Introduccin

Los traumatismos en un esqueleto en crecimiento son espe-ciales por su frecuencia, variedad anatmica, localizacin,rapidez de consolidacin y posibilidad de remodelacin delcallo de ciertas fracturas. Ahora bien, la benignidad de lamayora de estos traumatismos no debe hacer olvidar la gra-vedad de algunas lesiones, bien porque se descubren dema-siado tarde, bien porque afectan a los cartlagos de creci-miento. En la gran mayora de casos, las fracturas del niorequieren slo tratamiento ortopdico: porque es posible, en general, reducir el desplazamientosin desarrollar demasiada fuerza; porque el recubrimiento peristico, ntegro, sirve de guapara dicha reduccin y suele estabilizar los fragmentos; porque el yeso o la traccin continua no plantean incon-venientes en el nio.No obstante, si bien es fcil conseguir la reduccin, es nece-sario realizar un seguimiento mediante controles radiolgi-cos regulares para descartar un desplazamiento secundario,que siempre es posible. Slo en casos excepcionales serequiere una intervencin quirrgica. Las fracturas en losnios consolidan casi siempre, y suelen hacerlo en plazos

breves, que varan segn la edad, el hueso afectado y la loca-lizacin diafisaria, metafisaria o epifisaria. El crecimiento delnio mantiene la capacidad de remodelar los callos viciosos,lo que permite tolerar una reduccin parcial con mayor faci-lidad cuanto ms pequeo sea el nio. Esta tolerancia nuncadebe conducir a una actitud negligente: si bien puede admi-tirse una desviacin axial de 10 en un nio de 10 aos, hayque saber que existen callos viciosos que no se corrigen; sonlos callos viciosos demasiado grandes y los observados alfinal del crecimiento. Con respecto a las lesiones ligamenta-rias, prcticamente no existen en el nio, y si bien puedenproducirse esguinces benignos, el verdadero desgarro liga-mentario es excepcional. Las fuerzas ejercidas en el momen-to del traumatismo repercuten ms en el cartlago de creci-miento que en la propia articulacin.

Aspectos generales sobre el crecimiento

El tejido seo aparece en un tejido no seo al que progresi-vamente va sustituyendo. Esta osificacin puede originarsedirectamente en el tejido mesenquimatoso (principio de laosificacin membranosa) o tras el paso obligado por una fasecartilaginosa (principio de la osificacin encondral). La osifi-cacin membranosa interviene en la formacin de los huesosplanos y en la osificacin del periostio. La osificacin encon-dral es la responsable de todo el crecimiento de los huesoslargos y de la columna vertebral, adems de asegurar el cre-cimiento en longitud de las difisis y el desarrollo de las ep-fisis y de las apfisis.

E 14-645En

cycl

opd

ie M

dic

o-C

hiru

rgic

ale

E

14

-645

Aspectos generales de las fracturas en el nio

JC PouliquenC GlorionJ LanglaisJL Ceolin Resumen. Los autores han reunido todos los elementos que diferencian las fracturas del nio

de las del adulto, revisando las principales caractersticas de la estructura del esqueleto en cre-cimiento, as como los factores histolgicos, fisiolgicos, anatmicos y mecnicos que permitenexplicar las singularidades observadas en los traumatismos del nio. As se exponen sucesiva-mente los tres grandes grupos de fracturas, diafisarias, metafisarias y epifisarias, y se describenpara cada uno de ellos los principales tipos de lesin y sus posibles consecuencias. Se dedicaespecial atencin a las lesiones directas del cartlago de crecimiento, sus complicaciones, trata-miento y secuelas. Se describen las fracturas producidas en situaciones especiales, bien porqueocurren en un hueso sano en un contexto particular (nios maltratados, recin nacidos), bienporque aparecen en un hueso distrfico. Por ltimo, se dedica un apartado especfico a los prin-cipios teraputicos generales: el tratamiento de la mayora de las fracturas del nio es esen-cialmente ortopdico y se basa en la reduccin manual o por traccin y en la inmovilizacin conyeso. No obstante, ciertas fracturas responden a la ciruga precoz, ya sea por el tipo y lugar dela lesin, ya sea por el terreno del paciente. La osteosntesis de la fractura del nio tiene sus pro-pias exigencias, que deben ser respetadas en todo momento.

Palabras clave: fracturas del nio, traumatismo en el nio, traumatismo del cartlago de creci-miento, alargamiento reactivo.

2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Jean-Claude Pouliquen : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service.Christophe Glorion : Professeur des Universits, praticien hospitalier.Jean Langlais : Praticien hospitalier.Service dorthopdie, groupe hospitalier Necker-Enfants-Malades, 149, rue de Svres, 75015Paris, France.Jean-Louis Ceolin : Ancien interne des hpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant, prati-cien hospitalier, service de chirurgie pdiatrique, centre hospitalier universitaire Les Abymes,97159 Pointe--Pitre, Guadeloupe.

BASES HISTOLGICAS DEL CRECIMIENTO [2, 11, 12]

El cartlago de crecimiento no es solamente una estructurabiolgica interpuesta entre epfisis y difisis que contribuyeal crecimiento longitudinal del hueso. Existen tambin cart-lagos de crecimiento en las epfisis y las apfisis. De estemodo, el cartlago de crecimiento contribuye a la morfologay congruencia del hueso.La historia natural del crecimiento de un hueso largo com-prende varias etapas. El proceso empieza en un extremo delhueso y sigue una pauta constante: reagrupamiento de lasclulas cartilaginosas, calcificacin, invasin vascular y osifi-cacin. As, las condroepfisis estn constituidas por uncmulo de clulas cartilaginosas que son rechazadas hacia laperiferia de una y otra parte de la maqueta diafisaria. Estasclulas cartilaginosas se organizan para formar el cartlagode crecimiento. Unas formarn la epfisis, otras constituirnla apfisis, y otras, por ltimo, se dirigirn a la difisis y con-tribuirn al crecimiento en longitud: son los futuros cartla-gos de conjugacin.Cualesquiera que sean su forma y su topografa, la estructu-ra histolgica del cartlago de crecimiento es siempre lamisma. ste incluye clulas germinales, clulas columnares,clulas hipertrficas y un frente de calcificacin que precedea la osificacin. Esquemticamente, el cartlago de creci-miento consta de tres partes: las clulas, la sustancia funda-mental y el anillo pericondral. Las clulas pueden dividirseen tres partes: una zona de crecimiento, una zona de madu-racin y una zona de osificacin. La sustancia fundamentaldesempea el papel de intermediario entre las clulas y elfrente de osificacin. El anillo pericondral constituye el lmi-te lateral del cartlago de crecimiento y cumple as un papelmecnico de sostn.

BASES BIOLGICAS DEL CRECIMIENTO

Vascularizacin del cartlago de crecimiento y de la epfisis

La vascularizacin del cartlago de crecimiento depende dedos sistemas vasculares: el epifisario y el metafisario. El sis-tema epifisario est formado por las ramas de la arteria epi-fisaria que atraviesan la placa subcondral y finalizan en capi-lares en el vrtice de la capa del cartlago seriado. Los vasosepifisarios aseguran la nutricin de las dos primeras capasdel cartlago de crecimiento y su interrupcin provoca laesterilizacin del cartlago de conjugacin. As, el funciona-miento de la lnea germinal del cartlago de crecimientodepende del aporte vascular proveniente de la epfisis. Estadependencia vascular ilustra la necesidad de integrar el car-tlago de crecimiento en un marco ms amplio representadopor la condroepfisis [12]. El sistema vascular metafisario pro-viene en su mayor parte de los vasos medulares, proceden-tes de la arteria nutricia. La periferia del cartlago de conjun-cin est irrigada por los vasos peristicos. Los vasos meta-fisarios intervienen en la osificacin de la metfisis.

Fisiologa del cartlago de crecimiento

El cartlago de crecimiento experimenta un crecimiento entodos los planos del espacio. Sin embargo, la longitud delcartlago de crecimiento es relativamente estable, puesto queexiste un equilibrio entre las clulas que mueren y las quenacen. El anillo pericondral influye en el crecimiento enanchura del cartlago de crecimiento. En una condroepfisisexisten a menudo varios cartlagos de crecimiento. La lesinde cualquiera de ellos provoca una asimetra en el creci-miento y altera la morfologa final del hueso [12]. La actividadde los cartlagos de crecimiento no es uniforme. As, el delextremo superior del hmero participa en el 80 % del creci-miento longitudinal de la difisis humeral, mientras que el

del extremo inferior participa slo en un 20 %. Cualquierincongruencia articular origina unas condiciones mecnicasadversas que modifican el crecimiento epifisario.

Influencia de los factores sistmicos en el crecimiento

El crecimiento seo longitudinal depende de factores genti-cos. La talla definitiva de un nio a menudo est en relacincon la de sus padres. Hasta la fecha, no se ha identificado elmecanismo de accin de estos factores genticos. Sin embar-go, se conocen mejor determinados factores hormonales. Lahormona de crecimiento (GH, o somatotropina [HGH]) actasobre la condrognesis, mientras que las hormonas tiroideasestimulan, sobre todo, el proceso de calcificacin y osifica-cin. La GH acta sobre el cartlago de crecimiento a travsde un intermediario, la somatomedina. Los glucocorticoidesy la desnutricin ejercen un efecto inhibidor en la GH, mien-tras que las hormonas tiroideas, los estrgenos y los andr-genos desempean un papel estimulante. Con respecto a lavitamina D, aparte de su accin sobre el metabolismo fosfo-clcico, al parecer interviene directamente en el metabolismodel cartlago de crecimiento a travs de sus derivados.

PARMETROS DE CRECIMIENTO

Los parmetros de crecimiento no slo son seos. El segui-miento ortopdico del crecimiento empieza en el nacimien-to, momento en que es necesario establecer los tres parme-tros esenciales: permetro craneal (35 cm), peso (3 a 3,5 kg) ytalla (50 cm). Exceptuando las epfisis femoral inferior ytibial superior, el astrgalo y el calcneo, el recin nacidopresenta nicamente una osificacin diafisaria. Durante elprimer ao de vida, se produce esencialmente el crecimien-to neurolgico. Al nacer, el beb es un ser automtico, hiper-tnico y con predominio flexor [12]. Los automatismos desa-parecen progresivamente. Hacia el sexto mes, aparece tonomuscular en la regin dorsal, que precede a la postura ensedestacin. El lactante pierde los reflejos arcaicos y el pre-dominio flexor, y el ngulo poplteo es de 0. A los 9 mesesaparecen los elementos que preparan para la verticalizacin:reaccin en paracadas y maduracin del glteo medio. Estamaduracin neurolgica repercute en la organizacin mor-folgica: se desarrolla el techo del cotilo, se cubre la articula-cin de la cadera y se establecen las curvaturas de la colum-na. Al ao, el lactante mide alrededor de 75 cm, su peso se hatriplicado y el permetro craneal es de 47 cm. De los 12 mesesa los 5 aos, la velocidad del crecimiento disminuye, peroaun as se mantiene alta. El seguimiento requiere entonces laelaboracin de curvas de crecimiento que se comparan conlas grficas estandarizadas. En este perodo, la anteversinde los cuellos femorales retrocede y la tibia presenta progre-sivamente una rotacin externa. El ncleo de osificacin deltrocnter mayor aparece hacia los 3 aos y el de la rtulaalrededor de los 5 aos. De los 5 a los 10 aos, la velocidadde crecimiento es casi idntica en los nios y las nias: 5 cmal ao. Estos 5 cm se reparten de la siguiente forma: 2 cmpara el tronco y 3 cm para las extremidades inferiores. Eneste perodo, es indispensable estudiar el crecimiento tenien-do en cuenta la edad sea y no de la edad cronolgica. Laedad sea se determina comparando una radiografa defrente de la mueca y la mano izquierdas con el Atlas deGreulich y Pyle. El punto epitroclear aparece hacia los 6aos, la epfisis calcnea hacia los 8 aos y el trocnter menory el olcranon hacia los 10 aos. A partir de los 10 aos, elpico de crecimiento puberal se debe en gran parte al creci-miento del tronco. Por el contrario, el crecimiento de losmiembros disminuye a partir de los 13 aos de edad sea enlas mujeres y a partir de los 15 aos de edad sea en los varo-nes. Este hecho debe tenerse presente en el seguimiento decualquier lesin de la columna vertebral. Durante este pe-

2

E 14-645 Aspectos generales de las fracturas en el nio Aparato locomotor

rodo, hay que tener en cuenta diversos criterios de madura-cin: la edad cronolgica es una nocin insuficiente, la edadsea es ms precisa. La soldadura de los cartlagos de con-juncin del codo y de las falanges distales ocurre a los 13aos de edad sea en las mujeres y a los 15 de edad sea enlos varones. Existen correlaciones precisas entre la edad seay el inicio de las manifestaciones puberales. Segn Tanner, laactividad de las gnadas no empieza hasta la aparicin delsesamoideo del pulgar, es decir, a los 11 aos de edad seaen las mujeres y a los 13 aos de edad sea en los varones.La primera menstruacin se produce precisamente a los 13aos de edad sea. En cuanto a la curva de la talla, el estu-dio de la velocidad de crecimiento es el que mejor informasobre el inicio del perodo puberal. Tras un perodo de creci-miento a velocidad casi constante (que dura unos 5 a 10 aosen la nia y de 5 a 12 aos en el nio), se produce un pico decrecimiento puberal. Tanner ha clasificado los signos sexua-les secundarios, es decir, la aparicin del vello pbico y eldesarrollo de las mamas, los testculos y el pene, en cincoestadios. El punto P marca el inicio de la pendiente puberal,y corresponde a la aparicin del vello pbico en la nia; lasreglas se presentan, por trmino medio, 2 aos ms tarde. Elncleo de osificacin de las crestas ilacas, o signo de Risser,representa en principio un fiel testimonio de la maduracinde la columna vertebral. El ncleo de osificacin secundariose punta de 1 a 5 segn su desarrollo, que se produce dedelante atrs, para soldarse enseguida de atrs adelante. Unsigno de Risser 5 significa que se ha completado la madura-cin de la columna; entre un Risser 1 y un Risser 3 transcu-rren, en promedio, de 1 a 3 aos. De hecho, la informacinobtenida es tarda (un signo de Risser 1 aparece, en prome-dio, 1 ao despus de las primeras reglas) y relativamenteimprecisa, puesto que el tiempo entre un Risser 1 y un Risser5 vara de una persona a otra. Para establecer el final del cre-cimiento hay que valorar mltiples criterios: no slo laausencia de aumento de talla sino tambin la maduracin delos huesos de la mano, la maduracin de la cresta ilaca y eldesarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

Fracturas diafisarias: aspectos generales

Las fracturas diafisarias del nio son muy distintas de las deladulto por dos motivos esenciales. Por un lado, el grosor delperiostio y la elasticidad del hueso del nio provocan lesio-nes traumticas de tipos anatmicos particulares. Por otrolado, la relativa rapidez de consolidacin y las posibilidadesde remodelacin sea durante el crecimiento justifican unaactitud teraputica menos quirrgica que en el adulto.

CARACTERSTICAS ANATMICAS DE LOS HUESOSDEL NIO [10, 18]

El hueso infantil est relativamente poco mineralizado, esthidratado y es ms poroso que el hueso adulto. La especialfrecuencia de las fracturas en los nios se explica por estecarcter poroso del hueso joven. La cortical es areolar y sequiebra fcilmente, ya que los conductos de Havers ocupangran parte del hueso. Un hueso compacto de adulto slo serompe si es sometido a tensin, mientras que la naturalezadel hueso del nio da lugar a fracturas por compresin. Porel contrario, la elasticidad y plasticidad del hueso corticalson mayores en el nio. As, el hueso infantil resiste mejor lasfuerzas en tensin que el hueso adulto. La inflexin de unadifisis combina las fuerzas de tensin en el lado convexo ylas fuerzas de presin en el lado cncavo. El hueso infantilcargado en flexin se pliega con ms facilidad y mayoramplitud que el hueso adulto. De esta forma, absorbe mayorcantidad de energa antes de fracturarse. El periostio, grueso

y resistente, determina en gran medida el comportamientomecnico del hueso infantil. En el caso de una fractura entallo verde, el periostio suele estar intacto en el lado cnca-vo, presentando simplemente un despegamiento, a veces deun longitud considerable.

ASPECTOS CLNICOS Y ANATOMOPATOLGICOS DE LAS FRACTURAS DIAFISARIAS EN EL NIO

La integridad del periostio y la ausencia de desgarros mus-culares determinan que las fracturas diafisarias con despla-zamiento en el nio sean menos hemorrgicas. Algunas frac-turas del nio son de difcil diagnstico, razn por la que esmuy importante realizar una exploracin fsica con especialcuidado, completada con radiografas que abarquen las dosarticulaciones adyacentes y que incluyan, como mnimo, dostomas en dos planos perpendiculares.

Fracturas en rodete

Estas fracturas se producen tras un traumatismo por com-presin que ocasiona un aplastamiento trabecular. Dichaslesiones afectan generalmente a la metfisis de un huesolargo, sobre todo en el extremo inferior del fmur, la tibia oel radio. La explicacin anatmica reside en la penetracin,por la zona diafisaria, del tejido seo menos resistente de lametfisis. En la exploracin se observa una saliente sea do-lorosa y, en la exploracin radiolgica, una imagen linealcondensada frente a un abombamiento de la cortical.

Curvaturas traumticas sin fracturas [16, 30]

Estas lesiones se producen sobre todo en el cbito y el pero-n [3]. La fuerza de compresin en un hueso largo curvadoprovoca, en un primer momento, una deformacin elsticairreversible en un hueso histolgicamente normal. En unsegundo tiempo, aparece una deformacin plstica irreversi-ble sin prdida de la continuidad cortical que, en ocasiones,est un poco engrosada, sin desprendimiento del periostio nihemorragia subperistica del lado cncavo. El microscopioptico revela la existencia de microfracturas. En una tercerafase, la persistencia de la fuerza de compresin provoca lafractura. Durante la curacin, se advierte simplemente unengrosamiento cortical del lado cncavo sin osificacinperistica. Si no se reduce la fractura, la remodelacin diafi-saria ser slo parcial despus de los 12 aos de edad, lo queexplica la relativa gravedad de esta lesin y la necesidad deuna reduccin ortopdica, a menudo difcil.

Fracturas en tallo verde

Se trata de fracturas subperisticas cuya explicacin anat-mica reside en la solidez del manguito peristico, que per-mite que los fragmentos del hueso fracturado permanezcanen contacto. La fuerza en hiperflexin conlleva la rotura delperiostio y de la cortical, que se ven sometidos a la fuerza detraccin del lado convexo. La cortical y el periostio del ladocncavo permanecen intactos. No obstante, si esta fracturano se inmoviliza, puede producirse un desplazamientosecundario.

Fracturas completas

Pueden ser fracturas en espiral por torsin, oblicuas porsobrecarga axial o transversales. Las fracturas transversalesson las ms frecuentes y son producidas por un mecanismode flexin que provoca una angulacin. El periostio se des-garra en la superficie convexa, lo que permite que un frag-mento seo saliente pase a travs del ojal peristico. Encuanto a las fracturas conminutas, son mucho menos fre-cuentes que en el adulto, debido a la mayor flexibilidad delhueso.

3

Aparato locomotor Aspectos generales de las fracturas en el nio E 14-645

CONSOLIDACIN EN EL NIO [10, 34, 35, 38]

La osteognesis de reparacin en el nio no difiere esencial-mente de la del adulto. La fractura diafisaria, al romper losconductos de Havers, produce un hematoma y la necrosis delos dos extremos de la fractura. El proceso de reparacin enel nio comienza con gran rapidez, en las primeras 24 horas.El tejido osteognico de reparacin se desarrolla en la perife-ria del hematoma de la fractura y en la regin medular. Es laconsolidacin secundaria. En raras circunstancias (fracturano desplazada, osteosntesis por compresin tras reduccinexacta), la consolidacin se produce por unin primaria delhueso o crecimiento directo de los sistemas haversianos a tra-vs del punto de fractura. Es la consolidacin per primam.En la consolidacin de las fracturas diafisarias se distinguendos grandes etapas. En la primera etapa, la formacin de uncallo provisional conduce, en pocas semanas, a la consolida-cin clnica. Este callo provoca la inmovilizacin del foco defractura, condicin indispensable para la etapa siguiente: laremodelacin del callo, en la que el hueso inmaduro, primi-tivo, es reemplazado por el hueso lamelar, definitivo yhaversiano. El objetivo de esta fase es devolver al hueso cor-tical su estructura anatmica y sus propiedades iniciales. Elcallo provisional incluye, por un lado, el callo perifricoperistico y, por otro, el callo endstico o medular. Hay quedestacar la importancia del modo de reparacin en el calloperifrico. Su organizacin y remodelacin dependen, engran parte, de su vascularizacin. La vascularizacin delcallo primitivo perifrico es esencialmente peristica, lo quepone de manifiesto la importancia de la integridad delperiostio y de sus inserciones musculares. La vasculariza-cin medular, por el contrario, cumple un papel menor enesta primera fase de la reparacin de la fractura. Los proce-sos de control de la osteognesis de reparacin todava no seconocen con precisin. Sin embargo, los micromovimientosaxiales en el foco de la fractura estimulan la formacin delcallo peristico [23]. Es bien conocida la rapidez de la consoli-dacin de las fracturas diafisarias en el nio. La velocidad deconsolidacin alcanza su pico mximo al nacimiento, paraluego disminuir rpidamente, ao tras ao, hasta el final delcrecimiento. De este modo, el tiempo de consolidacin de lafractura de la difisis femoral es de 3 semanas en una frac-tura obsttrica, 8 semanas a los 8 aos de edad y 12 semanasa partir de los 12 aos de edad.

SECUELAS DE LAS FRACTURAS DIAFISARIAS EN EL NIO [19]

Seudoartrosis

La seudoartrosis es poco frecuente en el nio, observndosede forma excepcional en las fracturas diafisarias cerradas. Porel contrario, pueden producirse fracturas iterativas, sobretodo cuando el yeso se retira demasiado pronto. Esto ocurreen las fracturas diafisarias de los dos huesos del antebrazo,que deben inmovilizarse, como mnimo, durante 3 meses.

Diferencias de longitud

Las diferencias de longitud se producen por dos mecanis-mos: por aceleracin del crecimiento, que puede conducir aun alargamiento del hueso fracturado perfectamente reduci-do, y por el callo vicioso, con cabalgamiento de los fragmen-tos, lo que provoca un acortamiento. El alargamiento poste-rior a la fractura se observa sobre todo en las fracturas obli-cuas largas y en las conminutas. Segn Edvardsen [14], la edaddel nio, la localizacin de la fractura y la duracin del tra-tamiento no influyen en su aparicin. El alargamiento seexplica por el incremento de la actividad del cartlago deconjugacin. El alargamiento posfractura suele ser modera-do y alcanza su pico mximo al cabo de 1 ao. La diferenciade longitud resultante puede mejorar de forma espontnea

en los aos siguientes. Del mismo modo, el acortamientodebido al cabalgamiento de los fragmentos suele mejorar,pudiendo alcanzarse la igualacin completa por aceleracindel crecimiento del miembro acortado. Dicha aceleracin delcrecimiento puede involucrar al hueso fracturado o, deforma adicional y ms tarda, al segmento prximo indemnedel miembro homolateral [45]. Las diferencias de longitud trasuna fractura de los miembros inferiores deben seguirse deforma regular durante varios aos, clnica y radiolgicamen-te, mediante mediciones radiolgicas anuales de los miem-bros inferiores, completadas por evaluaciones de la edadsea. Las curvas de crecimiento de los diferentes segmentosdel miembro fracturado y del miembro sano permiten unavaloracin pronstica correcta de la asimetra. Las fracturasdiafisarias del nio rara vez causan una desigualdad impor-tante de longitud, excepto en caso de error teraputico, sobretodo tras una osteosntesis excesiva. En caso de asimetra delongitud intolerable, el seguimiento prolongado y las medi-ciones regulares permiten, una vez estabilizada la desigual-dad, escoger el momento exacto y la tcnica de igualacin.

Callos viciosos angulares

Su correccin ser tanto ms sencilla cuanto ms joven sea elnio, ms se acerque el plano de la deformidad al de lamovilidad articular y ms cerca est la deformidad de uncartlago de conjugacin con gran actividad. As, la correc-cin de los callos viciosos femorales inferiores en flexum o enrecurvatum es ms completa que la de los callos viciosos envaro o en valgo. La correccin espontnea del callo viciosoangular se realiza gracias a la remodelacin del callo, com-pletada por la actividad asimtrica del cartlago de creci-miento. La remodelacin del callo, presente en el adulto, esmayor y ms rpida en el nio [2, 16]. Dicho principio respon-de a la ley de Wolff, segn la cual el hueso se remodela enfuncin de las fuerzas que soporta [7, 9]. Adems, el cartlagode conjuncin presenta una actividad asimtrica que tiendea horizontalizar y restablecer las condiciones mecnicas nor-males en la articulacin adyacente [20-22].

Callos viciosos rotatorios

La medida angular de la rotacin en el callo vicioso es difcile imprecisa. La correccin espontnea de los callos viciososrotatorios es prcticamente inexistente o muy dbil.Funcionalmente, el efecto de la desrotacin diafisaria patol-gica se compensa, sobre todo en el nio, mediante actitudesviciosas en rotacin contraria en las articulaciones prximas,cuyo plano de movilidad es idntico al de la deformidad.

Correccin espontnea de los callos viciosos angulares

Habitualmente, esta correccin es prolongada y puederequerir ms de 5 aos. Antes de tomar la decisin de corre-gir un callo vicioso, hay que tener en cuenta la edad del nio,el lugar y el tipo de deformacin, la lesin articular, la posi-bilidad de correccin espontnea y las actitudes viciosas delas articulaciones prximas.

Fracturas diafisarias: casos especiales

FRACTURAS DE LA DIFISIS HUMERAL [25]

La difisis humeral es una localizacin infrecuente de trau-matismos del nio en comparacin con la del codo. Por logeneral, estas fracturas son secundarias a un choque directoviolento y suelen aparecer antes de los 3 aos o despus delos 12 aos. Las fracturas del hmero en recin nacidos son

4

E 14-645 Aspectos generales de las fracturas en el nio Aparato locomotor

caractersticas de partos difciles. Se consolidan en unos 15das. En los nios menores de 3 aos, las fracturas son gene-ralmente en tallo verde y poco desplazadas. En los niosde 3 a 12 aos, las fracturas humerales se localizan a menu-do en la unin entre la metfisis humeral superior y la difi-sis. En este grupo de edad an pueden tolerarse desplaza-mientos residuales importantes, puesto que se remodelarna lo largo del crecimiento. Hay que pensar en la eventuali-dad de una fractura patolgica en un quiste seo esencial,frecuente en esta localizacin. Las fracturas de la difisishumeral en el nio mayor de 12 aos suelen ser secundariasa un accidente deportivo o sobre dos ruedas y plantean msproblemas, ya que habitualmente estn desplazadas y aveces son inestables. No obstante, en la mayora de los casoses posible la solucin ortopdica: reduccin con anestesiageneral seguida de inmovilizacin mediante un vendaje detipo Dujarier o un yeso toracobraquial. Sin embargo, en elcaso de ciertas fracturas inestables, la osteosntesis medianteclavos endomedulares [46] representa una solucin eficaz ybien tolerada por el paciente. En el postoperatorio se colocaun simple vendaje del codo al tronco, que permite una movi-lizacin precoz del miembro superior. Las parlisis radialesson menos frecuentes que en el adulto y suelen producirseen el nio mayor en fracturas localizadas entre el terciomedio y el tercio inferior de la difisis. La existencia de unaparlisis radial no debe modificar la actitud teraputica, quesigue siendo totalmente ortopdica. Los signos de recupera-cin nerviosa aparecen en la gran mayora de los casos, enlos 2 primeros meses.

FRACTURAS DIAFISARIAS DE LOS DOS HUESOS DEL ANTEBRAZO

Es importante distinguir bien las fracturas diafisarias de losdos huesos del antebrazo de las fracturas localizadas en elcuarto inferior de dichos huesos. Las fracturas diafisariasconsolidan lentamente y deben reducirse perfectamente,puesto que los callos viciosos, incluso moderados, repercutenen la pronosupinacin. La reduccin ortopdica a veces esdifcil, y las indicaciones quirrgicas son ms frecuentes quepara las fracturas diafisarias de otros huesos largos (fig. 1).Las fracturas diafisarias del antebrazo son muy frecuentes, ygeneralmente son secundarias a una cada sobre la palma dela mano. Suelen afectar a los dos huesos. En general se consi-gue, con anestesia general, una reduccin con alineacin yacercamiento de los fragmentos. La inmovilizacin se obtienemediante un yeso braquiopalmar, acodado en ngulo recto,con el antebrazo y la mueca en la posicin de mejor reduc-cin. Son fracturas inestables que requieren controles radio-lgicos frecuentes y consolidan lentamente, en las cuales lainmovilizacin con yeso debe mantenerse durante 3 meses.Una inmovilizacin demasiado breve puede complicarse conuna nueva fractura en las semanas siguientes. Las indicacio-nes de osteosntesis son bastante frecuentes en este tipo defracturas y deben considerarse en caso de desplazamientoirreductible y cuando la fractura parezca inestable y se des-place bajo el yeso. Estn especialmente predispuestas a undesplazamiento secundario las fracturas que slo afectan a unhueso, aquellas en las que la lnea de fractura de uno de losdos huesos est incompleta y aquellas cuyas lneas estn des-plazadas de nivel sobre el cbito y el radio. En las fracturasaisladas de la difisis cubital, hay que investigar la existenciade una luxacin asociada de la cabeza radial (fractura deMonteggia), razn por la cual es importante disponer de unabuena radiografa de las articulaciones del codo y la mueca.

FRACTURAS DIAFISARIAS DEL FMUR

Las fracturas femorales en el nio ocurren a cualquier edad.Excepto en el adolescente, el tratamiento suele ser ortopdi-co, en el que se incluye una fase de traccin del miembro infe-

rior, hacia el cenit en el nio pequeo o con una frula deBoppe en el nio mayor, seguida de un yeso pelvipdico, quese coloca 2 o 3 semanas ms tarde, cuando el foco ya est sufi-cientemente unido. Es habitual que tras la consolidacin seproduzca un estirn de crecimiento o un alargamiento reacti-vo, que puede ser de 2 a 3 cm. Se deja, por lo tanto, un cabal-gamiento de ambos fragmentos de alrededor de 1 cm [6].Puede tolerarse un pequeo defecto del eje, puesto que stese corregir con el crecimiento. Por el contrario, un callovicioso en rotacin no se corregir. El tiempo de consolida-cin vara segn la edad, desde un mes en el lactante hasta 2meses y medio en el nio mayor. En el nio pequeo, puedeutilizarse una inmovilizacin con yeso, con la cadera en fle-xin y la rodilla en flexin de 90, a la que los anglosajonesdenominan ninety-ninety cast. Este procedimiento tiene laventaja de que permite que el nio vuelva muy pronto a sucasa. Desde hace unos veinte aos, se recurre con mucha fre-cuencia a la osteosntesis endomedular con foco cerrado apartir de los 6-7 aos. sta permite un apoyo precoz, dismi-nuye la estancia hospitalaria y, por consiguiente, reduce elperodo de absentismo escolar. El adolescente, al final delcrecimiento, puede tratarse con el mismo tipo de osteosnte-sis que el adulto.

FRACTURAS DIAFISARIAS DE LA PIERNA

Formas habituales

Las formas habituales son frecuentes y no suelen presentarcomplicaciones. La ms corriente es la fractura de los doshuesos de la pierna en la zona diafisaria. Se reduce fcil-mente mediante maniobra ortopdica y se asegura la con-tencin con un yeso cruropdico, con la rodilla flexionada.La consolidacin se consigue al cabo de 45 a 75 das, segn

5

Aparato locomotor Aspectos generales de las fracturas en el nio E 14-645

1 A. Fractura diafisaria desplazada de los dos huesos del antebrazo en unadolescente de 15 aos.B. Osteosntesis endomedular con clavos.

A B

la edad del nio. Es necesario un seguimiento radiolgicosemanal durante las 3 primeras semanas. Las fracturas aisla-das de la tibia entraan un riesgo de desviacin en varo. Lareseccin en cua del yeso permite corregir, en caso necesario,una desalineacin de escasa magnitud. Los defectos del eje secorrigen si son mnimos, pero una desviacin mayor, sobretodo en varo, se tolera mal, se corrige lentamente y repercuteen la articulacin subyacente. Por esta razn, en caso de des-plazamiento secundario importante, es necesario volver arealizar el tratamiento y a menudo efectuar una osteosntesis.Las fracturas abiertas son bastante frecuentes, debido al esca-so grosor de los tejidos blandos, especialmente en la carainterna de la tibia. Las lesiones cutneas suelen requerir unaosteosntesis mediante fijador externo. En cualquier caso, enel postoperatorio inmediato se debe controlar la aparicin deun sndrome compartimental, que requerir la abertura delyeso en toda su longitud, seguida, en ocasiones, y en caso deser insuficiente, por una aponeurotoma. sta es la principalcomplicacin de las fracturas de la pierna en el nio.

Forma particular

Cabe sealar, por ltimo, una forma especial de fractura detibia en el lactante y el nio pequeo. Se trata de la fracturaen cabello, fractura no desplazada de difcil diagnstico. Laanamnesis de los padres revela a menudo que el nio, acos-tado en una cuna, meti el pie entre los barrotes, trabndoseel extremo inferior de la pierna. La fina lnea de fractura enlas radiografas iniciales puede explicar el hecho de que amenudo sta pase inadvertida y se establezca el diagnsticode osteomielitis. En este caso, se instaura un tratamiento parala osteomielitis hasta que, al cabo de 10 das, la radiografarectifica el diagnstico al mostrar el trazo de fractura.

Fracturas metafisarias

ASPECTOS GENERALES [8]

El hueso metafisario, situado en el extremo del segmentodiafisario, presenta una maduracin particular a partir delhueso primario, fibrilar, presente en el nacimiento. La met-fisis contiene hueso destinado a la esponjosa y hueso desti-nado a la cortical. La maduracin de este ltimo para con-vertirse en hueso haversiano slo ocurre hacia el final delcrecimiento. La corteza presenta fenestraciones que contie-nen elementos fibrovasculares, los cuales conectan los espa-cios medulares con la regin subperistica. De esta forma, enla corteza, el periostio se encuentra firmemente unido alhueso. Dichas fenestraciones disminuyen a lo largo del cre-cimiento, a medida que la cortical se va engrosando. Lametfisis est sometida sobre todo a fuerzas de compresin.Esta zona est ensanchada en los huesos largos, lo que per-mite una mejor distribucin de las fuerzas. La metfisis con-tiene hueso esponjoso trabecular, que es mucho menos rgi-do que el hueso cortical diafisario. La metfisis desempeaen cierto modo el papel de amortiguador entre la difisis,por un lado, y la epfisis y la articulacin, por otro. La estruc-tura de la metfisis explica la elevada frecuencia de fracturasen esta localizacin, as como la posibilidad de fractura-aplastamiento de un tipo especial: la fractura en rodete.La consolidacin del hueso esponjoso presenta caractersti-cas especiales. Tras la fase inflamatoria inicial, se produce laconsolidacin por un fenmeno de sustitucin deslizante.Los osteoblastos penetran en la regin traumatizada y fabri-can hueso de aposicin nuevo directamente sobre la superfi-cie de las trabculas necrosadas. La consolidacin aparece alcabo de 4 a 6 semanas.La remodelacin de los callos metafisarios es muy intensa enla proximidad de las epfisis frtiles, como el extremo supe-

rior del hmero. En cambio, es muy modesta cerca de lasepfisis poco frtiles, como el extremo inferior del hmero.

CASOS ESPECIALES

Fracturas del cuarto inferior de los dos huesos del antebrazo o del radio

Estas fracturas son muy frecuentes y suelen ser el resultadode una cada sobre la palma de la mano con la mueca enextensin. En general, el desplazamiento se produce con bas-culacin posterior, a la que se asocia una basculacin externade grado variable. Con menor frecuencia, el desplazamientose acompaa de una basculacin anterior. Un elemento fun-damental es la integridad del periostio en la proximidad delseno del desplazamiento, es decir, por lo general, del perios-tio posterior. Esto condiciona la reduccin ortopdica, quenunca debe realizarse mediante traccin para no romper elperiostio intacto. Por el contrario, es necesario disminuir lapresin sobre el periostio, basculando el fragmento distal enel sentido del desplazamiento inicial hasta formar un ngulode 90 con el fragmento proximal. Seguidamente, el cirujanolevanta el fragmento distal con sus pulgares hasta que las doscorticales queden al mismo nivel. A continuacin bascula elsegmento distal. El periostio intacto vuelve as a ponerse entensin y asegura la estabilidad de la reduccin (fig. 2). Lacontencin se mantiene con un yeso braquiopalmar. La con-solidacin se consigue en 5 semanas.

Fracturas supracondleas del codo [39]

El tratamiento de estas fracturas requiere un cuidado espe-cial puesto que hay que conseguir una reduccin anatmicay mantenerla hasta la consolidacin. La mayora de ellas sonsecundarias a un traumatismo en extensin con desplaza-miento posterior (con un periostio posterior intacto), al quese asocian a menudo una traslacin (sobre todo externa) ouna rotacin (sobre todo interna). En la exploracin clnicadeben buscarse la disminucin o abolicin del pulso radial,con isquemia de la mano o sin ella, y lesiones nerviosas,sobre todo del mediano y en particular del nervio interseoanterior (parlisis del flexor comn profundo del ndice ydel flexor largo del pulgar). Se observa la rpida aparicinde un edema del codo, que puede dificultar la reduccinortopdica. Debido a estos elementos, las fracturas supra-condleas del codo del nio constituyen una urgencia. Su tra-tamiento depende de la magnitud del desplazamiento: las fracturas no desplazadas (estadio I) se inmovilizanmediante un yeso braquiopalmar, que se completa con unainmovilizacin del codo al cuerpo; las fracturas poco desplazadas (estadio II) se reducen einmovilizan en flexin segn la tcnica de Blount siempreque no existan contraindicaciones (alteraciones vasculares,edema importante, alteraciones nerviosas, rechazo de la tc-nica por parte de los familiares); las fracturas desplazadas, con mantenimiento del contac-to entre los fragmentos (estadio III), se reducen, bienmediante la insercin de un clavo con foco cerrado segn latcnica de Judet, bien segn el mtodo de Blount; las fracturas muy desplazadas, sin contacto entre losfragmentos (estadio IV), se tratan segn la tcnica de Judet.En todas estas fracturas, en ausencia de reduccin anatmi-ca que permita la realizacin del mtodo de Blount, o unafijacin correcta, se impone la reduccin quirrgica a cieloabierto. La consolidacin se obtiene a las 4 semanas.Las fracturas supracondleas denominadas en flexin sonmenos frecuentes y ms difciles de reducir y estabilizar,puesto que su posicin de reduccin es la flexin, y la deestabilizacin la extensin, posicin en la que el enclavado esdifcil. Por esta razn, en estas fracturas a menudo est indi-cada la ciruga.

6

E 14-645 Aspectos generales de las fracturas en el nio Aparato locomotor

Fracturas del cuello femoral [8]

Son fracturas infrecuentes y con mal pronstico. Se distin-guen cuatro tipos, segn la clasificacin de Delbet (fig. 3). Sutratamiento es ante todo quirrgico, con riesgo de necrosisde la cabeza o del cuello del fmur, retraso de la consolida-cin o refractura y seudoartrosis. Por otra parte, las epifisio-desis parciales conducen a deformaciones del extremo supe-rior del fmur.

Fracturas metafisarias superiores de la tibia [9]

La lesin ms frecuente es la fractura en tallo verde, conrotura de la cortical medial sin lesin de la cortical lateral. Elperon se mantiene intacto. En ocasiones, la fractura es com-pleta, pero la lesin es ms importante hacia dentro que haciafuera. Se produce un desplazamiento en valgo moderado. Eltratamiento es ortopdico. El riesgo de esta fractura es la apa-ricin de un valgo, que a menudo es tardo (6 meses). Dichovalgo se agrava durante un perodo de aproximadamente 6meses y, luego, de forma espontnea, la tibia subyacente seendereza, corrigindose la desviacin axial a expensas de unadeformidad de la tibia en S cursiva [5]. As, hay que contro-lar simplemente este valgo y corregir los eventuales defectosresiduales al final del crecimiento, puesto que la osteotoma,aunque sea hipercorrectiva y se lleve a cabo precozmente, amenudo conlleva una recidiva [5, 19, 40].

Fracturas del cuello del radio [11, 29, 39]

Estas fracturas son infrecuentes. El fragmento proximalbascula generalmente hacia fuera y hacia atrs. Hay queencontrar el plano de deformidad mxima, puesto que lareduccin se realiza en esta posicin. Para ello, se debevariar la posicin del codo en pronosupinacin, con con-trol fluoroscpico. Se empuja entonces el fragmento, man-teniendo el codo en valgo. Si no se consigue el objetivo,puede recurrirse a un punzn o utilizar la fijacin deMtaizeau [36]. En el nio, est contraindicada la reseccinde la cabeza del radio. La reduccin con foco abierto serealiza como ltimo recurso, puesto que entraa un riesgoelevado de seudoartrosis o de necrosis del fragmento. El

pronstico de estas fracturas depende ms de las lesionesasociadas que del propio desplazamiento [25].

Fracturas epifisarias

ASPECTOS GENERALES

Frecuencia. MecanismoLos traumatismos del cartlago de crecimiento tienen dospicos de frecuencia: al nacer, debido a la violencia del trau-matismo obsttrico sobre una epfisis sin ncleo de osifica-cin secundario y todava mal recubierta por las estructurasperifricas, y en la adolescencia, perodo caracterizado porun aumento de la actividad del cartlago de crecimiento, unadelgazamiento del anillo pericondral y un aumento de laresistencia de la zona metafisaria. El aspecto ondulado y tor-tuoso del cartlago de crecimiento, la existencia de procesosmamilares y su dimetro, dos veces mayor que el de la di-fisis, aumentan la unin epifisometafisaria. Por otro lado,existe una fuerte cohesin entre la porcin sea del anillopericondral y la zona de reserva cartilaginosa. La unin epi-fisometafisaria est asimismo reforzada por cinco grupos defibras colgenas: fibras fiseales longitudinales en el cartlago de conjun-cin; fibras transversales, situadas por encima de las anterio-res, que son sustituidas por una capa resistente de huesohaversiano (placa subcondral) cuando aparece el ncleosecundario; fibras epifisarias asociadas al desarrollo del ncleo deosificacin secundario; fibras circulares perifricas que rodean la epfisis y lametfisis. El anillo seo forma uno de estos crculos colge-nos alrededor de la propia placa; fibras longitudinales que rodean los elementos anterioresy proporcionan un slido anclaje de la metfisis a la epfisis [8].Generalmente, los traumatismos en flexin o en torsin pro-vocan lesiones en la capa hipertrfica del cartlago de creci-miento. Los traumatismos en compresin causan lesiones enla capa basal. Johnston [21] ha sealado que puede producirsetambin una separacin en las otras capas del cartlago deconjuncin. En cualquier caso, los traumatismos del cartlagode crecimiento siempre pueden agravarse debido a trastor-nos del crecimiento y, por consiguiente, hay que controlar laevolucin de estos traumatismos durante un perodo prolon-gado y prevenir al entorno del paciente acerca de tales ries-gos. Hay que sealar que los esguinces son infrecuentes en elnio. A menudo se establece errneamente este diagnsticocuando en realidad se trata de un desprendimiento epifisariosin desplazamiento. La exploracin fsica permite su identifi-cacin por la presencia de un dolor agudo a la palpacin loca-lizado en la zona correspondiente a la placa de crecimiento.

7

Aparato locomotor Aspectos generales de las fracturas en el nio E 14-645

1 2

3 4

2 Maniobra de reduccin de una fractura del cuarto inferior de los dos hue-sos del antebrazo. 1. El desplazamiento es posterior, el periostio posteriorest intacto; 2. se aumenta la deformacin y se distiende el periostio; 3. seempuja el fragmento distal, las corticales posteriores entran en contacto; sebasculan los fragmentos hacia delante; 4. el periostio se pone de nuevo entensin y se estabiliza la reduccin.

IIIIII

IV

3 Clasificacin de Delbet.Tipo I: fractura-desprendimiento epi-fisario; tipo II: fractura transcervical;tipo III: fractura basocervical o cervi-cotrocantrea; tipo IV: fractura inter-trocantrea.

Clasificacin de las lesiones traumticas del cartlago de crecimiento

La clasificacin de Salter y Harris [42] es la ms reconocida.Por otra parte, tiene el mrito de ser sencilla y presentar cier-to valor pronstico (fig. 4). Dicha clasificacin ha sido com-pletada por otros autores, pero sigue siendo la ms utilizada.Tipo I: el desprendimiento epifisario es puro; frecuente enlos traumatismos obsttricos, su pronstico es muy bueno.Tipo II: con diferencia, el ms frecuente; en este tipo, la lneade fractura pasa por el cartlago de crecimiento, excepto enun extremo en que hace una inflexin y separa una cuametafisaria. Su reduccin precoz es sencilla y su pronsticoes bueno.Tipo III: la lnea es transepifisaria primero y luego sigue elcartlago de crecimiento. Se trata de una fractura articularque requiere reduccin anatmica. El pronstico es buenosiempre y cuando se consiga y mantenga esta reduccin.Tipo IV: el trazo de fractura es inicialmente transepifisario,luego atraviesa el cartlago de crecimiento en todo su grosory contina por la metfisis. La reduccin, a menudo quirr-gica, debe restablecer una superficie articular perfecta y unaalineacin exacta del cartlago de conjugacin. Si las fractu-ras no se reducen perfectamente, pueden originar epifisio-desis e incongruencia articular.Tipo V: hay un aplastamiento de la capa basal. El diagnsti-co es difcil. Pueden ser de ayuda las imgenes comparativaspara identificar un aplastamiento trabecular metafisario ouna asimetra del grosor del cartlago de crecimiento. Estetipo de lesin puede asociarse a las anteriores. Su pronsticoes grave y puede evolucionar hacia la epifisiodesis.

Consolidacin de las fracturas-desprendimientosepifisarios

En la proximidad del desprendimiento epifisario, continala proliferacin celular y se interrumpe la calcificacin: elgrosor del cartlago aumenta. Hacia el final de la segundasemana, se reanuda la osificacin, ya sea normalmente, encuyo caso se consigue la consolidacin en 3 semanas, ya seadentro de la capa hipertrfica. En esta segunda forma deconsolidacin, las clulas hipertrficas cercanas a la lnea defractura se osifican al revs y, como consecuencia, la osifica-cin se obtiene en 5 o 6 semanas. En la proximidad de la frac-tura metafisaria, el cartlago de crecimiento se engruesadebido a la interrupcin de la vascularizacin. La calcifica-cin se reanuda habitualmente a los 15 das. Cuando se des-truyen las clulas de la capa basal, se produce una repara-cin por las clulas adyacentes. Cuando esta destruccin seextiende y la placa subcondral se rompe, puede establecerseuna comunicacin entre las redes vasculares epifisaria ymetafisaria, que conduce a la formacin de un puente dehueso cortical. Esta epifisiodesis tiene consecuencias varia-bles dependiendo de su extensin y situacin. Si es pequeay central, se romper cuando crezca el cartlago circundante.Si es voluminosa o perifrica, impedir el crecimiento en eselugar, lo que ocasionar: en caso de lesin total del cartlago de crecimiento, unadesigualdad de longitud en un segmento con fragmentonico, a la que se aadir, en un segmento con dos fragmen-tos, una desviacin axial debida a la desigualdad relativa deestos dos fragmentos; en caso de lesin parcial, la epifisiodesis central determi-nar una deformacin de la articulacin, y la epifisiodesisperifrica, una prdida de la alineacin.Las consecuencias de las epifisiodesis son ms importantescuanto ms joven sea el nio y ms frtil la epfisis.

CASOS ESPECIALES

Fracturas-desprendimientos epifisarios del extremoinferior del radio

Muy frecuentes, suelen ser fracturas de tipo Salter II. Su tra-tamiento es ortopdico, y su pronstico, bueno.

Fracturas-desprendimientos epifisarios del extremosuperior del hmero [8]

La lnea de fractura ms frecuente es la de tipo Salter II, queatraviesa la fisis por fuera y luego sigue por dentro la inser-cin de la cpsula sobre la metfisis. Cuando el desplaza-miento se produce en aduccin, puede interponerse el ten-dn largo del bceps y provocar una irreductibilidad. El tra-tamiento suele ser ortopdico. En caso de inestabilidad ocuando la posicin de estabilidad es la abduccin pronun-ciada, puede plantearse una osteosntesis con foco cerrado.

Fracturas de la columna vertebral [41]

La particularidad de la columna en crecimiento es la exis-tencia, a ambos lados del cuerpo vertebral, de un cartlagode crecimiento en cuyo interior aparecer un ncleo de osifi-cacin perifrico: el listel marginal. Las lesiones traumticasafectan con frecuencia a esta zona vulnerable, provocandoun desprendimiento del listel marginal, que entraa el ries-go de alteraciones definitivas del crecimiento. Por otra parte,la asimetra causada por la deformidad de la vrtebra frac-turada puede conducir a una asimetra de crecimiento, loque originar una desviacin evolutiva en cifosis si el hun-dimiento es anterior, o en escoliosis si el hundimiento eslateral. Esta asimetra puede corregirse si persiste un poten-cial de crecimiento, descargando las zonas deformadas.Estas lesiones de la columna vertebral se producen habitual-mente en el marco de lesiones mltiples y a menudo suce-den por etapas. Por consiguiente, hay que saber identificar-las mediante radiografas que abarquen toda la columna. Eltratamiento ortopdico de las lesiones estables consiste enreducir la fractura y mantenerla con un yeso y despus uncors, que debe llevarse un tiempo suficientemente prolon-gado. El seguimiento debe mantenerse hasta el final del cre-cimiento. El tratamiento quirrgico plantea el problema de

8

E 14-645 Aspectos generales de las fracturas en el nio Aparato locomotor

I II

III IV

V

4 Clasificacin de Salter yHarris.

un material a menudo demasiado voluminoso en nios decorta edad. Se recurre entonces a los cerclajes con artrodesis,que se completa con una inmovilizacin mediante yeso ohalo-yeso. El acceso de la columna vertebral debe limitarse ala zona lesionada, puesto que el desprendimiento peristicoextenso puede ocasionar una artrodesis de toda la zona en laque se haya desprendido el periostio, y la lesin de los liga-mentos puede originar una inestabilidad. Adems, la lami-nectoma siempre se completa con una osteosntesis.

Fracturas epifisarias del tobillo [24, 28, 32]

Las fracturas en tres planos al final del crecimiento se produ-cen por un mecanismo en el que predomina la rotacin, amenudo externa. Su aparicin se explica por el cierre del car-tlago de crecimiento inferior de la tibia, el cual presentacaractersticas especiales. Este cierre empieza cerca del centrode la fisis, donde suele existir un pico de cartlago. El cierre seefecta seguidamente hacia dentro y despus hacia fuera yatrs. El trazo de fractura se inicia en la unin cartlago cerra-do-cartlago abierto y se extiende en tres planos: hacia la ep-fisis por abajo, en el cartlago, habitualmente hacia fuera, yhacia la metfisis por atrs. La ms frecuente es la fracturalateral en tres planos con dos fragmentos (fig. 5). La radio-grafa de frente muestra un desprendimiento epifisario detipo Salter III, y la radiografa de perfil, un desprendimientoepifisario de tipo Salter II. El anlisis de la lnea de fracturasuele requerir la prctica de tomografas o de una tomogra-fa computadorizada. Habitualmente no se producen altera-ciones del crecimiento debido a la proximidad del cierre delcartlago. Sin embargo, la reduccin de esta fractura articu-lar debe ser anatmica. De forma esquemtica, las fracturaslaterales en tres planos con dos fragmentos pueden reducir-se ortopdicamente, mientras que las fracturas laterales entres planos con tres fragmentos y las fracturas medianas entres planos a menudo se tratan quirrgicamente.

Fractura de Tillaux

Se trata de una fractura de tipo Salter III que separa un frag-mento anteroexterno de la epfisis tibial inferior, donde seinserta el ligamento tibioperoneo anterior. La fractura deMacFarland [17] es una fractura de tipo Salter IV que afecta almalolo interno. La lnea de fractura atraviesa la epfisiscerca del malolo interno y despus el cartlago de conjun-cin, separando finalmente un fragmento metafisario, amenudo pequeo, interno o posterointerno. Suelen ser nece-sarias placas oblicuas para visualizarla. El tratamiento esquirrgico. El tratamiento de estos dos tipos de fracturas esquirrgico cuando el desplazamiento del fragmento es supe-rior a 2 mm [25].

Fractura del cndilo externo del codo [39, 44]

Esta fractura se produce por una cada sobre la mano con elcodo en extensin y tensin en valgo, en la que la cabeza delradio desempea el papel de ariete que choca con el cndiloexterno, o tensin en varo, por un mecanismo de traccinsobre los msculos epicondleos y los elementos ligamenta-rios externos. La edad media de aparicin es a los 6 aos ymedio. El diagnstico radiolgico de esta fractura es compli-cado debido a la osificacin incompleta del codo a esta edad.Se tiende a subestimar el volumen y el desplazamiento delfragmento. Hay que atribuir la importancia que se merece ala existencia de una hemartrosis y buscar en las placas defrente y de perfil del codo un fragmento cortical metafisarioexterno fracturado, que es el nico signo de esta fracturacuando est poco desplazada (fig. 6). El tratamiento de estafractura es eminentemente quirrgico. La va de acceso debetratar de no daar la vascularizacin del fragmento. Hay queconseguir la reduccin anatmica y estabilizarla, habitual-

mente con osteosntesis mediante dos clavos divergentes.Cuando existe la certeza de que la fractura no est desplaza-da, puede tratarse ortopdicamente mediante un yeso bra-quiopalmar, que se completa con una inmovilizacin delcodo al cuerpo. En ese caso, hay que realizar un seguimientomuy estricto, puesto que los desplazamientos secundariosson frecuentes y deben intervenirse quirrgicamente. La con-solidacin es lenta y requiere alrededor de 45 das. Las com-plicaciones de esta fractura son la seudoartrosis o el retrasode la consolidacin, la necrosis del fragmento y las desvia-ciones axiales debido a hipertrofia del cndilo, a un callovicioso o a seudoartrosis en posicin viciosa. Asimismo,puede producirse una epifisiodesis central, que provoca unadeformacin de la articulacin en cola de pescado.

Fracturas apofisarias

La fractura de la epitrclea [39] ocurre entre los 10 y los 15aos de edad debido a un mecanismo en valgo forzado. Amenudo, es causada por una luxacin del codo, que a vecesse reduce espontneamente. Su gravedad se debe a que elfragmento arrancado contiene los elementos ligamentariosinternos del codo. Tras la reduccin de la eventual luxacin,pueden plantearse dos situaciones: la epitrclea continadesplazada o est incarcerada en la articulacin, en cuyocaso es necesario intervenir, o bien la epitrclea regresa a suposicin, siendo entonces imperativo efectuar una prueba dela estabilidad del codo. Si existe laxitud, hay que fijar qui-rrgicamente el fragmento. Todas estas maniobras se efec-tan con anestesia general.

Fracturas-desprendimientos de la tuberosidad de la tibia

El desprendimiento epifisario de la tuberosidad de la tibiareviste particular importancia, puesto que el cartlago de cre-

9

Aparato locomotor Aspectos generales de las fracturas en el nio E 14-645

5 Fractura lateral en tres planos con dos fragmentos.A. Esquema de la radiografa de frente.B. Esquema de la radiografa de perfil.C. Esquema de los dos fragmentos.

AB

C

6 Fractura del cndiloexterno del codo. La fle-cha indica el fragmentocortical metafisario des-plazado.

cimiento se contina con el del extremo superior de la tibia.Su desprendimiento expone a una epifisiodesis anterior delextremo superior de la tibia, lo que ocasiona un genu recur-vatum. Esta lesin debe reducirse y fijarse quirrgicamente.

Fracturas del nio en contextosespeciales

Comprenden las fracturas causadas por una fuerza anormalejercida sobre un esqueleto no patolgico, como es el caso delas fracturas del nio maltratado o del recin nacido, o porun traumatismo corriente en un hueso patolgico, de formalocalizada o generalizada.

ESQUELETO NO PATOLGICO

Fracturas por fatiga

Se producen en el nio tanto como en el adulto. Su diagns-tico puede ser difcil puesto que, en ausencia de antecedentetraumtico, a menudo presentan el aspecto de una osteo-mielitis o de un tumor. Es obligatoria la realizacin de ex-menes complementarios: de laboratorio, tomografa compu-tadorizada, gammagrafa o resonancia magntica (RM). Amenudo, slo la vigilancia y la evolucin favorable de lossntomas y las imgenes pueden confirmar el diagnstico.Debe recordarse que la biopsia es muy difcil de interpretary debe indicarse nicamente si existen dudas sobre unalesin tumoral y de acuerdo con el anatomopatlogo [47].

Fracturas en el nio maltratado (fig. 7)

Caffey [4] fue el primero en llamar la atencin, en 1946, sobrela entidad del nio maltratado, a propsito de 6 pacientesque presentaban un hematoma subdural crnico y diversasfracturas de huesos largos. Ms tarde, Silverman [43] describilos criterios radiolgicos que sugeran este sndrome. Lamayora de los nios tienen menos de 3 aos y, por lo tanto,son incapaces de comunicarse verbalmente con el clnico.Los padres refieren a menudo una historia que no guardarelacin alguna con los signos clnicos detectados. Con fre-cuencia, el nio es llevado al servicio de urgencias variosdas despus del traumatismo y por un motivo no relaciona-do con ste. Estos nios suelen llorar muy poco y, de formacaracterstica, su mirada sigue con inquietud todos los ges-tos de los adultos a su alrededor, sin moverse, como si noquisieran atraer la atencin. La exploracin clnica revela lapresencia de lesiones cutneas mltiples, contusiones,hematomas y quemaduras, de distinta antigedad. Se hanreferido lesiones extraesquelticas, especialmente oculares yabdominales. Akbaania [1] public una serie de 217 niosmaltratados, de los que un tercio presentaba fracturas. Estasfracturas deben buscarse expresamente mediante un estudioradiogrfico completo del esqueleto. A menudo, se observanimgenes de osificaciones peristicas extensas, consecuenciade avulsiones del periostio prximo a las metfisis. Esimportante destacar que todas estas fracturas correspondena edades diferentes. Si bien en ocasiones el sndrome delnio maltratado no plantea problemas diagnsticos, enmuchas situaciones puede pasar inadvertido, y en otras tan-tas sospecharse sin ningn fundamento. Es indispensablehospitalizar al nio y tomar las medidas sociales adecuadas.Si bien las lesiones esquelticas consolidan generalmente sinsecuelas, el pronstico depende, sobre todo, de la existenciade lesiones craneales, faciales y maxilares, las cuales se aso-cian a menudo a secuelas neurolgicas y psicomotoras per-sistentes [1].

Fracturas en el recin nacido (fig. 8) [31]

Las fracturas en el recin nacido suelen producirse comoconsecuencia de partos difciles. En las tres cuartas partes delos casos se presentan en un parto con presentacin podli-ca. No se ha establecido su relacin con la talla y el peso delrecin nacido, pero suele tratarse de primparas. Estas frac-turas afectan, por orden decreciente de frecuencia, a la clav-cula, la difisis humeral, la difisis femoral, las epfisishumerales y las epfisis femorales. Las fracturas de la clav-

10

E 14-645 Aspectos generales de las fracturas en el nio Aparato locomotor

7 A. Fractura de la metfisis femoral inferior en un nio maltratado de 6meses.B. Un mes ms tarde, husos peristicos voluminosos.

A

B

cula, las ms comunes, generalmente son poco desplazadas.Rara vez es necesario aplicar una contencin, consolidandoen menos de 2 semanas. Ahora bien, es indispensable asegu-rarse de que no existen signos de parlisis obsttrica delplexo braquial. Las fracturas de la difisis humeral son lasfracturas de huesos largos ms frecuentes en los recin naci-dos. Su presencia se sospecha ante un brazo que cuelga y seconfirma por la radiografa, que permite diferenciarla de unaparlisis obsttrica del plexo braquial. En general, se locali-zan en el tercio medio y habitualmente son transversales ydesplazadas. Una angulacin de 40 a 50 se corrige espont-neamente a lo largo del crecimiento. Es aconsejable una con-tencin mediante un vendaje de tipo Dujarier, con el brazoen ligera abduccin, durante un perodo de 2 semanas. Lasfracturas de la difisis femoral consolidan tambin en unos15 das y se tratan mediante traccin al cenit o bien median-te yeso pelvipdico con la cadera y la rodilla flexionadas. Enel recin nacido pueden producirse desprendimientos epifi-sarios en las epfisis humerales y femorales, proximales ydistales. Con excepcin de los que afectan a la epfisis femo-ral inferior, su diagnstico se complica debido a la ausenciade osificacin de estas epfisis en el nacimiento. Estas fractu-ras plantean el problema de una articulacin aumentada devolumen y dolorosa y, por lo tanto, de diagnstico de unaartritis sptica.

Insensibilidad al dolor [26, 33]

Es un fenmeno poco frecuente asociado, en la mayora de loscasos, a lesiones morfolgicas del sistema nervioso (disauto-noma familiar o enfermedad de Riley-Day, neuropatas here-ditarias o adquiridas, indiferencia relativa al dolor secundariaa lesiones frontales). Excepcionalmente, se trata de una insen-sibilidad congnita al dolor. Esta enfermedad inhabitual esresponsable de mltiples accidentes, especialmente de fractu-ras indoloras. Se define por cuatro criterios: ausencia de per-cepcin del dolor desde el nacimiento, afectacin de toda lasuperficie corporal, indemnidad de las otras vas sensitivas ypresencia de reflejos osteotendinosos. Dicho cuadro puedeconfundirse con un sndrome del nio maltratado.

Esclerodermia [40]

El hueso de un nio con esclerodermia no es especialmentefrgil, pero la debilidad muscular o la inactividad puedencontribuir a la aparicin de una fractura. Si se conoce la exis-tencia de la enfermedad, simplemente hay que tener presen-tes los riesgos de la inmovilizacin, que puede ocasionarnecrosis musculares y cutneas muy graves debido a lasanomalas vasculares. Si se desconoce la enfermedad, el ries-go es an mayor. Por este motivo, antes de la colocacin de

un yeso, siempre se debe explorar la piel del nio en buscade manchas blanquecinas.

FRACTURAS EN HUESO CON PATOLOGALOCALIZADA

Existen diversos grupos etiolgicos de fracturas en huesopatolgico, con frecuencia variable: las fracturas secundariasa una osteomielitis, las fracturas secundarias a un quiste otumor seo, las fracturas en una osteoporosis localizada, lasfragilidades seas constitucionales localizadas y las fracturasen una fragilidad yatrgena.

Osteomielitis

Las fracturas por osteomielitis son excepcionales, especial-mente en el nio. En la fase aguda, pueden producirse encaso de diagnstico tardo o tratamiento inadecuado. Sonms frecuentes de forma tarda, despus de secuestrectomasextensas causantes de un gran sacrificio seo o tras inmovi-lizaciones prolongadas. La drepanocitosis constituye unterreno particularmente propicio a las osteomielitis. Las frac-turas patolgicas son, en este caso, secundarias a la osteo-mielitis, pero tambin a la fragilidad sea inducida por losinfartos seos. Ante una fractura originada en una secuela deosteomielitis, siempre debe considerarse la posibilidad deuna recidiva evolutiva de la infeccin.

Fracturas por quiste o tumor seo

El problema de estas fracturas reside exclusivamente en sudiagnstico etiolgico. Siempre se debe tener en cuenta laposibilidad de que la fractura patolgica revele una lesinmaligna primitiva. Los quistes seos esenciales constituyenla causa ms comn de fracturas patolgicas en el nio. Lasdos localizaciones ms frecuentes son la metfisis humeralsuperior y la metfisis femoral superior. La fractura se origi-na en aproximadamente tres cuartas partes de estos quistes,en algn momento de su evolucin. La existencia del quisteno interfiere en la consolidacin de la fractura. La indicaciny las modalidades del tratamiento quirrgico dependen dela edad del paciente, de la localizacin del quiste y de susituacin con respecto a la epfisis. Este ltimo parmetro amenudo refleja el potencial evolutivo del quiste. Los quistesaneurismticos son tumores seos multiloculares que contie-nen lagos vasculares y aparecen sobre todo en nios y ado-lescentes. La radiografa suele mostrar una imagen metafisa-ria de desarrollo excntrico, con abombamiento de la corti-cal. Las fracturas en esta localizacin son mucho menos fre-cuentes que en los quistes seos esenciales.

11

Aparato locomotor Aspectos generales de las fracturas en el nio E 14-645

A BC

8 A. Fractura del hme-ro en un recin nacido.B. Quince das mstarde, la fractura estconsolidada.C. Diez meses ms tarde,ha disminuido notable-mente la desviacinaxial.

Fibromas no osificantes o cortical defectEstos tumores afectan tambin a nios y adolescentes. Setrata de geodas de naturaleza conjuntiva localizadas en elextremo inferior de la tibia o del fmur. Su descubrimientosuele ser casual, pero tambin puede ser secundario a unafractura. En este caso, lo mejor es realizar una osteosntesiscon rellenado, puesto que con el tratamiento ortopdico deestas fracturas no siempre se consigue su curacin.

Tumores malignosLos ms frecuentes son los osteosarcomas y el sarcoma deEwing. A menudo existen signos indicativos de malignidad:historia clnica, dolores de intensidad creciente y de caracte-rsticas inflamatorias, zona de lisis o de densidad irregular,reaccin peristica y espoln de Codman. En caso de duda,hay que llevar a cabo una biopsia siguiendo las normas habi-tuales de obtencin de muestras de tumores malignos, des-pus de realizar un tratamiento ortopdico provisional [13].Antes de proceder al tratamiento quirrgico de esta fracturase deber estar seguro de la certeza del diagnstico.

Fracturas por osteoporosis localizadaLas fracturas por osteoporosis localizada pueden producirsehasta 2 o 3 aos despus de la radioterapia. El riesgo de frac-tura depende de la zona irradiada, de la dosis recibida y dela edad del paciente. A pesar de las modificaciones seasinducidas por la radiacin, en general se obtiene la consoli-dacin de estas fracturas. Tambin puede producirse unaosteoporosis localizada como consecuencia de una inmovili-zacin prolongada, especialmente en las regiones metafisa-rias. Si bien la mineralizacin es bastante rpida una vezconcluida la inmovilizacin, puede ser necesario un plazo de6 meses para recuperar una mineralizacin normal. La osteoporosis juvenil idioptica es una entidad poco habi-tual que aparece entre los 8 y los 15 aos de edad, lo quepermite diferenciarla de la osteognesis imperfecta, cuyasprimeras manifestaciones aparecen mucho antes. Dichalesin se manifiesta sobre todo por aplastamientos vertebra-

les, que ocasionan dorsalgias o lumbalgias. No se ha identi-ficado ningn factor metablico que explique la osteoporo-sis juvenil. El pronstico es bueno, y la osteoporosis desapa-rece en la edad adulta.

Fragilidades seas constitucionales localizadas

Pueden consistir en anomalas localizadas del esqueleto, queconfiguran el cuadro de las curvaturas y seudoartrosis con-gnitas. Estas lesiones distrficas seas pueden formar partede una enfermedad generalizada (enfermedad de Rec-klinghausen), pero expresarse de forma localizada sea. Elejemplo ms habitual se sita en la tibia. Tambin puedenconsistir en localizaciones aisladas de la displasia fibrosacausantes de fragilidades seas, cuyo descubrimiento puedeser ms o menos precoz.

Fracturas por fragilidad yatrgena

Pueden producirse fracturas en zonas de obtencin de injer-to, generalmente como consecuencia de un error durante elacto quirrgico inicial. Esto ocurre sobre todo en la tibia,donde es posible evitarlas limitando la toma del injerto a lacara anterointerna, sin tocar los ngulos de la cresta tibial.Las refracturas (fig. 9) son ms frecuentes en ciertas localiza-ciones: los dos huesos del antebrazo y la clavcula. A menu-do se relacionan con tratamientos insuficientes: inmoviliza-cin demasiado corta de una fractura del tercio medio de losdos huesos del antebrazo tratada ortopdicamente o reanu-dacin demasiado precoz de las actividades. Las fracturasdespus de la extraccin de material se observan sobre todotras la retirada de una placa en la tibia, el fmur o el ante-brazo o en orificios de entrada demasiado anchos de clavosendomedulares. Estas fracturas no siempre pueden evitarse,especialmente en caso de traumatismo accidental. No obs-tante, es posible disminuir su frecuencia colocando el miem-bro en descarga despus de la retirada del material y, sobretodo, retrasando, al menos un trimestre, la reanudacin de laprctica deportiva.

12

E 14-645 Aspectos generales de las fracturas en el nio Aparato locomotor

A B C

9 A. Fractura diafisaria de los dos huesos del antebrazo en un nio de 6 aos inmovilizado durante slo 6 semanas.B. Refractura 3 semanas ms tarde.C. Osteosntesis mediante placas con tornillo.

FRACTURAS EN HUESO CON PATOLOGAGENERALIZADA

Fracturas de la osteognesis imperfecta [15, 33]

La osteognesis imperfecta es la causante de fragilidad seaconstitucional en el nio. Adems de fragilidad sea, losotros signos son la presencia de esclerticas azules, la sorde-ra que puede aparecer en la edad adulta, las deformidadesde los huesos largos o del tronco y las anomalas radiolgi-cas del crneo. El diagnstico es a menudo difcil. Debenbuscarse antecedentes familiares, el aspecto filiforme de loshuesos largos, que presentan corticales delgadas y una trans-parencia exagerada, y el aspecto de los cuerpos vertebralesaplanados y bicncavos. En la forma que constituye la enfer-medad de Porak y Durante, las fracturas se producen desdeel nacimiento, mientras que en la enfermedad de Lobsteinlas fracturas sobrevienen cuando se inicia la marcha, comoconsecuencia de traumatismos mnimos, y generalmente sondiafisarias. La actitud prctica frente a estas fracturas es lareduccin lo ms exacta posible del foco y su inmovilizacin.sta requiere ciertas precauciones: debe ser ligera para noprovocar otras fracturas y de corta duracin para no agravarla osteoporosis; ha de realizarse sobre un hueso alineado demodo que la curvatura del hueso no favorezca otra fractura.Si las fracturas se repiten con demasiada frecuencia, se debe-r realizar la solidificacin con un dispositivo metlico: lainsercin de un clavo parece la mejor solucin, muy superiora las placas con tornillos, que pueden favorecer una nuevafractura, tanto en los extremos de la placa como en un torni-llo. Se utilizan clavos telescpicos cuyos dos extremos sonanclados en las epfisis, mientras que la longitud del clavo seadapta al crecimiento del hueso. Esto evita la sustitucinconstante de los clavos, que resultan proporcionalmentedemasiado cortos a lo largo del crecimiento. La consolida-cin del hueso se obtiene siempre fcilmente, tanto si la frac-tura se trata mediante una inmovilizacin simple como si seinserta un clavo (fig. 10). Cuando las fracturas son muy fre-cuentes, hay que considerar la posibilidad de un tratamien-to con bifosfonatos, que parece muy eficaz.

Fracturas en la displasia fibrosa [37]

La displasia fibrosa se detecta habitualmente hacia los 8-10aos de edad por la presencia de dolores, de una deformi-dad o de una fractura. Rara vez se descubre en el marco deun sndrome de Albright, que asocia pubertad precoz y man-chas de caf con leche. Los problemas ortopdicos origina-dos por esta enfermedad se resumen en fragilidad sea,deformidades esquelticas y talla baja. La sustitucin deltejido seo normal por elementos fibrosos en las difisis o lasmetfisis explica la fragilidad sea y los riesgos de fracturasy deformidades. La lesin se localiza sobre todo en la regincervicodiafisaria del fmur, en una parte o en toda la tibia y,a veces, en el hmero. En las zonas afectadas, el hueso apa-rece abombado por una o varias imgenes claras redondea-das, mientras que las corticales estn adelgazadas. Lasrefracturas, los dolores y las deformidades seas obligan arecurrir a la ciruga, cuyo objetivo es proporcionar solidez alesqueleto afectado.

Fracturas patolgicas en los trastornos neuromusculares

Las fracturas son particularmente frecuentes en los nioscon trastornos neuromusculares, debido a la gravedad de laosteoporosis. Se producen sobre todo durante las interven-ciones quirrgicas y las inmovilizaciones con yeso, a causade la rigidez articular y la atrofia muscular. El hueso muyfino y osteoportico secundario a la poliomielitis puede ser

origen de fracturas, sobre todo porque estos pacientes suelendesarrollar una actividad prcticamente normal. Estas frac-turas consolidan en los plazos normales. Los callos viciososson tolerables en algunos pacientes en silla de ruedas. En losotros casos, hay que recurrir a la osteosntesis, que suprimeo reduce la inmovilizacin con yeso, siempre molesta en unmiembro debilitado y que no hace ms que agravar la osteo-porosis. Los nios con espina bfida presentan a menudofracturas de difcil diagnstico, debido a la ausencia de dolory a la hipertermia que suelen inducir, lo que puede orientarhacia un diagnstico de osteomielitis. Por lo general, lasdeformidades son mnimas, ya que el tono muscular estmuy debilitado. La piel muy frgil soporta mal el yeso, porlo que a menudo se recurre a la osteosntesis. En los nioscon minusvala cerebral motora, las fracturas no son fre-cuentes puesto que los huesos suelen ser slidos, y slo trasuna inmovilizacin prolongada pueden estar lo suficiente-mente debilitados como para fracturarse. Las fracturas sonms comunes en los pacientes encamados, sobre todo losque presentan convulsiones o retracciones. En las miopatas,las anomalas de la trama sea dependen de la edad de ini-cio y de la forma evolutiva de la enfermedad. Por lo general,se produce un adelgazamiento progresivo del canal medulary de las corticales. Las fracturas son poco desplazadas ypoco dolorosas, debido a la atrofia de las masas musculares,y se consolidan en los plazos normales. El tratamiento de lasfracturas del enfermo mioptico debe preservar al mximosus posibilidades de deambulacin. Tras 2 o 3 meses deinmovilizacin, la recuperacin del estado funcional previopuede resultar difcil.

13

Aparato locomotor Aspectos generales de las fracturas en el nio E 14-645

10 Fijacin endomedu-lar preventiva de ambastibias y ambos fmuresmediante clavos telesc-picos, en un nio con laenfermedad de Lobstein.

Fracturas en la hemofilia

A pesar de la osteoporosis, de la atrofia muscular y de lasretracciones articulares, las fracturas son infrecuentes en loshemoflicos, puesto que stos evitan cualquier actividad queentrae un riesgo de traumatismo fsico. En general, estas frac-turas se inmovilizan inicialmente con una frula y, cuando lahinchazn asociada al sangrado ha regresado, se aplica unyeso circular. Si se requiere una intervencin, debe obtenerseuna concentracin srica del factor deficiente de entre el 80 y el100 % de los valores normales. Las complicaciones de estasfracturas son secundarias a la magnitud del sangrado y pue-den consistir en necrosis cutnea, sndrome compartimental,compresin nerviosa e incluso seudoquistes intramusculares.

Otras causas

Otros trastornos generalizados pueden originar, excepcio-nalmente, fracturas patolgicas. En la artrogriposis, la rigi-dez articular asociada al engrosamiento de la cpsula y delos ligamentos determina la transmisin de las tensiones alos huesos largos. Tambin pueden producirse fracturaspatolgicas en las osteopatas metablicas del nio, entre lascuales destacan la osteodistrofia renal y las diferentes formasde raquitismo (carencia vitamnica y raquitismo resistente alas vitaminas). Por ltimo, cabe citar las osteocondrodispla-sias con osteocondensacin, osteopetrosis (enfermedad deAlbers-Schnberg) y picnodisostosis, en las cuales las fractu-ras patolgicas son a veces reveladoras.

Tratamiento

INSTAURACIN DEL TRATAMIENTO

El tratamiento de una fractura constituye una urgencia. Esto esas incluso sin considerar las complicaciones. Una fracturareciente siempre se reduce ms fcilmente, ms aun en el casode los traumatismos del cartlago de crecimiento. El edemaaparece rpidamente, lo que dificulta e incluso imposibilita eltratamiento ortopdico. Adems, el dolor es a menudo intensoy no se alivia con la inmovilizacin temporal, por lo que esmejor sacar rpidamente al nio de esta situacin de estrs.Hay que esperar simplemente a que el nio est en ayunas yque haya concluido el protocolo de estudio preanestsico. Porel contrario, en las fracturas detectadas tardamente y en losdesplazamientos secundarios se tendr en cuenta la rapidezcon que se unen las fracturas del nio. En estos casos, es esen-cial conocer las posibilidades de remodelacin. Al cabo de 3 o5 das de un desprendimiento epifisario de tipo Salter I o II, yano es posible reducirlo sin realizar una reduccin brusca queocasionar lesiones del cartlago de crecimiento, cuyas secue-las sern ms graves que las de un callo vicioso moderado. As,en este caso es mejor esperar el momento de la osteotomacorrectora, si es que sta es necesaria. Un desprendimiento epi-fisario de tipo Salter III o IV visto con un retraso de 3 a 5 dasse opera sistemticamente. La reparacin ortopdica de lasfracturas diafisarias y metafisarias slo es posible antes de 21das o, mejor an, de 15 das.

TRATAMIENTO ORTOPDICO

Es la base del tratamiento de las fracturas del nio.

Reduccin

La reduccin puede realizarse mediante traccin, mtodoque se utiliza sobre todo en las fracturas femorales. Se tratade una traccin mediante una banda adhesiva elstica, pues-to que la colocacin de clavos en la tibia expone al recurva-tum de rodilla, incluso si se colocan a distancia de la tubero-sidad de la tibia. Esta traccin se realiza hacia el cenit antes

de los 6 aos, con un peso suficiente para levantar las nalgasdel plano de la cama. Se ajusta de manera que reduzca bienlos desplazamientos rotatorios y angulares. Se acepta unacortamiento de aproximadamente 1 cm. A los 15 o 21 das,segn la edad del nio, la fractura se une, lo que permitecolocar el yeso pelvipdico, que se mantiene durante 6 sema-nas. La reduccin extempornea se lleva a cabo en bloque,con anestesia. Habitualmente, se utiliza anestesia general.Sin embargo, en las fracturas distales de los nios mayorespuede estar indicada la anestesia locorregional, que debe serlo suficientemente breve como para permitir un seguimien-to adecuado del miembro enyesado. En las maniobras dereduccin hay que seguir unas reglas simples: actuar con mucho cuidado; distender el periostio en el lugar en que est intacto yempujar el fragmento que hay que recolocar; no realizar maniobras en traccin, que estn contraindi-cadas, porque pueden romper todas las uniones peristicase inestabilizar la fractura. Este principio queda bien ilustra-do con la maniobra de reduccin del cuarto inferior de losdos huesos del antebrazo, anteriormente descrita.En las fracturas en tallo verde y en las curvaturas traum-ticas, hay que vencer progresivamente la deformacin sinintentar completar la fractura.

Inmovilizacin

El yeso se coloca sobre tres mallas de tejido o sobre un tejidoalgodonoso. Es fundamental que el molde sea perfecto y queno existan puntos de compresin. El yeso debe inmovilizar lasarticulaciones suprayacente y subyacente a la fractura. El niono presenta rigidez articular tras la retirada del yeso, por loque la posicin de inmovilizacin de las articulaciones nodebe ser necesariamente la posicin denominada funcional.Se puede, por ejemplo, respetar un equino de tobillo para evi-tar el recurvatum de una fractura de los dos huesos de la pier-na. Por otro lado, la talla del nio puede imponer una tcnicaparticular. As, en el nio muy pequeo, la bota o el manguitoenyesado se retiran como un zapato o un guante, razn por lacual es necesario extender la inmovilizacin por encima delcodo o de la rodilla. Adems, el nio pequeo no entiendebien la necesidad de respetar la ausencia de apoyo sobre unmiembro inferior. El yeso debe, pues, impedrselo. De estemodo, un yeso cruropdico sin apoyo debe abarcar la rodillaen flexin de 90. Por otro lado, un yeso pelvipdico realizadode urgencia despus de la reduccin extempornea de unafractura de la difisis femoral debe abarcar la cadera y la rodi-lla en flexin de 90 para mantener correctamente la reduc-cin. Cabe citar, asimismo, la inmovilizacin de las fracturasdel codo, que requiere, en principio, un yeso toracobraquial.Actualmente, este ltimo es reemplazado generalmente porun yeso braquiopalmar, al cual se aade una inmovilizacindel hombro y el codo al cuerpo tipo Mayo Clinic. El segui-miento de una inmovilizacin con yeso debe ser estricto. Enlas primeras horas, la principal preocupacin es que aparezcaun sndrome de Volkmann. Se debe colocar el miembro sobre-elevado y controlar la coloracin, la sensibilidad y la movili-dad de los dedos. Ante la menor duda, hay que abrir el yeso,incluyendo la malla, y, si es necesario, volver a realizar lareduccin o el yeso. Ms tarde, se controlar la aparicin de undesplazamiento secundario. A los 8, 15 y 21 das deben reali-zarse radiografas de control, manteniendo la inmovilizacin.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Tcnica

Fijacin estable con clavos endomedulares elsticos [36, 46]

El principio de esta tcnica es la colocacin de dos clavosendomedulares precurvados con apoyo cortical en el foco de

14

E 14-645 Aspectos generales de las fracturas en el nio Aparato locomotor

fractura a partir de dos puntos fijos: el punto de entrada delclavo y su punto de anclaje metafisario (fig. 11). La estabili-dad del montaje se debe a la elasticidad de los clavos.Cuando una fuerza imprime un desplazamiento al montaje,ste desarrolla una fuerza de reaccin que lo devuelve a suposicin de equilibrio inicial. Todas las fuerzas desfavorablesa la consolidacin (cizallamiento, rotacin) se transforman entensiones favorables (compresin, extensin). El montaje esestable pero a veces requiere una inmovilizacin comple-mentaria. Esta tcnica se utiliza principalmente en las fractu-ras de la difisis femoral, del tercio medio de los dos huesosdel antebrazo, del cuello del radio, de la difisis o de la met-fisis superior del hmero y, excepcionalmente, de la tibia.

Fijacin con foco cerrado

Cabe citar la fijacin de las fracturas supracondleas del codosegn el mtodo de Judet y la fijacin denominada en torreEiffel de las fracturas-desprendimientos epifisarios delextremo inferior del fmur.

Osteosntesis con foco abierto

Est indicada sobre todo en las fracturas articulares o periar-ticulares. Debe tratarse que la va de acceso del foco no lesio-ne la vascularizacin de los fragmentos ni el cartlago de cre-cimiento, especialmente en el anillo pericondral. As, se evi-tar colocar un material que atraviese el cartlago de creci-miento. No obstante, la placa de conjuncin puede atrave-sarse por el centro, nunca por su periferia, sin mayor riesgode epifisiodesis, siempre y cuando se evite realizar mltiplesperforaciones, se utilice clavos finos y se retire rpidamenteel material. El objetivo de esta intervencin es obtener unareduccin anatmica. El montaje suele realizarse con clavoso tornillos. Su solidez no es tan esencial como en el adulto ya menudo se completa con una inmovilizacin con yeso.

Fijacin clsica con clavos endomedulares

Est contraindicada en el nio, puesto que obliga a atravesarlas zonas de crecimiento. Slo es posible al final del creci-miento, cuando los cartlagos ya estn cerrados.

Osteosntesis con placa

Se utiliza slo cuando es indispensable, puesto que provocauna consolidacin per primam e inhibe la consolidacinperistica, que es preponderante en el nio. Ms rgida queel hueso, la placa desva a su favor las fuerzas axiales e inhi-be el engrosamiento cortical, causando incluso un adelgaza-miento con riesgo de fractura iterativa. Puede conducir auna hipertrofia en longitud importante (hasta 3 cm). La reti-rada del material, que se hunde rpidamente bajo el hueso,requiere una nueva va de acceso amplia, que puede originaruna nueva estimulacin del crecimiento.

Osteosntesis con fijador externo

Se emplea sobre todo en las fracturas complicadas con lesio-nes cutneas. Los fijadores actuales presentan numerosasventajas: facilidad de colocacin con posibilidad de reglaje; posibilidad de carga precoz y de dinamizacin; minimizacin del riesgo de infeccin; por ltimo, facilita los cuidados cutneos y la extraccindel material.

Indicaciones

Indicaciones necesarias

La mayora de las fracturas articulares requieren un trata-miento quirrgico para obtener una reduccin anatmica. La

ciruga tambin est indicada en las fracturas inestables oirreductibles y, a menudo, tras el desplazamiento secundariode una fractura tratada inicialmente de forma ortopdica.Las fracturas iterativas, especialmente las de los dos huesosdel antebrazo, son buenas indicaciones para la fijacin endo-medular de Mtaizeau, a pesar de que el callo seo rellena amenudo la difisis y dificulta el paso del clavo. En los niospolifracturados o politraumatizados, est justificada la oste-osntesis de las fracturas por la necesidad de un seguimien-to estrecho y, por lo tanto, de exmenes complementarios ydesplazamientos mltiples. Esta osteosntesis facilita, ade-ms, todas las curas de enfermera. La fijacin de Mtaizeaues una buena solucin, lo mismo que la osteosntesis con fija-dor externo, sobre todo si existen lesiones cutneas. Se esco-ge preferentemente un fijador monoplano tipo Orthofixpuesto que es slido, bien tolerado y fcil de colocar.

Indicaciones de bienestar

La evolucin de las necesidades individuales modifica lige-ramente las indicaciones del tratamiento de las fracturas enel nio. El deseo del nio y de su familia es reducir al mni-mo la inmovilizacin y el absentismo escolar. Por esta razn,las indicaciones de osteosntesis de las fracturas de fmurpueden extenderse a las fracturas que ocurren en nios enedad escolar. Se observa la misma evolucin de las indica-ciones en las otras fracturas, especialmente las fracturas dia-fisarias de los dos huesos del antebrazo y las fracturas de lapierna, pero esta actitud es criticable puesto que los riesgosde una osteosntesis no siempre estn en equilibrio con losbeneficios obtenidos.

TRATAMIENTO DE LAS EPIFISIODESIS [11, 27]

Las epifisiodesis suelen ser visibles a los 3 o 4 meses del trau-matismo, pero a veces se descubren mucho ms tarde, entrelos 18 meses y los 2 aos. Cuando son completas y provocanuna diferencia de longitud sin desviacin axial, puede reali-zarse una igualacin de los miembros inferiores, bienmediante epifisiodesis del lado opuesto, bien mediante alar-gamiento. A veces se combinan ambas maniobras. La indica-cin se establece teniendo en cuenta la desigualdad provi-sional, la cual es fcil de prever si la epifisiodesis es comple-

15

Aparato locomotor Aspectos generales de las fracturas en el nio E 14-645

11 Fractura diafisaria del fmur fijada con clavo segn la tcnica deMtaizeau. Obsrvense los tres puntos de apoyo de los clavos (flechas).

ta, pero ms difcil si persiste un potencial de crecimiento delcartlago lesionado.El tratamiento de una epifisiodesis parcial requiere el estu-dio de su localizacin y extensin, as como la edad cronol-gica y sea del nio. La desepifisiodesis slo es posible siqueda ms del 50 % del cartlago de crecimiento sano. Estavaloracin requiere la obtencin de radiografas estndar defrente y de perfil adecuadas, en las que los rayos pasen porel cartlago de crecimiento. La gammagrafa sea permitevalorar la actividad del cartlago de crecimiento, pero latomografa precisa mejor el tamao y la situacin del puen-te de epifisiodesis, parmetros que la tomografa computa-dorizada y la RM analizan de forma adecuada. Si la epifisio-desis es inaccesible al tratamiento conservador o en caso deno obtener resultados con ste, hay que completar la esteri-lizacin del cartlago y realinear el eje del miembro median-

te osteotoma. Esta actitud tambin se acepta habitualmentesi la epifisiodesis se produce al final del crecimiento. Lasdiferencias de longitud se tratan entonces mediante alarga-miento o epifisiodesis contralateral. En los otros casos,puede proponerse la desepifisiodesis, que consiste en lareseccin del puente de epifisiodesis y el posterior rellenodel defecto mediante un injerto, que puede ser graso, decemento acrlico o silicona. Esta desepifisiodesis se asocia auna osteotoma de realineacin