CLCLÍNICASNICASQUIRQUIRÚRGICAS DERGICAS DENORTEAMNORTEAMÉRICARICA

Cambios fisiologicos durante el embarazoChristina C. Hill, MDa,�,

Jennifer Pickinpaugh, DOb

aDivision of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, TriplerArmy Medical Center, 1 Jarrett White Road, Honolulu, HI 96859-5000, USA

bDepartment of Obstetrics and Gynecology, Tripler Army Medical Center,1 Jarrett White Road, Honolulu, HI 96859-5000, USA

Surg Clin N Am 88 (2008) 391–401

Homeostasia del agua corporal

La volemia materna se expande durante el embarazo para que los organosvitales, entre ellos la unidad uteroplacentaria y el feto, puedan perfundirseadecuadamente, y para prepararse frente a las perdidas de sangre asociadas al parto[1,2]. El agua corporal total pasa de 6,5 L a 8,5 L al final de la gestacion. Los cambiosen la osmorregulacion y en el sistema renina-angiotensina determinan una reabsor-cion activa de sodio en los tubulos renales y retencion de agua. El contenido deagua del feto, de la placenta y del lıquido amniotico da cuenta de cerca de 3,5 Lde agua corporal total. El resto del agua corporal total se compone de la expan-sion de la volemia materna en 1.500 mL a 1.600 mL, del volumen plasmatico en1.200 mL a 1.300 mL, y de un aumento del 20 al 30% en el volumen eritrocıtico de300 mL a 400 mL [2,3]. La paciente gestante puede sangrar hasta 2.000 mL antesde experimentar cambios en la frecuencia cardıaca o en la presion arterial. La rapi-da expansion del volumen sanguıneo comienza entre la 6.a y la 8.a semanas de gesta-cion y alcanza una meseta hacia las 32–34 semanas. El volumen extracelular expandidosupone entre 6 kg y 8 kg de incremento de peso [4]. El mayor aumento del volumenplasmatico, en torno a 1.000–1.500 mL, con relacion al volumen eritrocıtico, explica lahemodilucion y la anemia fisiologica.

Cambios cardiovasculares

Las adaptaciones fisiologicas cardiovasculares facilitan un aporte optimo deoxıgeno a los tejidos maternos y fetales [5]. El corazon se desplaza cranealmente y

Las opiniones expresadas en este manuscrito corresponden a los autores y no reflejan lapolıtica ni la postura oficial del Department of the Army, Department of Defense o delGobierno de los Estados Unidos.

Direccion electronica: christina.hill@amedd.army.mil (C.C. Hill).T Autor para correspondencia.

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rota a la izquierda por el aumento de tamano del utero y la elevacion del diafragma.El mismo corazon experimenta una remodelacion importante durante el embarazo.Las cuatro cavidades aumentan de tamano, sobre todo la aurıcula izquierda [5,6].La distension auricular y el aumento en la produccion de estrogenos durante elembarazo reducen el umbral de las arritmias. El diametro de los anillos valvularesaumenta, al igual que el volumen y el espesor parietal del ventricular izquierdo [6].Mas del 90% de las gestantes sanas tiene una ligera insuficiencia pulmonar ytricuspide y mas de un tercio, una insuficiencia mitral sin relevancia clınica [7]. Elvolumen y la masa cardıacos se elevan simultaneamente de modo que la funcion y lafraccion de eyeccion del ventrıculo izquierdo permanecen intactas. El espesor de lapared ventricular izquierda retorna a las medidas previas al embarazo unos 6 mesesdespues del parto [8,9].

El gasto cardıaco aumenta de un 30 a un 50%, de 4 L/min a 6 L/min, sobre todoen los dos primeros trimestres [10], principalmente por el incremento del volumensistolico de entre el 20 y el 50%. Los incrementos de los receptores miocardi-cos alfa mediados por los estrogenos determinan un aumento de la frecuenciacardıaca de entre 10 y 20 lpm [2,4,9]. El gasto cardıaco empieza a aumentar gradual-mente hacia las 8–10 semanas de gestacion y alcanza un maximo hacia las 25–30semanas.

El aumento del gasto cardıaco hace que se eleve la perfusion del utero, losrinones, las extremidades, las glandulas mamarias y la piel maternas, a expensas dela perfusion del lecho esplacnico y de la musculatura esqueletica. El flujo sanguıneouterino se acerca a los 450–650 mL/min a termino y da cuenta del 20–25% del gastocardıaco materno. La perfusion uteroplacentaria no esta autorregulada y, por eso, laperfusion de estos organos depende de la presion arterial media materna. Cuandose aplique la anestesia regional se extremara la cautela, ya que el bloqueo simpaticopuede inducir hipotension y mermar, en consecuencia, la perfusion uterina y fetal.Hay que hidratar energicamente a las pacientes con una solucion de Ringer lactatoantes de la anestesia de conduccion. El flujo sanguıneo renal justifica el 20% delgasto cardıaco materno [11]. El incremento del flujo sanguıneo por la piel maternafacilita la disipacion del calor generado por el feto [12]. El aumento del gastocardıaco acelera la liberacion de medicamentos por vıa intravenosa, como lospreparados de induccion.

Cuando la parturienta se coloca en decubito supino, el gasto cardıaco disminuyepor el descenso del volumen sistolico [10]. )El sındrome de hipotension maternaen decubito supino* ocurre cuando la mujer gravida adopta esta postura, en laque el utero comprime la vena cava y la aorta abdominal. El retorno venosoal corazon se reduce. La menor precarga disminuye el volumen sistolico y deter-mina un descenso del gasto cardıaco de entre el 25 y el 30%. Los sıntomas mater-nos consisten en palidez, sudoracion, nauseas, vomitos, hipotension, taquicardiay alteraciones de conciencia. Estos sıntomas parecen mas acusados en el tercertrimestre por la expansion del utero y se alivian con el decubito lateral y des-plazando lateralmente el utero [10]. Durante las intervenciones quirurgicas hayque mantener a la paciente en decubito lateral izquierdo para preservar el gastocardıaco. Esta posicion se logra colocando una cuna bajo la cadera derecha de lapaciente.

El gasto cardıaco se acrecienta en un 50% durante el parto y se aprecianaumentos de la volemia de 300 mL a 500 mL con cada contraccion uterina. El gasto

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cardıaco aumenta de 15 a 20 minutos despues del parto como consecuencia deque la sangre ya no se dirige al feto y a la placenta. Esta redireccion de unos 500 mLde sangre a la circulacion materna se conoce como )autotransfusion* . La auto-transfusion y la desaparicion de la compresion aortocava por la evacuacion delutero explican el incremento del gasto cardıaco del 60–80%. El gasto cardıaco semantiene elevado durante 48 horas despues del parto y luego retorna paulatina-mente a las cifras anteriores a la gestacion a lo largo de 2 a 12 semanas [6].

La progesterona produce una vasodilatacion que, asociada a la menor resistenciadel lecho placentario, hace que las resistencias vasculares sistemicas disminuyanen un 15% y que tambien lo haga la presion arterial. Las presiones arterialessistolica y diastolica disminuyen entre 5 mmHg y 15 mmHg y alcanzan el nadir a las28 semanas de la gestacion. Luego, la presion arterial retorna durante el tercertrimestre a los valores previos al embarazo. Las resistencias vasculares pulmonaresdescienden pero la presion arterial pulmonar no cambia durante la gestacion [13].Estos descensos de las resistencias vasculares sistemicas y pulmonares mantienenla presion venosa central dentro de la normalidad. La presion venosa central dis-minuye ligeramente, de 9 mmHg a 4 mmHg, a termino. Este estado de baja resis-tencia permite que los vasos acomoden volumenes mayores manteniendo presionescompatibles con un estado no gestante [13].

La presion venosa se eleva paulatinamente durante el embarazo, sobre todo enlos miembros inferiores. El aumento de la progesterona eleva la distensibilidadvenosa. Estos factores, ademas de las dificultades de retorno venoso de la vena cavainferior, explican el edema en las partes declive, las venas varicosas, las hemo-rroides, la varicosidades labiales y el mayor riesgo de tromboembolia venosa [14].La ingurgitacion de las venas epidurales estrecha los espacios epidural e intra-tecal, reduciendo el volumen necesario de la medicacion para la anestesia regio-nal. [15].

La concentracion de las proteınas plasmaticas, como la albumina, disminuyedurante la gestacion, haciendo que descienda la presion oncotica coloidal [16].Ademas, se reduce la diferencia entre la presion oncotica coloidal y la presion deenclavamiento capilar pulmonar, lo que predispone a la mujer embarazada aledema de pulmon si aumenta la precarga cardıaca o se altera la permeabilidadcapilar. La administracion de lıquidos a las pacientes quirurgicas exige muchaprudencia, ya que una reposicion intensiva puede determinar una extravasacion dellıquido a los espacios extracelulares.

Los datos de la exploracion fısica asociados a los cambios cardiovascularesmaternos son el edema periferico, la taquicardia ligera, la distension venosa yugulary el desplazamiento lateral de la punta del ventrıculo izquierdo. Los componentesdel primer tono se acentuan en el segundo trimestre del embarazo y puede haberun desdoblamiento exagerado. Asimismo, en la mayorıa de las gestantes se auscultaun tercer tono (3T). Mas del 90% de las mujeres gravidas presentan un soplosistolico en el borde esternal izquierdo como consecuencia del aumento del flujosanguıneo por las valvulas pulmonar y aortica [17]. Este soplo desaparece pocodespues del parto.

Los soplos continuos sobre las glandulas mamarias, del segundo al cuartoespacios intercostales, se auscultan en la fase final del embarazo y se conocen como)soplo mamario* . Los signos radiologicos consisten en cardiomegalia y endereza-miento del lado izquierdo del corazon. Los cambios ECG asociados al embarazo

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abarcan taquicardia sinusal, desviacion del eje a la izquierda, latidos ectopicos uondas T aplanadas y onda Q en la derivacion III ası como aumento del voltaje en laderivacion unipolar del pie izquierdo [18].

Cambios respiratorios

La mucosa nasal y respiratoria sufre edema e hiperemia por el aumento de losestrogenos y del volumen sanguıneo durante el embarazo [19,20]. Este cambio sepercibe como congestion y rinitis. Estos sıntomas remiten a las 48 horas del parto[19]. Dado el mayor edema y friabilidad de las vıas respiratorias altas, las embara-zadas propenden mas a las epıstaxis y al sangrado con la manipulacion [21,22]. Lalaringoscopia y la intubacion exigen un cuidado y el uso de lubricante suficientepara minimizar los traumatismos.

La intubacion endotraqueal difıcil es una de las primeras causas de morbimorta-lidad materna [23]. El edema respiratorio, la ingurgitacion mamaria y el incrementogeneralizado de peso durante el embarazo contribuyen a la obstruccion respiratoriay a la menor apertura glotica [24]. Se precisan tubos endotraqueales mas pequenospara la intubacion.

Conforme avanza la gestacion, el diafragma se eleva 4 cm a consecuenciade la expansion del utero y el perımetro de la parte inferior de la caja toracica seexpande 5 cm [19,25,26]. El aumento de las cifras de relaxina de la gestacionhace que se relajen las inserciones ligamentosas en la caja toracica, con lo que elangulo subcostal se eleva de 681 a 1031 [19,21]. Los musculos respiratorios no sealteran durante la gestacion, ni tampoco las presiones inspiratoria y espiratoriamaximas [27].

Los volumenes pulmonares cambian debido a las modificaciones en la configura-cion de la pared toracica y en la posicion del diafragma. El utero expansivo desplazael contenido intraabdominal hacia arriba y eleva el diafragma. Esta elevacion, con ladisminucion de la distensibilidad de la pared toracica, reduce el volumen de lospulmones en reposo y hace que descienda la capacidad pulmonar total en un 5% ytambien la capacidad residual funcional (es decir, el volumen de aire que per-manece despues de una espiracion tranquila) entre un 10 y un 25% [19,28,29]. Lacapacidad residual funcional es la suma de los volumenes de reserva espiratoria yresidual, ambos reducidos [30]. Curiosamente, la capacidad residual funcional deuna parturienta en decubito supino representa el 70% de la capacidad en bipe-destacion [28].

La ventilacion por minuto es la cantidad de aire que entra y sale de los pulmonesen un minuto. Es el producto del volumen corriente por la frecuencia respiratoria yaumenta de un 30 a un 50% con el embarazo [31]. El aumento se debe sobre todo alvolumen corriente, que se eleva en un 40%, ya que la frecuencia respiratoriapermanece relativamente constante [28,32]. El aumento del estımulo respiratorio seatribuye a la elevacion de la progesterona que actua como estimulante respiratorio[33]. La elevacion de la progesterona serica en el primer trimestre del embarazoestimula los centros respiratorios bulbares del encefalo y aumenta la profundidadrespiratoria, con lo que se incrementa la ventilacion alveolar [19,28,32,34]. En lasprimeras fases del embarazo se producen cambios pero, despues, todo se mantienepracticamente inalterado [35].

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El incremento de la ventilacion por minuto asociado a la mayor produccion deeritrocitos sirve para incrementar la capacidad de transporte de oxıgeno. Despuesdel parto, el estımulo respiratorio retorna a la normalidad segun va disminuyendo laprogesterona.

El consumo de oxıgeno aumenta de un 30 a un 60% (30–40 mL/min) enel transcurso del embarazo como consecuencia de la mayor demanda metabolicade los organos maternos, la placenta y el feto [25,28,32]. Este mayor consumode oxıgeno, acoplado a un descenso de la capacidad residual funcional, disminuyelas reservas maternas de oxıgeno y predispone a la parturienta a hipoxemiae hipocapnia durante los perıodos de depresion respiratoria o de apnea [36,37]. Poreso, el tiempo del que se dispone para intubar a una mujer embarazada es limitado.La preoxigenacion y la desnitrogenacion con oxıgeno al 100% resultan crıticas, puesmaximizan la tension de oxıgeno dentro del alcance de la capacidad residualfuncional y postergan la desaturacion materna de oxıgeno [38].

La PCO2 arterial disminuye desde 40 mmHg en el estado no gestante hasta32–34 mmHg durante el embarazo por el aumento de la ventilacion por minuto[34,39]. Por eso, la paciente presenta un estado de alcalosis respiratoria que secompensa con la excrecion renal de bicarbonato. El pH arterial materno semantiene entre 7,40 y 7,45, porque se excreta bicarbonato para alcanzar cifrassericas de 15 mEq/L a 20 mEq/L [19,26,29]. Este descenso en la capacidad deamortiguacion hace que la paciente gestante sea mas vulnerable a la acidosismetabolica, como sucede en la cetoacidosis diabetica. La alcalosis respirato-ria tambien desplaza la curva de disociacion de la oxihemoglobina a la derechay favorece la retirada de oxıgeno en la periferia y la transferencia del mismo atraves de la placenta [40]. La saturacion materna del oxıgeno debe conservarsealrededor del 95% para mantener una PaO2 superior a 70 mmHg, optimandode este modo la difusion de oxıgeno a traves de la placenta. La oxigenacion fe-tal se mantiene cuando la PaO2 materna permanece por encima de 60 mmHg a70 mmHg. Si disminuye por debajo de este nivel, la oxigenacion fetal se reduce deinmediato.

El dioxido de carbono difunde rapidamente entre las circulaciones materna yfetal. La PCO2 basal materna mas baja favorece la transferencia placentaria deldioxido de carbono desde el feto a la circulacion materna para su eliminacion.

La PaO2 materna aumenta ligeramente por el incremento de la ventilacionpor minuto y de la ventilacion alveolar y puede alcanzar cifras de 100 a 105 mmHg.Esta mayor presion facilita la transferencia placentaria de oxıgeno [19,34]. Elcambio del decubito supino a la sedestacion eleva la PaO2 en 13 mmHg aproxima-damente [19,26].

La mujer embarazada percibe el aumento de la ventilacion por minutocomo falta de aire que afecta al 60–76% de las mujeres [19]. Esta disnea fisiolo-gica se debe al aumento del estımulo respiratorio, el incremento del volumen sang-uıneo pulmonar, la anemia y la congestion nasal. Los sıntomas suelen ser levesy no empeoran con el progreso del embarazo. En general, la mujer no tienegrandes dificultades para acometer las actividades diarias y la disnea no ocurreen reposo. Estos sıntomas remiten, de ordinario, inmediatamente despues delparto.

La funcion pulmonar no varıa durante el embarazo [41]. El volumen espiratoriomaximo por segundo (VEMS) y la razon VEMS/capacidad vital forzada no cambian

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en la gestacion, como tampoco la velocidad maxima del flujo espiratorio [42,43]. Poreso, parece razonable utilizar los valores de referencia fuera de la gestacion paraevaluar la funcion pulmonar de las parturientas. Los signos normales en laradiografıa de torax de una mujer embarazada consisten en ligera cardiomegalia,ensanchamiento mediastınico, incremento del diametro anteroposterior y promi-nencia de los vasos pulmonares.

Cambios gastrointestinales

A medida que avanza el embarazo, el utero expansivo desplaza hacia arriba elestomago y los intestinos. Estas alteraciones anatomicas pueden confundir eldiagnostico de los procesos intraabdominales quirurgicos y modificar la localizacionde las incisiones quirurgicas. La distension del peritoneo lo desensibiliza, con lo quese complica la exploracion abdominal.

Las nauseas y los vomitos afectan hasta al 50% de las mujeres durante elembarazo, sobre todo en el primer trimestre [44]. La elevacion de la progesterona,los factores mecanicos y el incremento en el tamano del utero contribuyen al retrasodel vaciamiento gastrico y al incremento de su volumen. La ansiedad, el dolor y laadministracion de opiaceos y anticolinergicos tambien disminuyen la motilidad de lamusculatura lisa [15]. La motilidad gastrica desciende aun mas durante el parto ypermanece retrasada en el perıodo puerperal inmediato. El descenso de la motilidadgastrica y la prolongacion del transito gastrointestinal pueden inducir estrenimientoy alterar la biodisponibilidad de los medicamentos [45,46].

La elevacion de la progesterona reduce el tono del esfınter esofagico inferior yaumenta la produccion placentaria de gastrina, elevando la acidez gastrica. Estoscambios contribuyen a la mayor incidencia de esofagitis de reflujo y de pirosis, queafecta a una cifra de entre el 50 y el 80% de las parturientas [47].

La aspiracion puede ocasionar una morbimortalidad materna importante. Lamujer gestante corre mas riesgo de aspiracion del contenido gastrico si se la seda apartir de la 16.a semana de gestacion. El riesgo de aspiracion se acrecienta en caso deobesidad [48]. Por eso, la anestesia regional debe efectuarse con rapidez, cuando estaindicada. Si se precisa una anestesia endotraqueal general, la paciente no deberatomar nada por boca de 6 a 8 horas antes de la anestesia, si fuera posible [48]. Laadministracion de un antiacido sin partıculas aumenta el pH gastrico. Los antagonistasde los receptores H2 tambien reducen la produccion de acido gastrico [48,49]. Laanestesia se puede lograr mediante una induccion intravenosa con una secuenciarapida y la compresion cricoidea para evitar el reflujo del contenido gastrico hacia laorofaringe. Hay que aspirar el contenido gastrico una vez fijada la vıa respiratoria.

El embarazo altera algunos valores de laboratorio del aparato digestivo. Lastransaminasas y la bilirrubina disminuyen ligeramente en la gestacion pero lafosfatasa alcalina aumenta como consecuencia de su produccion placentaria.

Cambios en la vıa urinaria

Durante el embarazo, los rinones se desplazan cranealmente por el uteroexpansivo y aumentan aproximadamente 1 cm por el incremento de la vascularizacion,

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el volumen intersticial y el espacio muerto [50]. El sistema colector renal sedilata ya en el primer trimestre, lo que favorece la hidroureteronefrosis [51].Este estado es mas comun en el lado derecho, supuestamente por la relajacion dela musculatura lisa mediada por la progesterona y la compresion mecanica delutero dextrorrotado y expansivo [52]. La compresion de los ureteres (mas del dere-cho que del izquierdo) determina una congestion de la orina que predispone ala mujer embarazada a las infecciones urinarias, la nefrolitiasis y la pielone-fritis. La vejiga pierde tono, con la frecuencia, urgencia e incontinencia consi-guientes; la incontinencia se complica en el tercer trimestre cuando la cabeza fetal seencaja en la pelvis [14]. La dilatacion fisiologica del sistema colector superiordebe conocerse al interpretar los estudios radiologicos en busca de una posibleobstruccion.

La fisiologıa renal quiza sea la primera en modificarse durante el embarazo. Alprincipio ocurre una vasodilatacion sistemica, probablemente asociada a los efectoshormonales de la progesterona y de la relaxina [53]. En primer lugar, hay unadilatacion de los vasos renales y, como consecuencia, un incremento compensadorde la tasa de filtracion glomerular (TFG) y del flujo plasmatico renal (FPR) [54].Los estudios de la TFG y la FPR mediante aclaramiento de inulina y para-aminohipurato han revelado que, en mitad de la gestacion, la TFG aumenta enun 40–65% y el FPR lo hace en un 50–85% en comparacion con los valores previosy posteriores al embarazo. Como el FPR aumenta habitualmente mas que la TFG,la fraccion de filtracion (TFG/FPR) disminuye durante el embarazo [10]. Debidoal descenso notable de las resistencias vasculares sistemicas y renales, los vasos seencuentran )poco llenos* al principio. El efecto de cortocircuito desde la circulacionrenal materna dilatada provoca el incremento inicial del gasto cardıaco en el primertrimestre.

El aumento sustancial de la TFG altera las cifras sericas de los analitos.El aclaramiento de creatinina se eleva un 25% en la primera parte del embarazo,con lo que la creatinina serica disminuye desde aproximadamente 0,8 mg/dLhasta 0,5 mg/dL. La excrecion de proteınas y de albumina tambien aumentaen la orina, lo que complica el diagnostico y la vigilancia de las enfermedadesrenales durante la gestacion. Durante un embarazo normal se excretan, en 24 horas,un promedio de 200 mg de proteınas y un maximo de 300 mg [55]. De manera ana-loga, durante la gestacion se excretan 12 mg (y, como maximo, 20 mg) de albuminaen 24 horas. Al parecer, esta eliminacion se debe al aumento de la TFG y a loscambios en la selectividad de la carga de la membrana glomerular. La glucosatambien se elimina en mayor cantidad durante el embarazo, de manera que laglucosuria representa un dato inespecıfico y no ayuda al diagnostico de intoleranciaa la glucosa. La glucosa continua filtrandose sin problemas pero su reabsorcion, quetiene lugar por transporte activo en el tubulo proximal y, en menor medida, en eltubo colector, se ve limitada por el rapido flujo tubular. El sodio tambien se retieneen la gestacion (900–950 mEq al final del embarazo), lo que ayuda a sostener laexpansion plasmatica en los vasos dilatados. A pesar de que se filtre mas sodio,tambien aumenta su reabsorcion en los tubulos renales [10]. El aumento de lafiltracion glomerular puede alterar la depuracion de los medicamentos que seexcretan por los rinones.

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Cambios hematologicos

Las cifras maternas de hemoglobina disminuyen por el aumento del volumenplasmatico con relacion al eritrocıtico, lo que determina una anemia fisiologica pordilucion [17]. El hematocrito normal durante el embarazo se aproxima al 32–34%,cifra menos que fuera de la gestacion [56]. La transferencia de los depositosde hierro al feto contribuye tambien a esta anemia fisiologica. En la gestacionse aprecia una leucocitosis mediada por los adrenocorticoides que llega hasta14.000/mm3. Los recuentos pueden alcanzar 30.000/mm3 durante el parto y elpuerperio. El numero de plaquetas puede ser menor en el embarazo por suagregacion pero se mantiene, no obstante, dentro de la normalidad [17].

Las concentraciones plasmaticas de las proteınas, sobre todo de la albumina,descienden durante el embarazo. Este cambio altera las concentraciones plasma-ticas maximas de los farmacos que se unen mucho a las proteınas.

Casi todos los procoagulantes, con los factores VII, VIII, IX, X y XII y elfibrinogeno, aumentan durante la gestacion. El fibrinogeno se eleva en un 50%,desde una media de 300 mg/dL fuera del embarazo hasta 450 mg/dL en la gestacion.Las cifras de protrombina, factor V, proteına C y antitrombina III no varıan. Laactividad de la proteına S desciende y la resistencia de la proteına C actividad au-menta. La actividad del sistema fibrinolıtico disminuye como consecuencia delaumento de los inhibidores 1 y 2 del activador del plasminogeno.

El aumento de los procoagulantes, el descenso de la fibrinolisis y el incrementode la estasis venosa, sobre todo de los miembros inferiores explican por que laincidencia de las complicaciones tromboembolicas venosas se quintuplica en elembarazo [56,57]. A medida que se expande el utero, la compresion venosa dificultael retorno venoso de la parte inferior del cuerpo. Antes de inducir la anestesia secolocaran medias de compresion neumatica. Esta cautela mejora el retorno venosoy protege frente a la tromboembolia.

Resumen

Durante el embarazo se producen miles de cambios fisiologicos que repercutenpracticamente en todos los organos y sistemas. Estas adaptaciones permiten que lamadre se acomode a la demanda metabolica de la unidad fetoplacentaria y resista lahemorragia del parto. Es esencial que el profesional sanitario conozca estos cambiosporque pueden remedar una enfermedad. Ademas, pueden alterar la respuesta dela paciente al estres de los traumatismos o de la cirugıa y exigir notificaciones de losprotocolos normalizados de actuacion.

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