1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 1.1 PLANTEAMIENTO...

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1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1.1. DETERMINACION DEL PROBLEMA La maloclusión tipo II de Angle, representa un problema estético y funcional en nuestro medio social. Por esta razón se identificó el siguiente problema de investigación:

¿Cómo determinar los cambios cefalométricos post-tratamiento de la mal oclusión tipo II de Angle a través del Análisis Cefalométricos de Steiner y Estudio Radiográfico en pacientes de raza mestiza?

1.2.PREGUNTAS DE INVESTIGACION ¿Qué características diferencian al análisis de Steiner de otros análisis cefalométricos.? ¿El ángulo A.N.B disminuye post-tratamiento o no? ¿La incompatibilidad labial puede mejorar con el tratamiento ortodóncico o con ejercicios miofuncionales? ¿Las modificaciones esqueletales para los pacientes clase II tienen mejores efectos en la niñez y/o adolescencia sí o no?

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¿El plano estético o línea S, en cuantos pacientes presento un perfil armónico post-tiramiento? 1.3.OBJETIVOS 1.3.1.OBJETIVO GENERAL Determinar los cambios cefalométricos post-tratamiento de la mal oclusión tipo II de Angle a través del Análisis Cefalométricos de Steiner y Estudio Radiográfico en pacientes de raza mestiza. 1.3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Comparar los cambios cefalométricos de los pacientes tratados con maloclusión clase II de Angle.

• Establecer que modificaciones se presentaron en los tejidos blandos al finalizar el tratamiento de ortodoncia.

• Evaluar los cambios cefalométricos que se presentan en los pacientes clase II.

1.4JUSTIFICACION El presente tema justifica investigarlo para encontrar las ventajas que tiene el análisis cefalométricos de Steiner y estudio radiográfico en pacientes de raza mestiza con maloclusión tipo II de Angle , por que los datos que me reporta el análisis de Steiner, se pueden ajustar a las características de los pacientes clase II en nuestro medio.

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El análisis de Steiner es considerado como el primero en cefalométria de la época moderna, por dos razones, a saber: primera, en él se establecen medidas que se pueden relacionar con un patrón facial; y segunda, ofrece guíasespecíficas para el plan de tratamiento. Através del análisis de Steiner y estudio radiográfico se observaran los cambios post-tratamiento de ortodoncia. Los dos tipos de modificaciones: dentarias y esqueletales. Las dentarias siempre se van a lograr, las esqueletales están sujetas a la edad del paciente sería favorable que en edad de crecimiento se use aparatos ortopédicos. Desde el punto de vista ortopédico corregir el retrognatismo mandibular en edades de crecimiento debe llevarnos a establecer una diferencia entre el maxilar superior e inferior no mayor de 3 °. Las modificaciones en la parte dentaria en clase II div 1 la corrección del overjet es muy evidentey las modificaciones en clase II div 2 son menos evidentes en el estudio radiográfico, la ortodoncia en estos casos corrige el overbite. El análisis de Steiner me proporciona datos muy reales en los cambios que se producen en el sistema óseo y dentario. Hay muchos análisis pero considero que este es el más certero. Los pacientes clase II presentan un perfil convexo y uno de los principales objetivos es mejorar dicho perfil y las relaciones interdentarias.

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Los profesionales debemos crear conciencia en el paciente de las necesidades de un tratamiento que signifique mejorar sus condiciones biológicas a través de una buena oclusión, o también de disminuir o mejorar la función labial y de la musculatura perioral, (el tratamiento puede o no incluir extracciones,distalizadores etc…) 1.5 CRITERIOS PARA EVALUAR LA INVESTIGACIÓN.

En esta investigación se realizara un estudio comparativo a los pacientes de raza mestiza que presenten maloclusión clase II de Angle a través de un diagnóstico, basado en el análisis cefalométricos de Steiner y estudio radiográfico , con el fin de conocer los cambios dentoesqueletales y faciales que presentaran antes y después del tratamiento de ortodoncia . 1.6. VIABILIDAD En la política interna de la Escuela de Postgrado de Ortodoncia en su Art#72 del reglamento interno, se acordó que los aspirantes previa la obtención del título de especialistas en ortodoncia deberán presentar un trabajo de investigación individual. La Escuela de Postgrado de Odontología consta con los equipos necesarios tanto como los doctores especialistas y el instrumental que son necesarios para llevar a cabo este trabajo de investigación, que a su vez reduce los gastos del ejecutor de la investigación.

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Es un proyecto totalmente factible ya que la facultad dispone del espacio físico y mobiliario. Los costos de las radiografíascefalométricas no son muy altos, serán autofinanciados por el paciente. 1.7 CONSECUENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN

Con los resultados de esta investigación se tendrá una idea clara de lo que se puede lograr no solo clínicamente sino también radiográficamente, a través de un análisis cefalométricos y así conocer los aciertos y desaciertos de la ejecución de un plan de tratamiento de ortodoncia al finalizar. Con el fin de otorgar un beneficio científico y profesional, ya que servirá de aporte a la ciencia odontológica en la especialidad de ortodoncia.

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2. MARCO TEORICO 2.1 FUNDAMENTOS TEORICOS Situada en el momento en que fue ideada, es justo reconocer que la clasificación de Angle aporto orden y sistemática en el reconocimiento de las alteraciones de la oclusión normal. No debe olvidarse que con anterioridad a Angle no existían pautas lógicas de diagnóstico. Las tres clases de maloclusiones facilitaban la clasificación en sentido anteroposterior de la relación de las arcadas dentarias superior e inferior. La sencillez de la clasificación de Angle facilito su rápida extensión en el mundo ortodoncico y prueba de ello es que , casi cien años después es la más conocida y utilizada en la actualidad a pesar de su evidente limitación y de la falsedad de la piedra angular en que se basaba : la posición fija de los primeros molares superiores . Los estudios cefalometricos posteriores demostraron que la posición del primer molar puede cambiar lo mismo que la de los demás dientes en sus respectivas arcadas. Si la arcada superior no es fija, se caen las bases de la clasificación Angle .Igual que se dice que en la clase II hay distoclusion de la arcada inferior (si la superior no cambiara de

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posición, tal como lo difundió Angle ),también puede afirmarse que muchos casos de la misma clase II presentan mesioclusion de la arcada superior cuando la posición del maxilar inferior es normal y el que esta adelantado es el superior (prognatismo superior). La posición de los dientes sigue a la posición de los maxilares, no lo contrario. En consecuencia, si el primer molar cambia su posición mesiodistal, la clasificación induce a errores de interpretación, no es fiable. La falta de fijeza de los primeros molares superiores cambia por completo la significación del sistema de Angle. Además la clasificación de Angle es insuficiente, incluso para el diagnóstico limitado a las anomalías de la oclusión, ya que solamente indica la relación mesiodistal y omite las maloclusiones en sentido transversal (linguoclusiones mordidas cruzadas, vestibuloclusiones o mordidas en caja) y en sentido vertical (hiperoclusion o sobremordida,ehipoclusion o mordida abierta ). El diagnostico ortodoncico ha de abarcar las características anatómicas y funcionales de todos los componentes del sistema bucal, entendiendo que también se tienen que incluir los cambios asociados por el crecimiento y desarrollo en el paciente infantil.

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En la explicación del diagnóstico basado en el análisis y la síntesis de las anomalías de posición, dirección, volumen, forma y función de tejidos blandos ,maxilares, dientes, y articulaciones temporomandibulares ya quedo expuesto anteriormente que no es adecuado hacer el diagnostico solo de la resultante de las citadas anomalías,es decir, de la oclusión dentaria. Un sistema de diagnóstico que no tenga en cuenta el análisis de todas las anomalías será insuficiente por definición, por más simple y fácil de aplicar que sea. A este respecto, refuerza nuestra explicación la frase de Moyers: La propia simplicidad de la clasificación, que sin duda contribuye a su utilidad, nos obliga a concentrar demasiado énfasis en un solo aspecto del síndrome total de mal oclusión (por ejemplo, la relación molar en el esquema de la clasificación de Angle). Algunos añaden otras características accesorias como, por ejemplo,clase II esquelética ,carahiper o hipodivergente, plano mandibular inclinado y muchos otros adjetivos que complican el entendimento fácil del verdadero cuadro de las anomalías que pretenden describir . Baste recordar a Case, contemporáneo de Angle, que no comulgaba con sus argumentos. Además de los modelos de yeso .Case tomaba mascarillas de sus pacientes y así pudo apreciar las grandes diferencias en el perfil y la posición de los maxilares presentes en los casos de clase II de Angle.

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Case advirtió que no se podía hacer un plan de tratamiento común para todos los pacientes con clase II porque la variedad de las posiciones de los maxilares no lo aconseja. Un retrognatismo inferior requiere el avance de la mandíbula como lo preconizaba Angle para los casos de distoclusion, pero si la misma relación molar acompaña a un prognatismo superior con posición normal de la mandíbula, un tratamiento igualmente planeado empeoraría el aspecto facial. Las interpretaciones de Case siguen la misma lógica que hemos expuesto al hablar de las anomalías primitivas y consecutivas. Las maloclusiones son el reflejo de las alteraciones morfológicas y funcionales que afectan a los territorios anatomicos que forman la cara. A través de los años se ha podido oír voces que defienden los mismos o parecidos principios, pero que no han podido contrarrestar la inercia que obliga a seguir la costumbre de diagnosticar la maloclusión en primer o único término. Es más de haber una aguda percepcion de que toda deformidad dentaria es el resultado de una compleja interaccion genético –ambiental ligada al factor tiempo. Tuncay y Bigerstaff son los autores de estas palabras aparecidas en un artículo clásico que llevaba el expresivo título de:Clasificaciones ortodoncicas :mistica o realidad y que , a nuestro entender interpretan con suficiente claridad el problema del diagnóstico de las anomalías dentofaciales .

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Las maloclusiones que parecen iguales no lo son porque han sido producidas por anomalías esqueléticas, dentarias,y fisiológicas muy diferentes. Un tratamiento adecuado para una determinada maloclusión puede estar contraindicado en otra maloclusión aparentemente igual, pero totalmente diferente cuando se analizan las deformidades maxilofaciales subyacentes en cada una de ellas. La clasificación de Angle ofrece información bidimensional, sin olvidar que en esta información solo quedan comprendidas las relaciones de las arcadas dentarias en posición de oclusión.La posición, tamaño y forma de los maxilares , sus relaciones entre sí y con el cráneo,las disfunciones craneomandibulares, la acción de la lengua,labios , mejillas ,las posiciones individuales de los dientes sobre las arcadas dentarias son algunos de los ejemplos de los componentes anatomicos y fisiológicos que se omiten al clasificar las anomalías de la oclusión dentaria. blancos de 4 a 20 años de edad de los archivos de la Fundación Bolton ,que no habian recibido tratamiento ,en una investigación longitudinal familiar .Las variables craneometricas mostraron un alto porcentaje de características hereditarias mientras que la mayoría de las variables oclusales fueron no genéticas. Harris y Johnson, de la Universidad de Tennessee, estudiaron la herencia de las variables craneometricas y oclusales en 30 niños Porque los autores concluyeron que la mayor parte de las maloclusiones son esencialmente adquiridas, no heredadas.De este trabajo se deduce, como era de suponer, que se heredan las características morfológicas, no la oclusión.

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En la investigación clínica de Keeling y colaboradores a la que ya nos referimos anteriormente queda de manifiesto la fragilidad de los posibles vínculos entre oclusión y tipos morfológicos craneofaciales .Estudiaron las siguientes características oclusales: relación molar ,resalte incisal, hiperoclusion y apiñamiento anterior en 164 niños en dentición permanente temprana utilizando modelos de estudio y radiografías cefalometricas . Los datos obtenidos de la oclusión se contrastaron con medidas esqueléticas angulares (flexion de la base craneal, posiciones horizontal y vertical del maxilar y de la mandíbula, relaciones horizontal y vertical entre el maxilar y la mandíbula y posiciones de los incisivos).La posible asociación entre oclusión y morfología craneofacial la estudiaron con métodos estadísticos uni y multivariables. También se investigó la relación entre el índice oclusal,índice de gravedad de la maloclusión y morfología esquelética. Las conclusiones a que llegaron confirman la débil relación oclusión-morfologiacraneofacial:las características oclusales, individualmente y en combinación,mostraron poca asociación con las medidas individuales de la morfología craneofacial .Un índice de gravedad de la maloclusión,basado en varios aspectos de oclusión , no identifica la morfología craneofacial . La ambigüedad de la clasificación de Angle fue puesta de manifiesto, también por Rinchuse y Rinchuse destacando, entre otras falsedades, la creencia de Angle de que la armonía y el balance faciales solo eran posibles con la totalidad de los dientes

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en oclusión normal y, consecuentemente,la extracción de dientes quedaba proscrita. Es bien sabido que los estudios cefalometricos posteriores a la época de Angle demostraron cabalmente que la oclusión normal no está necesariamente correlacionada con el balance facial y viceversa .Rinchuse y Rinchuse destacan también la inconsistencia de la posición anteroposterior de los primeros molares superiores y , por ende , la falsedad de la llave de la oclusión , ponen ejemplos de numerosas situaciones clínicas que no pueden incluirse en ninguna de las tres clases de la clasificación de Angle y advierten que el método de agrupar en estas tres categorías incluye una variable discontinua opuesta a una variable continua . A modo de resumen, está suficientemente comprobado que el diagnostico de las anomalías de la oclusión dentaria es insuficiente y ambiguo .El hecho de que la clasificación de Angle haya perdurado por su sencillez no significa que sea confiable. Si se quiere hacer un diagnóstico completo y racional es indispensable efectuar en primer lugar un análisis de todas y cada una de las anomalías de los tejidos blandos, maxilares, dientes y articulaciones temporomandibulares asociadas al caso clínico estudiado. El Dr.Edward Angle, propuso en 1899 una clasificación para las maloclusiones, esta se basó únicamente en las relaciones mesiodistales de los primeros molares de la segunda dentición, actualmente es la clasificación más aceptada y utilizada.

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2.1.1.2 CLASIFICACIÓN DE LA MALOCLUSIÓN CLASE II La clasificación Clase II de Angle indica principalmente la relación distal de la mandíbula con respecto al maxilar, que está basada puramente en la relación molar del primer molar permanente, es decir, la cúspide dictobucal del primer molar permanente superior ocluye con el surco bucal del primer molar permanente inferior. Angle ha subdividido adicionalmente la maloclusión Clase II en dos tipos: Clase II División 1-la relación molar es Clase II con los anterosuperiores proclinados.

Vellini Ferreira Flavio; edición 2002; Ortodoncia, Diagnostico y Planificación clínica pag 336

Fig.1.2B

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Clase II División 2 • La relación molar es Clase II y los incisivos centrales superiores están retroclinados y superpuestos por los incisivos laterales. Clase II subdivisión-se dice que existe cuando la relación molar es Clase II solamente en un lado, es decir, unilateralmente. Adicionalmente Van der Linden ha clasificado la Clase II División 2 en tres tipos, dependiendo de la severidad: Tipo A-los incisivos centrales superiores y laterales superiores están retroclinados.

Es menos severo por naturaleza. Tipo B-los incisivos centrales están retroclinados y están superpuestos por los incisivos laterales. Tipo C-los incisivos centrales y laterales están retroclinados y son superpuestos por los caninos.

Fig. 1.3 A Fig. 1.3.B

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Fig. 1.3.C Vellini Ferreira Flavio; edición 2002; Ortodoncia, Diagnostico y

Planificación clínica pag 336

2.1.1.3 CARACTERISTICAS EXTRAORALES Características Clase II División 1 Exraorales

Características Clase II División 2 Extraorales

1. En la vista frontal, la cara es generalmente oval (mesocéfalo a dolicocéfalo). 2. En la vista de perfil, exhibe un perfil convexo. 3. Caradivergente posteriormente. 4. Labio superior incompetente y tensado debido a los incisivos proclinados. 5. El labio inferior está invariablemente evertido y localizado por detrás de los incisivos superiores exhibiendo un surco mentolabial profundo. 6. Hay carencia del sellado labial.

Caracuadrada (braquicéfalo). 1. El perfil es generalmente recto a ligeramente convexo, debido a la poca discrepancia esquelética y a los incisivos retroclinados. 2. Carageneralmente recta. 3. El labio superior es invariablemente corto y en posición alta con respecto a los anterosuperiores. 4. El labio inferior es grueso y flácido y cubre los incisivos. 5. Un sellado labial adecuado está presente.

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2.1.1.4 Características Clase II División 1 Intraorales. 1. Relación molar Clase II que indica la relación distal de la

mandíbula con respecto al maxilar. 2. Los incisivos superiores están proclinados incrementando la

sobremordida horizontal. 3. Existe una mordida profunda que puede ser traumática por

naturaleza. 4. Una curva de Spee exagerada. 5. El arco superior es generalmente estrecho y en forma de

“V”. 6. La bóveda palatina es generalmente profunda pero puede ser

promedio. 7. Otras características tales como mordidas abiertas anteriores

o mordidas cruzadas posteriores pueden estar presentes, dependiendo de la persistencia de los hábitos perjudiciales.

2.1.1.5 Características Clase II División 2 Intraorales. 1. Relación molar Clase II que indica la relación distal de la

mandíbula con respecto al maxilar. 2. Los incisivos superiores retroclinados exhiben una

sobremordida horizontal reducida y una sobremordida vertical incrementada.

3. Mordida profunda generalmente traumática. 4. Una curva de Spee exagerada. 5. El arco superior es generalmente amplio y en forma de “U”. 6. La bóveda palatina es generalmente profunda.

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7. Otras características son rara vez vistas pero pueden estar presentes ocasionalmente.

2.1.2 CARACTERISTICAS CLÍNICAS DE LA MALOCLUSIÓN CLASE II

2.1.2.1 CONSIDERACIOES ETIOLÓGICAS DE LA MALOCLUSIÓN CLASE II Aunque puede ser difícil de conocer el factor etiológico exacto para cualquier tipo de maloclusión determinada, los posibles factores contribuyentes relacionados con la presencia de la maloclusión Clase II son:

A. FACTORES PRENATALES 1. Genético y congénito: Los estudios hechos en los padres y

los niños que tienen el mismo tipo de maloclusión indican que la dimensión facial está determinada principalmente por la herencia a través de los genes. Por consiguiente, las dimensiones de los huesos basales que pueden contribuir a la maloclusión esquelética Clase II pueden ser heredadas.

2. Ciertas drogas cuando son administradas durante el

embarazo tienen el potencial de producir un desarrollo anormal, conduciendo a las maloclusiones Clase II. Dichas drogas que tienen potencial teratogénico son llamados teratógenos.

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3. La radioterapia durante la vida fetal puede también ser un factor causal de la maloclusión Clase II.

4. La postura fetal intrauterina, como las manos puestas a

través de la cara, también parece influenciar en el crecimiento craneofacial, especialmente de la mandíbula.

B. FACTORES NATALES

La aplicación incorrecta del fórceps durante el parto puede conducir al daño o a la fractura condilar, causando así la hemorragia interna en el área articular. El área articular puede tonarse anquilosada o fibrosa más adelante, conduciendo o subdesarrollo de la mandíbula.

C. FACTORES POSTNATALES Ofertas condiciones que pueden influenciar en el desarrollo normal de esqueleto craneofacial son: Los hábitos del sueño (Ej.: la manera de tragar), pueden afectar el crecimiento normal de los maxilares. Un crecimiento retardado de la mandíbula con respecto al crecimiento del maxilar puede manifestarse como maloclusión Clase II. Lesiones traumáticas durante el juego. Cualquier lesión a la mandíbula con daño potencial a la región condilar tiene la capacidad de retardar el crecimiento de la mandíbula. La radioterapia a largo plazo tiene potencial similar y puede afectar el crecimiento normal de los maxilares.

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Ciertas condiciones infecciosas como la artritis reumatoide, pueden también influenciar adversamente en el crecimiento de la mandíbula. Otras condiciones infecciosas que predisponen y pueden alterar el patrón del crecimiento normal incluyen la tonsilitis aguda, la rinitis alérgica y el pólipo nasal. Los hábitos perniciosos tales como la respiración bucal, la succión del dedo o la mordida del labio inferior son capaces de causar una maloclusión Clase II. Las anomalías de la dentición pueden contribuir al establecimiento de una maloclusión Clase II. Estás incluyen: a. Los dientes congénitamente ausentes; más comunes en los incisivos laterales, lo que puede permitir la migración mesial de los molares superiores. b. Los dientes malformados como los laterales en forma cónica que tienen una dimensión mesiodistal reducida pueden también permitir que el segmento bical superior migre mesialmente. c. La extracción prematura en el segmento bucal superior puede producir un efecto similar. d. La sobrerretención de los dientes inferiores deciduos, la erupción ectópica y los dientes supernumerarios, pueden también producir una maloclusión Clase II.

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En la condición de la Clase II División 2 la mandíbula está completamente aprisionada debido a los incisivos superiores retroclinados, que impiden de ese modo el crecimiento ulterior de la mandíbula (efecto cubierta). Gurkeerat Singh – Edición año 2009 –Ortodoncia Diagnóstico y Tratamiento (2da Edición Tomo 2, Pag. 619-630

2.1.3 CEFALOMETRÍA La cefalométria es el nombre que se da a las medidas que se obtienen del cráneo humano, por lo general realizadas por radiografías. Tiene aplicación médica para la evaluación de las vías aéreas superiores, así como para hacer seguimiento de la maduración fetal por obstetricia. La cefalométria también tiene utilidad en la elaboración de diagnósticos y las evaluaciones de control y postratamiento en odontología. A través de los estudios cefalométricos, el ortodoncista logrará un conocimiento más profundo de las estructuras involucradas, medirlas, describirlas y estudiar sus interrelaciones. La cefalométria no es una ciencia exacta, por las dificultades de localización de los puntos y la inexactitud de los exploradores a la hora de encontrarlos; no obstante es, junto a los modelos dentales, una de las principales herramientas diagnóstica en ortodoncia. La cefalométria se realiza sobre un trazado obtenido del calco de líneas fundamentales de una radiografía lateral de la cara,

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obtenida del paciente, según unas normas determinadas que nos permiten estandarizar los resultados y compararlos con patrones normales. http//es.wikipedia.org Page 1 of 6

CECIL C. STEINER El análisis de Steiner, es contemporáneo del análisis de Tweed. Este autor estudió la posición de los incisivos superiores e inferiores en los cefalogramas, adoptando inclinaciones y ubicaciones anteroposteriores de esos dientes, algunas ya estudiadas por diversos autores. Adoptó como posición recomendable para la imagen de los incisivos superiores, en las telerradiografías laterales, el relacionar sus inclinaciones al ángulo ANB (relación anteroposterior de las bases óseas maxilar y mandibular). Steiner se basó en la sugerencia de Holdaway, de la que la condición ideal para la ubicación del incisivo central inferior, es que la corona de ese diente quede delante de la línea NB, a una distancia igual a la del pogonion de aquella misma línea. Con estas referencias el autor logró planes de corrección ortodóncica de gran alcance clínico, y que hasta hoy se emplean con excelentes resultados por ortodoncista ilustres. Alves Cardoso Rielson José- Primera Edición 2002- Actualización en Ortodoncia y Ortopedia Funcional de los Maxilares-Page 9

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En 1953 el Dr. Cecil Steiner crea un análisis cefalométrico, que hoy en día es uno de los más populares en el ámbito ortodóncico. El basa su análisis en medidas propuestas originalmente por los doctores Downs, Wylie, Riedel, Thompson y Margolis, entre otros. Hay que considerar que en los años cincuenta el uso de la cefalométria estaba relegado al ámbito de la investigación y la docencia, o al menos así lo creían los ortodoncista de la época, ya que argumentaban que era una técnica muy complicada, cuyo costo era muy elevado, y que losbeneficios reales que podía aportar para la determinación de un plan de tratamiento eran pocos y por lo general los hallazgos encontrados no influían en el plan de tratamiento inicial. El Dr. Steiner, dándose cuenta de la forma de pensar de la época, y comprendiendo los alcances de la cefalométria dentro del diagnósticoortodóncico, propone un análisis simplificado que pudiera ser utilizado más fácilmente dentro del diagnóstico. El mismo Steiner acepta que en un principio pasó por una etapa de escepticismo, aprehensión, e incluso cierta renuencia al uso de la cefalométria dentro de su práctica clínica. También menciona que inicialmente tuvo muchos problemas para la identificación precisa de algunas estructuras anatómicas cefalométricas. Gran parte de estos problemas se atribuían a la característica divergente de los rayos X, así como a la distancia objeto-película que provoca, en algunos casos, la sobreimposición de

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imágenes iguales correspondientes a las estructuras anatómicas derechas e izquierdas. Steiner realizó sus estudios en un cefalostato con un diseño estándar, pero con un tubo radiógeno con mayor poder y calidad que los tubos convencionales. Todas sus radiografías fueron tomadas por un especialista en roentgenografía, por lo que todas sus radiografías presentaban una calidad promedio o incluso superior al promedio. Zamora Montes Carlos- Primera Edición año 2003, Atlas de Cefalometría- Análisis Clínico y Practico,Page 172

Los análisis cefalométricos así como los demás análisis existentes, verificar la relación entre los principales componentes del esqueleto craneofacial. En una visión bidimensional, ellos evalúan lineal o angularmente la posición relativa de los dientes, huesos de la cara y del cráneo, facilitando un “mapa” del individuo. De gran importancia para el ortodoncista, independiente de la edad o tipo de maloclusión del paciente, es el posicionamiento ideal de los incisivos inferiores frente al conjunto. Este proporciona el límite vestibular del arco dentario mandibular, para que, en el sentido anteroposterior, los dientes se armonicen con la estética facial y con la función masticatoria, y se estabilicen en esta posición.

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Cecil Steiner estudio exhaustivamente los métodos cefalométricos para la definición de aquello que podría ser el posicionamiento ideal del incisivo inferior, y sus análisis son utilizados hasta hoy. Se denomina meta cefalométricos el punto exacto donde el incisivo inferior debe estar situado cuando es evaluado en un cefalograma lateral; y discrepancia cefalométrica, (DC) la diferencia entre la posición ideal del incisivo inferior y aquella presentada por el paciente. La discrepancia cefalométrica es nula cuando la posición real coincide con la ideal. Positiva en los casos en que el incisivo inferior esta lingualizado respecto a la meta cefalométrica y, por tanto, su corrección es vestibularizado, es decir, aumentando el espacio disponible en el arco. La discrepancia cefalométrica negativa indica que el incisivo inferior está vestibularizado respecto a la posición ideal, perjudicando la estética facial, recibiendo las cargas masticatorias de forma oblicua y presentando una menor estabilidad con el tiempo. Su corrección lleva a una lingualización de la corona, lo que disminuye el perímetro del arco y, consecuentemente, el espacio disponible para acomodar los demás elementos dentarios. Como hemos visto, la discrepancia cefalométrica indica la magnitud de la malposición del incisivo inferior, así como la dirección de la anomalía, determinando como debe ser movido.

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Sin embargo, la corrección ortodóncica depende de otro factor importante: la disponibilidad o falta de espacio en el arco dentario, para que ésta pueda ser realizada. La discrepancia cefalométrica y discrepancia de modelo, otras variables como expansión, curva de Spee y anclaje sean consideradas para que se establezca, con exactitud, el saldo o déficit de espacio. Este análisis difundido en los años 50 por Cecil C. Steiner. Se basó en los trabajos de Northwest, Downs, Wylie Reídle, Margolis y otros. En su análisis presentaba las mediciones en un patrón de tal forma que no solo destacaba las mediciones individuales, sino también las relaciones existentes entre ellas determinando la naturaleza, ubicación y extensión de las anormalidades dentofaciales, para la cual ofreció pautas específicas para poder aplicar las mediciones cefalométricas a la planificación por medio del establecimiento de metas de tratamiento específico. Usó el plano SN como base para medir otros ángulos, según él por ser un plano fácil de localizar y no Frankfort el cual es un plano que tiene un valor limitado debido a la dificultad de hallar el punto más inferior en el límite de la órbita y la posición variable del porion; además de que con el diverso tipo de luz y sombra lo convierten en un punto poco fiable. Pero se debe mencionar que SN, es decir la base craneal anterior, no es estable durante el crecimiento, aunque es bien sabido que cambia poco después del cuarto a quinto año de vida.

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El justifica el uso de SN por ser una línea de referencia donde sus puntos se desvían poco de su posición fija en el cefalostato. Steiner realiza un estudio basado en el análisis esqueletal, dental y estético. 2.1.3.1 Análisis Esqueletal La primera medición es el ángulo SNA, que indica la posición anteroposterior del hueso maxilar en relación con la parte anterior de la base craneal. El valor establecido como normal es de 82+2⁰. Por lo tanto, si un paciente tuviera un ángulo SNA

superior a 84⁰, se interpretaría como protrusión maxilar,

mientras que valores inferiores a 80⁰ se consideraría retrusión maxilar. A Steiner no concierne importante el ángulo SNA tanto como a ANB porque en sí solo muestra si la cara protruye o retruye debajo del esqueleto. También se emplea el ángulo SNB para valorar la posición anteroposterior de la mandíbula, cuyo valor normal es de 80 grados. Pero habla en su resumen de la importancia de saber cuál es la localización de la mandíbula y su relación con otras estructuras. Para esto toma ideas prestadas de Wylie y forma una línea desde el punto más distal de la cabeza del cóndilo. A su vez para interpretar aún mejor su dimensión anteroposterior se proyecta el punto más anterior del cuerpo de la mandíbula (Pg: dependiente) a la línea SN y a ese punto lo llamaron L. Por último miden SND (D es el punto localizado en el centro de la sección transversal del cuerpo de la sínfisis. Representa la

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localización anteroposterior del cuerpo mandibular y evalúa cambios de posición), el cual tiene una norma de 76 o 77 grados. El punto D puede también ser usado para determinar cambios en la posición de los dientes mandibulares, y se traza perpendicular a línea Go-Gn, y lo llamaron línea D. La diferencia entre SNA y SNB es el ángulo ANB que indica la magnitud de la discrepancia maxilar esquelética al relacionar la

maxila con la mandíbula, la norma es de 2⁰. Para determinar la relación vertical mandibulocraneal usa el

ángulo SN/plano mandibular (Go-Gn), la norma es de 32⁰. El plano mandibular lo determina entre estos dos puntos, pues considera que es representativo tomar la masa o el cuerpo mandibular que en si el borde inferior de la mandíbula el cual a su vez para Steiner no es una línea. El plano oclusal lo relaciona a la base craneal anterior (SN-Oclusal) y así determina la oclusión con respecto a la cara y el

cráneo. Su norma es de 14⁰. 2.1.3.2 Análisis Dental Otras medidas son las que se consiguen relacionando los incisivos superiores con la línea NA y los incisivos inferiores y el mentón con la línea NB; se miden la inclinación angular de

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cada incisivo, y la distancia en milímetros entre el borde incisal y la línea vertical. La distancia en milímetros establece el grado de prominencia del incisivo en relación con su hueso de soporte, mientras que la inclinación indica si el cliente se ha inclinado hasta su posición o si se ha movido en bloque. A la vez toma en cuenta el ángulo interincisal el cual tiene un promedio de 130⁰.

La prominencia del mentón se compra con la del incisivo inferior y determina el equilibrio entre ambos, lo que se conoce como cociente de Holdaway, se mide la distancia entre la superficie labial del incisivo inferior a la línea NB la cual debe ser igual a 4 a 2 mm, y con esta medida se evalúa el equilibrio en el tercio inferior de la cara. 2.1.3.3 Análisis Estético Se basa en la línea “S” que va desde el Pg cutáneo al ala de la nariz y los labios dictan en balance. Cecil Steiner fue uno de aquellos pocos hombres que dejaron su nombre marcado definitivamente en la historia de la Ortodoncia. Sus méritos como profesor, inventor, escritor de innumerables artículos científicos y su trabajo como un dedicado y minucioso clínico tuvieron enorme impacto sobre su profesión. Steiner fue compañero de clase de Charles Tweed, y cuando concluye la Facultad de Odontología, a los 19 años, se tornó

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alumno de Edward Angle, finalizando su curso de Ortodoncia en 1921. Una de sus mayores contribuciones fue en el área de la cefalometría, elaborando, en la década del 50, un análisis cefalométrico moderno, pues considera el patrón facial del paciente, así como conduce al profesional a un plan de tratamiento. Su estudio se basó en su gran experiencia clínica, así como en los trabajos realizados anteriormente por Downs, Riedel, Holdaway, Wylie, Margolis y otros. En esta época, había una búsqueda febril por métodos de evaluación de la arquitectura craneofacial a través de radiografías. El análisis de Steiner usa como referencia la base craneana, representada por la línea SN (línea Silla-Nasión). El autor justifica su uso por el hecho de que ambos puntos se localicen en regiones óseas de fácil visualización, además de encontrarse en el plano sagital medio, siendo, por tanto, puntos únicos. Además de eso, Steiner pondera que, por encontrarse en la base del cráneo, no sufrirían influencia de las alteraciones faciales. La relación de la maxila y mandíbula con la línea SN se define, respectivamente, por los ángulos SNA y SNB, y su diferencia (ANB) indica la discrepancia antero posterior de los maxilares. De los trabajos d Holdaway, Steiner utiliza la distancia 1-NB (Pogonión a la línea NB), que en un rostro equilibrado debe tener un valor igual a la distancia 1-NB. El método de determinación mensuración de estas medidas utilizadas por

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Steiner, es descrito en el Capítulo 15. Los valores normales y los autores que idealizaron los ángulos o las distancias son identificados en el cuadro inferior.

Fig. # 1 Los valores de ANB, 1.NA, 1-NA, 1.NB, 1-NB y P-NB fueron

dispuestos en un diagrama como el representado.

A través de este diagrama, el autor pretende facilitar la lectura de las seis medidas de un determinado paciente. Sin embargo, Steiner sabía que, en la práctica clínica, gran parte de los pacientes presentan alteraciones en estos valores, cabiendo al ortodoncista armonizar, de la mejor manera posible, el posicionamiento dentario a la arquitectura craneofacial. Desarrolla, entonces, una serie de diagramas en los cuales una modificación del ángulo ANB-y, por tanto, de la relación maxilomandibular- es acompañada de modificaciones en los

CUADRO III

MEDIDA VALOR NORMAL IDEALIZADOR

SNA SNB ANB 1.NA 1-NA 1.NB 1-NB P-NB

82⁰

80⁰

2⁰

22⁰

4mm 25⁰ 4mm 4mm

Riedel Riedel Riedel Steiner Steiner Steiner Steiner Holdaway

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demás ángulos y distancias, conduciendo el paciente al equilibrio. Esta seria de diagramas, aunque denominada de tabla de compromisos, está representada y muestra las diversas combinaciones de valores para un ANB de-1 hasta un ANB=8. Fig. # 2 Tabla de compromisos de Steiner,en el cual los valores INA , I-

NA, I.NB, I-NB varian con la magnitud del ángulo ANB .

El cálculo del análisis de Steiner será realizado anotando los diversos valores en llaves dispuestas. Primeramente, deben anotarse los valores de ANB, 1.NA, 1-NA, 1-NB y P-NB constantemente en la telerradiografía inicial del paciente en el diagrama problema. Por motivos didácticos, imaginemos que estamos delante de un paciente cuyos ANB=6⁰,

1.NA=27⁰, 1-NA=6mm, 1.NB=33⁰, 1.NB=5mm y P-NB=1mm. El próximo paso del análisis estima los cambios que la mecánica ortodóntica puede producir en el paciente. En nuestro caso hipotético, el ANB inicial es de 6⁰, y en paciente presenta

protrusión y vestibularización dentaria tanto superior como

32

inferior, y un pequeño desarrollo del pogonión (P-NB= 1mm). En esta estimativa es considerado el sexo y la edad del paciente, el tipo de crecimiento que representa, cuál sería la aparatología prevista para el tratamiento, su grado de colaboración y cuáles serían las modificaciones que la terapia puede producir.

Fig. # 3 Los cálculos del análisis de Steiner se harán a partir de un diagrama problema, pasando por los estimativos, por la solución,

llegando finalmente al conjunto de valores cefalometricos deseados para el paciente.

MEDIDA VALOR NORMAL VALOR OBTENIDO

SNA ANB ANB 1.NA 1-NA 1.NB 1-NB P-NB

82⁰

80⁰

2⁰

22⁰ 4mm 25⁰

4mm 4mm

81⁰

75⁰

6⁰

27⁰ 6mm 33⁰

5mm 1mm

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Supongamos que nuestro ejemplo sea un paciente joven (14 años), del sexo femenino (probablemente está en el final del crecimiento), grado de colaboración bueno, discrepancia de modelo de -4mm, con patrón de crecimiento vertical y perfil convexo, curva de Spee acentuada y cuyo tratamiento sugerido fue el uso de aparato extrabucal asociado a la aparatología fija superior e inferior. El profesional debe estimar inicialmente el cambio que sufrirá el ángulo ANB. En este momento, vale la experiencia clínica, tanto respecto al dominio mecánico como a la predicción de crecimiento y colaboración del paciente. En el caso en cuestión, se cree que se podrá reducir el ANB en 2⁰, es decir, de 6⁰ en el inicio para 4⁰ al final del tratamiento. El

valor estimado para el ANB (4⁰) debe ser encontrado en la tabla

de compromisos y anotado, junto al valor de 1-NA y 1-NB, en el diagrama estimativo superior El diagrama estimado inferior será llenado en función del P-NB que el profesional prevé para el final del tratamiento. La distancia P-NB refleja la cantidad de mentón óseo presentado por el paciente. Su modificación entre el inicio y el final de la terapia dependerá de algunos factores:

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Fig. 4 Manera correcta de copiar los valores cefalometricos iniciales en el

diagramaproblema.

Edad: En tratamientos ejecutados durante el surto de crecimiento puberal, los incrementos anuales en el P-NB son bastante mayores que en los adultos. Sexo: Los pacientes del sexo masculino presentan, en la edad adulta, un mentón óseo más evidente que las mujeres. Por tanto, podemos afirmar que el incremento anual del P-NB en los hombres es mayor que en las mujeres, Patrón de crecimiento: Individuos con patrón de crecimiento horizontal sufren incrementos más significativos en el P-NB que aquellos con patrón vertical de crecimiento.

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Fig. 5 Los valores estimados para ANB , I-NA y I-NB se anotan en el diagramaestimativo superior.

Conformación de la síntesis mentoniana:aquellos que poseen el mentón óseo evidente presentarán un mayor incremento en el P-NB que los pacientes portadores de una sínfisis mentoniana achatada. Como hemos visto, respecto al P-NB, nuevamente Steiner posibilita al ortodoncista interferir en su análisis. Cuanto mayor sea el sentido clínico y los conocimientos del profesional más cerca estará de la realidad. Volviendo a nuestro ejemplo, una joven de 14 años, en fase final de crecimiento y patrón vertical, difícilmente sufriría incrementos en el P-NB durante los 24 meses previstos para la terapia. Así en el diagrama estimativo inferior repetimos para este caso clínico el valor de P-NB inicial=1mm.

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Fig. 6 Completo llenado de los diagramas estimativos

Como Steiner considera que en rostros equilibrados el P-NB y el 1-NB deben ser iguales, se coloca en el espacio reservado al 1-NB el valor igual a aquel estimado para el P-NB (en nuestro ejemplo, 1mm). Según el autor, la diferencia entre 1-NB y 1-NA (1-NB – 1-NA) en el diagrama estimativo superior, debe ser igual a la diferencia entre 1-NB y 1-NA (1-NB – 1-NA) del diagrama estimativo inferior. De ahí que Steiner haya nombrado los campos del diagrama estimativo con las letras A, B, C, D, E y creado la expresión F=E-(C-B). En nuestro ejemplo F (o 1-NA del diagrama inferior) equivale a: F=1 – (4,5-2); luego F=1-2,5 por tanto: F=-1,5. Para el llenado del diagrama solución, debe transferirse de los diagramas estimativos, los valores de ANB y P-NB. Respecto al 1-NA y 1-NB, se calcula la media aritmética de los valores encontrados en los diagramas estimativos superior e inferior.

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El último diagrama hace el llenado, el diagrama individualizado, busca ajustar los valores de los diagramas solución, aproximándolos al máximo de la posibilidad terapéutica del caso. Después del llenado de los diagramas, seguiremos para el segundo nivel del análisis de Steiner, que es el llenado del Cuadro de las Medidas.

Fig. 7 El diagrama solución obtenido por la transferencia de valores de ANB y P-NB y de la media aritmética de los valores de I-NA y I-NB

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CUADRO DE MEDIDAS

Fig 8. Cuadro de medidas del arco inferior

En este cuadro, controlaremos la disponibilidad de espacio del arco inferior del paciente, anotando en la columna + los valores positivos, es decir, aquellos procedimientos que aumentan el espacio disponible en el arco. En la columna debe anotarse los valores de pérdida de espacio en el arco. Ahora vamos analizar cada uno de los procedimientos anotados en la columna de la izquierda respecto a su influencia sobre el espacio del arco:

ARCO INFERIOR + -

Discrepancia de modelo

Expansión Movimiento del 1 (DC) Movimiento del 6

Curva de Spee Desgastes interproximales

Extración Total Parcial

Total Final

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Fig. 8 El último diagrama busca individualizar para el paciente los valores del diagrama solución .El ׀ .Na y el ׀.NB al final son obtenidos en

la tabla de compromisos (el 1.NA de acuerdo con el 1-NA y el I.NB de acuerdo con el I-NB.

- Discrepancia de modelo: en esta línea debemos relacionar la discrepancia de modelo (DM) del paciente.

- Expansión: La expansión promueve un aumento del perímetro del arco, y, por consiguiente, un aumento de espacio. Si planeamos realizar expansión de los dientes inferiores de nuestro paciente, debemos anotar en la columna + la previsión de aumento de espacio como consecuencia de la expansión. - Movimiento del 1:es la discrepancia cefalométrica de Steiner. Obtenida a partir de los diagramas ya calculados, sustrayendo del 1-NB individualizado el valor del 1-NB problema. El valor resultante es multiplicado por 2, ya que el movimiento del incisivo inferior depende del espacio en los dos hemiarcos mandibulares.

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DC= (I-NB individualizado – I-NB problema) x2. La discrepancia cefalométrica de Steiner puede ser positiva y, entonces, anotada en la columna +; negativa, por tanto, anotada en la columna -, o nula. - Movimiento del 6: aquí el ortodoncista debe imaginar si la mecanoterapia producirá distalización o mesialización de los molares inferiores. Es importante recortar que elásticos Clase III y placas labiactivas producen pequeñas ganancias de espacio inferior, mientras los elásticos Clase II inducen la pérdida de anclaje inferior. - Curva de Spee: el aplanamiento de la curva de Spee muy acentuada lleva a la pérdida de espacio en el arco. En una vista lateral de los modelos de estudio, se miden cuántos milímetros la porción más profunda de la curva dista del plano oclusal (en general, se toma la media de los lados izquierdo y derecho). El valor obtenido se anota en la columna. - Desgastes interproximales: los desgastes interproximales de esmalte dentario o de restauraciones son una opción terapéutica para ganar espacio en el arco. El valor previsto, si hay desgaste, será anotado en la columna +. - Extracciones: Hasta este punto, el ortodoncista ya imagina cuál es la magnitud del problema en el arco inferior del paciente. Si hay gran falta de espacio, puede planear extracciones dentarias cuyo valor será anotado en la columna +.

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Anotamos en la columna-la pérdida de anclaje por causa de la mecánica de cierre de espacio. Este valor frecuentemente equivale a un tercio del espacio obtenido por las extracciones. A pesar de que este cuadro indique la extracción solamente del arco dentario inferior, estás serán también acompañadas por extracciones de los dientes superiores. El objetivo final del ortodoncista será corregir las discrepancias presentadas por el paciente a través de la mecanoterapia, alcanzando la meta cefalométrica preconizada por Steiner (1-NB individualizado). Para que esto ocurra, la suma de los valores en la columna + y en la columna- deben ser iguales. Vellini Ferreira Flàvio- Primera Edición 2002- Ortodoncia Diagnostico y Planificación Clínica- Page 337-344

2.1.4 ANALISIS CEFALOMÉTRICO DE CECIL STEINER 2.1.4.1 Puntos Cefalométricos

• Punto Silla (S) Se encuentra en el centro de silla turca delimitado por las apófisis clinóides anterior y posterior.

• Punto Nasión (N) Se encuentra en la articulación fronto nasal.

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• Punto “A” (A) Se encuentra en la parte más profunda del borde anterior de la premaxila.

• Punto “B” (B) Se encuentra en la parte más profunda del borde anterior de la sínfisis mentoniana.

• Punto “D” (D) Se encuentra en el centro de la sínfisis mentoniana.

• Punto Pogonion (Pg) Se encuentra en la parte más anterior de la sínfisis mentoniana.

• Punto Gnation (Gn) Se encuentra en la parte más anterior e inferior de la sínfisis.

• Punto Gonion (Go) Se encuentra en la parte más central del borde posterior del ángulo de la mandíbula.

• Punto “E” (E) Se traza una tangente al borde posterior de la rama mandibular y donde se intercepta con la base craneal anterior está el punto “E”.

• Punto “L” (L) Utilizando una escuadra se la desliza por la base craneal anterior hasta que su parte inferior toque el punto Pogonion (Pg) entonces a ese mismo nivel en la parte superior de la escuadra se marca el punto “L”.

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Fig. 1.4 A. Puntos cefalometricos. Zamora Montes de Oca Carlos 1er

edición; Atlas de cefalometriasPag. 172

2.1.4.2 PLANOS CEFALOMÉTRICOS

• Plano de la base Craneal Anterior (S-N) Se forma por la unión de los puntos Silla (S) y Nasion (N).

• Plano N-A Se forma por la unión de los puntos Nasion (N) y “A” (A).

• Plano N-B Se forma por la unión de los puntos Nasion (N) y “B” (B).

• Plano N-D Se forma por la unión de los puntos Nasion (N) y “D” (D).

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• Plano Mandibular (Go-Gn) Se encuentra formado por la unión de los puntos Gonion (Go) y Gnation (Gn).

• Plano Oclusal (Occl) Este plano debe pasar por la zona incisivos y molares ambos en oclusión.

• Plano del Eje Axial del Incisivo Superior Se forma uniendo el borde incisal y el ápice del incisivo superior trazado.

• Plano del Eje Axial del Incisivo Inferior Se forma uniendo el borde incisal y el ápice del incisivo inferior trazado.

• Plano S-E Se forma por la unión del punto “E” y el punto Silla (S), su norma es de 22mm.

• Plano S-L Se forma por la unión del punto silla (S) y el punto “L”, su norma es de 51 mm.

• Plano Auxiliar Palatal (ENA-ENP) Se encuentra formado por la unión de los puntos espina nasal anterior y espina nasal posterior.

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Fig. 1.4 B. Planos cefalometricosZamora Montes de Oca Carlos 1er edición; Atlas de cefalometriasPag. 172

2.1.4.3 POSICIÓN ANTEROPOSTERIOR DEL MAXILAR 1. Angulo SNA Es el Angulo formado por los planos Silla-Nasion (S-N) y Nasion A (N-A). Norma: 82⁰+-2 Interpretación: Este Angulo indica la ubicación anteroposterior de la maxila con respecto a la base del cráneo. La maxila puede relacionarse con la base del cráneo en tres formas distintas: 1. Una posición anterior a la normal. 2. Una posición posterior a la normal. 3. Una posición normal.

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Los ángulos mayores a la norma indican una maxila adelantada en la relación a la base del cráneo, mientras que los ángulos menores a ella indican una maxila adelantada en relación a la base del cráneo, mientras que los ángulos menores a ella indican una maxila retraída. Se debe considerar que esta medida puede ser modificada por la inclinación y longitud del plano S-N. Es decir, si el plano S-N es muy horizontal, este ángulo tendera a abrirse; mientras que por otro lado, entre más vertical sea el plano S-N este ángulo se cerrara. La longitud de la base del cráneo (S-N) modificara en menor medida este ángulo, si Nasion se encuentra más hacia adelante, el ángulo se pude cerrar ligeramente, y si Nasion se ubica más aras, el ángulo puede abrirse.

Fig. 1.4 C. Angulo SNA. Zamora Montes de Oca Carlos 1er edición; Atlas de cefalometriasPag. 173

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2.1.5 POSICIÓN ANTEROPOSTERIOR DE LA MANDÍBULA

2. Ángulo SNB Es el ángulo formado por los planos Silla-Nasion (S-N) y Nasion-Punto B (N-B). Norma: 80⁰⁰⁰⁰+-2 Interpretación: Este ángulo indica la ubicación anteroposterior de la mandíbula con respecto a la base del cráneo en una posición normal, una posición anterior a la normal o una posición posterior a la normal. Los ángulos mayores a la norma indican una mandíbula adelantada, mientras que los ángulos menores a ella indican una mandíbula retraída en relación a la base del cráneo. Cuando se presenta alguna alteración en la longitud e inclinación de la base del cráneo debido a la ubicación de Nasión, el ángulo se puede abrir o cerrar ligeramente.

Fig. 1.4 D. Angulo SNB. Zamora Montes de Oca Carlos 1er edición; Atlas de cefalometriasPag. 173

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3. Ángulo ANB Es el ángulo formado por los planos Nasion-Punto A (N-A) y Nasión-Punto B (N-B). Norma: 2⁰⁰⁰⁰+-2 Interpretación: Indica la relación anteroposterior que existe entre la maxila y la mandíbula. Los ángulos aumentados indican, una relación clase II, mientras que los ángulos negativos indican una relación clase III. Los ángulos negativos se dan cuando el Plano N-B se encuentra por delante del plano N-A. Este ángulo indica la relación maxilo-mandibular, pero no indica si el problema se debe a la mandíbula o a la maxila. Se debe considerar que si existe una base craneal corta, el ángulo se puede abrir, y con una base craneal larga el ángulo se cierra, modificando ligeramente esta medida.

Fig. 1.4 E. Angulo ANB. Zamora Montes de Oca Carlos 1er edición; Atlas de cefalometriasPag. 173

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4. Ángulo SND Es el ángulo formado por los planos Silla-Nasion (S-N) y Nasion-Punto D (N-D). Norma: 76⁰⁰⁰⁰+-2 Interpretación: Como el punto D representa el centro de la sínfisis, este ángulo indica la ubicación anteroposterior basal de la mandíbula con respecto a la base del cráneo. Esta medida se toma para complementar la lectura del SNB. Las medidas mayores a la norma pueden indicar una mandíbula adelantada, mientras que los ángulos menores a ella indican una mandíbula retroposicionada. Las condiciones de variabilidad mencionadas en los ángulos SNA y SNB, en relación a la base del cráneo también afectan esta medida.

Fig. 1.4 F. Angulo SND. Zamora Montes de Oca Carlos 1er edición; Atlas de cefalometriasPag. 174

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5. Segmento SL Es la distancia entre el punto Silla y el punto L (S-L). El punto L se obtiene trazando una línea perpendicular al plano S-N, y que intercepte el punto Pogonion (Pg). Norma: 51mm +-2 Interpretación: Indica la ubicación anteroposterior del Pogonion con respecto a la base del cráneo. Esta medida varía cuando existe una hiperplasia mandibular en cuyo caso su valor aumenta, o bien por una hipoplasia mandibular, en cuyo caso disminuye. En pacientes con una rotación mandibular total en sentido de las manecillas del reloj (rotación descendente), esta dimensión disminuye. Si se trata de un paciente con una rotación mandibular en contra de las manecillas del reloj (rotación ascendente), esta dimensión aumenta.

Fig. 1.4 G. Segmento SL. Zamora Montes de Oca Carlos 1er edición; Atlas de cefalometriasPag. 175

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6. Segmento SE Es la distancia entre el punto Silla y el punto E (S-E). El punto E se obtiene trazando una línea perpendicular al plano SN que pase por el contorno más posterior del cóndilo mandibular (C1). Norma: 22 mm+-2 Interpretación: Indica la ubicación anteroposterior del cóndilo de la mandíbula (en máxima intercuspidación) con respecto a la base del cráneo. Un valor aumentado indica que el borde posterior del cóndilo mandibular se encuentra ubicado más atrás con relación a la base craneal. Lo contrario indica una posición más adelantada. En pacientes con una base craneal muy angulada (braquicefálico), esta medida puede estar disminuida; y en bases craneales planas (dolicocefálicos), esta medida puede estar aumentada. En un momento dado, la posición adelantada o retrasada del cóndilo puede contribuir a la manifestación de una clase II o una clase III esquelética.

Fig. 1.4 H. Segmento SE. Zamora Montes de Oca Carlos 1er edición; Atlas de cefalometriasPag. 176

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2.1.6 RELACIÓN VERTICAL MANDIBULOCRANEAL 7. Ángulo Go-Gn S-N Es el ángulo formado por el plano mandibular (Go-Gn) y el plano S-N. Norma: 32⁰⁰⁰⁰+-2 Interpretación: Indica la dirección del crecimiento. Un ángulo aumentado refleja un crecimiento vertical, común en los pacientes Leptoprosopicos. En pacientes con mordida abierta anterior esquelética es frecuente encontrar esta medida aumentada. Contrariamente, un ángulo cerrado indica un crecimiento horizontal pudiendo también estar presente en pacientes con una mordida profunda (la línea punteada representa una paralela a S-N).

Fig. 1.4 I. Angulo Go-Gn S-N. Zamora Montes de Oca Carlos 1er edición; Atlas de cefalometriasPag. 176

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2.1.7 RELACIÓN OCLUSOCRANEAL 1. Plano oclusal a S-N Es el ángulo formado entre el plano oclusal y el plano S-N. Norma: 14⁰⁰⁰⁰+-2 Interpretación: Indica la inclinación del plano oclusal con respecto a la base del cráneo. En pacientes con un patrón de crecimiento horizontal es común observar una disminución en este ángulo, contrariamente, en pacientes con patrones de crecimiento vertical es frecuente observar un aumento del ángulo.

Fig. 1.4 J. Plano Oclusal a S-N. Zamora Montes de Oca Carlos 1er edición; Atlas de cefalometriasPag. 177

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2.1.8 RELACIÓN INCISOMAXILAR 9. Ángulo 1 -NA Es el ángulo formado por el eje longitudinal del incisivo superior y el plano N-A. Norma: 22⁰⁰⁰⁰+-2 Interpretación: Indica la inclinación anteroposterior del incisivo superior en relación al tercio medio facial. Los ángulos aumentados indican proinclinación mientras que los ángulos cerrados indican retroinclinación (cuando se maneja una medida angular para la ubicación del incisivo se obtiene información acerca de la inclinación de su eje axial, es decir, de la ubicación del ápice y el borde incisal; la proinclinación se refiere a un borde incisal ubicado hacia adelante u un ápice radicular ubicado hacia atrás. La retroinclinación sería la condición contraria). Habrá que considerar que si Nasion se ubica atrás (base craneal corta) este ángulo disminuye, con lo contrario el ángulo aumenta.

Fig. 1.4 J. Angulo 1-NA. Zamora Montes de Oca Carlos 1er edición; Atlas de cefalometriasPag. 178

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10. Distancia 1 –N-A Es la distancia entre el borde incisal del incisivo superior y el plano N-A medida en mm.} Norma: 4 mm+-2 Interpretación: Indica la ubicación anteroposterior del borde incisal del incisivo superior. Los valores aumentados indican protrusión del incisiva (La protrusión se refiere a una medida lineal anteroposterior, que proporciona la ubicación de la corona, sin conocer cómo se encuentra la inclinación axial del diente), mientras que los valores disminuidos indican una retrusión del incisivo. Fig. 1.4 L. Distancia 1-N-A. Zamora Montes de Oca Carlos 1er edición;

Atlas de cefalometriasPag. 178

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11. Incisivo Superior-Plano Palatino (1/EnaEnp) Es el ángulo formado por el eje longitudinal del incisivo superior y el plano palatino (1/Ena-Enp). Norma: 70⁰⁰⁰⁰+-2 Interpretación: Indica la inclinación anteroposterior del incisivo superior con respecto a su base ósea. Los valores mayores a la norma indican proinclinación de los incisivos, mientras que los valores menores a la norma indican retroinclinación de los mismos. Esta medida resulta muy útil para determinar la angulación de los incisivos cuando existen problemas esqueléticos severos. En los casos en los que el paciente vaya a ser sometido a un procedimiento ortodóncico-quirúrgico, se recomienda utilizar esta medida como referencia para eliminar la compensación natural de los incisivos. Fig. 1.4 .M 1/EnaEnp. Zamora Montes de Oca Carlos 1er edición; Atlas

de cefalometriasPag. 179

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12. Angulación del incisivo superior con S-N Es el ángulo formado entre el eje axial del incisivo superior (U1) y el plano S-N. Norma: 103⁰⁰⁰⁰+-2 Interpretación: Establece el grado de inclinación de los incisivos superiores con respecto a la base del cráneo (S N). Los valores mayores a la norma indican proinclinación de los incisivos mientras que los valores menores a ella indican retroinclinación, se debe considerar que esta medida puede ser alterada por la inclinación de la base del cráneo por lo que se sugiere corroborarla con el ángulo del incisivo superior con el plano palatino.

Fig. 1.4 N. Angulocación del Incisivo Supcon S-N. Zamora Montes de Oca Carlos 1er edición; Atlas de cefalometriasPag. 180

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2.1.9 RELACIÓN INCISOMANDIBULAR 13. Ángulo 1 -NB Es el ángulo formado por el eje longitudinal del incisivo inferior y el ángulo N-B. Norma: 25⁰⁰⁰⁰+-2 Interpretación: Indica la inclinación anteroposterior del incisivo inferior. Los ángulos aumentados indican proinclinación mientras que los ángulos cerrados indican retroinclinación. Hay que considerar que una base craneal corta (Nasion ubicado atrás) aumenta el ángulo; lo contrario, lo disminuye.

Fig. 1.4 Ñ. Angulo 1-NB. Zamora Montes de Oca Carlos 1er edición; Atlas de cefalometriasPag. 181

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14. Distancia 1 -NB Es la distancia entre el borde incisal del incisivo inferior y el plano N-B. Norma: 4 mm+-2 Interpretación: Indica la ubicación anteroposterior del borde incisal del incisivo inferior. Los valores aumentados indican protrusión del incisivo, mientras que los valores disminuidos indican una retrusión del incisivo. Fig. 1.4 O. Distancia 1-NB. Zamora Montes de Oca Carlos 1er edición;


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15. Incisivo Inferior al plano Go-Gn (L1-Go-Gn) Es el ángulo formado por el eje longitudinal del incisivo inferior y el plano mandibular. Norma: 90⁰⁰⁰⁰+-2 Interpretación: Indica la inclinación del incisivo inferior con respecto a su base ósea. Lo valores mayores a la norma indican proinclinación. Los valores menores a la norma indican retroinclinación.

Fig. 1.4 P. L1-Go-Gn. Zamora Montes de Oca Carlos 1er edición;


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2.1.10 RELACIÓN INTERINCISAL 16. Ángulo Interincisal Es el ángulo formado por los ejes longitudinales de los incisivos superior e inferior. Norma: 131⁰⁰⁰⁰+-2 Interpretación: Indica la relación angular del eje longitudinal del incisivo superior en relación al eje longitudinal del incisivo inferior. Los valores mayores a la norma indican retroinclinación, los valores menores a la norma indican proinclinación. Esta medida no precisa si él ángulo está aumentado o disminuido por causa de los incisivos inferiores o superiores. En pacientes con perfiles planos es común encontrar abierto el ángulo.

Fig. 1.4 Q. Ángulo Interincisal, Zamora Montes de Oca Carlos 1er edición; Atlas de cefalometriasPag. 184

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17. Línea S Es una línea que une el Pogonion blando (Pg´) con un punto ubicado en donde determina la S de la nariz. Norma: 0⁰⁰⁰⁰mm Interpretación: En un paciente que presenta un perfil armónico, los labios superior e inferior se encuentran en contacto con la línea S, es decir, 0 mm. Cuando los labios se encuentran por delante (valores positivos) indica que existe una protrusión labial. Contrariamente, si los labios se encuentran por detrás (valores negativos) indica unos labios retrusivos.

18. Fig. 1.4 R. Línea S, Zamora Montes de Oca Carlos 1er edición;


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ANÁLISIS DE STEINER Tabla de Medidas y Normas

Zamora Montes de Oca Carlos- Primera Edición año 2003- Page 176-186.

MEDIDA NORMA PACIENTE SNA (Ángulo) 82⁰+-2 SNB (Ángulo) 80⁰+-2 ANB (Ángulo) 2⁰+-2 SND (Ángulo) 76⁰+-2 SL 51 mm+-2 SE 22 mm+-2 GO-GN-SN (Ángulo) 32⁰+-2 SN-Plano Oclusal 14⁰+-2 Inc. Superior – NA 22⁰+-2 Inc. Superior – NA Seg 4 mm+-2

Inc. Superior – Plano Palatino 70⁰+-2

Inc. Superior – NB 4 mm+-2 Inc. Superior – NB Seg 25⁰+-2

Interincisal 131⁰+-2 Inc. Superior Plano S-N 103⁰+-2

Inc. Inferior Plano Mandibular 90⁰+-2

Línea S 0 mm+-2

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2.1.11 Características cefalométricas en la maloclusión clase II

La maloclusión es una alteración en la cual no existeuna relación armónica entre los dientes, así como en sus estructuras óseas. Según la Organización Mundial de la Salud, las maloclusiones constituyen la tercera causa de enfermedad dental. El Dr. Edward Angle, propuso en 1899 una clasificación para las maloclusiones, ésta se basó únicamente en las relaciones mesiodistales de los primeros molares de la segunda dentición, actualmente es la clasificación más aceptada y utilizada. De acuerdo a esta clasificación, se denomina clase II cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior se encuentra por mesial del surco vestibular del primer molar inferior. La clase II se subdivide en clase II-1, la cual se caracteriza por la vestibularizaciónde los incisivos superiores y la clase II-2, en la que los incisivos centrales superiores están retroclinadosy los laterales superiores proclinados. Algunos autores describen que la división 1 se presenta con mayor frecuencia que la 2, cabe mencionarque dentro de la maloclusión clase II podemos encontrar diferentes tipos de anomalías y en diversos grados, tanto dentales como esqueletales, o combinadas. Las alteraciones esqueletales pueden ser de tipo posicional o volumétrico.

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Para la realización del diagnóstico, utilizamos diferentes análisis cefalométricos, como el del Dr. Cecil Steiner quien en 1952 introdujo en su análisis cefalométricoslos ángulos SNA (relaciona la base apical del maxilar con la base del cráneo), SNB (muestra la posición anteroposterior de la base apical de la mandíbula con la base del cráneo) y el ángulo ANB (indica la relación maxilomandibular). Otro análisis empleado fue el de Wits, desarrollado en los años 70 por el Dr. Alex Jacobson, su propósito es determinar la relación maxilomandibular a través de un plano sagital. También se utilizó el análisis del Dr. Hans Peter Bimler, el cual ha conducido a relaciones cefalométricasimportantes como el resalte óseo que relaciona las proporciones basales del maxilar y la mandíbula. Finalmente, el último análisis considerado para este estudio fue el del Dr. Joseph Jarabak, quien aportó grandes avances a la ortodoncia a través de su análisis, el cual se basa en una descripción morfológica de la cara expresada en mediciones lineales y angulares. Este análisis resulta de gran utilidad para determinar la dirección de crecimiento, lo cual es importante para la mecánica del tratamiento. El objetivo de este estudio fue comparar algunas

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características cefalométricas de los análisis de Steiner, Jarabak, Wits y Bimler, además de conocer la prevalencia de la maloclusión clase II, tanto en género como en diferentes grupos de edades, comparándolos con las variables cefalométricas previamente seleccionadas. Los resultados obtenidos se analizaron con los valores promedio. Material y Métodos El presente estudio se aplicó a pacientes de 7 a 12 años que asistieron a la Facultad de Odontología de la UNAM, presentando una maloclusión clase II Anglesin antecedentes de tratamiento ortodóncico u ortopédico, con previo consentimiento en participar. Se analizaron 58 radiografías laterales de cráneo en las cuales se realizaron trazos cefalométricos previamente seleccionados, comparando los resultados con los valores promedio establecidos por cada análisis. El análisis estadístico consistió en obtener promedios, porcentajes y gráficas, la prueba estadística que se aplicó fue la “t” Student, con un valor de significancia de 0.05 o menor (p < 0.05) alcomparar el género y los grupos de edades con las variables seleccionadas. La muestra fue clasificada en género femenino y masculino, así como en dos grupos de edades, a los que se denominó grupo A, pacientes de 7, 8 y 9 años y grupo B, pacientes de 10, 11 y 12 años.

67

Para la clasificación esqueletal, se realizaron los análisis de Wits, Bimler y el ángulo ANB de Steiner. En el análisis de Wits, se trazó una perpendicular del punto A y B y se proyectó hacia el plano oclusal, midiendo la distancia de estos puntos, se consideró como clase I a los valores de 0 mm a 2 cm, clase II los valores mayores a 2 mm y como clase III los valores negativos. En el análisis de Bimler se realizó el resalte óseo, que es la distancia entre el punto A y B proyectados perpendicularmente al plano de Frankfurt, se interpretó como clase I los valores de 0 a 8 mm, clase II valores mayores de 8 mm y clase III a los valores negativos (Figura 1). El ángulo ANB relaciona el complejo maxilomandibularfue considerado clase I a los valores de 0° a 4°, clase II a los valores mayores o igual a 5° y clase III a los valores menores a 0° (Figura 2). La clasificación de la alteración en el complejo maxilomandibular se realizó en base a los ángulosSNA y SNB del análisis de Steiner. El ángulo SNA, es al ángulo formado por la línea SN y NA, la cual nos indica la posición anteroposterior de la base apical del maxilar en relación a la línea de la base del cráneo, se consideró como clase I a un ángulo de 82°, un ángulo mayor nos indica una clase II y un ángulo menor una clase III. El ángulo SNB está formado por las líneas SN yNB, nos indica la posición anteroposterior de la base apical de la mandíbula en

68

relación con la base del cráneo, un ángulo de 80° es considerado como clase I, un ángulo menor como clase II y un ángulo mayor como clase III. El tipo de crecimiento se realizó en base al análisisdeJarabak, midiendo la altura facial posterior representada por los puntos S y Goy la altura facial anterior que es la línea que une los puntos N y Me.

Figura 1.5 A Análisis de Wits y resalte óseo de Bimler.

Posteriormente se aplicó la siguiente fórmula; la altura facial posterior se multiplica por 100 y será dividida por la altura facial anterior, el resultado será el porcentaje de crecimiento y se compara con la tabla de valores promedio propuestos por Jarabak en el que un crecimiento neutral es de 59% a 63%, un crecimiento vertical es de 54% a 58% y horizontal de 64% a 80%.

69

Figura 1.5 B .Análisis de Steiner

Figura 1.5 C .Análisis de Jarabak.

70

En el análisis de Jarabak, se midió la altura de la rama mandibular, que es la línea del punto Ar a Go, su norma es de 44 + 5mm, esta norma aumenta 0.5mm por año en hombres y 0.4 mm en mujeres a partir de los 11 años. Esta medida describe el crecimiento vertical de la rama mandibular, los valores por arriba de la norma indican un crecimiento vertical excesivo de la rama mandibular y los valores menores indican un crecimiento vertical deficiente. También fue medida la base del cráneo posterior, la cual es la distancia entre el punto S y Ar, esta medida tiene como norma 32 + 3 mm, el cual aumenta 0.5 por año en hombres y 0.4 mm por año en mujeres, esta medida representa un segmento en la altura facial posterior, la cual nos auxilia en la determinación del crecimiento en la parte posterior de la cara. La base craneal anterior es la distancia entre el punto S y N, su valor promedio es de 71 + 3 mm y aumenta 1 mm por año en hombres y 0.7 mm en mujeres, nos indica la longitud anteroposterior. La longitud del cuerpo mandibular, está representada por los puntos Go y Gn, su valor promedio es de71 + 5 mm, el cual aumenta 1.1mm por año en hombres 0.7 mm en mujeres, una medida menor a la norma nos indica un cuerpo corto con una tendencia a clase II esquelética, una medida aumentada nos indica un cuerpo largo con una tendencia a clase III esqueletal. Se relacionó la base craneal anterior y la longitud del cuerpo mandibular, una relación 1:1 nos indica un adecuado

71

crecimiento anteroposterior, al haber una discrepancia, se puede desarrollar un perfil cóncavo con tendencia a clase III o un perfil convexo con una tendencia a clase II. Resultados Para la realización del estudio y el análisis estadístico, la muestra se clasificó en género, en el que el 52% fueron masculinos y 48% femeninos. De acuerdo al análisis de Wits, el resalte óseo deBimler y el ángulo ANB de Steiner, el 71% correspondió a una clase II esqueletal, de los cuales 59% fueron masculinos y 41% femeninos. El 29% de los pacientes correspondieron a una clase I esqueletal, dentro de los que el 35% fueron hombres y 65% mujeres. En base a los ángulos SNA y SNB del análisis deSteiner, se clasificaron las alteraciones del complejo maxilomandibular, los resultados se expresaron de la siguiente manera, la alteración mandibular fue del 66%,del cual el 49% correspondió a las mujeres y el 51% enlos hombres. La alteración en la maxila del total de lamuestra fue de 34%, de los cuales el 29% correspondió a mujeres y el 71% a hombres. El tipo de crecimiento se hizo en base al análisis deJarabak, los resultados fueron: Crecimiento neutral el 52% en donde el 47% correspondió a mujeres y el 53% a hombres. Crecimiento vertical 19% del cual, el 90% correspondió a mujeres y el 10% a

72

hombres.Elcrecimiento horizontal fue de 29%, distribuido en 24% mujeres y 76% hombres. En el análisis estadístico, las estructuras que mostraron diferencia significativa comparando las variables con el género y aplicando la prueba t Student con un nivel de significancia de 0.05 o menor (p < 0.05), fueron la longitud de la rama, la altura facial anterior y posterior. En los cuadros I y II se muestran los resultados estadísticos, los significados de las abreviaciones que se muestran en el cuadro son los siguientes: SNA, SNB y ANB = ángulos, AO –BO = análisis de Wits, A’ –B’ = resalte óseo de Bimler, BCA = Base craneal anterior, CM = cuerpo mandibular, Long. Rama = longitud de la rama, AFA = altura facial anterior, AFP = altura facial posterior, 1 –S – N = incisivo superior a base de cráneo, 1– Go-Me = incisivo inferior al plano mandibular. Las estructuras que tuvieron una diferencia estadísticamentesignificativa, comparando las variables con ambos grupos de edades y aplicando la prueba t Student con un nivel de significancia 0.05 o menor (p < 0.05) fueron: el cuerpo mandibular, la longitud de rama, la altura facial anterior y la altura facial posterior. Las variables restantes no presentaron diferencias estadísticamente significativas en la prueba t Student, sin

73

embargo, SNA, SNB y la base craneal anterior presentaron una tendencia clínicamente significativa. De acuerdo al género, el ángulo SNA y SNB mostraron una media mayor en el masculino y la base del cráneo anterior fue mayor en el femenino. Discusión No se encontraron estudios iguales a éste, sin embargo González Rodríguez y Ballesteros Lozano, 15utilizaron el análisis de Wits, Steiner y el resalto óseo de Bimler para determinar la clasificación esqueletal, en el presente estudio utilizamos estos mismos parámetros y adicionamos el análisis de Jarabak. Los resultados de Ballesteros, hallaron que la coincidencia entre los tres análisis sin considerar el tipo de maloclusiónfue del 54% y en la maloclusión clase II fue del26.66%, mientras que en nuestro estudio fue del 71%, cabe mencionar que un parámetro de selección para nuestra muestrafue que los pacientes correspondieran a una maloclusión clase II de Angle. Por otro lado, Robert E. Rosenblum16 realizó un estudio, el cual tuvo como objetivo conocer la prevalencia de la alteración entre la mandíbula y la maxila en la maloclusión clase II, para lo cual utilizó cuatro parámetros cefalométricos sagitales para la mandíbula y los casos presentaron alteración en la mandíbula y en el 53% la alteración se encontró en el maxilar utilizando el ángulo NA-FH. En nuestro estudio se encontró que la mayor

74

alteración fue en la mandíbula con 66%, en la maxila con un 71%, utilizando los ángulos SNAy SNB del análisis de Steiner, para su determinación. NaphtaliBrezniak, Arnon A Arad y cols, en 50 pacientes encontraron las siguientes características: la maxila ortognática, el cuerpo mandibular relativamente corto con parámetrosretrognáticos, prominencia del mentón, un patrón facial divergente con una dirección de crecimiento vertical. En este estudio los resultados fueron similares en cuanto a los hallazgos de la maxila, mandíbula y el tipo de crecimiento, el resto de las variables no fueron consideradas. Cabe mencionarque en nuestro estudio consideramos adicionalmente variables de género y edad, en los cuales sí encontramos diferencias significativas y ellos no encontraronninguna diferencia. Conclusiones De acuerdo a los resultados obtenidos en este estudio, mediante las características cefalométricas seleccionadas de los análisis de Wits, Steiner, Jarabaky el resalte óseo deBimler, nos sugieren una mayor confiabilidad, además de una fácil utilización como auxiliares en el diagnóstico cefalométrico. En este estudio, el 71% de los pacientes, presentaron una maloclusión clase II esqueletal y dental, presentando una mayor tendencia hacia la alteración mandibular o retrognatismo, que prevaleció en el género femenino.

75

El género masculino presentó una predisposición hacia la protrusión o alteración maxilar. El 29% de la muestra sólo fue dental, presentando un clase I esqueletal. El tipo de crecimiento de los pacientes en este estudio fue en su mayoría neutro, sin embargo, el género femenino mostró una predisposición al crecimiento vertical y el masculino al horizontal. Propuestas: Para corroborar la confiabilidad del estudio se sugiere ampliar la muestra y añadir otros análisis Cefalométricos. 2.2.-FORMULACION DE HIPOTESIS Si realizamos el análisis de Steiner y estudio radiográfico en pacientes clase II al finalizar el tratamiento de ortodoncia, se establece cambios positivos o negativos dentoesqueletales y faciales en el paciente. 2.3.-VARIABLES INDEPENDIENTE: Realizar el Análisis de Steiner y Estudio radiográfico, en pacientes clase II al finalizar el tratamiento de ortodoncia.

76

DEPENDIENTE: Establecer cambios positivos o negativos dentoesqueletales y faciales del paciente.

2.4 OPERACIONALIZACIÒN DE VARIABLES

Variables Variables Intermedias

Indicadores Métodos

Dependiente Establecer cambios positivos o negativos Dentoesqueletales y faciales del paciente. Independiente Realizar el Análisis de Steiner y Estudio Radiografico,en pacientes clase II al finalizar el tratamiento de ortodoncia .

Cambios Esqueletales Cambios Dentales Cambio Estético Sexo Edades

Angulo S.N.A Angulo S.N.B Angulo A.N.B Angulo S.N.D Segmento SL Segmento SE Angulo Go-Gn S-N Angulo Occ S-N Angulo 1-N-A Distancia 1-N-A Angulo 1-N-B Distancia 1-N-B Angulo 1-Ena-Enp Angulo 1 S-N Angulo L1 Go-Gn Angulo interincisal Línea S Hombres-Mujeres 6-12 años de edad 6-30 años de edad

Bibliográfico Lógico Científico Empírico Cuantitativo Cualitativo

77

3. MATERIALES Y METODOS 3.1.-MATERIALES 3.1.1.-LUGAR DE LA INVESTIGACION

La investigación se realizara a los pacientes que acudan a la Escuela de Postgrado en la Clínica de Especialidad de Ortodoncia de la Faculta de Odontología. 3.1.2.-PERIODO DE LA INVESTIGACION

La investigación se realizara en un periodo de 5 semestres comprendidos desde Junio del 2.008 a Diciembre del 2010.

3.1.3.-RECURSOS EMPLEADOS RECURSOS HUMANOS Odont.Mayra Melina Cañarte Cervantes. RECURSOS MATERIALES

Para esta investigación los instrumentos a aplicar son:

• Historia clínica del paciente.

• Radiografía lateral de cráneo o cefalométrica.

• Cinta dape.

• Hojas de cefalostato.

• Negatoscopio.

• Lápiz de punta fina 0.5.

• Borrador.

• Una regla.

• Unaescuadra.

• Regla especial de Rickets.

78

3.1.4.-UNIVERSO Y MUESTRA La población total de la clínica de Post grado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología en el periodo 2.008-2.010 fue aproximadamente de 1.335 pacientes, esta cantidad fue dividida para 9 doctoras estudiantes de la especialidad, que equivale a un aproxde 149 pacientes para cada estudiante, de esta cantidad se escogió un grupo de 21 pacientes que terminaron el tratamiento de ortodoncia y presentaban una maloclusión tipo II de Angle. 3.2.-METODOS 3.2.1.-TIPO DE INVETIGACION CUALITATIVA Por qué los resultados no son generalizables sino aplicables a grupos específicos. CUANTITATIVA Por medio de cuadros estadísticos se tabulara la información en cifras para saber cuántos pacientes de raza mestiza presentan mal oclusión tipo II de Angle en la clínica de ortodoncia. LONGITUDINAL Porque a través del Análisis de Steiner y Estudio radiográfico se comparara los cambios dentoesqueletales y faciales al iniciar y finalizar el tratamiento de ortodoncia.

79

24%

76%

Pacientes de Clase II Atendidos Segun el Sexo

Sexo Masculino Sexo Femenino

3.2.2.-DISEÑO DE LA INVESTIGACION TIPO DE ESTUDIO Investigación De Campo. Por los objetivos: es una investigación aplicada porque está encaminada a confirmar los resultados finales desde el punto de vista clínico y radiográfico y compararlos con los iniciales a través de un Análisis Cefalométrico. 3.2.1.1 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Grafico 11

De los 21 pacientes atendidos 16 son de sexo femenino y 5 de sexo masculino.

80

varones < 16 años 24% varones >

16 años 5%

mujeres < 14 años

24%

mujeres > 14 años

47%

Pacientes de Clase II Atendidos Segun la Edad

Grafico 12 De los 21 pacientes atendidos 10 son mujeres mayores de 14 años, 5 menores de 14 años, 5 varones menores de 16 años y 1 varón mayor de 16años que sumados me dan un total de 21 pacientes.

81

67%

33%

Pacientes Clase II Segun su Division

Clase II div 1 Clase II div 2

Grafico 13 De los 21 pacientes atendidos 14 son clase II div 1 y 7 son clase II div 2.

82

52%

48%

Cambios Esqueletales

pacientes no tuvieron cambio

pacientes si tuvieron cambio

Grafico 14 De los 21 pacientes atendidos en 11no hubo cambios esqueletales, porque eran adultos y en los 10 restantes sí, porque eran niños y adolescentes que están en periodo de crecimiento.

83

24%

76%

Cambio del Perfil

pacientes no tuvieron cambio

pacientes si tuvieron cambio

Grafico 15 De los 21 pacientes atendidos 16 presentaron cambios en el perfil y en 5 no hubo cambio.

84

18%

41%

41%

Cambio de Angulos Esqueletales

Angulo S.N.A Angulo S.N.B Angulo S.N.D

Grafico 16 De los 10 pacientes que presentaron cambiosesqueletales, el ángulo que más vario es el S.N.B, junto con el S.N.D, quedando en menor, el ángulo S.N.A.

85

Grafico 17

En el diagnostico cefalómetrico realizado antes de empezar el tto de ortodoncia a 21 ptes, 10 presentaron proinclinación de los incisivos superiores; 9 retroinclinacion y 2 estaban en norma.

50%

40%

10%

Inclinacion Anteroposterior de los Incisivos Sup

Antes

Proinclinacion de incisivos superiores

Retroinclinacion de incisivos superiores

Norma

86

Grafico 18 En el diagnostico cefalométrico después de realizar el tto de ortodoncia a 21 pacientes, 11 presentaron disminución en la proinclinación de los incisivos superiores; 8 aumento en la retroinclinación; en 1 paciente no vario; y solo 1 llegó a la norma.

50%

40%

5%5%

Inclinacion anteroposterior de lo Incisivos Superiores

Despues

< Proinclinación de incisivos superiores

> Retroinclinación de incisivos superiores

No varia proinclinación de incisivos superiores

Norma

87

86%

9%

5%

Inclinacion Anteroposterior de los Incisivos Inferiores

Antes

Proinclinacion de incisivos inferiores

Retroinclinacion de incisivos inferiores

Norma

Grafico 19 En el diagnostico cefalómetrico antes de empezar el tratamiento de ortodoncia a 21 pacientes, 19 presentaron proinclinación de incisivos inferiores; 2 retroinclinación y 1 en norma.

88

43%

52%

5%

Inclinacion Anteroposterior de los Incisivos Inferiores

Despues

> Proinclinación de incisivos inferiores

< Proinclinacion de incisivos inferiores

> Retroinclinación de incisivos inferiores

Grafico 20 En el diagnostico cefalómetrico después de realizar el tratamiento de ortodoncia a 21 pacientes; 9 pacientes presentaron aumento en la proinclinación de los incisivos inferiores; 11 presentaron disminución en la proinclinación y 1 presento aumento en la retroinclinación.

89

38%

57%

5%

Ubicacion Anteroposterior de los Incisivos Superiores

Antes

Protrusion de incisivos superiores Norma

Grafico 21 En el diagnostico cefalómetrico antes de empezar el tratamiento de ortodoncia a 21 pacientes; 12 pacientes presentaron protrusión; 8 retrusión y 1 en norma.

90

9%

29%

19%

19%

24%

Ubicacion Anteroposterior de los Incisivos Superiores

Despues

> Protrusion de los incisivos superiores

< Protrusion de los incisivos superiores

> Retrusion de los incisivos superiores

< Retrusion de los incisivos superiores

Norma

Grafico 22

En el análisis cefalómetrico después de realizar el tratamiento de ortodoncia a 21 pacientes 6 presentaron disminución en la protrusión; 2 aumento en la protrusión; 4 aumento en la retrusión; 4 disminución en la retrusión y 5 llegaron a la norma.

91

71%

5%

24%

Ubicacion Anteroposterior de los Incisivos Infeeriores

Antes

Protrusion de los incisivos inferiores

Retrusion de los incisivos inferiores

Norma

Grafico 23 En el diagnostico cefalómetricoantes de empezar el tratamiento de ortodoncia a 21 pacientes 15 presentaron protrusión de los incisivos inferiores; 1 retrusión y 5 estaban en norma.

92

38%

38%

5%

5%

14%

Ubicacion Anteroposterior de los Incisivos InferioresDespues

> Protrusion de los incisivos inferiores

< Protrusion de los incisivos inferiores

> Retrusion de los incisivos inferiores

< Retrusion de los incisivos inferiores

Norma

Grafico 24 En el análisis cefalómetrico después de realizar el tratamiento de ortodoncia a 21 pacientes; 8 presentaron aumento en la protrusión; 8 disminución en la protrusión; 1 aumento en la retrusión; 1 disminución en la retrusión y 3 llegaron a la norma.

93

33%

53%

14%

Ubicacion Anteroposterior del Pogonion con Respecto a la Base

del CraneoSegmento S.L.

Antes

Hiperplasia Mandibular Hipoplasia Mandibular

Norma

Grafico 25 En el diagnostico cefalómetrico antes de empezar el tratamiento de ortodoncia a 21 pacientes; 7 presentaron hiperplasia mandibular; 11 hipoplasia y 3 estaban en norma.

94

24%

62%

14%

Ubicacion Anteroposterior del Pogonion Con Respecto a la Base

del CraneoSegmento S.L.

Despues

Hiperplasia Mandibular Hipoplasia Mandibular

Norma

Grafico 26 En el análisis cefalómetrico después de realizar el tratamiento de ortodoncia a 21 pacientes; 13 presentaron hipoplasia mandibular; 5 hiperplasia y 3 llegaron a la norma.

95

28%

48%

24%

Ubicacion Anteroposterior del Cóndilo con Respecto a la Base

del CraneoSegmento S.E.

Antes

Posicion adelantada Posicion restrasada Norma

Grafico 27 En el diagnostico cefalómetrico antes de empezar el tratamiento de ortodoncia a 21 pacientes; 10 presentaron posición retrasada del cóndilo; 6 posición adelantada y 5 estaban en norma.

96

33%

38%

29%

Ubicacion Anteroposterior del Condilo con Respecto a la Base del

CraneoSegmento S.E.

Despues

Posicion adelantada Posicion restrasada Norma

Grafico 28 En el análisis cefalómetrico después de realizar el tratamiento de ortodoncia a 21 pacientes; 8 presentaron posición retrasada del cóndilo; 7 posición adelantada y 6 llegaron a la norma.

97

86%

14%

Analisis de la Oclusión con Respecto al Craneo y la Cara

S-N-OccAntes

Tendencia a mordida abierta

Tendencia a mordida profunda

Grafico 29

En el diagnostico cefalómetrico antes de empezar el tratamiento de ortodoncia a 21 pacientes, 18 presentaron mordida abierta y 3 mordida profunda.

98

76%

14%

10%

Analisis de la Oclusión con Respecto al Craneo y la Cara

S-N-OccDespues

Tendencia a mordida abierta

Tendencia a mordida profunda

Norma

Grafico 30 En el análisis cefalómetrico después de realizar el tratamiento de ortodoncia a 21 pacientes; 16 presentaron tendencia a la mordida abierta; 3 a las mordida profunda y 2 llegaron a la norma.

99

48%

43%

9%

Tendencia del Tipo de Crecimiento

S-N-GoGnAntes

Crecimiento Hiperdivergente

Crecimiento Hipordivergente

Norma

Grafico 31

En el diagnostico cefalómetrico antes de empezar el tratamiento de ortodoncia a 21 pacientes; 10 presentaron crecimiento hiperdiferente; 9 crecimiento hipodivergente y 2 estaban en norma.

100

67%

28%

5%

Tendencia al Tipo de CrecimientoSN-GoGnDespues

Crecimiento Hiperdivergente

Crecimiento Hipordivergente

Norma

Grafico 32 En el análisis cefalómetrico después de realizar el tratamiento de ortodoncia a 21 pacientes; 14 presentaron crecimiento hiperdivergente; 6 crecimiento hipodivergente y 1 en norma.

101

4.-CONCLUSIONES De manera general los 21 pacientes atendidos son en su mayoría de clase II div I,de sexo femenino,y mayores de 14 años. De estos pacientes ,10 de ellos presentaron cambios esqueletales por encontrarse en periodo de crecimiento ósea eran niños y adolescentes. El ángulo que más vario es el S.N.B; quedando en menor el S.N.A; 16 pacientes presentaron cambios significativos en el perfil incluidos menores y adultos. En el diagnostico cefalometrico antes de empezar el tratamiento de ortodoncia a los 21 pacientes, estos presentaron como características generales: proinclinacion y protrusión de los incisivos inferiores en mayor grado que en los incisivos superiores. Al finalizar el tratamiento de ortodoncia hubo una notable disminución de la proinclinacion tanto de los incisivos superiores como inferiores, siendo casi nulo llegar a la norma. Con respecto a la protrusión, está en su mayoría disminuyo en los incisivos superiores llegando 5 pacientes a la norma , no así en los incisivos inferiores en los cuales el resultado se dividió a medias tanto en aumento como en disminución de la protrusión , y llegando solo 3 pacientes a la norma . Estos pacientes generalmente presentan hipoplasia mandibular, la cual no ha mejorado por falta de modificaciones a nivel de la cavidad glenoidea o cóndilo y que seguro nos llevara a una recidiva. Presentan posición retrasada del cóndilo, como mecanismo de defensa por la misma posición adelantada y forzada de la mandíbula con el fin

102

de contactar con su antagonista (al morder) ; de estos solo 1 paciente llego a la norma . Esta clase II tiene tendencia a la mordida abierta y un tipo de crecimiento hiperdivergente el cual no ha mejorado debido a la persistencia de la respiración bucal , ya que son pacientes adenoides . De los pacientes clase II div 2 con biprotrusion, se observó de manera significativa que estos al tratarse sin extracciones aumentan la protrusión y proinclinacion hasta 6 mm en la primera fase (alinear y nivelar). Los pacientes clase II div 1 que presentaban múltiples diastemas al hacer la retracción del segmento anterosuperior hubo una disminución del overjet de hasta 7 mm, mejorando así la ubicación anteroposterior (protrusión) de los incisivos superiores.

103

5.- RECOMENDACIONES

Todos los pacientes clase II deberían tener un control paralelo con el medico esp. Otorrinolaringólogo porque si no se trata la parte funcional la respiración bucal continua y la recidiva se presenta con frecuencia en la posición mandibular. La terapia para clase II;con elásticos debe manejarse alrededor de 6-8 meses para permitir la remodelación condilar o de la cavidad glenoidea y de esa manera evitar recidiva. De forma óptima los pacientes con problemas esqueletales deben ser manejados en edades de crecimiento para provocar modificaciones esqueletales.

104

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105

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15. Zamora Montes de Oca Carlos 1era edición, Atlas de Cefalometria, AMOLCA Caracas Venezuela 172-185.

106

ANEXOS

Caso Clínico # 1

Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología “Escuela de Postgrado” Paciente: Jhon Enrique Rivera Mera Historia clínica: 1744 Edad: 38 Años Sexo: M

FIG 1.6A Trazado Inicial.

107

FIG 1.6B Trazado Final.

108

Fig. 1.6. C, Caso clínico #1 Análisis Comparativo.

109

MEDIDA NORMA VALORES INICIALES

VALORES FINALES

VARIA

SNA (Ángulo) 82⁰+-2 86⁰ 86⁰ 0⁰

SNB (Ángulo) 80⁰+-2 81⁰ 81⁰ 0⁰

ANB (Ángulo) 2⁰+-2 5⁰ 5⁰ 0⁰

SND (Ángulo) 76⁰+-2 77⁰ 77⁰ 0⁰

SL 51 mm+-

2 56mm 56mm 0mm

SE 22 mm+-

2 26mm 26mm 0mm

GO-GN-SN (Ángulo) 32⁰+-2 30⁰ 31⁰ 1⁰

SN-Plano Oclusal 14⁰+-2 11⁰ 14⁰ 3⁰

Inc. Superior – NA 22⁰+-2 33⁰ 31⁰ 2⁰

Inc. Superior – NA Seg 4 mm+-2 6mm 4mm 2mm

Inc. Superior – Plano Palatino

70⁰+-2 52⁰ 57⁰ 5⁰

Inc. Superior – NB 4 mm+-2 7mm 5mm 2mm

Inc. Superior – NB Seg 25⁰+-2 41⁰ 35⁰ 6⁰

Interincisal 131⁰+-2 102⁰ 109⁰ 7⁰

Inc. Superior Plano S-N

103⁰+-2 119⁰ 115⁰ 4⁰

Inc. Inferior Plano Mandibular

90⁰+-2 110⁰ 103⁰ 7⁰

Línea S 0 mm+-2 4mm 2mm 2mm

Fig. 33 Caso Clínico # 1 Tabla de valores.

Odont. Mayra Cañarte

Firma de Responsabilidad

110

Caso Clínico # 2

Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología “Escuela de Postgrado” Paciente: Leslie Tóala Delgado Historia clínica: 1223 Edad: 13 Años Sexo: F


111

FIG 1.7BTrazado Final.

112

Fig. 1.7. C, Caso Clínico #2 Análisis Comparativo.

113


VALORES FINALES

VARIA

SNA (Ángulo) 82⁰+-2 84⁰ 84⁰ 0⁰

SNB (Ángulo) 80⁰+-2 77⁰ 77⁰ 0⁰

ANB (Ángulo) 2⁰+-2 7⁰ 7⁰ 0⁰

SND (Ángulo) 76⁰+-2 74⁰ 74⁰ 0⁰

SL 51 mm+-

2 41mm 41mm 0mm

SE 22 mm+-

2 26mm 24mm 2mm

GO-GN-SN (Ángulo)

32⁰+-2 35⁰ 36⁰ 1⁰


Inc. Superior – NA 22⁰+-2 18⁰ 5⁰ 13⁰

Inc. Superior – NA Seg

4 mm+-2 1mm 4mm 3mm


70⁰+-2 66⁰ 79⁰ 13⁰


Inc. Superior – NB Seg

25⁰+-2 42⁰ 26⁰ 16⁰

Interincisal 131⁰+-2 113⁰ 141⁰ 28⁰


103⁰+-2 102⁰ 91⁰ 11⁰


90⁰+-2 112⁰ 93⁰ 19⁰


Fig 34Caso Clínico # 2 Tabla de valores.

Odont. Mayra Cañarte Cervantes


114

Caso Clínico # 3

Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología “Escuela de Postgrado” Paciente: Ana Vélez Navarrete Historia clínica: 1767 Edad: 21 Años Sexo: F

FIG 1.8ATrazado Inicial.

115

FIG 1.8BTrazado Final

116

Fig. 1.8. C, Caso Clínico # 3 Análisis Comparativo.

117


VALORES FINALES

VARIA

SNA (Ángulo) 82⁰+-2 90⁰ 90⁰ 0⁰

SNB (Ángulo) 80⁰+-2 83⁰ 83⁰ 0⁰

ANB (Ángulo) 2⁰+-2 7⁰ 7⁰ 0⁰

SND (Ángulo) 76⁰+-2 80⁰ 80⁰ 0⁰

SL 51 mm+-2 52mm 52mm 0mm

SE 22 mm+-2 20mm 20mm 0mm

GO-GN-SN (Ángulo)

32⁰+-2 32⁰ 35⁰ 3⁰

SN-Plano Oclusal

14⁰+-2 23⁰ 18⁰ 5⁰

Inc. Superior – NA

22⁰+-2 34⁰ 17⁰ 17⁰


4 mm+-2 9mm 0mm 9mm


70⁰+-2 52⁰ 61⁰ 9⁰

Inc. Superior – NB

4 mm+-2 11mm 4mm 7mm


25⁰+-2 43⁰ 32⁰ 11⁰

Interincisal 131⁰+-2 97⁰ 123⁰ 26⁰


103⁰+-2 123⁰ 108⁰ 15⁰

Inc. Inferior Plano

Mandibular 90⁰+-2 110⁰ 95⁰ 15⁰


Fig. 35 Caso Clínico # 3Tabla de valores.



118

Caso Clínico # 4

Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología “Escuela de Postgrado” Paciente: Cristian Morales Gonzales Historia clínica: 2077 Edad: 15 Años Sexo: M


119


120

Fig. 1.9. C, Caso Clínico # 4Análisis Comparativo.

121


VALORES FINALES

VARIA

SNA (Ángulo) 82⁰+-2 81⁰ 81⁰ 0⁰

SNB (Ángulo) 80⁰+-2 75⁰ 77⁰ 2⁰

ANB (Ángulo) 2⁰+-2 6⁰ 4⁰ 2⁰

SND (Ángulo) 76⁰+-2 73⁰ 74⁰ 1⁰

SL 51 mm+-

2 40mm 44mm 4mm

SE 22 mm+-

2 22mm 26mm 4mm

GO-GN-SN (Ángulo)

32⁰+-2 40⁰ 40⁰ 0⁰


Inc. Superior – NA 22⁰+-2 30⁰ 25⁰ 5⁰


4 mm+-2 5mm 5mm 0mm


70⁰+-2 65⁰ 70⁰ 5⁰



25⁰+-2 27⁰ 24⁰ 3⁰

Interincisal 131⁰+-2 118⁰ 127⁰ 9⁰


103⁰+-2 110⁰ 105⁰ 5⁰


90⁰+-2 93⁰ 90⁰ 3⁰


Fig. 36 Caso Clínico # 4Tabla de valores.



122

Caso Clínico 5

Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología “Escuela de Postgrado” Paciente: Madeline Mora Alarcón Historia clínica: 1968 Edad: 14 Años Sexo: F

FIG 1.10 A Trazado Inicial.

123


124


125


VALORES FINALES

VARIA

SNA (Ángulo) 82⁰+-2 89⁰ 85⁰ 4⁰

SNB (Ángulo) 80⁰+-2 82⁰ 82⁰ 0⁰

ANB (Ángulo) 2⁰+-2 7⁰ 3⁰ 4⁰

SND (Ángulo) 76⁰+-2 78⁰ 78⁰ 8⁰

SL 51 mm+-

2 57mm 57mm 0mm

SE 22 mm+-

2 22mm 25mm 3mm

GO-GN-SN (Ángulo)

32⁰+-2 30⁰ 30⁰ 0⁰


Inc. Superior – NA 22⁰+-2 28⁰ 19⁰ 9⁰


4 mm+-2 1mm 1mm 0mm


70⁰+-2 60⁰ 70⁰ 10⁰



25⁰+-2 38⁰ 21⁰ 17⁰

Interincisal 131⁰+-2 107⁰ 135⁰ 28⁰


103⁰+-2 117⁰ 105⁰ 12⁰


90⁰+-2 108⁰ 91⁰ 17⁰





126

Caso Clínico 6

Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología “Escuela de Postgrado” Paciente:Mirella Bravo Maldonado Historia clínica: 2059 Edad: 17 Años Sexo: F


127


128


129


VALORES FINALES

VARIA

SNA (Ángulo) 82⁰+-2 84⁰ 84⁰ 0⁰

SNB (Ángulo) 80⁰+-2 76⁰ 76⁰ 0⁰

ANB (Ángulo) 2⁰+-2 8⁰ 8⁰ 0⁰

SND (Ángulo) 76⁰+-2 73⁰ 73⁰ 0⁰

SL 51 mm+-

2 45mm 45mm 0mm

SE 22 mm+-

2 16mm 16mm 0mm

GO-GN-SN (Ángulo)

32⁰+-2 36⁰ 36⁰ 0⁰



22⁰+-2 15⁰ 18⁰ 3⁰


4 mm+-2 0mm 4mm 4mm


70⁰+-2 69⁰ 70⁰ 1⁰




25⁰+-2 37⁰ 42⁰ 5⁰

Interincisal 131⁰+-2 120⁰ 113⁰ 7⁰


103⁰+-2 98⁰ 103⁰ 5⁰


90⁰+-2 105⁰ 110⁰ 5⁰





130

Caso Clínico 7

Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología “Escuela de Postgrado” Paciente:Paulete Hidalgo Chiquito Historia clínica: 1969 Edad: 12 Años Sexo: F


131


132


133

Fig, 39 Casos clínicos # 7 Tabla de valores Odont. Mayra Cañarte Cervantes



VALORES FINALES

VARIA

SNA (Ángulo) 82⁰+-2 82⁰ 82⁰ 0⁰

SNB (Ángulo) 80⁰+-2 77⁰ 76⁰ 1⁰

ANB (Ángulo) 2⁰+-2 5⁰ 6⁰ 1⁰

SND (Ángulo) 76⁰+-2 73⁰ 73⁰ 0⁰



GO-GN-SN (Ángulo)

32⁰+-2 33⁰ 36⁰ 3⁰

SN-Plano Oclusal

14⁰+-2 20⁰ 18⁰ 2⁰


22⁰+-2 29⁰ 12⁰ 17⁰


4 mm+-2 5mm 0mm 5mm


70⁰+-2 60⁰ 76⁰ 16⁰


4 mm+-2 4mm 6mm 2mm


25⁰+-2 26⁰ 28⁰ 2⁰

Interincisal 131⁰+-2 122⁰ 135⁰ 13⁰


103⁰+-2 110⁰ 95⁰ 15⁰

Inc. Inferior Plano

Mandibular 90⁰+-2 96⁰ 94⁰ 2⁰


134

Caso Clínico 8

Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología “Escuela de Postgrado” Paciente: Jorge Aguilar Ramírez Historia clínica: 1925 Edad: 12 Años Sexo: M


135


136


137


VALORES FINALES

VARIA

SNA (Ángulo) 82⁰+-2 79⁰ 79⁰ 0⁰

SNB (Ángulo) 80⁰+-2 74⁰ 74⁰ 0⁰

ANB (Ángulo) 2⁰+-2 5⁰ 5⁰ 0⁰

SND (Ángulo) 76⁰+-2 72⁰ 72⁰ 0⁰



GO-GN-SN (Ángulo)

32⁰+-2 28⁰ 28⁰ 0⁰

SN-Plano Oclusal

14⁰+-2 21⁰ 18⁰ 3⁰


22⁰+-2 28⁰ 18⁰ 10⁰


4 mm+-2 4mm 1mm 3mm


70⁰+-2 65⁰ 76⁰ 11⁰


4 mm+-2 4mm 3mm 1mm


25⁰+-2 34⁰ 23⁰ 11⁰

Interincisal 131⁰+-2 113⁰ 135⁰ 22⁰


103⁰+-2 107⁰ 96⁰ 11⁰

Inc. Inferior Plano

Mandibular 90⁰+-2 112⁰ 100⁰ 12⁰





138

Caso Clínico 9

Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología “Escuela de Postgrado” Paciente: Clara Moncayo Rodríguez Historia clínica: 1410 Edad: 20 Años Sexo: F


139


140


141





VALORES FINALES

VARIA

SNA (Ángulo) 82⁰+-2 81⁰ 81⁰ 0⁰

SNB (Ángulo) 80⁰+-2 76⁰ 73⁰ 3⁰

ANB (Ángulo) 2⁰+-2 5⁰ 8⁰ 3⁰

SND (Ángulo) 76⁰+-2 73⁰ 70⁰ 3⁰



GO-GN-SN (Ángulo)

32⁰+-2 40⁰ 45⁰ 5⁰

SN-Plano Oclusal

14⁰+-2 18⁰ 24⁰ 6⁰


22⁰+-2 21⁰ 24⁰ 3⁰


4 mm+-2 3mm 1mm 2mm


70⁰+-2 63⁰ 60⁰ 3⁰


4 mm+-2 9mm 8mm 1mm


25⁰+-2 34⁰ 28⁰ 6⁰

Interincisal 131⁰+-2 119⁰ 122⁰ 3⁰


103⁰+-2 104⁰ 104⁰ 0⁰

Inc. Inferior Plano

Mandibular 90⁰+-2 97⁰ 90⁰ 7⁰


142

Caso Clínico 10

Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología “Escuela de Postgrado” Paciente:JoamelyBermeo Gonzales Historia clínica: 1780 Edad: 16 Años Sexo: F


143


144


145

Fig. 42 Caso Clínico # 10 Tabla de valores Odont. Mayra Cañarte Cervantes



VALORES FINALES

VARIA

SNA (Ángulo) 82⁰+-2 83⁰ 83⁰ 0⁰

SNB (Ángulo) 80⁰+-2 79⁰ 79⁰ 0⁰

ANB (Ángulo) 2⁰+-2 4⁰ 4⁰ 0⁰

SND (Ángulo) 76⁰+-2 76⁰ 76⁰ 0⁰



GO-GN-SN (Ángulo)

32⁰+-2 35⁰ 38⁰ 3⁰

SN-Plano Oclusal

14⁰+-2 15⁰ 15⁰ 0⁰


22⁰+-2 30⁰ 30⁰ 0⁰


4 mm+-2 6mm 8mm 2mm


70⁰+-2 57⁰ 51⁰ 6⁰


4 mm+-2 6mm 8mm 2mm


25⁰+-2 30⁰ 35⁰ 5⁰

Interincisal 131⁰+-2 117⁰ 106⁰ 11⁰


103⁰+-2 113⁰ 117⁰ 4⁰

Inc. Inferior Plano

Mandibular 90⁰+-2 95⁰ 100⁰ 5⁰


146

Caso Clínico 11

Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología “Escuela de Postgrado” Paciente: Gisela Rodríguez Herrera Historia clínica: 1971 Edad: 28 Años Sexo: M


147


148


149





VALORES FINALES

VARIA

SNA (Ángulo) 82⁰+-2 94⁰ 94⁰ 0⁰

SNB (Ángulo) 80⁰+-2 87⁰ 87⁰ 0⁰

ANB (Ángulo) 2⁰+-2 7⁰ 7⁰ 0⁰

SND (Ángulo) 76⁰+-2 83⁰ 83⁰ 0⁰



GO-GN-SN (Ángulo)

32⁰+-2 23⁰ 25⁰ 2⁰

SN-Plano Oclusal

14⁰+-2 10⁰ 11⁰ 1⁰


22⁰+-2 18⁰ 21⁰ 3⁰


4 mm+-2 3mm 1mm 2mm


70⁰+-2 63⁰ 60⁰ 3⁰


4 mm+-2 7mm 9mm 2mm


25⁰+-2 30⁰ 42⁰ 12⁰

Interincisal 131⁰+-2 126⁰ 110⁰ 16⁰


103⁰+-2 114⁰ 113⁰ 1⁰

Inc. Inferior Plano

Mandibular 90⁰+-2 97⁰ 112⁰ 15⁰


150

Caso Clínico 12

Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología “Escuela de Postgrado” Paciente: Katherine Ríos Contreras Historia clínica: 2320 Edad: 13 Años Sexo: F


151


152


153





VALORES FINALES

VARIA

SNA (Ángulo) 82⁰+-2 86⁰ 86⁰ 0⁰

SNB (Ángulo) 80⁰+-2 81⁰ 79⁰ 2⁰

ANB (Ángulo) 2⁰+-2 5⁰ 7⁰ 2⁰

SND (Ángulo) 76⁰+-2 78⁰ 76⁰ 2⁰



GO-GN-SN (Ángulo)

32⁰+-2 30⁰ 33⁰ 3⁰

SN-Plano Oclusal

14⁰+-2 18⁰ 18⁰ 0⁰


22⁰+-2 9⁰ 14⁰ 5⁰


4 mm+-2 0mm 0mm 0mm


70⁰+-2 76⁰ 70⁰ 6⁰


4 mm+-2 4mm 6mm 2mm


25⁰+-2 22⁰ 33⁰ 11⁰

Interincisal 131⁰+-2 143⁰ 127⁰ 16⁰


103⁰+-2 95⁰ 100⁰ 5⁰

Inc. Inferior Plano

Mandibular 90⁰+-2 89⁰ 101⁰ 12⁰


154

Caso Clínico 13

Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología “Escuela de Postgrado” Paciente:Taly Nieto Cevallos Historia clínica: 2047 Edad: 21 Años Sexo: F


155


156


157





VALORES FINALES

VARIA

SNA (Ángulo) 82⁰+-2 81⁰ 81⁰ 0⁰

SNB (Ángulo) 80⁰+-2 76⁰ 76⁰ 0⁰

ANB (Ángulo) 2⁰+-2 5⁰ 5⁰ 0⁰

SND (Ángulo) 76⁰+-2 74⁰ 74⁰ 0⁰



GO-GN-SN (Ángulo)

32⁰+-2 25⁰ 25⁰ 0⁰

SN-Plano Oclusal

14⁰+-2 15⁰ 14⁰ 1⁰


22⁰+-2 11⁰ 28⁰ 17⁰


4 mm+-2 0mm 4mm 4mm


70⁰+-2 75⁰ 60⁰ 15⁰


4 mm+-2 3mm 5mm 2mm


25⁰+-2 20⁰ 32⁰ 12⁰

Interincisal 131⁰+-2 145⁰ 117⁰ 28⁰


103⁰+-2 92⁰ 108⁰ 16⁰

Inc. Inferior Plano

Mandibular 90⁰+-2 98⁰ 110⁰ 12⁰


158

Caso Clínico 14

Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología “Escuela de Postgrado” Paciente:Juleisy Chancay Feijoo Historia clínica: 1461 Edad: 13 Años Sexo: F


159


160


161





VALORES FINALES

VARIA

SNA (Ángulo) 82⁰+-2 87⁰ 87⁰ 0⁰

SNB (Ángulo) 80⁰+-2 81⁰ 81⁰ 0⁰

ANB (Ángulo) 2⁰+-2 6⁰ 6⁰ 0⁰

SND (Ángulo) 76⁰+-2 77⁰ 77⁰ 0⁰



GO-GN-SN (Ángulo)

32⁰+-2 34⁰ 34⁰ 0⁰

SN-Plano Oclusal

14⁰+-2 19⁰ 15⁰ 4⁰


22⁰+-2 16⁰ 18⁰ 2⁰


4 mm+-2 0mm 1mm 1mm


70⁰+-2 70⁰ 65⁰ 5⁰


4 mm+-2 4mm 5mm 1mm


25⁰+-2 28⁰ 33⁰ 5⁰

Interincisal 131⁰+-2 131⁰ 123⁰ 8⁰


103⁰+-2 103⁰ 104⁰ 1⁰

Inc. Inferior Plano

Mandibular 90⁰+-2 93⁰ 96⁰ 3⁰


162

Caso Clínico 15

Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología “Escuela de Postgrado” Paciente: Angie Cruz Jaramillo Historia clínica: 1798 Edad: 15 Años Sexo: F


163


164


165





VALORES FINALES

VARIA

SNA (Ángulo) 82⁰+-2 85⁰ 82⁰ 3⁰

SNB (Ángulo) 80⁰+-2 78⁰ 77⁰ 1⁰

ANB (Ángulo) 2⁰+-2 7⁰ 5⁰ 2⁰

SND (Ángulo) 76⁰+-2 74⁰ 73⁰ 1⁰



GO-GN-SN (Ángulo)

32⁰+-2 29⁰ 32⁰ 3⁰

SN-Plano Oclusal

14⁰+-2 20⁰ 20⁰ 0⁰


22⁰+-2 15⁰ 28⁰ 13⁰


4 mm+-2 1mm 6mm 5mm


70⁰+-2 70⁰ 60⁰ 10⁰




25⁰+-2 32⁰ 45⁰ 13⁰

Interincisal 131⁰+-2 127⁰ 103⁰ 24⁰


103⁰+-2 100⁰ 110⁰ 10⁰

Inc. Inferior Plano

Mandibular 90⁰+-2 103⁰ 115⁰ 12⁰


166

Caso Clínico 16

Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología “Escuela de Postgrado” Paciente: Violeta Cepeda Caicedo Historia clínica: 2041 Edad: 26Años Sexo: F


167


168


169





VALORES FINALES

VARIA

SNA (Ángulo) 82⁰+-2 86⁰ 86⁰ 0⁰

SNB (Ángulo) 80⁰+-2 81⁰ 81⁰ 0⁰

ANB (Ángulo) 2⁰+-2 5⁰ 5⁰ 0⁰

SND (Ángulo) 76⁰+-2 78⁰ 78⁰ 0⁰



GO-GN-SN (Ángulo)

32⁰+-2 34⁰ 34⁰ 0⁰

SN-Plano Oclusal

14⁰+-2 18⁰ 18⁰ 0⁰


22⁰+-2 11⁰ 15⁰ 4⁰


4 mm+-2 0mm 0mm 0mm


70⁰+-2 70⁰ 70⁰ 0⁰


4 mm+-2 4mm 4mm 0mm


25⁰+-2 24⁰ 27⁰ 3⁰

Interincisal 131⁰+-2 140⁰ 131⁰ 9⁰


103⁰+-2 99⁰ 100⁰ 1⁰

Inc. Inferior Plano

Mandibular 90⁰+-2 89⁰ 92⁰ 3⁰


170

Caso Clínico 17

Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología “Escuela de Postgrado” Paciente: Daniel Castillo Villagómez Historia clínica: 1238 Edad: 12 Años Sexo: M


171


172


173

Fig. 49. Caso Clínico # 17 Tabla de valores.




VALORES FINALES

VARIA

SNA (Ángulo) 82⁰+-2 88⁰ 88⁰ 0⁰

SNB (Ángulo) 80⁰+-2 76⁰ 78⁰ 2⁰

ANB (Ángulo) 2⁰+-2 12⁰ 10⁰ 2⁰

SND (Ángulo) 76⁰+-2 71⁰ 73⁰ 2⁰



GO-GN-SN (Ángulo)

32⁰+-2 40⁰ 40⁰ 0⁰

SN-Plano Oclusal

14⁰+-2 21⁰ 19⁰ 2⁰


22⁰+-2 22⁰ 7⁰ 15⁰


4 mm+-2 2mm 3mm 5mm


70⁰+-2 66⁰ 80⁰ 14⁰


4 mm+-2 8mm 8mm 0mm


25⁰+-2 32⁰ 34⁰ 2⁰

Interincisal 131⁰+-2 115⁰ 129⁰ 14⁰


103⁰+-2 109⁰ 95⁰ 14⁰

Inc. Inferior Plano

Mandibular 90⁰+-2 97⁰ 98⁰ 1⁰


174

Caso Clínico 18

Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología “Escuela de Postgrado” Paciente: Andrea Villavicencio Morejón Historia clínica: 1845 Edad: 13 Años Sexo: F


175


176


177


VALORES FINALES

VARIA

SNA (Ángulo) 82⁰+-2 86⁰ 82⁰ 4⁰

SNB (Ángulo) 80⁰+-2 80⁰ 78⁰ 2⁰

ANB (Ángulo) 2⁰+-2 6⁰ 4⁰ 2⁰

SND (Ángulo) 76⁰+-2 76⁰ 73⁰ 3⁰



GO-GN-SN (Ángulo)

32⁰+-2 34⁰ 35⁰ 1⁰

SN-Plano Oclusal

14⁰+-2 16⁰ 15⁰ 1⁰


22⁰+-2 32⁰ 23⁰ 9⁰




70⁰+-2 56⁰ 69⁰ 3⁰




25⁰+-2 36⁰ 36⁰ 0⁰

Interincisal 131⁰+-2 106⁰ 116⁰ 10⁰


103⁰+-2 119⁰ 105⁰ 14⁰

Inc. Inferior Plano

Mandibular 90⁰+-2 102⁰ 104⁰ 2⁰





178

Caso Clínico 19

Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología “Escuela de Postgrado” Paciente: Ana Matamoro Cabezas Historia clínica: 1840 Edad: 15 Años Sexo: F


179


180


181


VALORES FINALES

VARIA

SNA (Ángulo) 82⁰+-2 83⁰ 80⁰ 3⁰

SNB (Ángulo) 80⁰+-2 78⁰ 75⁰ 3⁰

ANB (Ángulo) 2⁰+-2 5⁰ 5⁰ 0⁰

SND (Ángulo) 76⁰+-2 75⁰ 72⁰ 3⁰



GO-GN-SN (Ángulo)

32⁰+-2 40⁰ 43⁰ 3⁰

SN-Plano Oclusal

14⁰+-2 17⁰ 16⁰ 1⁰


22⁰+-2 39⁰ 27⁰ 12⁰


4 mm+-2 9mm 4mm 5mm


70⁰+-2 51⁰ 64⁰ 13⁰


4 mm+-2 9mm 8mm 1mm


25⁰+-2 41⁰ 32⁰ 9⁰

Interincisal 131⁰+-2 98⁰ 117⁰ 19⁰


103⁰+-2 121⁰ 106⁰ 15⁰

Inc. Inferior Plano

Mandibular 90⁰+-2 100⁰ 93⁰ 7⁰





182

Caso Clínico 20

Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología “Escuela de Postgrado” Paciente: Paola Benítez Rosado Historia clínica: 2374 Edad: 15 Años Sexo: F


183


184


185


VALORES FINALES

VARIA

SNA (Ángulo) 82⁰+-2 85⁰ 85⁰ 0⁰

SNB (Ángulo) 80⁰+-2 79⁰ 79⁰ 0⁰

ANB (Ángulo) 2⁰+-2 6⁰ 6⁰ 0⁰

SND (Ángulo) 76⁰+-2 76⁰ 76⁰ 0⁰



GO-GN-SN (Ángulo)

32⁰+-2 40⁰ 40⁰ 0⁰

SN-Plano Oclusal

14⁰+-2 20⁰ 20⁰ 0⁰


22⁰+-2 15⁰ 17⁰ 0⁰


4 mm+-2 0mm 0mm 0mm


70⁰+-2 70⁰ 70⁰ 0⁰


4 mm+-2 6mm 7mm 1mm


25⁰+-2 29⁰ 28⁰ 1⁰

Interincisal 131⁰+-2 130⁰ 128⁰ 2⁰


103⁰+-2 100⁰ 103⁰ 3⁰

Inc. Inferior Plano

Mandibular 90⁰+-2 90⁰ 90⁰ 0⁰





186

Caso Clínico 21

Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología “Escuela de Postgrado” Paciente: Alfredo Recalde Sandoval Historia clínica: 1331 Edad: 12 Años Sexo: M

187



188


189


Odont. Mayra Cañarte



VALORES FINALES

VARIA

SNA (Ángulo) 82⁰+-2 95⁰ 95⁰ 0⁰

SNB (Ángulo) 80⁰+-2 89⁰ 86⁰ 3⁰

ANB (Ángulo) 2⁰+-2 6⁰ 9⁰ 3⁰

SND (Ángulo) 76⁰+-2 84⁰ 82⁰ 2⁰


SE 22 mm+-2 19mm 29mm 10mm

GO-GN-SN (Ángulo)

32⁰+-2 24⁰ 22⁰ 2⁰

SN-Plano Oclusal

14⁰+-2 8⁰ 7⁰ 1⁰


22⁰+-2 32⁰ 13⁰ 19⁰


4 mm+-2 6mm 0mm 6mm


70⁰+-2 54⁰ 69⁰ 15⁰


4 mm+-2 11mm 10mm 1mm


25⁰+-2 45⁰ 43⁰ 2⁰

Interincisal 131⁰+-2 98⁰ 115⁰ 17⁰


103⁰+-2 126⁰ 108⁰ 18⁰

Inc. Inferior Plano

Mandibular 90⁰+-2 113⁰ 116⁰ 3⁰


1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 1.1 PLANTEAMIENTO...

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