ESNPCT

Reunión Técnica para Difusión de Documento Normativo: “Norma Técnica de

Salud para la Atención Integral de la Persona Afectada por Tuberculosis”.

Lima, 4 - 6 de diciembre de 2013

Procesos de Detección y Diagnóstico de la TB y TB

Resistente

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Proceso de detección (1)

• Identificar a los SR (tos y flema x 15 días)

• Formas de detección:

• En el EESS:• Continua

• Obligatoria

• Permanente

• En la comunidad:• Estudio de los contactos de TODOS los casos TB

pulmonar BAAR(+) o (-) o TB extrapulmonar

• Estudios de posibles brotes

• NO campañas masivas comunitarias

Todos los servicios del EESS

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Flujo del proceso de detección

1. Solicitar dos baciloscopía: primera en la consulta, segunda deldía siguiente

2. Llenar correctamente ficha de solicitud de investigaciónbacteriológica

3. Registrar al SR en el libro de registro de SR

4. Explicar el procedimiento de toma de muestra

5. VERIFICAR que la muestra sea de 5ml

6. Entregar segundo frasco rotulado

7. Si hay riesgo de no cumplir segunda muestra aplicar:DIAGNOSTICO EN EL MISMO DIA

8. Conservar la muestra protegida de la luz x 24 horas sinrefrigeración o 72 horas a 4ºC

9. Transportar en cajas refrigerantes

10. Laboratorio recibe la muestra y registra en el Libro de Registrode Muestras

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Diagnóstico por baciloscopía

• Baciloscopía directa por Ziehl – Neelsen

• Toda muestra de esputo BAAR (+) debeconservarse refrigerada y remitirse al LRR paraPS rápida.

• Todo baciloscopista público o privado debe estarcapacitado de acuerdo a los manuales del INS.

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Diagnóstico por cultivo

• Métodos aceptados: Löwenstein – Jensen,Ogawa, agar 7H10, MGIT, MODS

• Indicaciones de cultivo:• Diagnóstico SR en seguimiento diagnóstico,

paucibacilares, muestras valiosas: biopsias,aspirados, líquidos biológicos, etc.

• Control de tratamiento: i) a todo BAAR(+) a partirdel segundo mes de tratamiento, ii) a todo TBsensible al terminar el tratamiento, iii)mensualmente a todo paciente en esquema TBresistente

• Para realizar PS indirecta: se hace cultivo a partirde muestras pulmonares o extra-pulmonares

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Diagnóstico clínico - radiológico

• Clínica de TB pulmonar: síntomas respiratorios(tos, flema, dolor torácico) más síntomasgenerales (fiebre, baja de peso).

• Clínica extra-pulmonar: de acuerdo a localización

• Rayos X a todo caso probable de TB pulmonar ypacientes en seguimiento diagnóstico.

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Diagnóstico TB extra-pulmonar

• Según manifestaciones de órgano comprometido

• Exámenes auxiliares: bacteriología, histoaptología, inmunología, estudio citoquímico, otras imágenes.

• Las pruebas bacteriológicas:

• Baciloscopía

• Cultivo sólido y/o líquido: MODS, MGIT

• PS a partir de cultivos sólidos: convencionales o rápidas.

• Pruebas de tipificación

• Envío de muestras: dividida en suero fisiológico (bacteriología) yen formol al 10% (histología)

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Diagnóstico de TB latente

• Es responsabilidad del médico

• La tuberculina es el método de diagnóstico:positiva:

• 10 mm en no inmunodeficientes

• 5 mm en VIH, desnutridos y terapiainmunosupresora, neoplasias, etc.

• El personal de enfermería es responsable de laaplicación y lectura del PPD

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Seguimiento diagnóstico

• Si hay fuerte sospecha: clínica, radiología oepidemiología, pero tiene dos baciloscopíasnegativas.

• Solicitar dos muestras más de esputo:

• Baciloscopía 3 y 4

• Cultivo 1 y 2 (medio sólido o líquido)

• Solicitar dos muestras de esputo cada semanapara baciloscopía, siempre que el pacientecontinúe con síntomas respiratorios, hasta laobtención del resultado del cultivo.

• Mientras aplicar diagnóstico diferencial.

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Identificación y Tipificación de micobacterias• Identificación del complejo M. tuberculosis:

• Por inmunocromatografía (Capilia) y pruebamolecular

• Indicaciones: i) Resultado de una PS rápidaresistente a INH y RIF ii) Cultivo de persona conVIH.

• El laboratorio donde se identifiquen cepas que NOpertenecen al complejo MTB debe remitir la cepaal INS para tipificación (determinación deespecie) en el INS por pruebas moleculares.

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Pruebas rápidas fenotípicas para detectar TB-MDR (tamizaje)• MODS:

• Prueba directa (a partir de muestras de esputo), simultáneamente TB y TB-MDR

• Indicada para resistencia a H y R• Resultados en promedio 7 a 14 días• En TB pulmonar con baciloscopía (+), (-) o paucibacilar• Indicada antes o durante el tratamiento

• Nitrato reductasa (Griess):• Prueba directa, a partir de muestras de esputo baciloscopía positiva (una

cruz o más)• Detecta resistencia a H y R• Resultados entre 14 a 28 días

• MGIT (BACTEC):• Diagnóstico de TB y de sensibilidad a medicamentos de 1 línea: HRES + Z• Resultado entre 4 a 12 día desde el cultivo positivo

• Indicada: detección de TB pulmonar y extra-pulmonar a partir de muestras

pulmonares y extra-pulmonares: TB infantil, trabajadores de salud, VIH+,

comorbilidades (diabetes, cáncer, IRC), TB SNC y otras extra-pulmonares.

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Prueba rápida molecular de sondas de ADN (Genotype)• Directa en muestras de esputo e indirecta en cultivos

positivos

• Identifica complejo MTB y detecta mutaciones pararifampicina e isoniacida

• Resultados en 72 horas

• Se realiza en el INS y LRR e intermedios

• Indicaciones: Detección directa o indirecta de resistencia aH y R e identificación del complejo MTB en:• Pacientes con TBP FP• Pacientes con TB FN o extrapulmonar con cultivo positivo• Antes o durante el tratamiento

• No se debe usar para monitorear respuesta al tratamiento

• La prueba para medicamentos de segunda línea paraidentificar XDR en: MDR multitratados, fracasos y contactosXDR

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Pruebas de sensibilidad convencionales• Método de proporciones en agar en placa 1 y 2

línea:• En el INS• Indicaciones: i) paciente con PS rápida o 1 línea

con resistencia a H, R o ambas, antes o durantetratamiento, ii) paciente con TB resistente coninadecuada evolución clínica

• Método de proporciones en medio LJ 1 línea• En LRR• Indicaciones: cultivos de muestras extra-

pulmonares y TB pulmonar frotis negativo cultivopositivo, donde NO se disponga MODS o Genotype

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Procedimiento para la detección de TB resistente por pruebas rápidasToda persona con TB pulmonar debe ser evaluado por PSrápida para detectar resistencia a H y R ANTES de INICIARTRATAMIENTO

1. TBp FP debe hacerse prueba molecular o MODS

2. TBp FN debe hacerse MODS

3. De no acceder a MODS o prueba molecular debehacerse cultivo y PS convencional

4. Toda persona con PS rápida resistente a H o R debetener un resultado de PS convencional1 y 2 línea

5. Resultado de prueba molecular en 3 días de recibida lamuestra por NETLAB

6. Los laboratorios deben garantizar el registro en NETLAB

7. No hacer PS rápida en casos confirmados de TB-MDR

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Administración de resultados por NETLAB - INS• La administración de cultivos, identificación y

tipificación de micobacterias se hace pro NETLAB

• El acceso al NETLAB será proporcionado por elINS en coordinación con la ESNPCT

• Los laboratorios regionales, intermedios y localesdeberán asegurar la entrega de los resultados enlas 24 horas a la ESNPCT, luego ser emitido porNETLAB.

• Los jefes de los EESS son responsables deasegurar que los resultados del NETLAB seanevaluados por los médicos tratantes.