111 ANEXO DPREO (Ficha Declaración Preocupacional)
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ANEXO DPREO DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL DEL TRABAJADOR Código Revisión MAYO 2007 Fecha ENERO 2007 Programa de Prevención de Riesgos MBC Página Preparado por: D P R Revisado por: Felipe Martínez Aprobado por: Ángel Molina FECHA NOMBRE CARNE DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO EDAD ESTADO CIVIL DOMICILIO TELEFONO PROFECION U OFICIO CARGO A QUE POSTULA GRUPO SANGUINEO DETALLE DE ENFERMEDADES QUE HAYA TENIDO S I NO DETALLAR CUANDO LA RESPUESTA SEA SI ¿VISIÓN NORMAL? ¿AUDICIÓN NORMAL? ¿USA LENTES OPTICOS? ¿HA SIDO OPERADO? ¿ES ALERGICO? ¿SISTEMA NERVIOSO NORMAL? ¿TIENE EPILEPSIA? ¿TIENE DIABETES? ¿TIENE PRESIÓN NORMAL? ¿EN ALTURA TIENE VERTIGOS? ¿TIENE PROBLEMAS CARDIACOS? ¿TIENE PROBLEMAS RESPIRATORIOS? ¿HA TENIDO ALGUN ACCIDENTE? ¿TIENE PROBLEMAS LUMBARES? ¿HA TENIDO ALGUNA FRACTURA? ADICCIONES DETALLE ¿FUMA EN FORMA FRECUENTE? ¿CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS? ¿TIENE TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS? ¿HA CONSUMIDO DROGAS? ¿PRACTICA DEPORTE? CONTROL MEDICO (SI APLICA) PRESIÓN ARTERIAL PESO PULSO ESTATURA ANTECEDENTES LABORALES DETALLE DEL ULTIMO LUGAR DONDE TRABAJO (FECHA, LUGAR, OBRA, OFICIO) OBESERVACIONES DEPARTAMENTO DE PREVENCION DE RIESGOS MBC Master Builder Corporativo Cordillera 331 mod. C Quilicura teléfono 02 210 9700 fax 02 210 9790 Página 1 de 1
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ANEXO DPREODECLARACIÓN PREOCUPACIONAL DEL
TRABAJADOR
Código
Revisión MAYO 2007
Fecha ENERO 2007
Programa de Prevención de Riesgos MBC Página
Preparado por: D P R Revisado por: Felipe Martínez Aprobado por: Ángel Molina
FECHANOMBRECARNE DE IDENTIDADFECHA DE NACIMIENTOEDADESTADO CIVILDOMICILIOTELEFONOPROFECION U OFICIOCARGO A QUE POSTULAGRUPO SANGUINEO
DETALLE DE ENFERMEDADES QUE HAYA TENIDOSI N
ODETALLAR CUANDO LA RESPUESTA SEA SI
¿VISIÓN NORMAL?¿AUDICIÓN NORMAL?¿USA LENTES OPTICOS?¿HA SIDO OPERADO?¿ES ALERGICO?¿SISTEMA NERVIOSO NORMAL?¿TIENE EPILEPSIA?¿TIENE DIABETES?¿TIENE PRESIÓN NORMAL?¿EN ALTURA TIENE VERTIGOS?¿TIENE PROBLEMAS CARDIACOS?¿TIENE PROBLEMAS RESPIRATORIOS?¿HA TENIDO ALGUN ACCIDENTE?¿TIENE PROBLEMAS LUMBARES?¿HA TENIDO ALGUNA FRACTURA?
ADICCIONESDETALLE¿FUMA EN FORMA FRECUENTE?¿CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS?¿TIENE TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS?¿HA CONSUMIDO DROGAS?¿PRACTICA DEPORTE?
CONTROL MEDICO (SI APLICA)PRESIÓN ARTERIAL PESOPULSO ESTATURA
ANTECEDENTES LABORALESDETALLE DEL ULTIMO LUGAR DONDE TRABAJO (FECHA, LUGAR, OBRA, OFICIO)
OBESERVACIONES
CERTIFICO QUE LAS REPUESTAS DETALLADAS EN ESTE DOCUMENTO SON VERDADERAS Y AUTORIZO A MI EMPLEADOR Y LA MUTUAL DE SEGURIDAD PARA DAR A CONOCER ESTA DECLARACIÓN, CUMPLIENDO ASI CON LO DISPUESTO EN LA LEY 19.628
DEPARTAMENTO DE PREVENCION DE RIESGOSMBC Master Builder Corporativo
Cordillera 331 mod. C Quilicura teléfono 02 210 9700 fax 02 210 9790Página 1 de 1
FIRMA Y NOMBRE DEL PREVENCIONISTA FIRMA Y NOMBRE DEL POSTULANTE FIRMA Y NOMBRE DEL DIRECTOR DE OBRA
