país aún es poco conocido y es

realizado por pocos cirujanos ortopedistas. Ofrece una buena opción terapéutica ya que al

colocarse antibióticos localmente se produce una mejoría de las partes blandas con pronta

remisión del cuadro clínico y el procedimiento es mucho más accesible para nuestros

pacientes. El objetivo de este estudio es demostrar que los espaciadores artesanales de

cemento con antibiótico son una buena alternativa en el esquema de tratamiento para las

infecciones protésicas. Se trata de un estudio retrospectivo de pacientes ingresados en el

servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Luis Vernaza y Clínica Panamericana con

diagnóstico de infección protésica de cadera y rodilla en el periodo del 2011 y 2014 donde se

utilizó en todos los casos espaciadores artesanales, tomando en cuenta días de hospitalización,

genero, grupo etario, clínica del paciente, resultados de cultivo y antibiograma para adicionar

el antibiótico especifico. En nuestra experiencia la utilización de espaciadores artesanales de

cemento con antibiótico es una alternativa eficaz y de bajo costo para el tratamiento de las

infecciones protésicas. La liberación del antibiótico local permite un control y pronta remisión

del cuadro infeccioso y con ello el bienestar del paciente a corto plazo. En el estudio tuvimos

pacientes entre 60 y 72 años, siendo el grupo etario más susceptible de 60 a 66 años con 38

pacientes (74%), el género que más frecuentemente se afecta es el masculino con 34 pacientes

(67%), el lado más afectado tanto en rodilla como en cadera es el izquierdo; la articulación

que más se afecta es la rodilla con 45 pacientes (88%); el germen que se aisló en casi todos los

casos fue el Stafilococcus Aureus con 50 casos (98%) y la Escherichia Coli con 1 caso (2%).

En 42 pacientes fue necesaria 1 sola limpieza quirúrgica. El 61% de nuestros pacientes estuvo

hospitalizado de 16 a 30 días ya que debieron cumplir la antibioticoterapia intravenosa por 21

días.

PALABRAS CLAVE:

Artroplastia, infección protésica, espaciadores de cemento, revisión protésica,

antibioticoterapia

v

THE USE OF ARTISANAL SPACERS IN THE TREATMENT OF PROSTHETIC

INFECTION IN ARTHROPLASTY AND MANAGEMENT PROPOSAL

AUTHOR: ROSA MITE SEGARRA MD.

ABSTRACT

The use of artisanal cement antibiotic spacers, today it is a method widely used internationally,

in our country it is still little known and is performed by few orthopedic surgeons. Offers a

good therapeutic option because antibiotics when placed locally improved soft tissue occurs

with prompt remission of clinical manifestations and the procedure is much more accessible to

our patients. The objective of this studio is to demonstrate that the use of cement antibiotic

spacer is the most appropriate treatment for the prosthetics infections. It is a retrospective

study of hospitalized patients form the Orthopedic and Traumatology Service of the Luis

Vernaza Hospital and Panamericana Clinic with diagnostic of prosthetic infection during the

2011 to 2014 period was used in all cases craft spacers, taking into account days of

hospitalization, gender, age group, patient´s symptoms, results of culture and sensitivity to add

the specific treatment. In our experience, the use of craft spacers with antibiotic, is the most

effective and inexpensive treatment in the manage of prosthetic infections because is related

with the local faster action of the antibiotic in contact with the soft tissue and the short-term

improvement of the patient. In the study had patients between 60 and 72 years, it is the most

susceptible age group 60 to 66 years with 38 patients (74%), the genre that is most frequently

involved 34 male patients (67%), the next most affected knee and hip is left; the most affected

join is the knee with 45 patients (88%); the germ was isolated in almost all cases was the

Staphylococcus Aureus with 50 cases (98%) and the Escherichia Coli with 1 case (2%). In 42

patients it was required only surgical cleaning. 61% of our patients were hospitalized for 16 -

30 days and they had to fulfill intravenous antibiotic for 21 days.

KEY WORDS:

Arthroplasty, prosthetic infection, cement antibiotic spacers, prosthetic review, antibiotic

therapy.

vi

ÍNDICE GENERAL

Dedicatoria...................................................................................................................................ii

Agradecimiento ......................................................................................................................... iii

Resumen ..................................................................................................................................... iv

Abstract ........................................................................................................................................ v

Índice general ............................................................................................................................. vi

Índice de cuadros ..................................................................................................................... viii

Índice de gráfico ...................................................................................................................... viii

Capitulo I .................................................................................................................................... 1

Introducción ................................................................................................................................. 1

Problema ...................................................................................................................................... 2

Identificación del problema ........................................................................................................ 2

Formulación del problema ........................................................................................................... 3

Objetivos ...................................................................................................................................... 3

Justificación ................................................................................................................................. 4

Capitulo II .................................................................................................................................. 5

Marco teorico referencial............................................................................................................. 5

Bases teóricas .............................................................................................................................. 5

Pruebas diagnosticas .................................................................................................................... 8

Capitulo III ............................................................................................................................... 16

Metodología ............................................................................................................................... 16

Tipo y nivel de investigacion..................................................................................................... 16

Universo y muestra .................................................................................................................... 16

Operacionalización de variables ................................................................................................ 17

Técnicas para la recolección de datos ........................................................................................ 19

Procesamiento y analisis de datos ............................................................................................. 20

vii

Capitulo IV: .............................................................................................................................. 21

Resultados obtenidos ................................................................................................................. 21

Capitulo V ................................................................................................................................ 30

Conclusiones .............................................................................................................................. 30

Recomendaciones ...................................................................................................................... 30

Valoracion crítica ...................................................................................................................... 31

Capitulo VI ............................................................................................................................... 32

1.- justificación .......................................................................................................................... 32

2.- introducción .......................................................................................................................... 32

3.- objetivos ............................................................................................................................... 33

4.- marco conceptual.................................................................................................................. 33

Clasificación de la infeccion protésica ...................................................................................... 34

Diagnóstico ................................................................................................................................ 35

Métodos diagnósticos ................................................................................................................ 36

5.- tratamiento ............................................................................................................................ 37

Bibliografia ................................................................................................................................ 41

Anexos ....................................................................................................................................... 43

Anexo 1...................................................................................................................................... 43

Anexo 2...................................................................................................................................... 44

Anexo 3...................................................................................................................................... 45

Anexo 4...................................................................................................................................... 46

Anexo 5...................................................................................................................................... 47

viii

ÍNDICE DE CUADROS

Cuadro 1. Variables de estudio y su descripción. ...................................................................... 14

Cuadro 2. Operacionalización de variables ............................................................................... 17

Cuadro 3. Operacionalización de variables ............................................................................... 18

Cuadro 4. Formato de hoja de recolección datos....................................................................... 20

ÍNDICE DE GRÁFICO

Gráfico 1.- Distribución de edad y porcentaje por grupo etario ................................................ 21

Gráfico 2.- Distribución por género .......................................................................................... 23

Gráfico 3.- Distribución por miembro afecto ............................................................................ 24

Gráfico 4.- Distribución por germen aislado ............................................................................. 25

Gráfico 5.- Distribución por número de limpiezas quirúrgicas realizadas ................................ 26

Gráfico 6.- Distribución por dias de hospitalización ................................................................. 27

1

CAPITULO I

INTRODUCCIÓN

La artroplastia total es una de las cirugías más frecuentes y exitosas en Ortopedia. La

infección protésica es una complicación devastadora, con una prevalencia de 0,5% a 3%, que

aumenta después de la artroplastia de rodilla. Si la infección ocurre en tejidos más profundos

no debe descartarse un compromiso sistémico.

El mejor tratamiento es la profilaxis para lo cual que se adoptan varias medidas con ese fin,

llegar a un diagnóstico y tratamiento adecuados continúa siendo un reto para el cirujano

ortopédico. La prevalencia de infección aumenta después de una artroplastia de revisión.

La infección protésica se clasifica en cuatro tipos básicos: tipo I (posoperatoria

precoz), tipo II (crónica tardía), tipo III (hematógena aguda) y tipo IV (cultivos

intraoperatorios positivos con infección inaparente desde el punto de vista clínico). (Cui Q,

Mihalko W, W M, Shields, 2007)

Actualmente el tratamiento para la infección tipo II Se considera es la artroplastia de

revisión en dos tiempos, en la cual se extrae la prótesis y el cemento, realizando

desbridamiento completo, colocación de un espaciador de cemento impregnado de antibiótico,

tratamiento con antibióticos intravenosos y luego un segundo tiempo con la artroplastia de

revisión. (Cui Q ,2007)

Otra opción es la revisión en dos tiempos sin la utilización de espaciadores, retirando

los materiales extraños, con colocación de la prótesis más tardía luego de eliminada la

infección. No obstante, el procedimiento tiene sus desventajas, como la aparición de

contracturas e inestabilidad articular, como consecuencia el paciente no podrá movilizarse

adecuadamente. Técnicamente, la desventaja es la dificultad de lograr el reimplante durante el

2

segundo tiempo, debido a la presencia de artrofibrosis lo que provoca ausencia de planos

tisulares. (Cui Q, 2007)

Actualmente, el uso de espaciadores de cemento óseo impregnado con antibiótico es el

Gold estándar para el tratamiento de los casos de infección crónica del sitio de una artroplastia

total. Estos espaciadores hacen posible la administración manual y local de antibióticos,

preservando la movilidad del paciente y dando facilidades para la cirugía de revisión. Este

tratamiento reduce los costos y mejora la evolución del paciente, además de enfrentarse a las

desventajas de la de revisión en dos tiempos sin uso de espaciadores. (Cui Q, 2007)

PROBLEMA

IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

Dentro de las complicaciones más temibles que existen en la ortopedia se encuentra la

infección protésica y es más frecuente después de un recambio total de rodilla. Existen algunas

formas de tratamiento en las cuales se emplean revisiones en uno y en dos tiempos, los cuales

serán utilizados de acuerdo a la experiencia del médico tratante y de acuerdo a los resultados

obtenidos se evidenciara una mayor o menor estancia hospitalaria así como onerosos gastos en

el tratamiento médico. En nuestro país al existir un sistema de salud colapsado y por las

condiciones económicas actuales de la población, resulta difícil acceder a tratamientos

costosos en centros especializados con profesionales calificados, resulta imperioso por lo tanto

protocolizar en los tratamientos de los centros de salud de alto nivel aquellos métodos

terapéuticos con precios accesibles a todas las clases sociales pero que involucren resultados

eficaces y eficientes.

El uso de espaciadores artesanales de cemento en la infección protésica no es un

método nuevo en la medicina y ya tiene estudios que certifican su efectividad en otros países

de Latinoamérica, en estos países existen centros especializados donde se encargan de estudiar

estos tratamientos y a su vez de perfeccionar técnicas en busca del alivio de los pacientes. En

nuestro país existen mayormente espaciadores prefabricados, y poco conocimiento y

3

experiencia acerca de la fabricación artesanal de espaciadores, es por eso que es necesario dar

a conocer más ampliamente esta opción de tratamiento a todos los profesionales de la

ortopedia.

El tratamiento posee al igual que todos los tratamientos médicos complicaciones como

lo son la rigidez articular, contractura del cuádriceps, acortamiento del miembro afecto,

persistencia de germen infeccioso, amputación; de ahí la importancia del conocimiento sobre

la patología y de esta opción terapéutica para minimizar complicaciones.

En base a los artículos revisados de los estudios realizados en cuanto a su metodología

y toma de datos y existiendo una base científica que avala el procedimiento, es necesario

realizar el estudio para protocolizar el uso de espaciadores artesanales en el tratamiento de las

infecciones protésicas

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Los espaciadores artesanales son eficaces en la eliminación de las infecciones protésicas?

¿La eliminación de las infecciones protésicas se deben a la dosis de antibiótico?

¿Los espaciadores artesanales de cemento con antibiótico son efectivos en el tratamiento de la

infección protésica?

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Evaluar la eficacia de los espaciadores artesanales en la eliminación de infecciones protésicas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Analizar la efectividad de los espaciadores artesanales de cemento en el tratamiento de

las infecciones protésicas

4

Identificar si la eliminación de las infecciones protésicas se debe a la dosis de

antibiótico

Establecer de guía de manejo

JUSTIFICACIÓN

Debido a que la infección protésica es una patología de difícil manejo y a los elevados

costos que el tratamiento involucra es necesario implementar un tratamiento eficaz y de bajo

costo para dar accesibilidad a todos los pacientes que necesiten este método.

Este estudio se realiza para determinar que los espaciadores artesanales de cemento son

efectivos en el tratamiento de las infecciones protésicas, por lo cual puede y debe ser

protocolizado para el manejo de estas patología en las casas de salud del país debido a que

abarata costos y se puede realizar un tratamiento específico con el antibiótico adecuado para

cada paciente.

5

CAPITULO II

MARCO TEORICO REFERENCIAL

ANTECEDENTES DEL ESTUDIO

Cui, Q., Mihalko, W. M., Shields, J. S., Ries, M., & Saleh, K. J. (2007). Afirman; es

preferible la mezcla manual del antibiótico con el cemento con antibiótico para aumentar la

dosis local del antibiótico elegido

Rey, R. F., & Teske, V. (2012). Indican que el mejor tratamiento para la infección

protésica es la revisión en dos tiempos con la fabricación de un espaciador artesanal de

cemento con antibiótico.

Sanz Ruiz et al (2012) refieren que la Vancomicina y cefazolina causan desgaste en el

cemento óseo mejorando la elución del antibiótico.

Pesciallo C, Garabano G, Del Sel H (2015). Los espaciadores de rodilla hechos

manualmente son una buena opción de tratamiento en las infecciones protésicas ya que son

de sencilla manufactura, tienen lo que se requiere para controlar el proceso infeccioso y la

prótesis definitiva. Aunque son estáticos proporcionan una movilidad aceptable posterior a la

colocación de una prótesis definitiva.

BASES TEÓRICAS

La artroplastia total es uno de los tipos de operaciones más frecuentes y exitosas en

ortopedia. La infección es una de las complicaciones más temidas por los cirujanos

ortopédicos, con una prevalencia de ≤ 3%, la cual aumenta después de una artroplastia total de

rodilla que después de la artroplastia total de cadera. (Medigraphic,1995).

Insall (1983) es el primero en describir las cirugías en dos tiempos, indicó que deben

retirarse los implantes y el cemento, así como adicionar tratamiento antibiótico para obtener

6

resultados definitivos. Garvín y Hansen observaron varios estudios con lo cual llegaron a la

conclusión que las cirugías en dos tiempos sin cemento con antibiótico aumentaban las

probabilidades de éxito comparándolas con las cirugías en un tiempo, usando en ambos

antibióticos intravenosos. Utilizando cemento con antibiótico, la cantidad éxitos aumentaba

cuando se realizaron revisiones en dos tiempos y para la cirugía en un tiempo aumentaba el

éxito pero en menor proporción. (Medigraphic, 1995).

CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN PROTÉSICA

Las infecciones precoces (tipo I) son infecciones de la herida que aparecen en menos

de cuatro semanas posteriores a la cirugía primaria. Generalmente en las de tipo I superficiales

se realiza desbridamiento y antibioticoterapia, y para las tipo I profundas el tratamiento se

realiza mediante el reemplazo del implante de polietileno, conservando la prótesis y

antibioticoterapia. (Cui Q, 2007 y Medigraphic, 1995)

Las infecciones (tipo II) crónicas tardías su aparición ocurre después de más de cuatro

semanas de la intervención quirúrgica, hay exacerbación del dolor y aflojamiento protésico, y

se las trata con cirugía en dos tiempos retirando la prótesis y el cemento óseo, desbridando el

tejido necrótico y de granulación, luego se coloca un espaciador de cemento con antibiótico, se

dan antibióticos intravenosos, difiriendo la artroplastia de reimplante hasta cuando ya no

existan signos de infección. (Cui Q, 2007 y Medigraphic, 1995)

En las infecciones (tipo III) hematógenas agudas encontramos bacteriemia tratándolas

con desbridamiento, cambio del implante de polietileno y se mantiene la prótesis en caso de no

existir aflojamiento del implante, acompañado de antibióticos intravenosos. (Cui Q, 2007 y

Medigraphic, 1995)

Los pacientes con infección (tipo IV) con cultivos intraoperatorios positivos a pocos

días de realizada una artroplastia de revisión se les administra antibióticos intravenosos y se

conserva la prótesis. (Cui Q, 2007 y Medigraphic, 1995)

7

En la actualidad se ha simplificado la clasificación de la infecciones protésicas

estableciéndolas como tempranas y tardías. Las infecciones son tempranas cuando aparecen en

las tres primeras semanas después de la colocación de la prótesis o al poco tiempo de aparición

de los síntomas y todas las infecciones que aparecen después ya se consideran tardías. Es así

como pueden aparecer infecciones hematógenas muchos años después. Se ha establecido

también que en las infecciones tempranas se puede conservar la prótesis y en todas las

infecciones tardías se debe retirar el implante, cuerpos extraños, hueso y partes blandas

infectadas. (Parvizi J, Gehrke T, 20014).

CLASIFICACIÓN DE LOS ESPACIADORES DE CEMENTO IMPREGNADO CON

ANTIBIÓTICO

Actualmente hay dos tipos de espaciadores impregnados con antibiótico usados en las

cirugías en dos tiempos: no articulados (bloques estáticos) y articulados (móviles). (Cui Q

2007 y Albornoz H, B. M , 2008).

Los espaciadores no articulados nos permiten la administración local de una alta

concentración del antibiótico elegido, manteniendo el espacio articular y adaptándose al

mismo, preparando los tejidos para la cirugía de revisión definitiva. Las desventajas de este

espaciador es la limitada movilidad articular para el paciente con la posibilidad de

acortamiento de los músculos cuádriceps, pérdida ósea o cicatrices. (Cui Q 2007 y Albornoz

H, B. M. 2008).

Los espaciadores articulados permiten un mayor movimiento articular y con ello mayor

función, de tal manera que aminora la probabilidad de formación de cicatrices asegurando una

mejor exposición ósea al momento de la artroplastia de revisión. (Cui Q, 2007 y Albornoz H,

B. M. 2008).

Resulta aún controvertido si se debe usar uno u otro espaciador ya que ambos ofrecen

ventajas para el paciente, lo que debe conocerse es que con la utilización de los espaciadores

se consigue ayudar al paciente al mantener la longitud del miembro, se puede lograr dar

8

antibioticoterapia local, se disminuye la probabilidad de contractura de partes blandas y

facilita la cirugía de revisión. (Cui Q, 2007 y Medigraphic, 1995).

Entre las características del espaciador ideal se incluye que debe tener un precio

accesible para todos los pacientes que lo necesiten, su superficie debe ser lo suficientemente

amplia para tener una liberación adecuada del antibiótico y al momento de la revisión

definitiva la remoción del espaciador debe ser algo sencillo para no prolongar el tiempo

quirúrgico.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Las pruebas diagnósticas más importantes son la clínica y el examen físico, los cuales

con los exámenes complementarios nos dan un diagnóstico más preciso y objetivo. Se presenta

dolor y en el examen físico observaremos en la mayoría de los casos la presencia de fistulas,

rubor, calor local, alza térmica. (Campbell, 2010 y Hermoso, J. A. H, 2009)

La infección se debe considerar en todo paciente que presente dolor persistente luego

de una artroplastia de rodilla o si el dolor aparece súbitamente en una artroplastia que estaba

aparentemente asintomática y con adecuada funcionabilidad. Si el paciente refiere inflamación

subjetiva, rubor o prolongada secreción de la herida quirúrgica sugiere una infección protésica,

pero también es cierto que no en todos los pacientes se encontrarán estos síntomas. Es así

como el edema, hipersensibilidad, movilidad dolorosa, rubor y calor local pueden encontrarse

en las infecciones protésicas. (Thomas N, Joseph MD, Andrew L, Chen MD y Paul E Di

Cesare MD, 2003)

RADIOLOGIA

Radiográficamente se buscan signos de aflojamiento en los componentes protésicos,

imágenes que sugieran neoformación ósea así como erosión endóstica, aun así esto no indica

infección debido a que puede tratarse de un aflojamiento aséptico. (Campbell, 2010 y

Hermoso, J. A. H, 2009)

9

Cuando se observan cambios como reabsorción ósea en la interfase cemento-hueso, la

presencia de quistes, y algunas veces la formación perióstica de hueso, pero esto aparece en la

mayoría de los casos en las infecciones avanzadas. La medicina nuclear puede ayudar en el

diagnóstico de una artroplastia dolorosa. Si se compara la captación periprotésica entre las

gammagrafías con tecnecio y las hechas con leucocitos marcadas con indio se distingue la

diferencia entre aflojamiento aséptico e infección, estas pruebas se realizan rutinariamente, ni

son frecuentes en nuestro país, sin embargo se indican cuando la radiología y los laboratorios

sugieran la presencia de una infección. (Thomas N, 2003).

LABORATORIO ARTROCENTESIS. BIOPSIA

Cuando la clínica, el examen físico, la radiología y los exámenes de laboratorio

sugieren la presencia de una infección se debe realizar una punción articular (artrocentesis)

para lograr el diagnostico por medio de la obtención de muestras de líquido articular para

cultivo. Para realizar las punciones de cadera se hace necesaria la fluoroscopia para de esta

manera obtener la inserción exacta del catéter, debiendo realizar este procedimiento de forma

estéril, cuidando que los microorganismos de la flora cutánea no se adhieran a las muestras.

(Campbell, 2010 y Hermoso, J. A. H, 2009).

El aumento de los leucocitos y la elevación de los valores de la PCR reactiva junto con

la Velocidad de Eritrosedimentación no son específicos para una infección profunda, se deben

recoger muestras de tejido y secreciones para realizar cultivo y antibiograma, tomando en

cuenta que es necesario también enviar muestras para estudios para hongos y tuberculosis para

aislar correctamente el germen y proporcionar el tratamiento antibiótico especifico.

(Campbell, 2010 y Hermoso, J. A. H, 2009)

A pesar del tiempo y las nuevas tecnologías, el estándar diagnóstico para una infección

protésica siguen siendo la aspiración y el cultivo, pero su sensibilidad es variable. Si queremos

aumentar el porcentaje de sensibilidad podemos realizar varias aspiraciones o si el paciente

usa antibióticos intravenosos se puede diferir la aspiración 2 semanas. Para que se considere

sugestivo de infección el recuento celular del aspirado debe ser de más de 25000 células/mm3

10

Actualmente y en el consenso internacional sobre infecciones protésicas realizado el 1

de agosto en Filadelfia en el año 2013 se considera que la infección asociada al implante se

confirma cuando se cumplen los siguientes criterios:

Presencia de microorganismos de fenotipo idéntico en dos cultivos periprotésicos

positivos como mínimo

Fístula comunicante con la articulación o

Presencia de , al menos, 3 de estos criterios:

Elevación de la velocidad de eritrosedimentación y aumento de los niveles séricos

de la proteína c reactiva

Leucocitos en el líquido articular

Reacción positiva a la prueba de la estereasa leucocitaria (tira reactiva)

Aumento del porcentaje de neutrófilos (polimorfonucleares) en el líquido articular

Resultado histológico positivo del tejido periprotésico analizado

Un solo cultivo positivo. (parvizi j, 20014).

TRATAMIENTO

Cuando se ha realizado ya el diagnóstico de infección protésica, procedemos a realizar

el tratamiento que inicialmente consiste en una exhaustiva limpieza quirúrgica con retiro del

implante y la consiguiente colocación de un espaciador estático de cemento con el antibiótico

elegido por su especificidad para el germen aislado (de acuerdo al tipo de infección).

11

El manejo adecuado y el indicado es la cirugía en dos tiempos, siendo el primer tiempo

la limpieza quirúrgica con la respectiva remoción del implante y la colocación de un

espaciador de cemento con antibiótico, el cual se establece de acuerdo al resultado del

antibiograma con una antibioticoterapia por vía intravenosa durante seis semanas, este

tratamiento se realiza en conjunto con Infectologia. Posteriormente y una vez que se ha

determinado la erradicación del proceso infeccioso tanto por parte del servicio de Infectologia

como por nuestro examen físico y de laboratorio se procede a realizar el segundo tiempo

quirúrgico que consiste en el retiro del espaciador y la colocación del implante de revisión

definitivo.

Se evaluarán parámetros como el examen físico con su respectiva valoración del estado

de las partes blandas, valores de PCR, VSG y hemograma, que en conjunto y con la

disminución de sus valores indican la efectividad o no del tratamiento en la eliminación del

germen.

LIMPIEZA QUIRÚRGICA Y CONSERVACIÓN DE LA PRÓTESIS

Este procedimiento se indica en las infecciones precoces en donde la sintomatología

ocurre en un tiempo menor a tres semanas, siempre y cuando el procedimiento se realice en

forma inmediata. En la limpieza quirúrgica se retira el tejido afectado en todos los planos, se

retiene la prótesis y puede cambiarse el polietileno, es importante realizar una exhaustiva

limpieza quirúrgica y si se dispone de sistemas pulsátiles de lavado deben utilizarse.

Iniciaremos la antibioticoterapia endovenosa específica inmediatamente durante seis semanas

prestando atención a la evolución de las partes blandas durante ese periodo ya que al no

evidenciar mejoría debemos proceder al retiro del implante.

REVISIÓN EN DOS TIEMPOS

Este procedimiento se realiza en los pacientes cuya sintomatología aparece tardíamente

o cuando a pesar de síntomas tempranos el tratamiento no se inicio en estadios precoces. En

primer tiempo quirúrgico se realizara limpieza exhaustiva con resección del tejido afectado y

12

el retiro del implante y de los restos de cemento aunque en algunos casos esto implique

realizar osteotomías pero procurando conservar la mayor cantidad de tejido óseo.

Posteriormente dentro de la cirugía se procede a realizar la elaboración de un espaciador de

cemento con antibiótico el cual nos va a permitir la administración local del antibiótico y

prevenir el acortamiento del miembro afecto. La confección se realizara de acuerdo al sitio

anatómico y necesidad de cada paciente y lo debe realizar un cirujano ortopédico que conozca

el procedimiento y manejo de las infecciones protésicas. Una vez terminado el procedimiento

se cierra la piel sin dejar drenajes y luego se coloca un inmovilizador articulado de rodilla en

extensión. La antibioticoterapia endovenosa será indicada y de manejo por el servicio de

Infectologia de cada unidad hospitalaria, los cuales de acuerdo a los resultados del

antibiograma darán la molécula apropiada para cada paciente durante seis semanas.

Una vez que hayan transcurrido las seis semanas posteriores al procedimiento y

tratamiento antibiótico intravenoso se procederá a reevaluar al paciente para determinar la

persistencia o no del proceso infeccioso para la posterior reintervencion para la colocación de

la prótesis definitiva. Cuando se ha establecido la eliminación de la infección se retira el

espaciador y se realizara la colocación de la prótesis definitiva.

ANTIBIOTICOTERAPIA

Los espaciadores manufacturados de cemento con antibiótico tienen la ventaja de

liberar altas dosis de antibiótico localmente permitiendo de esta forma alcanzar

concentraciones más altas que con el solo uso de antibióticos sistémicos y poseen acción

sobre el hueso avascular infectado. (Medigraphic, 1995 y Ordóñez, J. M, 1998).

El antibiótico a escoger debe ser termoestable ya que al polimerizarse el cemento

ocurre una reacción exotérmica que emana calor, otra cualidad que debe tener es también ser

hidrosoluble para poder difundirse en el tejido circundante liberándose gradualmente para un

efecto sostenido. Dentro de los antibióticos que cumplen con estos criterios tenemos

tobramicina, gentamicina, vancomicina y cefalosporinas que pueden asociarse para lograr un

mayor espectro antimicrobiano. Una vez aislado el microorganismo y conociendo la

13

sensibilidad antibiótica del mismo es más sencilla la utilización de un solo antibiótico

específico para este germen. Es importante conocer si en el procedimiento anterior se había

utilizado cemento con antibiótico para evitar usar el mismo antibiótico ante la posibilidad de

resistencia a ese antibiótico. (Medigraphic, 1995; Ordóñez, J. M, 1998 y Sanz Ruiz, Paz

Jiménez E, Del Real Romero, Abenojar Buendía J, Vaquero Martin J, Forriol Campos, 2012)

Una diferencia que existe en la liberación del antibiótico tiene que ver con la mezcla

del cemento, cuando se la realiza manualmente la mezcla no es homogénea produciendo

porosidad en el cemento y con ella una liberación local mayor del antibiótico con una duración

más larga que si cuando se realiza la mezcla al vacío.

Debe mezclarse inicialmente el polimetilmetacrilato con el polvo y posteriormente

adicionar el antibiótico para de esta manera queden intactos la mayor parte de los cristales del

antibiótico, esto proporciona porosidad a la mezcla. (Medigraphic, 1995).

Todos los pacientes recibieron antibioticoterapia intravenosa por parte del

departamento de Infectologia, durante 3 semanas y posteriormente vía oral, una vez que se

indicaba el alta del paciente era evaluado para su posterior conversión a una revisión

definitiva.

MARCO LEGAL

De acuerdo a la Asociación Americana de Cirujanos en Ortopedia y Traumatología, en

sus diversos estudios y revisiones ha indicado beneficios para los pacientes en utilización de

espaciadores artesanales, siendo éste un ente tan importante a nivel de Norteamérica y el

mundo, y al reconocer sus ventajas nos da la indicación de que nuestro método es seguro.

14

VARIABLES DE ESTUDIO

Cuadro 1. Variables de estudio y su descripción.

Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra

Fuente: Hospital Luis Vernaza

DEFINICIONES CONCEPTUALES

GLOSARIO DE TERMINOS BASICOS

ESPACIADOR DE CEMENTO.- Objeto que se utiliza para mantener el espacio

articular luego de un retiro de prótesis.

ESTAFILOCOCOS AUREUS.- Es una bacteria anaerobia facultativa, gram positiva,

productora de coagulasa, catalasa, inmóvil y no esporulada que se encuentra

ampliamente distribuida por todo el mundo, estimándose que una de cada tres personas

se hallan colonizadas, aunque no infectadas por ella.

TERMOESTABLE.- Se aplica a la sustancia que no se altera físicamente ni pierde

sus propiedades al aplicarle calor

VARIABLE DEPENDIENTE

ELIMINACIÓN DE

INFECCIÓN

TRATAMIENTO

DEFINITIVO

VARIABLE INDEPENDIENTE

ESPACIADOR DE

CEMENTO EN

INFECCIÓN

PROTÉSICA

VARIABLE INTERVINIENTE

LIMIPIEZAS

QUIRÚRGICAS

TRATAMIENTO Y

EVOLUCIÓN

15

POLIMERIZACIÓN.- Proceso químico por el que los reactivos se agrupan

químicamente entre sí, dando lugar a una molécula de gran peso.

SISTÉMICO.- Que afecta al cuerpo entero en lugar de una sola parte o un solo órgano

PROFILÁCTICO.- Todas aquellas acciones de salud que tienen como objetivo

prevenir la aparición de una enfermedad o estado anormal en el organismo.

HIPÓTESIS

Los espaciadores artesanales de cemento con antibiótico producen eliminación de las

infecciones protésicas ya que al ser elaborados manualmente nos permite adicionar el

antibiótico específico para cada caso clínico, además que brinda medidas personalizadas para

cada paciente de acuerdo a la pérdida ósea intraoperatoria disminuyendo complicaciones

funcionales posteriores.

16

CAPITULO III

METODOLOGÍA

TIPO Y NIVEL DE INVESTIGACION

El tipo de método que proponemos es inductivo deductivo, documental, analítico como

uso de espaciadores de cemento en infección protésica, y en un nivel descriptivo

retrospectivo, longitudinal.

UNIVERSO Y MUESTRA

En la ciudad de Guayaquil en el Hospital Luis Vernaza se tiene una población de

artroplastias de rodilla y cadera desde el 2011 al 2014 de 395 pacientes, las cuales en el 2011

fueron 76 pacientes, 64 en el 2012, para el 2014 con 132 pacientes y el 2013 fueron

intervenidos 123 pacientes, de estas intervenciones quirúrgicas únicamente corresponden a

prótesis de revisión 15 pacientes (3.7%).

Se ingresaron 51 pacientes con diagnóstico de infección protésica en el departamento

de traumatología y ortopedia del 2011 a diciembre del 2014, siendo la mayoría de los

pacientes referidos desde otras casas de salud del país. Se tomará por grupos de edad, sexo e

incidencia de articulación afecta así como germen aislado en muestras de cultivo.

17

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Cuadro 2. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLES

INDICADORES

NUMEROS, %, TASAS;

NIVELES, GRADOS,

ESTADIOS

RECOLECCIÓN DE DATOS

TÉCNICAS, EXÁMENES,

DOCUMENTOS, REGISTROS O

VERIFICADORES

INDEPENDIENTE

-ESPACIADOR DE

CEMENTO EN INFECCIÓN

PROTÉSICA

FÍSTULA + RUBOR,

DOLOR

AFLOJAMIENTO,

INFECCIÓN

LEUCOCITOSIS

HISTORIA CLÍNICA

EXAMENES: RX

ARTROCENTESIS

BIOPSIA

EX LAB

PCR

DEPENDIENTE

-ELIMINACIÓN DE

INFECCIÓN

-TRATAMIENTO

DEFINITIVO

MEJORÍA DE PARTES

BLANDAS

DISMINUCIÓN DE

PARÁMETROS

EXAMEN FÍSICO

BIOMETRÍA HEMÁTICA.

PCR

INTERVINIENTE

-LIMPIEZAS

QUIRÚRGICAS

-TRATAMIENTO Y

EVOLUCIÓN

COMPLICACIONES

INFECCIÓN

PERSISTENTE:

FÍSTULA

RUBOR

CALOR

DOLOR

PCR,

BIOMETRÍA HEMÁTICA

EXAMEN FÍSICO



18

Cuadro 3. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE DEFINICIÓN MEDIDA TIPO

Edad

Tiempo

transcurrido desde

el nacimiento

60-66 años

67-70 años

70 años y más

Cuantitativa

continua

Género

Características

biológicas

establecidas por los

cromosomas

sexuales

Femenino

masculino

Cualitativa

dicotómica

Días de

hospitalización

Tiempo

transcurrido hasta el

alta del paciente.

1 a 15 días.

15 a 30 días.

Más de 30 días.

Cuantitativa

Continua

Determinación del

germen aislado

Un germen es un

organismo

microscópico

causante de

enfermedades

Estafilococos

Aureus

Escherichia Coli

Otros

Cualitativo

politómico

Complicaciones

Situaciones que

agravan el curso de

una enfermedad y

que no son propios

de ellas.

Fractura del

espaciador

Luxación del

espaciador

Otras

Cualitativo

politómico



19

TÉCNICAS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS

Para la variable espaciador de cemento he usado la técnica de la observación: directa

tutorizada e indirecta, se procede con la presencia de la historia clínica donde a través del

examen físico podemos ver presencia de fistula, rubor, dolor además de evidencia en los

exámenes complementarios signos de aflojamiento en las radiografías y resultados de

laboratorio en las artrocentesis, biopsias que indican infección así como elevación de valores

de la PCR

Para la variable dependiente: (eliminación de infección y tratamiento definitivo) he

usado la técnica de observación directa tutorizada, se procede con la presencia en el examen

físico de mejoría de partes blandas, en la biometría hemática disminución de leucocitos y en el

examen de sangre disminución de valores de PCR

Para la variable interviniente he usado la técnica de observación directa tutorizada, se

procede con la presencia de valores elevados de PCR en el examen de sangre, en la biometría

hemática leucocitosis mantenida que nos indica infección persistente y en el examen físico se

observa fistula, rubor, calor, dolor.

Para este estudio se toma en cuenta el uso de espaciadores en infección protésica y la

eliminación de la infección con la dosis de antibiótico como variables, se propone un análisis

descriptivo cuali-cuantitativo por que llega a estadísticas y porque hablamos de dolor el cual

no se cuantifica y las escalas para medición del mismo son subjetivas. Utilizaremos escalas de

medición nominal para la organización en interpretación de datos.

20

PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS

Cuadro 4. FORMATO DE HOJA DE RECOLECCIÓN DATOS

21

CAPITULO IV:

RESULTADOS OBTENIDOS

Para la tabulación de la información y los resultados hemos usado el sistema Epi Info

7.

GRÁFICO 1.-

DISTRIBUCIÓN DE EDAD Y PORCENTAJE POR GRUPO ETARIO

Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra Fuente: Hospital Luis Vernaza

74%

20% 6%

PORCENTAJE GRUPO ETARIO

60-66 67-70 >70

22


MEDIA

65,51

MEDIANA

65

MODA

65,00

DESVEST

2,89


En el gráfico se observa la distribución por grupo etario, la cual fue tomada por

población desde los 60 años en adelante. Observando que el grupo de mayor incidencia es el

de 60 a 66 años con 38 pacientes. Con un promedio de edad de 65 años y la desviación

estándar es de 2.89.

CONCLUSIÓN.- El gráfico nos muestra que la edad de mayor incidencia es de 69 a 66 años

puesto que es la edad donde existe la mayor cantidad de colocación de recambios protésicos,

los pacientes se encuentran en una edad ideal ya que con la colocación de una prótesis podrán

disfrutar de una mejor calidad de vida, a esta edad los pacientes tienen más movilidad y

mejores probabilidades de recuperación que en edades más avanzadas.

60-66 67-70 >70

38

10 3

GRUPO ETARIO

Series1

23

GRÁFICO 2.-

DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO



En este gráfico podemos observar la distribución por género, siendo el grupo más

afectado el género masculino con 34 pacientes que el femenino que tiene 17.

CONCLUSIÓN.- El gráfico nos permite darnos cuenta que el grupo por género afectado

mayormente es el masculino, debido a que al ser el hombre el proveedor en los hogares tiende

a desgastar más las articulaciones y con esto se someten más pacientes varones a recambios

protésicos y con ello pues se incrementa en ellos la aparición de infecciones al ser un grupo

más numeroso.

GENERO MASCULINO

67%

GENERO FEMENINO

33%

GÉNERO

0

10

20

30

40

MASCULINO FEMENINO

GENERO

Series1 34 17

# P

AC

IEN

TES

GÉNERO

24

GRÁFICO 3.-

DISTRIBUCIÓN POR MIEMBRO AFECTO



En el gráfico se observa la distribución por miembro afecto, siendo la rodilla la

articulación con más prevalencia y la derecha con 23 casos la de más afectación. En la cadera

el lado que más resulta afectado es el izquierdo con 4 pacientes.

CONCLUSIONES.- El gráfico permite discernir que la articulación más afectada es la rodilla

debido a que quirúrgicamente tiene más exposición por el tipo de incisión, tiempo quirúrgico y

mayor pérdida ósea eso la hace más proclive a infecciones, además de que el tejido es mucho

más superficial que la cadera. Es de notar que las diferencias de los lados afectos en rodilla y

cadera son mínimas, varían 1 o 2 casos, por lo cual no es algo determinante el lado afecto.

8%

4%

45%

43%

MIEMBRO AFECTO MIEMBRO AFECTO CADERA IZQUIERDA

MIEMBRO AFECTO CADERA DERECHA

MIEMBRO AFECTO RODILLA IZQUIERDA

MIEMBRO AFECTO RODILLA DERECHA

0102030

CADERAIZQUIERDA

CADERADERECHA

RODILLAIZQUIERDA

RODILLADERECHA

MIEMBRO AFECTO

Series1 4 2 23 22

# P

AC

IEN

TES

MIEMBRO AFECTO

25

GRÁFICO 4.-

DISTRIBUCIÓN POR GERMEN AISLADO



En este gráfico se observa que el germen aislado con mayor frecuencia es el

Stafilococcus Aureus con 50 casos.

CONCLUSIÓN.- El gráfico nos muestra que el germen que más se aísla en los cultivos es el

Stafilococcus Aureus, esto es debido a que es un germen que comúnmente se encuentra en la

flora bacteriana de la piel confirmando lo que la literatura internacional indica sobre estas

infecciones.

2%

98%

GERMEN AISLADO

GERMEN AISLADO E. COLI GERMEN AISLADO S. AUREUS

0

50

E. COLI S. AUREUS

GERMEN AISLADO

1

50

Series1

26

GRÁFICO 5.-

DISTRIBUCIÓN POR NÚMERO DE LIMPIEZAS QUIRÚRGICAS REALIZADAS



MEDIA

1,22

DESVEST

0,50


En este gráfico se observa la distribución de acuerdo al número de limpiezas

quirúrgicas realizadas por pacientes. Siendo necesaria solo una limpieza quirúrgica en 42

pacientes, 2 limpiezas en 7 pacientes y 3 limpiezas en 2 pacientes. Con una media de 1.22 y

una desviación estándar de 0.50.

CONCLUSIÓN.- El gráfico nos permite observar la tendencia a realizar únicamente una

limpieza quirúrgica en los pacientes que se utiliza espaciador (82%), la liberación local del

antibiótico logra una pronta y adecuada respuesta de las partes blandas al agente infeccioso.

82%

14% 4%

NÚMERO DE LIMPIEZAS

NUMERO DE LIMPIEZAS 1 LIMPIEZA

NUMERO DE LIMPIEZAS 2 LIMPIEZAS

1LIMPIEZA

2LIMPIEZAS

3LIMPIEZAS

NUMERO DE LIMPIEZAS

42 7 2

NÚMERO DE LIMPIEZAS

Series1

27

GRÁFICO 6.-

DISTRIBUCIÓN POR DIAS DE HOSPITALIZACIÓN



MEDIA 17,86

DESVEST 6,37

En este gráfico podemos observar la distribución por días de hospitalización, siendo

más frecuente la hospitalización de 16 a 30 días. Con una media de 17,86 días y una

desviación estándar de 6.37.

CONCLUSIÓN.- Se observa que la prevalencia es de 16 a 30 días de hospitalización debido a

que se debe cumplir con la antibioticoterapia intravenosa indicada por Infectologia lo cual

dura entre 15 a 21 días aproximadamente.

39% 61%

DIAS DE HOSPITALIZACIÓN

DIAS DE HOSPITALIZACION 1-15 DIASDIAS DE HOSPITALIZACION 16-30 DIAS

1-15 DIAS 16-30 DIAS

DIAS DEHOSPITALIZACION

20 31

DIAS DE HOSPITALIZACIÓN

Series1

28

RESULTADOS

Durante el periodo del 2011 al 2014 ingresaron 51 pacientes con diagnóstico de

infección protésica, con estos resultados, nuestra hipótesis se confirma que los espaciadores

artesanales de cemento son una alternativa de tratamiento eficaz y a bajo costo.

Género.- El género más afectado fue el masculino con la mayoría de casos 67% (34) y

17 mujeres (33%).

Grupo etario.- pacientes comprendidos entre 60 a 72 años siendo el grupo etario más

susceptible de 60 a 66 años con 38 pacientes (74%), de 67 a 70 años con 10 pacientes (20%) y

de más de 70 años con 3 pacientes (6%).

Miembro afecto.- 45 pacientes (88%) correspondían a infección de prótesis de rodilla y

6 pacientes (12%) a infección de prótesis de cadera. El lado más afectado en rodilla fue el

lado izquierdo con 23 pacientes (45%) y el lado derecho con 22 pacientes (42%). La cadera

que más se afecto es la izquierda con 4 pacientes (8%) y la derecha con 2 pacientes (4%).

Días de hospitalización.- Se evidenció una estadía hospitalaria máxima de 1 mes y

mínima de 3 días, el 61% (31) de nuestros pacientes estuvo hospitalizado de 16 a 30 días ya

que debieron cumplir la antibioticoterapia intravenosa por 21 días y el 39% (20) de los

pacientes permanecieron hospitalizados de 1 a 15 días.

Germen aislado.- El germen aislado de mayor prevalencia fue el Estafilococos Aureus

en el 98% de los casos con 50 pacientes y Escherichia Coli en un paciente (2%).

Número de limpiezas quirúrgicas.- En 42 (82%) pacientes fue necesaria 1 sola limpieza

quirúrgica, en 7 (14%) pacientes se necesitó 2 limpiezas quirúrgicas y en 2 (4%) pacientes se

realizaron 3 limpiezas quirúrgicas.

Nuestros pacientes tuvieron una mejoría significativa de partes blandas

inmediatamente después de la colocación del espaciador es por esa razón que muchos de los

casos ameritaron únicamente una limpieza quirúrgica.

29

Complicaciones.- en nuestro estudio tuvimos una complicación por persistencia del

cuadro infeccioso, equivalente al 2% de los casos, que luego de su alta médica, fue

reingresada.

CONNOTACIÓN SOCIOECONÓMICA

Nuestro método de la utilización de los espaciadores artesanales de cemento con

antibiótico nos resulta además de eficaz y eficiente también accesible para los pacientes ya que

su costo es mucho menor que el de los espaciadores prefabricados por las casas comerciales.

Es así como hemos realizado una comparación de precios de acuerdo a los valores que se

manejan comercialmente en la actualidad, a pesar de que los valores pueden variar de acuerdo

a la cada comercial pero en general se mantiene la tendencia al gran ahorro económico en

todos los casos.

PRECIOS ESPACIADORES

PREFABRICADOS ARTESANALES

CADERA $ 2.240 $386.95

RODILLA $ 2.800 $ 405


Por lo cual la diferencia de precios es más del doble de su valor en cada espaciador,

confirmando así que este procedimiento resulta más accesible para los pacientes aún de menos

recursos, y que al no necesitar equipos especializados ni sofisticados puede llegar a todos los

pacientes aun cuando no posean coberturas por seguros médicos.

COMPLICACIONES

Dentro de las complicaciones de este procedimiento se encuentran las propias de la

infección protésica como lo es la persistencia de la infección, en nuestro estudio sólo tuvimos

una paciente con esa complicación, que luego del alta médica tuvo que ser reingresada para

nuevas valoraciones y administración de otros tratamientos médicos.

30

CAPITULO V

CONCLUSIONES

Durante el periodo del 2011 al 2015 ingresaron 51 pacientes con diagnóstico de

infección protésica observándose una mayor infección en recambios de rodilla la cual presenta

una incidencia del 89% y siendo los más afectados los pacientes de sexo masculino con un

67%. Se evidenció una estadía hospitalaria máxima de 1 mes y mínima de 3 días. El germen

aislado de mayor prevalencia fue el Estafilococos Aureus en el 99% de los casos.

Nuestros pacientes tuvieron una mejoría significativa de partes blandas

inmediatamente después de la colocación del espaciador, siendo innecesarios en la mayoría de

los casos nuevos procedimientos como limpiezas quirúrgicas.

De acuerdo a nuestra experiencia en el Hospital Luis Vernaza de Guayaquil y siendo

este un centro de referencia nacional donde acuden pacientes de escasos recursos la

colocación de espaciadores artesanales de cemento con antibiótico nos resulta un método

eficaz ya que resulta accesible para nuestros pacientes, además de ser una opción que tiene

como ventaja la eliminación progresiva del antibiótico especifico en forma local lo cual hace

más efectivo el tratamiento con mayor confort de nuestros pacientes, manteniendo la longitud

del miembro afecto y permitiendo colocar una prótesis secundaria y definitiva.

RECOMENDACIONES

Como recomendación después de comprender los beneficios de este tratamiento, se

indica la difusión este método para que todos los Ortopedistas dedicados a realizar recambios

protésicos lo conozcan más profundamente y quede en los Hospitales del país como parte del

protocolo de tratamiento de las infecciones protésicas.

31

VALORACION CRÍTICA

Todo lo que se ha expuesto en esta tesis nos ha servido para conocer esta opción

terapéutica para las infecciones protésicas, aun cuando ya existe la colocación de espaciadores

para el tratamiento, se ha querido resaltar las virtudes de esta técnica ya que para nuestra

sociedad en la cual uno de los motivos para la demora en recibir los servicios de salud es la

parte socioeconómica de los pacientes, a medida que a avanza la tecnología logramos obtener

más procedimientos más sencillos que resuelven cuadros complicados pero a costos que

muchas veces no son fáciles para el acceso de nuestros pacientes, con el espaciador artesanal

de cemento lo que se ha conseguido es abaratar costos consiguiendo resultados satisfactorios

tanto para el médico como para sus pacientes, acordes con la medicina actual y con métodos

usados mundialmente. De esta manera estamos dando a la sociedad todos nuestros esfuerzos

por brindar un tratamiento actualizado pero que a su vez pueda ser eficaz y fácil de aplicar.

32

CAPITULO VI

PROPUESTA DE MANEJO DE LA INFECCIÓN PROTESICA

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES PROTÉSICAS

Después de realizar este estudio sobre el tratamiento de las infecciones protésicas, se

ha visto conveniente e imperante la necesidad de crear una propuesta para el manejo de las

mismas, la cual por su fácil aplicación pueda ser llevada a cabo en nuestros hospitales a nivel

nacional.

1.- JUSTIFICACIÓN

Las infecciones protésicas en nuestro medio son una complicación descrita por los

libros y la literatura mundial, la forma en la que se ha estado llevando los tratamientos en

nuestros hospitales y centros de salud ha sido la adecuada pero a valores muy altos para el

paciente, con largas estadías hospitalarias que acrecentaban los valores a cancelar al finalizar

las internaciones y muchas veces debido a la falta de acceso a estos materiales los pacientes no

podían cumplir los tratamientos con resultados nefastos. Es por eso que al tener el

conocimiento de esta opción terapéutica, la cual puede facilitar la calidad de vida y tratar el

cuadro infeccioso de nuestros pacientes a bajo costo es que estamos realizando esta propuesta

de manejo para que todos los pacientes puedan tener acceso a la salud y a un tratamiento

adecuado.

2.- INTRODUCCIÓN

Las guías de práctica clínica nos sirven para dar atención de calidad a las personas.

Con ella estandarizamos criterios de evaluación de los pacientes dando lugar a intervenciones

efectivas con bases científicas descartando de esta manera procedimientos cuyos

conocimientos son de origen dudoso. Que existan guías de manejo nos permite tener

parámetros de referencia para dar tratamiento a patologías, ya que los tipos de atención de

33

salud pueden ser variables tanto como en la utilización de recursos como en los resultados que

se obtienen, en base a esta disparidad es importante establecer guías que nos permitan dar

igual nivel de atención a todos, ya que nos establece una secuencia, duración y responsabilidad

de cada proceso mejorando la utilización del tiempo y recursos.

3.- OBJETIVOS

Los objetivos de esta propuesta son:

Difundir la utilización de los espaciadores artesanales impregnados con antibiótico en

el tratamiento de las infecciones protésicas

Implementar esta opción terapéutica en las guías de manejo de cada centro de salud del

país.

4.- MARCO CONCEPTUAL

La artroplastia total es de las operaciones más frecuentes en la ortopedia y dentro de

ella la complicación más devastadora es la infección evidenciando una mayor tasa de

incidencia después de una prótesis de rodilla y de las artroplastias de revisión

Dentro de las bacterias que causan infección en su mayoría son formadoras de

glycocálix a nivel de la superficie de la prótesis lo cual les permite sobrevivir y tener una

sobrevida prolongada, también le permite resistir al sistema inmune del paciente y a la carga

antibiótica, es por eso que muchos implantes terminan siendo retirados.

Una vez que aparecen a principio de los noventa las cepas bacterianas resistentes, la

comunidad médica empieza a preocuparse ya que son capaces de alterar el objetivo del

fármaco muchas veces inactivando el medicamento. El sobreuso de la vancomicina para el

preoperatorio mezclándolo con cemento óseo, existen bacterias que ha desarrollado resistencia

a la misma y cuando se utiliza en las prótesis primarias da un peor pronóstico después del

reemplazo de cadera.

34

La membrana de polisacárido o biofilm (glycocálix), que le permite a la bacteria

bioresistencia, actualmente la mayoría de las bacterias producen esta capa.

Ciertos microorganismos han encontrado afinidad con biomateriales como polímeros y

metales, al encontrar el organismo partículas extrañas luego del reemplazo total estos van a

desencadenar una reacción inflamatoria, resultando una destrucción celular y de tejido lo cual

va a dar el medio favorable para una infección, pero la respuesta de defensa del huésped

genera osteoblastos y células blancas logrando una rápida osteointegración evitando la

resistencia a los tratamientos.

Se ha observado infecciones por tuberculosis y hongos, las cuales son raras en las

prótesis por lo cual la experiencia en su manejo es muy poca, las infecciones por hongos son

específicamente por cándidas.

CLASIFICACIÓN DE LA INFECCION PROTÉSICA

La infección protésica puede clasificarse en cuatro tipos básicos:

Tipo I: postoperatoria precoz, pueden ser superficiales o profundas, son por lo general

infecciones de la herida que ocurren en menos de cuatro semanas después de la artroplastia,

por lo general se tratan con desbridamiento y antibioticoterapia, en cambio las profundas se

tratan con recambio del polietileno pero conservando la prótesis y administración intravenosa

de antibióticos

Tipo II: crónica tardía, se define por que aparece después de cuatro semanas de la

artroplastia, se manifiesta por dolor y signos de aflojamiento de la prótesis, suelen ser tratadas

en dos tiempos con retiro de la prótesis y del cemento y colocación de espaciador de cemento

impregnado con antibiótico acompañado de antibióticos intravenosos para posteriormente

colocar una artroplastia de reimplante cuando no hayan signos de infección.

35

Tipo III: hematógena aguda, en ella encontramos bacteriemia y usualmente se las trata

con desbridamiento, recambio del polietileno y conservación de la prótesis si no hay evidencia

de aflojamiento con su respectiva antibioticoterapia intravenosa.

Tipo IV: cultivos intraoperatorios con infección inaparente desde el punto de vista

clínico. Usualmente ocurre en pacientes que se les trata aflojamientos aséptico, ellos suelen

recibir antibioticoterapia endovenosa con conservación de la prótesis

Para cada modalidad específica se recomienda un tipo de tratamiento quirúrgico para

erradicar la infección, aunque no siempre se han cumplido universalmente.

DIAGNÓSTICO

Un mal diagnóstico de un reemplazo articular infectado crónicamente va a causar

graves consecuencias, por lo tanto se deben ahondar todos los esfuerzos por dar un diagnóstico

acertado

El diagnóstico de infección postoperatoria de reemplazo articular es un reto para el

ortopedista, debiendo primar el criterio clínico y la experiencia profesional.

Definimos que:

El implante es parte del sitio quirúrgico con infección.

Lo superficial puede ser la manifestación única de una infección protésica donde

debe actuarse rápido.

La infección superficial es considerada aguda.

Diferentes escenarios clínicos.

Síntoma que prevalece es el dolor.

36

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Para el diagnóstico de infección protésica se usan varias pruebas pero que no poseen

una sensibilidad especifica que van desde la historia clínica, el examen físico inicialmente;

posteriormente los exámenes de laboratorio que por sí solas no diagnostican infección.

RADIOGRAFÍAS

En estadios crónicos podemos observar signos de aflojamiento con cambios en las

interfases hueso-cemento y/o cemento-prótesis y en los casos de no cementadas cambios en la

interfaz hueso-prótesis, además reacción perióstica, involucros y secuestros óseos.

GAMMAGRAFÍA ÓSEA

No posee especificidad para la infección, pero se usa como diagnóstico de exclusión.

ERITROSEDIMENTACIÓN (VES)

Indicador indirecto de actividad aguda, con un resultado de 30-35 mm/hora es

sospechoso de infección, aunque vuelve a su valor normal un año después de la cirugía.

PROTEÍNA C REACTIVA

Vuelve a su valor normal después de 6 semanas de una intervención quirúrgica.

RECUENTO DE GLÓBULOS BLANCOS

Si es tomado en cuenta solo no es sensible, es muy raro que se encuentre anormal en la

infección protésica, posee especificidad del 96% para la infección.

37

ASPIRACIÓN ARTICULAR

Nos indica los resultados más predecibles, puede dar altos falsos positivos siendo muy

importante la técnica de aspiración ya que la muestra debe tomarse del sitio apropiado, con

una especificidad del 88% debiendo correlacionar la parte clínica y radiológica.

REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA

Identifica ADN y ARN bacterianos, puede presentar muchos falsos positivos y baja

especificidad.

CULTIVO INTRAOPERATORIO

Muy importante en el diagnóstico de infección protésica. Se deben enviar las muestras

recolectadas de los sitios de mayor inflamación para investigar aerobios, anaerobios, hongos.

Un resultado positivo se considera infección.

5.- TRATAMIENTO

CONFECCION DE ESPACIADOR

RODILLA:

Inicialmente se realiza una adecuada limpieza quirúrgica y retiro de la prótesis

procurando evitar una gran pérdida ósea, luego a nivel del miembro afecto vamos a realizar

tracción para poder establecer el espacio que debe ser ocupado, tomamos una cinta métrica

para medir el defecto. Preparamos aproximadamente 3 dosis de cemento óseo, con el

antibiótico escogido de acuerdo al antibiograma, la dosis va a variar de acuerdo al tamaño del

defecto. Una vez que observamos que el cemento empieza a fraguar y se vuelve consistente, lo

colocamos en la articulación procurando rellenar el defecto y evidenciando que exista el

contacto entre las superficies tanto tibial como femoral. Es importante después de esto

38

mantener dando tracción al miembro afecto ya que de no hacerlo es probable que el cemento

mientras fragua podría entrar en el canal medular tibial o femoral y a su vez perder altura por

compresión de ambos huesos y ocasionar acortamiento significativo, de esta manera al dar

tracción el espaciador quedara ligeramente flojo en la articulación para en procedimientos

posteriores poder extraerlo sin mayores complicaciones. (Pesciallo C, Garabano G, Del Sel H,

2015)

En ningún paciente se colocó drenaje aspirativo, se coloco gasas y vendajes elásticos

con la posterior postura de un brace articulado en extensión.

En todos los casos el antibiótico de nuestra elección fue vancomicina 2 g tomando

como referencia sensibilidad de acuerdo a resultados de cultivo y antibiograma de germen

aislado en cada uno de los casos. Además se utilizó antibiótico sistémico indicado por servicio

de Infectologia. (Ver anexos 3 y 4) (Medigraphic, 1995 y Ordóñez, J. M., & Munuera, L,

1998).

CADERA:

Una vez realizada la limpieza quirúrgica y retiro de la prótesis y evitando en lo posible

la pérdida ósea, tomamos como referencia una prótesis parcial de cadera tipo Thompson,

tomamos un clavo de Enders (para emular el vástago) y lo cortamos hasta obtener la longitud

deseada de acuerdo a nuestra referencia, luego se le da la inclinación adecuada de la cadera de

135° aproximadamente, posteriormente se toma una sonda rectal donde se introduce el clavo

de Enders y en ella el cemento con el antibiótico elegido, dejando una brecha para la fijación

de la que será la emulación de la cabeza femoral, una vez que observamos que inicia el

proceso de fraguado del cemento y se palpa cierta consistencia, procedemos a cortar con una

hoja de bisturí la sonda para dejar únicamente el cemento y en el alma del cemento el clavo,

este segmento se introducirá posteriormente en el canal medular femoral, luego para emular la

cabeza femoral colocamos una pera de succión, ya que al tener una superficie esférica grande

para su articulación con el acetábulo que nos disminuye el porcentaje de luxaciones dando

mayor estabilidad, la rellenamos con cemento óseo con antibiótico y la fijamos con el

segmento de clavo descubierto, una vez que se evidencia el fraguado del cemento se procede a

39

cortar igualmente la pera de succión de tal manera que nos queda el espaciador de cemento

modelado y listo para su colocación. (Ver anexos 1 ,2 y 5)

Al igual que en los espaciadores de rodilla el antibiótico de elección fue la

vancomicina ya que reúne cualidades que lo ubican como el más adecuado para el tratamiento

de este tipo de infecciones.

ANTIBIOTICOTERAPIA

Es importante además de una liberación de antibiótico local por medio del espaciador,

mantener un tratamiento antibiótico por vía intravenosa, de acuerdo a los resultados de cultivo

y antibiograma tomados con anterioridad. Se coordinará esta parte del tratamiento con el

departamento de Infectología quienes mantendrán la terapia durante 6 semanas y

posteriormente realizaran controles por consulta externa una vez dada el alta del paciente. Una

vez que se nos indique la culminación del tratamiento antibiótico y el alta por Infectología,

valoraremos al paciente con examen físico, exámenes de laboratorio para poder realizar la

cirugía de conversión con la prótesis definitiva.

CIRUGIA DE REVISIÓN

Una vez que ha sido eliminado el agente infeccioso, el paciente ha sido dado de alta

por el servicio de Infectologia y hemos valorado a nuestro paciente comprobando la

inexistencia de infección, procedemos a la programación quirúrgica para la conversión del

espaciador a prótesis de revisión definitiva. El tiempo estimado exacto para la realización de la

cirugía de revisión aún se desconoce y depende exclusivamente de la respuesta del paciente al

tratamiento antibiótico, pero se estima que alrededor de los 6 meses los pacientes ya han

cumplido con el tratamiento y en su mayoría están aptos para la cirugía definitiva.

40

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA INFECCION PROTÉSICA

INFECCIÓN PROTÉSICA

TIPO I

< 4 SEM

TIPO II

>4 SEM

TIPO III

HEMATÓGENAS AGUDAS

TIPO IV

CULTIVOS + POSTCIRUGÍA

LIMPIEZA QUIRÚRGICA Y

CONSERVACIÓN DE PRÓTESIS +

ANTIBIOTICOTERAPIA LIMPIEZA QUIRÚRGICA + RETIRO DE

PRÓTESIS + COLOCACION DE ESPACIADOR

ARTESANAL + ANTIBIOTICOTERAPIA

CIRUGIA DE REVISIÓN CON

PRÓTESIS DEFINITIVA

INFECCIONES

PROTÉSICAS

TEMPRANAS

< 3 SEMANAS

TARDÍAS

>4 SEMANAS

LIMPIEZA QUIRÚRGICA +

CONSERVACION DE IMPLANTE +

ANTIBIOTICOTERAPIA

LIMPIEZA QUIRÚRGICA + RETIRO DE

IMPLANTE + COLOCACIÓN DE

ESPACIADOR ARTESANAL +

ANTIBIOTICOTERAPIA

CONVERSIÓN A PRÓTESIS DE

REVISIÓN DEFINITIVA

41

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43

ANEXOS

ANEXO 1

Materiales para confección de espaciador artesanal de cadera, constan el modelo de vástago de

prótesis convencional, clavo de Enders, pera de succión, sonda rectal.


44

ANEXO 2

Espaciador artesanal ya confeccionado y listo para su colocación


45

ANEXO 3

Espaciador de rodilla ya colocado


46

ANEXO 4

Partes blandas del paciente antes y después de la colocación del espaciador artesanal de

cemento con antibiótico en cadera derecha.



47

ANEXO 5

Partes blandas del paciente antes y después de la colocación del espaciador artesanal de

cemento con antibiótico en rodilla derecha.



48

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTITULO: “EL USO DE LOS ESPACIADORES ARTESANALES EN EL

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN PROTÉSICA EN ARTROPLASTIAS Y UNA PROPUESTA DE

MANEJO” AUTOR/ES: MD. ROSA LINDA

MITE SEGARRA TUTOR: DR. MARCELO HERIBERTO MORENO TORRES

REVISORA: DR. ALBERTO PATRICIO CORDERO AROCA

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Medicas

CARRERA: TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

FECHA DE PULICACIÓN: NO. DE PÁGS: 41

ÁREA TEMÁTICA: MEDICINA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

PALABRAS CLAVES: Artroplastia, infección protésica, espaciadores de cemento, revisión

protésica, antibioticoterapia

RESUMEN La utilización de los espaciadores artesanales de cemento con antibiótico, en la actualidad es un método muy utilizado

a nivel internacional, en nuestro país aún es poco conocido y es realizado por pocos cirujanos ortopedistas. Ofrece una

buena opción terapéutica ya que al colocarse antibióticos localmente se produce una mejoría de las partes blandas con pronta remisión del cuadro clínico y el procedimiento es mucho más accesible para nuestros pacientes. El objetivo de

este estudio es demostrar que los espaciadores artesanales de cemento con antibiótico son una buena alternativa en el

esquema de tratamiento para las infecciones protésicas. Se trata de un estudio retrospectivo de pacientes ingresados en

el servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Luis Vernaza y Clínica Panamericana con diagnóstico de infección protésica de cadera y rodilla en el periodo del 2011 y 2014 donde se utilizó en todos los casos espaciadores

artesanales, tomando en cuenta días de hospitalización, genero, grupo etario, clínica del paciente, resultados de cultivo

y antibiograma para adicionar el antibiótico especifico. En nuestra experiencia la utilización de espaciadores

artesanales de cemento con antibiótico es una alternativa eficaz y de bajo costo para el tratamiento de las infecciones protésicas. La liberación del antibiótico local permite un control y pronta remisión del cuadro infeccioso y con ello el

bienestar del paciente a corto plazo. En el estudio tuvimos pacientes entre 60 y 72 años, siendo el grupo etario más

susceptible de 60 a 66 años con 38 pacientes (74%), el género que más frecuentemente se afecta es el masculino con

34 pacientes (67%), el lado más afectado tanto en rodilla como en cadera es el izquierdo; la articulación que más se afecta es la rodilla con 45 pacientes (88%); el germen que se aisló en casi todos los casos fue el Stafilococcus Aureus

con 50 casos (98%) y la Escherichia Coli con 1 caso (2%). En 42 pacientes fue necesaria 1 sola limpieza quirúrgica. El

61% de nuestros pacientes estuvo hospitalizado de 16 a 30 días ya que debieron cumplir la antibioticoterapia

intravenosa por 21 días.

N° DE REGISTRO(en base de datos): N° DE CLASIFICACIÓN:

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