Examen Preocupacional Afp Prevision (2)
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EXAMEN PRE - OCUPACIONALEste formulario debe ser llenado por los Centros Mdicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 das en rea rural o en rea urbana de registrado el dependiente ! "esoluci#n S$ % 0&'()' * el original para el Ente +estor de Salud, copias 1% -.$, /% Superintendencia de $ensiones, &%
irecciones epartamentales y "egionales del Ministerio de raba2o y Microempresa, 3% 4nstituto 5acional de Salud 6cupacional, % -filiado, 7% Empleador
TrabajadorAfiliado
Direccin
Identificacin
-pellido $aterno -pellido Materno -pellido de Casada 5ombres 58-
C6"E9 C-""4::6 :89 M-"4;E: &133301Matricula del asegurado al ente gestor de salud E+SC4 "85 $-S(CE Se
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Este formulario debe ser llenado por los Centros Mdicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 das en rea rural o
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Este formulario debe ser llenado por los Centros Mdicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 das en rea rural o
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