Módulo formativo Diseño de proyectos

INDICACIONES METODOLÓGICAS PARA

REALIZAR EL ANÁLISIS CASO COMO FORMA DE GRADUACIÓN

El análisis de caso es un método de investigación que permite caracterizar una situación o problema complejo (es decir una situación en la que no se puede identificar fácilmente la relación causa-efecto, frecuente en medicina) basado en la comprensión y análisis de los hechos mediante una descripción e interpretación de las situaciones con su contexto, de una manera integral, no parcializada.

INTRODUCCIÓN

Es la metodología ideal cuando se necesita una investigación holística y a profundidad. Esta diseñada para recopilar todos los detalles que permitan caracterizar y determinar las causas de los problemas con la participación de los involucrados y de las fuentes de datos relacionados.

INTRODUCCIÓN

Un estudio de caso es, según la definición de Yin “Una investigación empírica que estudia un fenómeno contemporáneo dentro de su contexto de la vida real, especialmente cuando los límites entre el fenómeno y su contexto no son claramente evidentes. Una investigación de estudio de caso trata exitosamente con una situación técnicamente distintiva en la cual hay muchas más variables de interés que datos observacionales; y como resultado, se basa en múltiples fuentes de evidencia, con datos que deben converger en un estilo de triangulación; y también como resultado, se beneficia del desarrollo previo de proposiciones teóricas que guían la recolección y el análisis de los datos.”

INTRODUCCIÓN

Por ejemplo: si definimos las causas de una hospitalización en un evento centinela o un evento evitable y encontramos que hubo retrasos en el proceso de atención o falla terapéutica, no es un estudio de caso (así se hayan investigado los eventos del mismo)

Un estudio de caso debe identificar a profundidad los determinantes asociados al retraso: si el paciente consultó tardíamente; si fueron los procesos administrativos los que obstaculizaron el acceso a la atención; o no se identificaron e intervinieron conocimientos, actitudes y prácticas generadoras de riesgo para la salud de los usuarios; si no definieron y socializaron signos de alarma, para que consultara inmediatamente en caso de su ocurrencia, etc.

INTRODUCCIÓN

Yin ha descrito tres tipos de estudios de caso:

·Exploratorios;

·Descriptivos: Cuando requieren teoría descriptiva a antes del proyecto.

·Explicatorios: Investigaciones causales.

Stake los ha definido como Intrínsecos (cuando el investigador tiene un interés particular en el caso), Instrumental (para entender mas de los que es obvio al observador) y Colectivo (cuando son una serie de casos).

CLASIFICACIÓN

Si bien se puede evaluar cualquier caso, es aconsejable definir ciertos criterios de selección para maximizar el proceso de aprendizaje; es importante enfocarse en uno o dos temáticas fundamentales para entender el problema. Además permite conocer todas las opiniones o variables que se quieran obtener y sus interacciones.

La mayor debilidad del estudio de caso es su dificultad para la extrapolación o validez externa. Sin embargo esta extrapolación puede tener limitaciones desde el punto de vista estadístico más no metodológico.

DEBILIDADES

Definitivamente es la metodología a elección para describir y cualificar las características de un evento en salud, sus determinantes, los momentos críticos que marcaron el evento con sus resultados. Esto es importante establecerlo, pues los análisis de caso identifican determinantes o causas relacionadas, mas no establece niveles de riesgo, probabilidad o relación causa-efecto. Sin embargo por las características complejas de los eventos de salud, la causalidad es muy difícil de determinar (además muchas veces no es única) por lo que los factores o determinantes son mas prácticos e importantes.

FORTALEZAS

Figura 1. Determinantes asociados a la Salud de la población, Canadá 1974

ELEMENTOS A TENER EN CUENTA EN UN ANÁLISIS DE CASO

SALUD

Biología humana

Genética y envejecimiento

Medio Ambiente.

Factores Físicos,Químicos,

Psicosociales yContaminación..

Estilo de vida

Conductas enSalud y

Ocupación

Servicios de salud

Servicios de salud:

Calidad, acceso.Modelos de salud

En 19745, M. Lalonde, Ministro de salud Canadiense, desarrolló un documento denominado Una nueva perspectiva para la Salud de los Canadienses, Salud y Bienestar en el cual analizó los determinantes de Salud y elaboró un modelo clásico para la Salud Publica: Concepto de Campo de Salud, planteó que la salud está esta asociada a estos cuatro factores primarios.

Por esta razón los análisis de caso deben tener una visión integradora, donde se puedan dilucidar la mayoría de los determinantes del proceso salud enfermedad de cada caso. Como la salud no es resultado únicamente de los servicios sanitarios, deben identificarse e intervenirse otros determinantes (estilos de vida, conductas, ocupación, además de los relacionados con la asistencia sanitaria).

ELEMENTOS A TENER EN CUENTA EN UN ANÁLISIS DE CASO

Los estudios de Casos tienen cuatro funciones o aplicaciones básicas:

-Explicar las complejas relaciones causales en las intervenciones de campo.

-Describir de manera precisa los contextos en donde se desarrollaron las intervenciones.

-Describir una intervención en si misma.

-Explorar aquellas situaciones en las cuáles las intervenciones que han sido evaluadas y no han mostrado resultados contundentes.

FUNCIONES O APLICACIONES BÁSICAS DE LOS ESTUDIOS DE

CASOS

Es la primera fase y es importante establecer los Criter ios de prior ización, de acuerdo a los indicadores de evitabi l idad y eventos noti f icados, se debe establecer un grupo cl ínico de eventos, fact ibles de ser evaluados. Algunas pautas de prior ización son las siguientes:

1-Casos evitables , con característ icas de severidad (asma bronquial , muerte neonatal , muerte materna)

2-Eventos Centinelas o de Interés en Salud Públ ica.(brote de sarampión, intoxicación, bretes epidémicos comunitarios)

3-Eventos con programas en el nivel pr imario susceptib les intervención con planes de mejoramiento (cardiovasculares, materno infant i l ) .

4-Eventos recurrentes, donde el usuario haya estado hospital izado en varias ocasiones por eventos simi lares (consultador crónico o recurrentes)

5-Casos con Incapacidad Continua Prolongada

6-Casos considerados de Interés por el r iesgo social y f inanciero. (Cáncer de Cuel lo Uterino, trasplantes, etc.) .

SELECCIÓN DE LOS CASOS:

1-Diseñar el protocolo del estudio de caso.

2-Conducir el estudio de caso.

3-Analizar la evidencia del caso de estudio: estrategia analítica

4- Determinar las conclusiones, recomendaciones e implicaciones, basado en las evidencias.

ESQUEMA GENERAL PARA UN ANÁLISIS DE CASOS

·Procedimientos recomendados: El investigador debe poseer o adquirir las siguientes habilidades: Formular buenas preguntas, capacidad de interpretar las respuestas, saber escuchar, adaptarse y ser flexible, buen conocimiento previo del tema a investigar, no tener ideas preconcebidas.

1-DISEÑAR EL PROTOCOLO DEL ESTUDIO DE CASO.

Un estudio de caso debe ser implementado y desarrollado con base en unos puntos mínimos como son: ·Resumen general del caso : Debe tener los objetivos del

análisis del caso, puntos críticos o temas críticos a evaluar, y una presentación general sobre el tópico a estudiar (protocolos de manejo propios)

·Trabajo de campo: Se requiere contactar personas claves para la evaluación o investigación del caso (ubicación, teléfono, e-mail), fuentes de recolección de datos, etc.

·Preguntas predefinidas : Una lista de preguntas que el investigador (Coordinador Médico) deben tener en mente durante la recolección de la información.

1-DISEÑAR EL PROTOCOLO DEL ESTUDIO DE CASO.

Esta es la segunda parte de la metodología recomendada por Yin, en esta etapa, el análisis entra a la segunda fase, es decir la verdadera ejecución del estudio de caso.

2-CONDUCIR EL ESTUDIO DE CASO:

Existen tres tareas principales que se deben tener en cuenta para una investigación de caso exitosa: Preparar la recolección de los datos : La Historia clínica es un

documento prioritario para la recolección de la información no obstante es insuficiente, por lo que se debe acudir a otras fuentes complementarias, necesarias en la recolección de la información e insumos básicos para la estructuración del caso.

Distribuir los cuestionarios : Los cuestionarios solo son necesarios si se quiere validar la información pero al mismo tiempo se desee mantener algunos criterios investigativos o para facilitar el registro de la información.

Conducir las entrevistas : Las entrevistas también se recomiendan no solo realizársela a los profesionales involucrados, sino también a los usuarios, familiares y otros involucrados en el caso.

2-CONDUCIR EL ESTUDIO DE CASO:

El análisis de la información recolectada puede hacerse a través de múltiples herramientas, la estadística es uno de ellas, pero no la más recomendada para un estudio de caso que utiliza variables más cualitativas.

El análisis de la información consiste en examinar, categorizar, tabular o combinar evidencia de varias formas para diversas interpretaciones. La manera más práctica y fácil de analizar es mediante la descripción, es decir el describir o contar de manera secuencial la ocurrencia de los eventos.

3-ANALIZAR LA EVIDENCIA DEL CASO DE ESTUDIO: ESTRATEGIA

ANALÍTICA

La ocurrencia de los eventos debe estar ligada de manera clara y especifica a un análisis explicatorio o interpretativo del caso; el investigador debe enumerar las posibles causales o determinantes de la información consignada, por ejemplo: una paciente no asistió al control prenatal después de diagnosticado el embarazo, habiéndosele asignado cita, (explicación: después de analizar los hechos, se confirmo que la encargada del control prenatal no pudo ubicar a la paciente telefónicamente y la dirección era fuera de la ciudad)

La capacidad interpretativa y explicatoria de los casos para el en salud es progresiva y adaptativa, se refina y mejora con la practica.

3-ANALIZAR LA EVIDENCIA DEL CASO DE ESTUDIO: ESTRATEGIA

ANALÍTICA

El reporte final del estudio de caso es tal vez la parte más importante de toda la investigación especialmente para los usuarios de la misma. Es necesario explicar detalladamente todo el proceso, en un lenguaje sencillo pero científico. Una vez se obtengan las conclusiones, se señalan las oportunidades de mejora o intervención especifica, para la verificación de los compromisos en el futuro.

4- DETERMINAR LAS CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES E IMPLICACIONES,

BASADO EN LAS EVIDENCIAS.

I. Portada Nombre de la Universidad, nombre de la

Facultad y carrera, título del caso, nombre y apellido del autor y tutor, titulación a la que aspira y fecha de presentación.

II. Resumen y Abstract: narración de la investigación que debe incluir todos los elementos a partir de la introducción, excepto las referencias y anexos. III. Índice

GUÍA METODOLÓGICA PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN

DE ANÁLISIS DE CASOS

IV. Introducción Motivación para realizar el análisis del presente caso,

por qué se ha seleccionado el caso (caso evitable, salud pública, poblaciones vulnerables, riesgo social y financiero, eventos recurrentes, resultó en incapacidad continua prolongada) y sustento epidemiológico de la situación actual en relación al mismo.

V. Objetivos: Qué es lo que se pretende al analizar el caso, por

ejemplo: determinar los puntos críticos en la ruta del usuario, proponer un plan de tratamiento alternativo al que el sujeto ha recibido.

GUÍA METODOLÓGICA PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN

DE ANÁLISIS DE CASOS

VI. Desarrollo: Presentación del caso: resumen narrativo del caso, debe

constar datos de identificación del sujeto (excepto el nombre), resumen general y cronológico de la evolución y de los eventos ocurridos y de la atención recibida.

Recopilación y descripción de las Fuentes de información disponibles: especificar la información obtenida de Historias Clínicas (factores de riesgo biológicos, ambientales, estilos de vida, unidad de Salud en la que se obtuvo la Historia Clínica) y estudios de laboratorio. Las Historias clínicas deben ser de los diferentes servicios e instituciones si el usuario requirió manejo a diferentes niveles. Es importante resaltar que es un fundamental necesario pero insuficiente para realizar el análisis y caracterización integral del Evento

GUÍA METODOLÓGICA PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN

DE ANÁLISIS DE CASOS

VI. Desarrollo: Identificación y recopilación de la información no

disponible: información no disponible en la Historia Clínica y que se puede obtener de los prestadores de los servicios de salud, de amigos y familiares cercanos y de ser posible del mismo sujeto. Pueden ser entrevistas y encuestas, las cuales deben ser aprobadas por el/la tutor(a) antes de ser aplicadas. En este punto se describe la información obtenida y el instrumento utilizado se adjunta en Anexos.

Entrevistas a prestadores : Son necesarias cuando existan registros incompletos o situaciones no registradas.Entrevistas a usuarios : Permite identificas situaciones claves como oportunidad de solicitud de la consulta, oportunidad de la atención y aclarar las características de la atención suministrada a los usuarios por los prestadores.

GUÍA METODOLÓGICA PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN

DE ANÁLISIS DE CASOS

VI. Desarrollo: La información recolectada debe permitir responder

las preguntas que evalúan la ruta de atención del usuario de acuerdo a las fuentes preestablecidas. Se recomienda emplear el esquema (preferiblemente en hoja electrónica) donde se caractericen los diferentes contactos con los servicios tanto administrativos como asistenciales de los usuarios de los servicios de salud. Se sugiere que contenga Fecha de Atención, Tipo de Atención (Ambulatoria, urgencias, hospitalaria), Motivo de consulta y Sintomatología, Hallazgos Positivos al Examen Físico, Diagnóstico, Conducta, Evolución y Observaciones. La recolección se debe realizar de manera conjunta con la IPS primaria.

GUÍA METODOLÓGICA PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN

DE ANÁLISIS DE CASOS

VI. Desarrollo: Descripción cronológica detallada del caso:

Evolución de los eventos, de acuerdo a la información recolectada en los dos puntos anteriores, qué ha ocurrido en cada visita a una unidad de salud (debe incluir el nombre de la unidad a la que acudió, diagnósticos y tratamientos indicados) y cómo el sujeto ha reaccionado a cada una de ellas (por ejemplo si es que ha cumplido con las indicaciones del profesional de salud que le atendió, si no presentó mejoría con el tratamiento farmacológico indicado, etc.)

GUÍA METODOLÓGICA PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN

DE ANÁLISIS DE CASOS

VI. Desarrollo: Análisis de los factores relacionados con los servicios de

salud: Una vez recolectada la información se procede a analizar los factores asociados a los servicios de salud, teniendo en cuenta los siguientes elementos

A. Oportunidad en la solicitud de la consulta: Identificar el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la solicitud de la consulta. De la prontitud o rapidez en la consulta depende en gran parte la posibilidad de un diagnóstico y tratamiento oportuno. La facilidad para acceder a los servicios de salud, la confianza en ellos, las prácticas y creencias en salud propias del individuo y la comunidad, son factores importantes que deben analizarse, ya que son aspectos que inciden en la rapidez con la cual se solicitó la atención y algunas de sus causas son susceptibles de ser intervenidas por el equipo de salud en forma directa.

GUÍA METODOLÓGICA PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN

DE ANÁLISIS DE CASOS

B. Acceso a la atención medica: Verificar el sitio donde se encuentra asignada la atención del paciente en el nivel primario o de referencia. Así como las dificultades geográficas o de orden público para acceder a la atención.

C. Oportunidad en la atención: El período transcurrido entre la solicitud de la consulta y la atención por el funcionario de salud puede agravar el cuadro clínico e incluso poner en peligro la vida del individuo. Vale la pena analizar si durante la evaluación inicial se dil igenció historia clínica completa, así como también las medidas diagnósticas, y terapéuticas que se generaron a partir de la evaluación clínica del individuo. Verif icar su pertinencia. Se hace necesario entonces, indagar sobre las causas que incidieron para el retardo en la atención inicial y en la toma de decisiones sobre la conducta a seguir. Verif icar la coordinación entre los diferentes funcionarios del equipo de salud para la realización de las intervenciones sobre el individuo.

GUÍA METODOLÓGICA PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN

DE ANÁLISIS DE CASOS

D. Características de la atención: Es imprescindible identif icar la calidad de la atención que se brinda al individuo una vez se determina el diagnóstico inicial. Verificar si las ayudas diagnósticas y los resultados fueron analizados y las conclusiones que se generaron fueron aplicadas en la atención del paciente.

Analizar si la conducta terapéutica fue la adecuada y se aplicó oportunamente y si se realizó el seguimiento correspondiente al paciente a nivel hospitalario o ambulatorio.

Para evaluar el manejo del paciente es importante plantearse las siguientes preguntas: ¿Había otras posibil idades terapéuticas y diagnósticas? ¿Se solicitó la opinión y participación de otros miembros del equipo de salud? ¿Se dio cumplimiento a las guías de atención en su componente asistencial y administrativo?

GUÍA METODOLÓGICA PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN

DE ANÁLISIS DE CASOS

E. Oportunidad en la remisión: Identificar según el diagnóstico y/o evaluación del paciente si éste ameritaba o no la remisión a otro nivel de complejidad, si se remitió oportunamente o se retardó o nunca se remitió. Indagar las causas que incidieron para su no realización.

F. Condiciones de la remisión : En caso de haberse remitido si se realizó en condiciones básicas de seguridad buscando la disminución de riesgos que pudieron agravar el estado del paciente. Verificar el lugar de remisión y si dicho centro era el adecuado para la atención del paciente, evitando viajes inútiles a centros que no cuentan con los recursos del caso.

G. Tramites administrativos: Verificar si las solicitudes se tramitaron de acuerdo a la situación de salud al usuario y se dio respuesta con oportunidad, o que esta respuesta generó en retrasos innecesarios que influyeron en la hospitalización o complicación.

GUÍA METODOLÓGICA PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN

DE ANÁLISIS DE CASOS

VI. Desarrollo: Identificación de los puntos críticos: este punto será

la base para la caracterización de las oportunidades de mejora y se enfocan en falencias en la ruta del usuario (elementos que fallaron durante la atención y situaciones que contribuyeron al desenlace del evento). Además se debe comparar si los protocolos utilizados en la atención al paciente corresponden a los protocolos de atención establecidos.

La estrategia se basa en cuatro elementos:Reconstruir la ruta del usuario.Revisión de la bibliografía.Conceptos por pares.No señalar.

GUÍA METODOLÓGICA PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN

DE ANÁLISIS DE CASOS

Reconstruir la ruta del usuario: A este nivel se debe estar presto para identificar ‘los momentos críticos’ es decir aquellas situaciones que de una u otra forma contribuyeron al desenlace del evento no deseado sin emitir juicios o hacer apreciaciones particulares.

Revisar fuentes bibliográficas: Comparar las conductas establecidas usando los protocolos de atención basado en evidencias o las guías de practica clínica basadas en evidencias de aceptación internacional cuando no se dispongan de protocolos propio, para identificar oportunidades de mejora.

GUÍA METODOLÓGICA PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN

DE ANÁLISIS DE CASOS

Conceptos por pares: En algunas situaciones se pueden necesitar conceptos de manejo por pares en la temática (Comités Adhoc) los cuales deben ser autorizados por los Jefes de Epidemiología y/o Auditoria Médica. Tanto el líder del equipo de auditoría como la organización, deben garantizar que durante la aplicación de las técnicas de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud se respete el principio de la evaluación por Pares. Par es el profesional con dominio o conocimiento en el área o tema que se está abordando en el Análisis. Existen “pares” según las disciplinas clínicas, quirúrgicas, administrativas, financieras, etc.

GUÍA METODOLÓGICA PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN

DE ANÁLISIS DE CASOS

No señalar: Es muy importante no identificar ni señalar culpables, cada vez que hay una situación de estas es un síntoma de ausencia de estandarización en los procesos, lo cual debe conllevar al diseño, implementación, verificación y evaluación de planes de acción y de mejora a los servicios suministrado a los usuarios más que a identificar una persona sobre la que se pretende desplazar la responsabilidad del evento.

GUÍA METODOLÓGICA PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN

DE ANÁLISIS DE CASOS

VI. Desarrollo: Caracterización de las oportunidades de

mejora: en base a los puntos críticos identificados en el punto anterior se deben proponer en el siguiente cuadro:

GUÍA METODOLÓGICA PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN

DE ANÁLISIS DE CASOS

OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES DE MEJORA

Demanda Educación para la Salud

Niveles de Atención

Protocolos de atención

Sistema de garantía de la calidad

VI. Desarrollo: Caracterización de las oportunidades de mejora :Un problema frecuentemente detectado en estas evaluaciones es la tendencia en resolver exclusivamente los problemas del caso evaluado, se debe resolver cada caso de la mejor forma posible, no obstante el propósito del Análisis de caso es caracterizar las situaciones involucrados con su ocurrencia, para evitar la aparición de casos en el futuro con los mismos determinantes. Las oportunidades de mejoramiento deben establecerse hacia la corrección de los procesos de captación, atención y resolución de los eventos y no para corregir los problemas de cada caso evaluado , solo así podremos asegurar que esta causalidad en el futuro no se repita y se intervenga preventivamente.

GUÍA METODOLÓGICA PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN

DE ANÁLISIS DE CASOS

VI. Desarrollo: Propuesta de tratamiento alternativo: de ser

factible y pertinente en este punto el estudiante puede proponer un esquema de tratamiento alternativo para el sujeto, en el que se especifiquen objetivos a corto, mediano y largo plazo.

VII. Conclusiones: Las conclusiones deben responder a los objetivos

trazados. VIII. Referencias Bibliográficas Se deben aplicar las normas Normas VancouverIX. Anexos

GUÍA METODOLÓGICA PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN

DE ANÁLISIS DE CASOS

VI. Desarrollo: Propuesta de tratamiento alternativo: de ser

factible y pertinente en este punto el estudiante puede proponer un esquema de tratamiento alternativo para el sujeto, en el que se especifiquen objetivos a corto, mediano y largo plazo.

VII. Conclusiones: Las conclusiones deben responder a los objetivos

trazados. VIII. Referencias Bibliográficas Se deben aplicar las normas Normas VancouverIX. Anexos

GUÍA METODOLÓGICA PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN

DE ANÁLISIS DE CASOS

VII. Conclusiones: El autor debe hacer una generalización de las

determinantes que dieron lugar a los hechos ocurridos.

El análisis de todos y cada uno de estos componentes permitirá identificar los determinantes asociados a los servicios de salud, a la conducta de los usuarios, a los factores biológicos, etc. de tal forma que la caracterización de estas situaciones permita realizar ajustes en los procesos de prestación de servicios, mejorar los procesos de educación en salud, inducción a la demanda, mejorar instrumentos de medición, etc.

GUÍA METODOLÓGICA PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN

DE ANÁLISIS DE CASOS

VIII. Referencias Bibliográficas Debe ser referida según normas

Vancouver y con el 60% de actualidad en los últimos 5 años y/o alto índice de consultas de bases de datos nacionales e internacionales reconocidas científicamente.

GUÍA METODOLÓGICA PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN

DE ANÁLISIS DE CASOS

Si fuera necesario y no acarrea problemas éticos, se pueden adjuntar documentos, gráficos, fotos, que ilustren elementos descritos en el caso.

8. ANEXOS:

1. Portada: incluye el nombre de la universidad, nombre de la facultad y carrera, título del trabajo, nombre y apellido del autor y tutor, titulación a la que se aspira y fecha de presentación.

2. Resumen.3. Índice.4. Introducción: Exprese las motivaciones del

trabajo, importancia e impacto tanto económico como en lo social, situación temática del ámbito local, regional y nacional.

5. Objetivos.

PRESENTACIÓN DEL INFORME FINAL

6. Desarrollo:Presentación del caso.Descripción de las fuentes de información

utilizadas.Estructuración del caso.Identificación de puntos críticos.Caracterización de las oportunidades de mejora.7. Conclusiones8. Referencias Bibliográficas.9. Anexos.

PRESENTACIÓN DEL INFORME FINAL

El proceso de mejoramiento de los servicios de salud empleando la metodologías de análisis de casos expuesta, pretende contribuir al cumplimiento de las metas en Salud Pública que se ha trazado el país,