1antibio.CLASIF

13ACTA MEDICA 1998;8(1):13-27

Principios generales de la teraputica antimicrobiana

Dra. LILLIAM CORDIS JACKSON,1 Dr. LOONEY ANDRS MACHADO REYES2 y Dra. MARA LILLIAM HAMILTONCORDIS3

RESUMEN

Se revisan las generalidades de la teraputica antimicrobiana. Se sealan los diferentes mecanismos de accin y las clasificaciones que msse utilizan de estos frmacos. Adems, se revisan los mecanismos de resistencia de los antibiticos y se resumen las manifestaciones detoxicidad ms frecuentes de los antibiticos de mayor uso.

Descriptores DeCS: ANTIBIOTICOS/uso teraputico; AGENTES ANTIINFECCIOSOS/uso teraputico; ANTIBIOTICOS/historia;AGENTES INFECCIOSOS/historia; RESISTENCIA MICROBIANA A LAS DROGAS/fisiologa; ANTIBIOTICOS/clasificacin.

1 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.2 Especialista de I Grado en Medicina Interna.3 Especialista de I Grado en Neurofisiologa.

INTRODUCCINEl uso de los agentes antimicrobianos en la terapu-

tica de las enfermedades infecciosas, ha constituido unacontecimiento sin precedentes, porque la curacin ycontrol de las infecciones permiti modificar favorable-mente el panorama de la morbilidad y mortalidad deladulto, en el que estas afecciones ocupan el primer lu-gar entre las causas de muerte.

El desarrollo de la antibioticoterapia en la actuali-dad, permite un eficaz tratamiento de infeccionesbacterianas agudas y algunas enfermedades crnicas,como la tuberculosis, pues los nuevos antibiticos resul-tan alentadores para el control de enfermedades viralese infecciones parasitarias y micticas.

El desarrollo alcanzado por la microbiologa en nues-tros das, ha permitido identificar otros tipos demicroorganismos e infecciones, por lo que se hace ne-cesario el uso de nuevos frmacos para su tratamiento.

El empleo de agentes farmacolgicos en el trata-miento de infecciones comienza cuando los chinos hacems de 2 500 aos, utilizaron la cscara enmohecida dela soja en el tratamiento de carbuncos, fornculos e in-fecciones similares.1 En el ao 1877 Pasteur y Joubertreconocen las potencialidades clnicas de los mi-croorganismos como agentes teraputicos.2 Ehrlich fue

el primero en formular los principios de la toxicidad se-lectiva y en reconocer las relaciones qumicas espec-ficas entre los parsitos y los medicamentos, el desarro-llo de resistencia a medicamentos en los parsitos y elpapel de la teraputica combinada para combatir dicharesistencia. Los experimentos de Ehrlich en la primeradcada de este siglo condujeron al descubrimiento delas arsfenaminas, primer triunfo importante de la qui-mioterapia planeada.2

La era moderna de la teraputica antimicrobiana seinicia en 1934 con la descripcin de Dogmak de la efec-tividad de la primera sulfonamida en el tratamiento delas infecciones experimentales por estreptococos.2

La llamada Edad de Oro de los antibiticos co-mienza en 1941 con la produccin de la penicilina a granescala y su utilizacin con buenos resultados en ensayosclnicos.1 En la actualidad se calcula que aproximada-mente el 40 % de todos los pacientes hospitalizados re-ciben tratamiento con antimicrobianos, por lo que en laltimas dcadas se han obtenido numerosos compues-tos de esta ndole, los que resultan de utilidad incues-tionable, sin embargo, su amplio uso fomenta el aumen-to de la resistencia de los grmenes, lo que crea unanecesidad cada vez mayor de nuevas drogas, y se enca-rece el tratamiento.3-5 En este sentido, resulta impres-cindible para nuestro trabajo diario, conocer los criteriosfarmacolgicos y microbiolgicos que permitan el usoms racional de estos compuestos.

Es propsito de este artculo esbozar los principiosgenerales que rigen el uso de los agentes antimicrobianosespecficamente los antibiticos.

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CONCEPTOLos antibiticos son sustancias qumicas producidas

por diferentes especies de microorganismos (bacterias,hongos, actinomicetos) o sintetizados por mtodos delaboratorio, suprimen el crecimiento de otros micro-or-ganismos y pueden eventualmente destruirlos. Estoscompuestos difieren marcadamente en sus propiedadesfsicas, qumicas y farmacolgicas, as como en su me-canismo de accin y espectro antimicrobiano.2,6,7

Con frecuencia se han utilizado de manera indistin-ta los trminos antibitico, antimicrobiano yquimioterpico para designar sustancias qumicas defi-nidas con actividad contra microorganismos especficos,como ya sealamos, el antibitico es una sustancia pro-ducida en la naturaleza por microorganismos vivos o sin-tetizada en el laboratorio, por lo que se considera unproducto de la evolucin y puede conferir una ventajaselectiva a quienes los producen en un ecosistema es-pecfico.

Desde el punto de vista tcnico, los antibiticos di-fieren de los quimioterpicos en que estos ltimos sonproductos de sntesis qumica, aunque algunos como lassulfonamidas tienen actividad antibacteriana, por lo quese ha propuesto el trmino Aantimicrobiano@ para des-cribir a todas las sustancias con esta actividad, ya seannaturales o de origen sinttico.7,8

CLASIFICACIN Y MECANISMODE ACCIN

En la prctica diaria, las clasificaciones que ms seutilizan son las que se basan en la accin del antibiticosobre la bacteria, las que los clasifica segn su mecanis-mo de accin, y al tener en cuenta la coloracin de Gramy las que los agrupa segn su estructura qumica.6,7

Segn el efecto que ejerzan sobre la bacteria pue-den ser (tabla 1):a) Bacteriostticos: aqullos que inhiben la multiplica-

cin bacteriana, la cual se reanuda una vez que sesuspende el tratamiento.2

b) Bactericidas: poseen la propiedad de destruir la bac-teria, su accin es teraputica irreversible.

Estas designaciones de bacteriosttico o bactericidapueden variar segn el tipo de microorganismo: la peni-cilina G suele ser bactericida para cocos grampositivos,pero slo es bacteriosttico contra enterococos (Strep-tococus faecalis), en tanto que el cloranfenicol sueleser bacteriosttico, incluso a concentraciones muy al-

TABLA 1. Clasificacin de los antibiticos segn su efecto bacteriano

Bactericidas Bacteriostticos

Penicilinas TetraciclinasCefalosporinas EritromicinaAminoglucsidos SulfonamidaRifampicina NovobiocinaQuinolonas CloranfenicolMonobactmicosPolimixinas

tas, pero puede ser bactericida contra HemophilusInfluenzae.8

La clasificacin que se basa en el mecanismo deaccin de los antibiticos, resulta de gran utilidad, sobretodo si hay que utilizar simultneamente varios agentes.

Segn su mecanismo de accin, los antibiticos seclasifican como sigue (fig. 1, tabla 2):

1. Antibiticos que inhiben la sntesis de la pared celular.

Las bacterias son microorganismos hiperosmolarescon respecto a los tejidos y al lquido intersticial de losmamferos, por tanto, para mantener su integridad cuandoinfectan al hombre, necesitan una pared celular rgida.

La inhibicin de la sntesis de la pared bacterianatiene habitualmente un efecto bactericida.1 La estructu-ra de la pared celular es un polmero denominadopeptidoglicano, cuya sntesis se divide en 3 etapas prin-cipales, cada una de stas es inhibida por un grupo deantibiticos diferentes.

En la primera etapa se forma el UDP-N-acetil-munamil-pentapptido en el citoplasma bacteriano.2,6 Enla segunda etapa, se polimerizan el UDP-N-acetil-muramil-pentepptido y la N-acetilglucosamina que sontransportados a travs de la membrana citoplasmtica yse unen al punto de crecimiento de la pared bacteriana.Esta fase es inhibida por antibiticos como la vancomicinay la bacitracina.6,7 Por ltimo, las cadenas de pepti-doglicano, una vez fuera de la clula, quedan entrelaza-das transversalmente y dan lugar a la formacin de unpolmero tridimensional, esta etapa, tambin conocidacomo reaccin de transpeptidacin es inhibida por laspenicilinas y las cefalosporinas.9-11

2. Antibiticos que ejercen su accin a travs de la mem-brana celular y afectan su permeabilidad.

La membrana citoplasmtica es fundamental parala regulacin del medio intracelular de la bacteria.6 Estamembrana tiene estructura diferente para las bacteriasy los hongos y puede lesionarse por algunos productos,de esta forma se obtiene una actividad antimicrobiana

L. CORDIS JACKSON et al.

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FIG. 1. Mecanismos de accin de los distintos antimicrobianos.

selectiva;1 antibiticos como polimixina, pristanamicinay anfotericn B poseen esta accin. Las polimixinas, tie-nen una afinidad especial para los receptores de poli-fosfatos situados en la membrana celular de las bacte-rias, producen toxinas, que si bien es letal para la bacte-ria, no es txico para el hombre.12

3. Frmacos que inhiben la sntesis proteica (es decir,inhibicin de la traduccin y transcripcin del mate-rial gentico).

Algunos antibiticos (cloranfenicol, lincomicina,aminoglucsidos y las tetraciclinas) son capaces de in-hibir la sntesis de las protenas en las bacterias.12

El ribosoma bacteriano ms pequeo que el de los ma-mferos, consta de 2 subunidades denominadas 50s y 30s;el antibitico se une a los ribosomas bacterianos y bloqueanla accin del RNA mensajero, este bloqueo en ocasio-nes es reversible. En el caso de los aminoglucsidos, stosse unen a la subunidad ribosomal 30s y producen la acu-mulacin de complejos iniciales de la sntesis proteica, lec-tura errnea del cdigo RNAm y produccin de poli-pptidos anormales que se comportan como bactericidas.70

4. Inhibicin de la sntesis de los cidos nucleicos.

Las fluoroquinolonas, sulfonamidas, rifampicn,novobiocn y los nitroimidazoles actan por este meca-

TERAPUTICA ANTIMICROBIANA

S ntes i s de la pared c elu lar

Cic lose rin a 1Van com i c in aRis toc eti na 2B ac itrac i naPen ic ili nasCefal osp or i nas 3Cefam i c ina s

M etabo li sm os c id o fl icoTrim e tro p imS ulf am i das

THFA

DH FA

DN A

PA B A

M em bran a ce lu larPo lim ix ina BCo lis t in a S ntes i s pro teica

( in h ib id o res 5 0 s)

Eri tro m ic inaClo ra nfen ic olClin d am i c in aL inc o m ic in a

S ntes i s pro teica( in h ib id o res 3 0 s)

Tetrac i c lin aEs trec tom i c in aK an am i c in a (am ikac i na)Gen tam ic inaTo b ra m ic in aNeo m ic inaEsp ec tin o m ic in a

RN AmRib o so m as

5 0 5 0

3 0 3 0

S ntes i s y rep lic ac i n del DNANo bo bio c in a c id o nlid x ico (c ido o xo ln ic o)

Po lim erasa d e RN A d ep en d iente d el DN ARif am pi c in a

}}

}

}

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TABLA 2. Clasificacin de los antibiticos segn su mecanismo deaccin sobre la estructura bacteriana

I. Inhibicin de la sntesis de la pared celular PenicilinasCefalosporinasVancomicinaFosfomicinaTercoplaninaBacitracina

II. Lesin en la permeabilidad de la membrana Poliomixinascelular Colistinas

NistatinaAnfotericn B

III. Inhibicin de la sntesis proteica CloranfenicolTetraciclinaAminoglucsidosLincomicinasEritromicina

IV. Inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos QuinolonasSulfonamidasRifampicinaTrimetropn

nismo al inhibir de forma selectiva, la enzima RNApolimerasa dependiente del DNA, lo cual cataliza latranscripcin de la informacin gentica contenida en elRNA mensajero y se convierte as en un potentebactericida.11,13,14

Mediante el mtodo de tincin de Gram, las bacte-rias pueden clasificarse en grampositivas y gramnega-tivas (tabla 3). La naturaleza qumica de la pared celularbacteriana permite regir sus propiedades de tincin, porlo que pueden dividirse las bacterias en dos subgruposen dependencia de la coloracin que adopte el microor-ganismo, al ponerse en contacto con determinados colo-rantes: aqullos que retienen el colorante y permanecende color azul despus de ser tratados con alcohol, se

TABLA 3. Clasificacin de los grmenes segn coloracin de Gram

Grampositivos Gramnegativos

Staphylococcus aureus Neisseria meningitidisStreptococcus hemolti-co (A,B,C,G) Neisseria gonorrhoeaeStreptococcus Grupo viridans AcinetobacterStreptococcus bovis Bordetella pertussisEnterococcus BrucellaStreptococcus pneumoniae Campylobacter fetusBacillus anthracis Escherichia coliCorynebacterium diphteriae Haemophilus influenzaeListeria monocytogenes Klebsiella pneumoniae

Legionella pneumophilaProteus mirabilisPseudomonas aeruginosaSalmonella typhisSerratia marcescensShigellaBacteroides fragilisYersinia pestis

clasifican como grampositivos; ejemplos de ellos son: elestafilococo, estreptococos, corynebacterium. Las bac-terias que se decoloran completamente con el alcohol ydespus se colorean en rojo por la safranina, son identi-ficadas como gramnegativas; ejemplos de ellas son: lasNeisseria meningitidis y la Escherichia Coli.2,7,14

Por ltimo, los antibiticos pueden clasificarse se-gn su composicin qumica (tabla 4). En el orden prc-tico esta clasificacin es de utilidad sobre todo a la horade seleccionar el antibitico o las combinaciones que deellos se deben emplear, cuando se trata de infeccionespolimicrobianas.15-17

TABLA 4. Clasificacin de los antibiticos segn su composicin qu-mica

I. Penicilinas I. Grupo Benzilpenicilinas Penicilina procanaPenicilina benzatnicaPenicilina benetamine conclemizol

II. Grupo (se absorben Azidocillnpor va oral, parecidas Fenoximetilpenicilinaal primer grupo) Fenoxietilpenicilina

FenoxipropilpenicilinaIII. Grupo A Penicilinas isoxazlicas(Meticilln resistente) Cloxacilln

DicloxacillnFlucloxacillnOxacilln

B MeticillnC Nafcilln

IV. Grupo Penicilinas - Ampicillnde amplio espectro Hetacilln

Melampicilln- steres del Ampicilln Bacampicilina Levampicilina Pivampicilina Talompicilina- Ampicilln como com ponente Amoxacilina Cicloxicilina Epicilina Mecilina Pivmecilina

V. Grupo Penicilina - Ureidopenicilinaactiva contra ApalcilinaPseudomonas aeruginosa Azlocillina

Mezlocillina Piperacillina- Carboxipenicilina Carbenicilina Caxfecilian Carindacilina Ticarcilina Sulbenicilina

VI. Grupo Penicilina Foramidocilinaresistente a los TemocilinaBetalactamasas


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TABLA 4. (Continuacin)

II. Cefalos- I. Grupo Cefazaflur (1ra G.)porina(*) Cefazolina (1ra G.)

Ceforadine (1ra G.)Ceftezole (1ra G.)Cefasetrile (1ra G.)Cefaloridine (1ra G.)Cefalotina (1ra G.)Cefaprn (1ra G.)

II. Grupo Cefaclor (1ra G.)Cefadroxil (1ra G.)Cefatrizine (1ra G.)Cefroxadine (1ra G.)Cefalexn (1ra G.)Cefaloglicn (1ra G.)Cefaridine (1ra G.)

III. Grupo Cefamandole (2da G.)Cefbuperazone (2da G.)Cefmetazole (2da G.)Cefodizime (2da G.)Cefonicid (2da G.)Cefotetn (3ra G.)Cefotiam (2da G.)Cefoxitn (2da G.)Cefuroxime (2da G.)

IV. Grupo Cefepime (4ta G.)Cefetamet (3ra G.)Cefmenoxime (3ra G.)Cefodizime (3ra G.)Cefotaxime (3ra G.)Cefpirome (4ta G.)Cefpodoxime (3ra G.)Ceftazidime (3ra G.)Ceftizoxime (3ra G.)Ceftriaxone (3ra G.)Latamoxef (3ra G.)

V. Grupo Cefixime (3ra G.)Ceftibutn (3ra G.)

VI. Grupo Cefoperzona (3ra G.)Cefpimizole (3ra G.)Cefpiramide (3ra G.)Cefsulodn (3ra G.)

III Betalac- Carbapenems Imipenemtmicos Imipenem + Cilastatn

MeropenemThienamicim

Monobactmicos AztreonamCarumonnTigemonn

Inhibidores de las beta- Amoxacilina + cido clavu-lactamasas lnico

Ampicilln + SubbactomTicarcilina + cido clavu-lnicoPiperacilina + Tazobactamcido halopenicilnico

IV. Macrlidos AzitromicinaClaritromicinaEritromicinaJosamicinaKitasamicinaMidecamicinaMiocamicinaMicinamicinaOleandomicinaRosaramicinaRoxitromicinaSpiramicina


V. Tetraciclinas ClortetraciclinaClomociclineDemeclociclineDoxiciclineLimeciclineMetaciclineMinocidineOxitetraciclinaRolitetraciclinaTetraciclina

VI. Cloranfe- Cloranfenicolnicol Tianfenicol

VII. Ammino- Estreptomicinaglucsidos Neomicina

KanamicinaGentamicinaTobramicinaAmikacinaDibekacinaHabekacinaIsapemacinaKasugamicinaNetilmicinaParamomicinaSpectinomicinaTrospectomicinaDihidroestreptomicina

VIII. Sulfona- Para usos generales Sulfatiazolmidas (han disminuido su uso Sulfadiazine

por altos efectos cola- Sulfadimidine B.P.terales, el que ms se Triplesulfaemplea es la triplesulfa)Sulfa con compuestos Sulfafurazolealtamente solubles Sulfametizole(alcanzan grandes con- Sulfasonidinecentraciones en orina,principal uso en trata-miento de infeccionesurinarias)Compuestos de baja so- Talilsulfatiazollubilidad Succinilsulfatiazol

SulfaguanidineSulfaloxante de Calcio

Compuestos de larga Sulfametoxazoley media actividad Sulfametoxipiridozine

SulfadimetoxineSulfadoxineSulfametopiracine

Sulfonamidas tpicas SulfasolazineSulfadiazina de PlataMafenide

IX. Lincosa- Lincomicinamidas Clindamicina

X. Antibiticos Ciclopptidos Bacitracinapptidos Gramicidina

Polimixina Sulfato de colistinaSulfometate de colistinaPolimixn B

Depsipptidos PristinamicinaGlicopptidos Daptomicina

TelcoplaminaVancomicina


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XI. Metroni- Nitroimidazole y Nitro- Metronidazoldazole tiazoles Omidazol

TinidazolNiridazol

XII. Quinolonas 4 Quinolonas AcrosoxacnCinoxacncido nalidxicocido oxolnicocido pipemdico

Fluoroquinolona AmifloxacnCiprofloxacinaDifloxacinaEnoxicinaFleroxacinaFlumequineLomefloxacinaNorfloxacinaOfloxacinaPefloxacinaTemafloxacina

XIII. Rifamicina RifabutnRifampicinaRifampicina sdicaRifapentineRifaximen

XIV. Agentes cido paraminosaliclicoantimicobac- Capreomicinaterias Clofazimina

DapsoneEtambutolEtionamidaIsoniazidaPirazinamidaTiacetazonaTiambutosineViomicina

XV. Diamino- Diaminopirimidas en Co-Trimazinepirimidinas combinacin con sulfa Co-Trimoxazole

PirimetamineTrimetropn

XVI. Agentes Azoles FluconazolAntimicticos Itraconazol

KetoconazolMiconazol

Flucitosine, 5-Fluoroci-tosineGriseofulvinaMacrlido polinico Anfotericn BOtros Agentes Terbinafine

XVII. Antivi- Adamantanes Amantadinarales Rimantadina

IsoprinosineInterferones InterfernNuclesidos Aciclovir

GanciclovirIdoxuridineRibavirnTrifluxidineVidaradineZidovudine


Compuestos en desa- - Bezimidozolerrollo con limitacin Hidoxibentilbenzimidozoleclnica Enviroxine

- Agentes QuelantesB-Diketonecido FosfnicoFoscarnetcido Fosfonactico

- Agentes Inmunomodu-ladoresImutiolThimopentn

- Interferones inductoresAmpligenPirimidinones

- NuclesidosArabinsidosCitarabineVidarabine monofosfatoDideoxinuclesido anlo-go 2' 3'Dideoxicitidine2' 3' Dideoxyinosine2' DeoxyribosidesE-5 (2-Bromovinyl) 2' -Deo-xiciridine

- Nuclesidos con sustitucindel azcarFluoroiodoaracitosine 2' Fluo-ro B5-Metilaran

- ThiosemicarbazonesMethisazone

- Agentes miscelneosRifabutnAntiminiotungstateCatanospermineCD-4-anlogoAliogopptidos y pptido TSulfato de polisacrido

(*) I Grupo: Compuestos parenterales de moderada actividad antimi-crobiana y resistencia al stafilococos meticilln resisten-te, hidrolizado por una amplia variedad de betalactamasas.

II Grupo: Compuestos orales de moderada actividad antibacterianade resistencia al stafilococo y moderada resistencia a al-gunas enterobacterias de betalactamasas.

III Grupo: Compuestos parenterales de moderada actividad antimi-crobiana resistentes a un amplio rango de betalactamasas.

IV Grupo: Compuestos parenterales con una actividad antimicrobianapotente y resistencia a un amplio rango de betalactamasas.

V Grupo: Compuestos orales con una potente actividad antibac-teriana y resistencia a un amplio rango de belactamasas.

VI Grupo: Compuestos parenterales con una moderada actividad ente-robacterias, pero activas contra pseudomonas aeruginosa,con resistencia a un amplio rango de betalactamasas.

INTERACCIONES DE LOS ANTIBITICOS

Las interacciones de los antibiticos sobre los gr-menes pueden producir: sinergismo, adicin, competen-cia, antagonismo y el llamado efecto posantibitico.9,18

SINERGISMO

Cuando la accin bacteriana y/o bacteriosttica de2 o ms antibiticos es mayor, que la que se obtiene con


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cada una de las drogas utilizadas individualmente.18 Sonsinrgicas las combinaciones que actan a diferentesniveles de la estructura bacteriana, por ejemplo penicili-nas y aminoglucsidos, las primeras inhiben la sntesisde la pared celular mientras que los aminoglucsidos,inhiben la sntesis proteica.16

ADICIN

Cuando el efecto de una combinacin de medica-mentos es igual al que se produce con cada uno de losmedicamentos utilizados individualmente; un efecto adi-tivo eficaz puede lograrse combinando 2 betalactmicos(carbenicilln y cefalotn).19

COMPETENCIA

La competencia se establece cuando se utilizan 2antibiticos y uno de ellos es ms eficaz que los 2 juntos,constituye un ejemplo clsico, la asociacin de penicili-na y cloranfenicol.6

ANTAGONISMO

Este fenmeno se produce cuando el efecto de unadroga contrarresta el de la otra. El ejemplo de antago-nismo ms frecuente entre 2 antibiticos se refiere a lacombinacin de un bactericida activo en la pared celular(penicilina) con un bacterosttico potente que inhiba lasntesis proteica (tetraciclina), porque para que los me-dicamentos tipo penicilinas ejerzan su efecto mortal, esnecesario que las clulas estn en crecimiento.5,6,8

EFECTO POSANTIBITICO

El seguimiento de la cintica de crecimiento demicroor-ganismos expuestos a la accin de antimi-crobianos permite comprobar la persistencia en la inhi-bicin del crecimiento bacteriano de los supervivientesen un medio libre de antibiticos. Este efecto posan-tibitico es variable en su duracin en dependencia, ade-ms, del microorganismo de que se trate.18

Prcticamente, todos los antibiticos desarrollan estacondicin frente a los grampositivos, as por ejemplo, lasquinolonas y los aminoglucsidos inducen un efectoposantibitico, tanto para los grampositivos como paralos gramnegativos.9,12,20

El efecto posantibitico significa que aun cuando nose erradiquen los grmenes, stos no proliferan nueva-mente durante varias horas despus de exponerlos a una

concentracin por encima de la concentracin mnimainhibidora. Se ha demostrado adems que en la fase deexposicin posantibitica, los microorganismos son mssensibles a la destruccin por los leucocitos.6

MECANISMO DE RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS

La resistencia de las bacterias a los antibiticos esun problema que se ha ido complicando, sobre todo enlas ltimas dcadas, porque a medida que se han idosintetizando nuevos antimicrobianos, han ido surgiendocepas resistentes a los mismos.21,22

Se entiende por resistencia, el mecanismo a travsdel cual, la bacteria puede disminuir o inactivar la accinde los agentes antimicrobianos.23

Debe tenerse en cuenta que si bien la resistencia mi-crobiana y resistencia clnica (fracaso teraputico) es-tn ntimamente relacionados, no son la misma cosa: laprimera se refiere a la respuesta que desarrollan lospatgenos susceptibles a las diferentes concentracionesde antibiticos mientras que la segunda, se refiere a laineficiencia teraputica, aun cuando las concentracio-nes del antimicrobiano sean correctas: las mismas de-penden de factores extrabacterianos (seleccin inade-cuada del antibitico) o del husped (neutropenia, cuer-pos extraos, etc.)22,24La resistencia bacteriana puede ser:

a) natural: cuando es una propiedad especfica de algu-nas bacterias.

b) adquirida: cuando se produce una mutacin cromo-smica o la bacteria adquiere un plsmido de resis-tencia, es decir, un fragmento estracromosmico deDNA portador de genes que modifican la resistenciaal antibitico. La informacin gentica presente enalgunos plsmidos, es un factor importante en lapatogenicidad o la invasividad de las bacterias, en lavelocidad de aparicin de cepas patgenas o invasivasresistentes a las drogas antimicrobianas y en la evo-lucin del cuadro clnico.25,26

MECANISMO DE RESISTENCIA

Los mecanismos de resistencia a los antibiticospueden clasificarse en 3 grupos.27,28

DISMINUCIN DE LA PERMEABILIDAD

En estos casos el antibitico no puede penetrar lasuperficie bacteriana y alcanzar el ncleo celular, es stala forma ms frecuente de resistencia natural.6,21


20

La permeabilidad de la pared celular est determi-nada por la naturaleza de sta. En las bacteriasgrampositivas, esta pared usualmente no es una barreraque impide la penetracin de los antibiticos; sin embar-go, en las gramnegativas, representa una barrera difcilde vencer y que vara segn las diferentes especies; aspor ejemplo, la pared celular es ms permeable en algu-nas especies de Neisseria y H. influenzae, que laEscherichia coli, P. aeruginosa y Proteus indolpo-sitivo.21

En la Escherichia coli y otras bacterias entricas,una protena especfica (PORINS) impide la entrada deantibiticos hidrfilos con un peso molecular de hasta650 daltons.21

Ejemplos de resistencia por disminucin de la per-meabilidad son la resistencia de los bacilos gramnegativosa la penicilina G, la eritromicina, la clindamicina y lavancomicina, as como la resistencia de los estreptococos,P. aeruginosa y otras bacterias anaerobias a losaminoglucsidos.21,25

MODIFICACIN O INACTIVACIN DEL ANTIBITICO

La modificacin o inactivacin del antibitico, es elmecanismo ms comn de resistencia adquirida y estdeterminado en gran medida por la produccin deenzimas: las betalactamasas.6,20,23

Las betalactamasas representan un grupo diferentede enzimas producidas por grmenes grampositivos,gramnegativos aerobios y anaerobios capaces dehidrolizar el anillo betalactmico e inactivar el antibiti-co correspondiente.18,23

Abraham y Cham, en 1940, publicaron los primerosinformes en relacin con su mecanismo de accin. Seha demostrado que constituye un factor importante deresistencia de grmenes como Staphylococcus aureus,H. influenzae, N. gonorreae, Bacteroides fragilis yalgunas enterobacterias.18,23,25

La informacin gentica para la sntesis de estasenzimas puede estar contenida en un cromosoma o enun plsmido y su produccin puede ser una caractersti-ca del germen (tasa de produccin constante), aunquetambin la misma puede ser inducida en presencia de unsustrato apropiado.21,22

Richmond y Sykes27 dividieron estas enzimas en 5grupos (I B V) basados en el perfil de su sustrato y en larespuesta a los inhibidores enzimticos. En la prcticalos ms importantes son los grupos I y III.

El grupo I es producido en una cantidad significati-va en presencia del antibitico, codificado por los genes

del cromosoma y universalmente distribuidos entre lascepas de las enterobacterias; estas betalactamasas sonlas responsables de la resistencia de cepas de bacilosgramnegativos nosocomiales a las cefalosporinas.21,29,30Las betalactamasas del grupo III son enzimas de un altoespectro activas contra penicilinas y cefalosporinas ycasi siempre codificadas por plsmidos; este grupo in-cluye el TEM betalactamasa que se encuentra presenteen las enterobacterias, H. influenzae y N. gonorreae.29

Entre las bacterias anaerobias que producen beta-lactamasas merece citarse el Bacteroides fragilis, elcual produce una cefalosporinasa capaz de serinactivada por el cido clavulnico 21. Como se conoceel cido clavulnico y el sulbactam son capaces de inhi-bir las betalactamasas, fundamentalmente, aqullasmediadas por plsmidos cuando se combinan con algu-nos antibiticos, amoxicilln, ticarcilina, ampicilln yotros.21,25,28

Recientemente se han identificado algunas cepasde betalactamasas que pueden hidrolizar los nuevosbetalactmicos; en este grupo se incluyen enzimas me-diadas por plsmidos aislados de cepas de Klepsiellapneumonae que pueden hidrolizar la cefotaxina y otrascefalosporinas de tercera generacin, as como elaztreonam 27,29,31 y enzimas mediadas por cromosomaspresentes en cepas de xantomas ( pseudomonas )maltophia, as como Enterobacter cloacae, Serratiamarcense y Bacteroides fragilis, capaces de hidrolizarel imipenem y el meropenem. 29

ALTERACIONES DEL SITIO DONDE LOS ANTIBITICOSEJERCEN SU ACCIN

Estos mecanismos de resistencia se refieren a lasmodificaciones producidas en la estructura o pasometablico sobre los que ejercen su accin, bien porincremento de la concentracin de una sustancia com-petitiva, o por modificacin de las diferentes estructu-ras bacterianas alternas. 7,18

La tolerancia, si bien no es considerada propia-mente un mecanismo de resistencia, puede en la prc-tica comportarse como tal. La tolerancia se define comola existencia de una CBM muy superior a la CTM y seatribuye a la seleccin de mutantes deficientes en siste-mas autolticos. Probablemente, las dosis altas destina-das a conseguir niveles muy superiores a la CIM delmicroorganismo reduzcan la seleccin de estassubpoblaciones, por lo que, cuando se sospecha la exis-tencia de sta es necesario prolongar el tiempo de dura-cin del tratamiento.8,18


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CRITERIOS PARA LA UTILIZACINDE LOS ANTIBITICOS

El objetivo fundamental del tratamiento antimi-crobiano es destruir o inhibir el crecimiento de un pat-geno infectante sin causar dao al husped, por lo quedebe existir una interaccin entre el husped infectado,el microorganismo y el antibitico que se utiliza. 2,9 Esnecesario tener en cuenta adems, que las bacteriasdurante el tratamiento, pueden cambiar sus propiedadespatognicas hacia el husped, y desarrollar mecanis-mos de resistencia.

Los aspectos ms importantes a tener en cuenta ala hora de seleccionar el antibitico adecuado son:1. Identificacin y sensibilidad del germen para selec-

cionar el antibitico.2. Reconocimiento de los factores que dependen del

husped y que son capaces de modificar la eficaciateraputica.

3. Vas de administracin, dosis, costos y complicacio-nes del tratamiento antimicrobiano.9,14,18

Antes de iniciar el tratamiento es aconsejable iden-tificar al germen infectante, pero en casi todas las cir-cunstancias, no ser posible disponer de la comproba-cin del cultivo y de pruebas in vitro , de sensibilidadantimicrobiana , cuando menos por unos das. 1,8

En las situaciones en que sea posible, podemosauxiliarnos de pruebas simples como la tincin de Gram,la cual puede brindar una orientacin inicial para la se-leccin del antibitico; hacemos nfasis en este proce-der de fcil realizacin, bajo costo y probada confia-bilidad, el cual con frecuencia no es utilizado.6,25 Otrastcnicas y procederes con las que se pueden identificarel germen se describen con precisin en esta publica-cin en el captulo correspondiente.

Existen algunas caractersticas del husped quedeben tenerse en cuenta a la hora de elegir el antibitico.

La edad es un factor fundamental, puesto que lasedades lmites plantean situaciones particulares, as porejemplo en los individuos de la tercera edad, las infec-ciones sobre todo bacterianas son muy graves y secomplican con frecuencia; adems, en este grupo eldiagnstico de infeccin bacteriana puede ser ms di-fcil que en el adulto joven y no debe olvidarse a lahora de iniciar la teraputica, que la toxicidad particularde algunos antibiticos puede ser ms elevada en elanciano, ejemplo de esto son la nefrotoxicidad yototoxicidad de los aminoglucsidos y el aumento de ries-go de la sobrecarga de volumen al emplear antibiticos

que contienen abundante sodio (ticarcilina, carba-micina).18,32

Las alteraciones genticas y del metabolismo pue-den interferir en los efectos teraputicos de algunosantibiticos. El dficit de glucosa G fosfato deshi-drogenasa, puede condicionar la aparicin de episodiosde hemlisis ante una situacin de sobrecarga oxidativaen individuos sometidos a tratamiento con cloranfenicoly sulfamidas.6 Se conoce que en pacientes diabticos alos cuales se asocia una vasculopata no es recomenda-ble utilizar la va intramuscular para administrarantibiticos, sobre todo si la teraputica debe prolongar-se por ms de 7 das, adems, se ha comprobado quealgunos antibiticos como el cloranfenicol pueden po-tenciar el efecto de los hipoglicemiantes orales.8,14

Hay infecciones donde la penetracin del antibiti-co al foco sptico es dudosa y aunque los grmenesproliferan a una velocidad menor, se hacen mas difcilesde destruir, tal es el caso de las endocarditis bacterianasy las osteomielitis.9,25

En las infecciones relacionadas con obstruccin devas urinarias, respiratorias o biliares, la penetracinantimicrobiana a estas zonas es pobre, lo que sucedetambin en presencia de cuerpos extraos (sondas, vl-vulas protsicas) y abscesos donde las bacterias proli-feran lentamente y el antibitico puede ser destruido porenzimas elaboradas por los microorganismos.9,33

El paso de un medicamento al LCR no slo se re-laciona con el frmaco en s, sino tambin con el gradode inflamacin menngea. Los compuestos liposolublescomo el cloranfenicol, isoniacida, rifampicina,sulfonamidas y metronidazol llegan bien al LCR. Losaminoglucsidos, anfotericina B y polimixinas, no se di-funden en LCR aun cuando hay inflamacin. Lascefalosporinas, vancomicina y tetraciclina tienen unabuena difusin solamente en presencia de inflamacinmenngea (fig. 2).

Prcticamente todos los antibiticos atraviesan labarrera placentaria, por lo que deben administrarse conmucha precaucin durante el embarazo y la lactancia.La figura 2 ilustra las complicaciones que producen losdiferentes antimicrobianos al pasar la barrera placentariao excretarse por la leche materna.

Cuando los mecanismos de defensa del husped es-tn ndemnes, la respuesta al tratamiento antimicrobianoes la misma, independientemente de que el antibiticousado tenga actividad bactericida o bacteriosttica,6,9 encaso de existir trastornos en dichos mecanismos, el con-trol de la sepsis depende en gran medida del tipo de acti-vidad antimicrobiana.18


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FIG. 2. Medicamentos que atraviesan la barrera hematoenceflica placentaria y la leche materna.

En enfermedades tales como la drepanocitemia,neoplasias, diabetes mellitus, alcoholismo, trasplan-tes de rganos, sndrome de inmunodeficiencia ad-quirida, etc. la sepsis es un hecho temido y esperado deextraordinaria gravedad, adems, estos enfermos enocasiones son someti dos a antibioticoterapia profilctica,que los predispone a superinfecciones conmicroorganismos resistentes y a sepsis nosocomiales demuy difcil control. Los grmenes gramnegativos, loshongos, algunos protozoos (Pneumocystis carim) y al-

gunos virus son los que infectan a estos pacientes conms frecuencia.35,36

Las alteraciones de la funcin renal y heptica in-fluyen de manera decisiva sobre el empleo de estosfrmacos. La mayora de los antibiticos de uso comnse eliminan sobre todo por el rin; algunas excepcionesincluyen la eritromicina y el cloranfenicol.18 Las con-centraciones suelen ser ms altas en orina y bilis que ensuero, por lo que en la insuficiencia renal y heptica esnecesario hacer ajustes posolgicos.


Sangre

Algunas barreras fisiolgicas de inters y frmacos antimicrobianos que pueden atravesarlas

SNC

Difusin de antimicrobianosen el lquido cefalorraqudeo

Grupo I: excelente, con o s in inflamacin

AciclovirCloranfenicolCo - trimoxazolEtambutolEtionamidaIsoniacidaMetronidazolMezlocil inaMoxalactamPiracinamidaRifampicinaVidarabina

Grupo II: buena, solamente con inflamacin menngea

AmikacinaAmpicilinaCarbenic il inaCefamandolCefalotinaCefaperazonaCefotaximaCefradinaCeftriaxonaCeftacidimaCefuroximaKanamicinaMeticilina GTetrac icl inaVancomicina

Clindamicina *

AmikacinaAmpicilina *Carbenic il ina

Cloranfenicol *Eritromic ina *EstrectomicinaGentamicinaIsoniacida *Kanamicina MeticilinaSulfamidas (y co - trimoxazol)Tetrac icl inaTobramic ina

Antimicrobianos en lechematerna

Paso de la barreraplacentaria con riesgode teratognesis

Aminoglucsidos (ototoxicidad)Anfotericina B (nefrotoxicidad)Cloranfenicol (s ndrome gris)Nitrofurantona(hemlisis en deficienc iade glugosa 6-P-deshidrogenasa)Sulfamidas (como nitrofurantona, Kernicterus)Tetrac icl inas (alteraciones de la dentic in)

Difusin Difusin

Grupo A: concentracin en leche >50%que la concentracin plasmtica(* fcilmente absorbibles por el lactante)

Grupo B: concentrac inescasa en leche materna,pero con riesgo para e l lactante:- Nitrofurantona- cido nalidxico- Metronidazol

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En el rin, los factores de los cuales depende laexcrecin del antibitico son: el flujo sanguneo renal, lafiltracin glomerular y el transporte transtubular, as porejemplo los aminoglucsidos se eliminan por la filtracinglomerular y las penicilinas por secrecin tubular activa.8,18

Varios de los antibiticos de uso ms frecuente, semetabolizan en el hgado y se excretan por la bilis; tal esel caso de las sulfonamidas, el cloranfenicol y latetraciclina, por lo que debe tambin ajustarse la dosis ono administrarse cuando existe una hepatopata aguda ocrnica.19

La seleccin del antibitico, las vas de administra-cin y las dosis a utilizar estn en dependencia tam-bin de la severidad de la infeccin del estado delenfermo. Se prefiere la va parenteral para las sepsisgraves, pacientes crticos cuando se requiere nivelesteraputicos del frmaco en sangre y tejidos profundos;tambin se prefiere la va parenteral cuando la absor-cin oral o intramuscular es deficiente, tambin cuan-do el tratamiento debe prolongarse ms de 2 sema-nas.15 En las tablas 5 y 6 se exponen los antibiticosque ms se utilizan en la prctica diaria, as como sus

TABLA 5. Grmenes ms frecuentes e infecciones y drogas seleccionadas en la teraputica

Germen Droga de 1ra opcin Alternativa teraputica Tambin efectivos

I. Cocos y bacilos grampositivosStaphilococcus aureus a) Metilcillina sensible PSRP (*) ej. Temocilln Cefalosporinas de 1ra. G, vanco- Timenti, Unacyn, Imipenem, augmentn

micina, eritromicinaClindamicina ciprofloxina pefloxacina

b) Meticillina resistente Vancomicina Tercoplanina c. Fusdico, rifampicina, sulfaprim - Staphilococcus epidermides Vancomicina PSRP - Streptococcus Penicilina G-V Betalactmicos, eritromicina A,B,C,G,F - Streptococcus pheumoniae Penicilina G Mltiples drogas son efectivas, Rifampicina + vancomicina

quinolonas, fluoroquilonas - Enterococcus Penicilina G Vancomicina + gentamicina Ampicillina

Ampicillina + gentamicina - Bacilos grampositivos Bacilos anthracis Ciprofloxacina o doxiciclina Penicilina G, eritromicina Clostridium tetani Metronidazol Doxicilina Imipenem Clostridium perfringens Clindamicina + penicilina G Doxiciclina Eritromicina, cloranfenicol, cefoxitina

penicilinas antipseudomonas, imipenem Clostridium difficile Metronidazol (V.O.) Vancomicina (V.O.) Bacitracina (V.O.) Corynebacterium diphteriae Eritromicina Penicilina G Clindamicina, rifampicina Listeria monocytogenes Ampicilln Sulfaprim Eritromicina, penicilina G (alta dosis)

Aminoglucsidos antipseudomonasII. Cocos y bacilos gramnegativos- Neisseria meningitidis Penicilina G Ceftriaxone Cefuroxima, cefotaxima, doxiciclina

Sulfonamidas (algunas cepas)Cloranfenicol (profilctico)

- Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxone, cefixime Ofloxacina, ciprofloxacina, spec- Karamicinatinomicina

- Bacilos gramnmegativos Metronidazol Clindamicina Cefoxitina, imipenem, timentn Bacteroides Piperacilina B Tazobactan, unacyn Enterobacter Imipenem o penicilinas antip- + Timentn, ciprofloxacina Cefalosporinas 4ta. G

seudomonas + Aminoglucsi-dos antipseudomonas

Escherichia coli Penicilinas + Inhibidores debe+ talactamasas, Cefalosporinas3ra G, fluoroquinolonasSulfaprim, aminoglucsidos, ni-trofurantonasImipenem (dependiendo del si-tio de infeccin)

Klebsiella pneumoneae Cefalosporina 3ra G o cipro- Aminoglucsidos antipseudo- Penicilinas antipseudomonasfloxacina monas Imipenem, aztreonam

Timentn, unacynProteus mirabilis Ampicilln Sulfaprim Augmentn, cefalosporinas 1ra., 2da, 3ra. GIndol Imipenem, aztreonam.ProteusIndol + (Providencia, Cefalosporinas 3ra G, Aminoglucsidos antipseu- Imipenem, aztreonamVulgari, Morganis) fluoroquinolonas domonas


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Germen Droga de 1ra opcin Alternativa teraputica Tambin efectivos

Providencia stuarti Amikacina, ciprofloxacina, ce- Sulfaprim Penicilinas antipseudomonas + amikacinafalosporinas 3ra G Imipenem

Salmonella typhi Acitromicina, ceftriazone, ce- Cloranfenicol, amoxacilln, sul- -foperazona faprim

Serratia marcescens Amikacina, cefalosporinas Aztreonam -3ra G, imipenem, Fluoroquino-lonas

Shigella Fluoroquinolonas Sulfaprim, ampicilln (resistente -en Latinoamerica y MedioOriente)

Yersinia enterocoltica Cefalosporina 3ra G, Amino- Ciprofloxacinaglucsidos antipseudomonas

Acinetobacter Imipenem, fluoroquinolonas Se reporta 5 % resistencia a imi-+ amicacina Ceftaxidima penem e incre mento de la resis-

tencia a la amikacina y fluoro-quinolonas

Brucellas Doxiciclina + gentamicina Doxiciclina, sulfaprim, cloran-Doxiciclina + rifampicina fenicol

Gardnerella vaginalis Metronidazol ClindamicinaHaemophilus influenzae- Meningitis Cefotaxime Sulfaprim Cloranfenicol Epiglotitis y otras infec- Ceftriaxone Imipenem ciones graves Ciprofloxacina

Anpicilln (no productor de be-talactamasas)

- Infecciones no graves Argumentn, cefalosporinasorales de 2da y 3ra GSulfaprim, azitromicina, cla-ritromicina, unacyn

Legionella pneumophila Eritromicina + rifampicina Azitromicina, claritromicina Sulfaprim,pefloxacino, ciprofloxacino- Otros grmenesMycoplasmas pneumoniae Eritromicina, azitromicina Claritromicina DoxicilinaLeptospira Penicilina G, doxiciclina - -Treponema pallidum Penicilina G Tetraciclina, eritromicina, clo- -

ranfenicolChlamydias pneumoneae Doxiciclina Eritromicina Aztromicn, claritromicinaChlamydias trachomatis Acitromicina, doxiciclina Ofloxacina, eritromicina CiprofloxacinaCitrobacter freundi Imipenen Fluoroquinolonas Aminoglsidos antipseudomonasPseudomona aeruginosa Penicilinas antipseudomonas Ciprofloxacino, cefalospori- -

Cefalosporinas 3ra G antip- nas 4ta G timentnseudomonas, Imipenem, Aztreonantrobamicina

Pseudomona cepacea Sulfaprim, imipenem, cipro- Minociclina, cloranfenicol Habitualmente resistente a losfloxacina aminoglucsidos

Vibrion cholerae Doxiciclina, fluoroquinolonas Sulfaprim -Campilobacter jejuni Fluoroquinolonas Eritromicina Clindamicina, doxiciclina

Nota: (*) Penicilina semi-sinttica resistente penicilinasa

dosis, vas de administracin y grmenes a los que sonsensibles.

Las manifestaciones de toxicidad ms frecuentesde los antibiticos comnmente utilizados, se resumenen la tabla 7.

Se seala que durante el tratamiento antimicrobianopueden presentarse sangramientos, los cuales se produ-cen por diferentes mecanismos, tales como: interferen-cia con la vitamina K, trastornos de la funcin plaquetariae hipoprotrombinemia.19 Los glicopptidos, especfi-camente la tecloplamina puede producir un cuadro de

trombocitopenia importante que desaparece cuando sesuspende el tratamiento.37

Algunos antibiticos orales (cloranfenicol, tetra-ciclina, neomicn) deprimen la flora intestinal encargadade sintetizar la vitamina K, y pueden producirse san-gramientos. El metronidazol y sus congneres, cuandose administran conjuntamente con anticonceptivosorales, por un mecanismo de competencia desplazanen parte los derivados de cumarnicos fijados en laalbmina plasmtica y pueden tambin provocar hemo-rragia.25


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TABLA 6. Nuevos antimicrobianos, dosis y vas de administracin

Antimicrobianos Dosis Vas de administracin

Penicilinas 2da G Nafcilln 2 g c/4 h evPenicilinas 3ra G Unasyn (ampicilln +sulbactn) 1,5 a 3g c/6 h im-ev

Augmentn (amoxillina + cido clavulnico) 0,25 a 0,5 g c/8 h OralPenicilinas 4ta G Ticarcillina 3 g c/4 h ev

Timetn (ticarcillina + cido clavulnico) 3,1 g c/4 a 6/h im-evAmdinocilln (Coactn) 10 mg x kg c/6 h im-ev

Penicilinas 5ta G Piperacilln 3,4 g c/6 h im-evAzlocilln 3,4 g c/6h im-ev

Penicilinas 6ta. G Temocilln 1!2 g c 12 h im-evCefalosporinas 2da G Cefoxitn (mefoxn) 2 a 4 g c/8 h im-ev

Cefomandole (mandol) 2 g c/4 h im-evCefalosporinas 3ra G. Cefotaxime (clarofn) 2 g c/4 h im-ev

Ceftriazone (rocephn) 1 g c/8 h im-evCeftizoxime (cefizox) 4 g c/8 h im-evCeftazidime (Fortaz) 1-2 g c/8 a 12 h im-ev

Cefalosporinas 4ta G. Cefepime 1-2 g c/8 h im-evAminoglucsidos Amikacina 15 mg x Kg x da (dosis nica diluida o im-ev

fraccionada en 2 dosis diarias)Dibekacina 1 mg x Kg c/8 a 12 h im-evNetilmicina 4-7,5 mg x Kg x da c/8 a 12 h im-ev

Carbapenems Imipenem!cilastin (primaxn) 50 mg x Kg x da (dosis mxima) evMeropenem 1-2 g hasta 4 g diaria en 3 o 4 dosis)

Monobactmicos Aztreonam (azactam) 1-2 g c/6 a 8 h hasta 8 g evQuinolonas Ciprofloxacn 500-750 mg c/12 h Oral

200-300 mg c/12 h evNorfloxacn (noroxn) 400 mg/da OralEnoxacn 200-400 mg c/12 h Oral

Un aspecto de suma importancia en el tratamiento,es el referido a los costos. Cualquier tratamiento conantibiticos de amplio espectro resulta extremadamentecaro, pues a los mismos se le aaden adems, losgastos de hospitalizacin; lo que obliga la aplicacin deun ajuste racional, sin perjudicar la calidad de la aten-cin mdica.

Las ventajas y desventajas de las combinaciones deantibiticos y el uso profilctico de la antibioticoterapiason aspectos polmicos. En el caso de las combinacio-nes, stas tienen indicaciones precisas como son labacteriemia polimicrobiana, pacientes crticos donde nose conoce el germen productor de la sepsis, infeccionesnosocomiales graves y cuando es necesario reducir toxi-cidad y resistencia.25

Para la antibioticoterapia profilctica deben prefe-rirse antibiticos de bajo costo y toxicidad bien respal-dados por una poltica antimicrobiana racional.

ALGUNAS RECOMENDACIONESPARA EL USO DE LOS ANTIBITICOS

1. Siempre que sea posible utilizar un solo antibitico.2. No usar antibiticos de la misma familia.3. En casos de sepsis graves usar bactericidas.4. Trabajar en estrecha y activa colaboracin con el la-

boratorio de Microbiologa.5. No utilizar antibiticos sin conocer su toxicidad.6. No utilizar antibiticos de alta toxicidad en pacientes

ambulatorios.7. Si en el cultivo, el germen es sensible a una droga

especfica que hemos utilizado ya y la respuesta cl-nica es satisfactoria, puede valorarse con el mismorgimen de tratamiento.

8. El ltimo antibitico que aparece en el mercado no esnecesariamente el mejor.


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TABLA 7. Complicaciones producidas por el uso de diferentesantibiticos

Antibiticos ToxicidadI . Penicilinas Alergia-rash maculopapular, urticaria

vesicular, dermatitis por contacto, eritemamultiforme , sndrome Henoch-Schonlein,sndrome Stevens-Johnson, vasculitis.NuseasVmitosDiarreas

Penicilina antiestafi- Nefrotoxicidadlococos Nefritis intersticial

Fiebre, rash, hematuria y eosinofiliaPenicilina antipseudo- Ditesis plaquetariamonas

II.Cefalosporinas HipersensibilidadNefrotoxicidad

III.Betalactmicos mono- Flebitis o molestias en el sitio de la infec-bactmicos cin

Alergia!erupcin leve, nuseas, vmitos ydiarreasIncremento transitorio de los niveles detransaminasa y fosfatasa alcalina

Betalactmicos carba- Convulsionespenems Nuseas

VmitosDiarreasAlergia-erupciones

IV. Macrlidos FlebitisHepatitis colestsica (si se usa el estolato deeritromicina)Fiebre medicamentosaExantemas

V. Tetraciclinas HipersensibilidadFotosensibilidadHepatotoxicidadDiabetes inspida renal (si se usa demo-clociclina)Nuseas, vmitosPapiledema en el adulto

VI. Cloranfenicol Depresin de la mdula seaVII.Aminoglucsidos Ototoxicidad

NefrotoxicidadBloqueo neuromuscularAlergia (rash)

VIII. Sulfonamidas HipersensibilidadNecrlisis txica epidmicaSndrome Steven!JohnsonExacerba el lupus eritematoso sistmico

IX. Lincosamidas Enterocolitis seudomembranosa (por Clos-tridium difficile)AnafilaxiaLeucopenia

X.Antibiticos pptidos Parestesiaspolimixinas Bloqueo neuromuscular

ConvulsionesAntibiticos pptidos Hipersensibilidadglicopptidos Nefrotoxicidad

HepatotoxicidadOtotoxicidadHipotensin

XI. Metronidazole HepatotoxicidadGusto metlico en la bocaAnorexiaVmitosPolineuritisCrecimiento excesivo de candidas

XII. Quinolonas NuseasVmitosConvulsionesRashInsomnioEleva enzimas hepticasLeucopenia y NeutropeniaAnemiaToxicidad del SNC

SUMMARYAuthors made a review of antimicrobial therapeutics. Different actionmechanisms, and more used classifications of these drugs are detailed.In addition, antibiotic resistance mechanisms are analysed. Toxicitymanifestations, more frequent of widely used antibiotics, are summarized.

Subject headings: ANTIBIOTICS/therapeutics use; ANTI-INFECTIVEAGENT/therapeutic use; ANTIBIOTICS/history; ANTI-INFECTIVEAGENTS/history; MICROBIAN RESISTANCE TO DRUGS/physiology;ANTIBIOTICS/classification.

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Recibido: 17 de diciembre de 1997. Aprobado: 8 de enero de 1998.Dra. Lilliam Cordis Jackson. Hospital Clinicoquirrgico "HermanosAmeijeiras". San Lzaro No. 701 entre Belascoan y Marqus Gonzlez,municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.


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