2009 Revista completa 4.pdf

RIF: J-30015259-6

Volumen 65 N 4 Octubre - Diciembre 2009 pp. 133 - 19 ISSN 0484-8039

DEPSITO LEGAL PP195502DF550 CONICIT # 20000000005

RGANO DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE OFTALMOLOGA

EditorialOscar Vicente Beaujon-Balbi

Ciclopentolato: nmero de instilaciones y tiempo de espera necesarios para la cicloplejia en nios

Dra. Rosngela Guevara M., Dr. Pedro Debess

Efectos de los Lentes Fquicos Intraoculares en Cmara Anterior (Kelman Duet) para la correccin de miopas altas en pacientes que acuden al Hospital General

Dr. Francisco Antonio Rsquez

Dra. Riccia F. Echeverra Jimnez, Dr. Adam Podlinski

Comparar el efecto de la colocacin de Bevacizumab (AVASTIN) perilimbico e intraestromal en el manejo de vascularizacin corneal

en conejos albinos de Nueva Zelanda.Dr. Juan Rojas, Dr. Oscar Vicente Beaujon-Balbi

Colocacin de Bevacizumab (AVASTIN) perilimbico e intraestromal

ISociedad Venezolana de Oftalmologa Venezuelan Society of Ophthalmology

La Revista Oftalmolgica Venezolana es publicada 4 veces al ao por la Sociedad Venezolana de Oftalmologa. Direccin para informacin de suscripcin o cambio de direccin: Av. Principal de Los Ruices, Centro Empresarial Los Ruices, Piso 5, Oficina 507. Caracas 1071, Vene-zuela. Fax: (58-212) 239-8127/ 239-4384. Precios de suscripcin anual: Venezuela: Individual Bs. 450, Institucional Bs. 750. Latinoamrica: Individual US $ 120, Institucional US $ 190. Otros pases: Individual US $ 150; Institucional US $ 220. La Revista Oftalmolgica Venezolana es miembro de ASEREME, BIREME y se encuentra indexada en LILACS. Internet http://www.svo.org.ve

The Revista Oftalmolgica Venezolana is published 4 times a year by the Venezuelan Society of Ophthalmology. Address for subscription information or change of address: Av. Principal de Los Ruices, Centro Empresarial Los Ruices, piso 5, Oficina 507. Caracas 1071, Venezuela. Fax: (58-212) 239-8127/239-4384. Annual subscription rates: Venezuela: Individual Bs. 450, Institutional Bs. 750. Latin America: Individual US $ 120, Institutional US $ 190. Other countries: Individual US $ 150; Institutional US $ 220. The Revista Oftalmolgica Venezolana is member of ASEREME, BIREME, and it is indexed in LILACS. Internet http://www.svo.org.ve

Junta Directiva 2008 - 2010 Board of Trustees 2008 - 2010

Dr. Kenton Perret-Gentil Presidente President

Dra. Morayma Acevedo Vicepresidente Vice-President

Dra. Reina Masroua Secretaria General Secretary General

Dr. Oscar Beaujon-Balbi Tesorero Treasurer

Dra. Karen Salcedo Secretaria de Publicidad Secretary for Media Relations

Dr. Hermes Arreaza Vocal Principal First Associate Member

Dra. Claudia Pasillo Vocal Principal First Associate Member

Dr. Luis Rivero Suplente de Vocal Associate Member Deputy

Dr. Waldemar Aray Suplente de Vocal Associate Member Deputy

Dr. Kenton Perret-Gentil Director de la Biblioteca Chair, Library

Consejo Directivo Advisory Council

Dra. Gema Ramrez Dr. Oscar Beaujon-Rubn Dr. Rosendo Castellanos B. Dr. J. Fernando Arvalo

Editores Editors

Fernando Colombo R. Editor en Jefe Editor-in-Chief

Dr. Ashley Behrens Editor Asociado Associate Editor

Comit Editorial Editorial Board

Dra. Rosa Gmez Dra. Imelda Pfano Dra. Deod Gonzlez-Vivas Dra. Alegra Totah Dr. Oscar Beaujon-B Dr. Rafael Muci-Mendoza Dr. Pedro Mattar Dr. Kenton Perret-Gentil Dr. ngel Pineda-Fernndez

Asesoramiento Estadstico Statistical Advisor Dr. Julio Castro Mndez, MPH

Gerencia Editorial Editorial Management DI Orlando Rengel S.

Diseo y Diagramacin Disign and Layout DI Orlando Rengel S.

Revista Oftalmolgica Venezolana

RGANO DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE OFTALMOLOGARevista

Venezolana

II

La Sociedad Venezolana de Oftalmologa no se hace solidaria con los conceptos emitidos en la Revista Oftalmolgica Venezolana, los cuales son responsabilidad nica de los autores.

EditorialDr. Oscar Vicente Beaujon-Balbi 133

Ciclopentolato: nmero de instilaciones y tiempo de espera necesarios para la cicloplejia en nios

Dra. Rosngela Guevara M., Dr. Pedro Debess 134/143

Efectos de los Lentes Fquicos Intraoculares en Cmara Anterior (Kelman Duet) para la correccin de miopas altas en pacientes que acuden al Hospital General Dr. Francisco Antonio Rsquez

Dra. Riccia F. Echeverra Jimnez, Dr. Adam Podlinski 144/169

Comparar el efecto de la colocacin de Bevacizumab (AVASTIN) perilimbico e intraestromal en el manejo de vascularizacin corneal en conejos albinos de Nueva Zelanda.

Dr. Juan Rojas., Dr. Oscar Vicente Beaujon-Balbi 170/187

Indice General de la Revista Oftalmolgica VenezolanaVolumen 65, nmeros 1 al 4, ao 2009 188/190

Instrucciones para los Autores IV


VenezolanaCONTENIDO - Volumen 65, N 4, Octubre-Diciembre, 2009

III

The Venezuelan Society of Ophthalmology does not support any of the statements published in the Revista Oftalmolgica Venezolana, which should be attributed solely to the authors responsibility.

EditorialOscar Vicente Beaujon-Balbi, MD 133

Cyclopentolate: number of instillations and waiting time required for cycloplegia in children

Rosngela Guevara M.-MD, Pedro Debess-MD 134/143

Effects of Phakic Intraocular Lens in Anterior Chamber (Kelman Duet) for the correction of high myopia in patients attending the General Hospital Francisco Antonio Rsquez

Riccia F. Echeverra Jimnez-MD, Adam Podlinski-MD 144/169

To compare the effect of placing Bevacizumab (AVASTIN ) perilimbico and intrastromal corneal vascularization management in New Zealand white rabbits.

Juan Rojas-MD, -MD 170/187

General Index of the Revista Oftalmolgica VenezolanaVolume 65, Numbers 1 to 4, year 2009 188/190

Instructions for Authors IV


VenezolanaTABLE OF CONTENS - Volume 65, N 4, October-December, 2009

VI

La Revista Oftalmolgica Venezolana (ROV) es una publicacin cientfica, trimestral y arbi trada, que constituye el rgano divulgativo de la Sociedad Venezolana de Oftalmologa (SVO) Son trabajos adecuados para publicacin todos aquellos enmarcados en el rea de la Oftalmolo-ga, relacionados con investigacin bsica, clnica aplicada o reportes de casos. Para ser sometidos a revisin, los autores debern enviar su manuscrito (un original y tres copias) a la siguiente direccin:

Revista Oftalmolgica Venezolana Av. Principal de Los Ruices, Centro Empresarial Los Ruices, Piso 5, Oficina 507. Caracas 1071, Venezuela. Fax: (58-2) 239-8127/239-4384.

El trabajo debe adaptarse a la normativa vigente publicada dos veces al ao en los nmeros de Enero-Marzo y Julio-Septiembre. Los trabajos enviados deben ser clasificados pre-viamente por el autor en alguna de estas categoras: Estudio clnico, estudio de laboratorio, tcnica qui-rrgica, reporte de casos, correspon dencia, artculo de revisin o editorial. Los artculos debern ser escritos en papel tama-o carta (o en su defecto A4), a doble espacio, sin justificar los mrgenes a la derecha. Cada pgina, a excepcin de la de ttulo, debe contener en la parte superior derecha un corto ttulo resumido precedido del nombre del primer autor y seguido del nmero de pgina. Dicho ttulo resumido debe tener como mximo 45 caracteres. Los mrgenes a utilizar deben ser de aproximada mente 2,5 cm de cada lado, al igual que superior e inferior. En cada manuscrito se deben presentar las siguientes secciones, comenzando en una nueva pgina en cada una de ellas:

1. Pgina de ttulo2. Pgina de resumen estructurado3. Pgina de resumen estructurado en ingls (Abs-

tract)4. Texto del artculo5. Referencias bibliogrficas6. Cuadros y grficos7. Leyendas de figuras8. Ilustraciones

A continuacin, una breve descripcin del con-tenido de cada una de estas pginas.

1. Pgina de ttulo: Debe contener en el siguiente orden:

a. Ttulo del trabajo: Corto y conciso, no supe rior a 150 caracteres (contando espacios)

b. Nombres completos de los autores, colocando nombre, primera inicial del segundo nombre, primer apellido. Si se desea colocar segundo apellido, ste deber ser separado del primer apellido con un guin. Colocar el mximo ttulo acadmico obtenido.

c. Afiliacin de los autores, identificada con nme-ros superndices al lado de cada nombre.

d. Autor encargado de correspondencia. Debe se-alar una direccin postal, nmero telef nico, nmero de fax y direccin de e-mail donde pueda ser localizado. Cualquier cambio de estos debe ser notificado prontamente a la ROV. Este autor ser el encargado del envo de separatas, en caso de ser disponibles.

e. Declaracin de inters comercial en los instru-mentos o medicamentos que se discutan en el trabajo.

f. Institucin /compaa que provee soporte eco-nmico.

2. Pgina de resumen estructurado: No debe pasar de 250 palabras para estudios clnicos o de labo-ratorio, ni de 200 palabras para reportes de casos o tcnica quirrgica. Los artculos de revisin requieren un resumen no estructurado menor de 200 palabras. Los manuscritos enviados para correspondencia y editorial no requieren resu-men estructurado. Debe contener los siguientes encabezados:

a. Objetivo: Se refiere al fin que se persigue al rea-lizar el trabajo.

b. Materiales y Mtodos (o Pacientes y Mtodos): Se describe la poblacin estudiada, se indica el procedimiento a realizado. Deben colocarse cifras especficas.

c. Resultados: Se indican los resultados numricos o categricos obtenidos del estudio.

d. Conclusiones: Con base en los resultados y sin repetir la informacin en dicha seccin, debe lle-garse a una conclusin. sta debe corres ponder con el Objetivo que se mencion inicialmente.

Instrucciones para los Autores(Revisada en enero de 2010)

V3. Pgina de resumen estructurado en ingls: En base a las mismas consideraciones anteriores, se debe hacer el resumen con los siguientes subttu-los: Purpose, Materials and Methods (o Patients and Methods), Results and Conclusions.

4. Texto del artculo: Representa el esqueleto del trabajo. Se debe iniciar en una pgina aparte con la Introduccin y sucesivamente con las secciones Materiales y Mtodos (o Pacientes y Mtodos), Resultados, Discusin y si los hubiere. Agradecimientos. La seccin de Introduccin debe contener una revisin no muy extensa de los antecedentes relacionados con el trabajo. En lneas generales no debe pasar de pgina y media a doble espacio. La seccin de Materiales y M-todos debe contener una descripcin detallada de la metodologa utilizada, de forma que el estudio pueda ser repetido por cualquier inves-tigador. Una breve descripcin de los mtodos estadsticos utilizados es deseable. La seccin de Resultados debe contener todos los hallazgos obtenidos del estudio, con valores numricos y/o categricos. Deben sealarse con exactitud los valores de probabilidad, i.e. P = 0,034 en lugar de P< 0,05. Se pueden utilizar cuadros y grficos para presentar los resultados, en un nmero que no supere los diez (10) Asesoramiento estads-tico es altamente recomendable. La seccin de Discusin no debe repetir los resultados prece-dentes. Debe centrarse en una comparacin de los resultados obtenidos con otros previamente publicados en la literatura mdica. Al final de esta seccin se debe colocar la conclusin que surge del estudio. Seguidamente deben colocarse los Agra decimientos. Los autores deben obtener autori zacin de las personas que aparecen en esta seccin. Debe colocarse en los Agradeci-mientos todas aquellas personas que colaboraron en forma sustancial a la obtencin de los datos y anlisis de los mismos. No deben colocarse per-sonas que, cumpliendo con su trabajo, forman parte del equipo de investigacin.

5. Pgina de Referencias Bibliogrficas: Las referen cias deben ser indicadas en nmeros arbigos superndice de la forma en que van apareciendo en el texto.

El modelo a seguir para las referencias debe ser acorde al que seala el Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas.

Ejemplos:Artculo de revista:

1. Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplan-tation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-3.

Artculo de revista con ms de seis autores (se coloca et al. luego del sexto autor):

1. Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedi HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cncer 1996;73:1006-12.

Artculo de libro:1. Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In:

LaraghJH, Brenner BM, editors. Hypertension: patho-physiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995.p.465-78.

Para otros casos especiales como mono grafas, artculos de revistas electrnicas, artculos de prensa, tesis de grado, resmenes citados, etc., favor utilizar el formato descrito en el artculo: Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas. Requisitos uniformes para manuscritos enviados a revistas biomdicas. Rev Oftalmol Venez 2001;57:39-54.

6. Pgina de cuadros y grficos. Los cuadros debe-rn ser presentados a doble espacio, sin colocar lneas verticales de subdivisin ni de encuadre. Los ttulos deben ser suficientemente explicati-vos como para poder entender el contenido sin recurrir al texto. Para las citas deben usarse los siguientes smbolos en el orden aqu sealado: +4,, I 1,1I,++, y as sucesiva mente.

Siempre que sea aplicable, los valores numri-cos deben poseer el promedio con la desviacin estndar en parntesis, de esta forma: 23,5 mm (DE 2,45). Para le -> grficos, las mismas consi-deraciones que con los cuadros respecto a los ttulos y leyendas.

7. Leyendas de figuras. La ltima seccin se refiere a las leyendas, que deben ir en orden numrico segn aparicin en el texto. La leyenda debe ser detallada, con claras indicaciones de las seales utilizadas en ellas, para que el lector pueda diri-girse al objeto de estudio. El texto de las leyendas no debe sobrepasar de 50 palabras.

8. Ilustraciones. Las ilustraciones o fotografas deben suministrarse en cuadriplicado. Enve 4 juegos de fotografas en 4 sobres separados con etiqueta de identificacin. Las fotografas e ilustraciones deben ser de alta resolucin.

VI

Fotografas o dibujos de baja calidad no se-rn aceptados, debido a la prdida de resolucin adicional durante el proceso de impresin.

Para fotografas, stas debern ser de al menos 9X15 cm, en papel brillante, sin cortar ni enmarcar. Las seales (flechas, asteriscos, le-tras) deben ser realizadas con transferencias de Letraset o equivalente. Detrs de las fotos debe colocarse una etiqueta adhesiva con el nmero de la figura, el apellido del autor y una flecha que indique la orientacin de la foto. No debe utilizarse ningn lpiz para escribir directamen-te sobre el anverso-reverso de las figuras.

Se aceptan mejoramientos digitalizados de figuras de alta resolucin. Deben suministrarse las fotografas originales para fines comparati-vos.

La identidad de los pacientes debe ser respetada. Cualquier nombre o caracterstica fisonmica que pueda llevar a la identificacin del paciente debe ser removida. En caso de no ser esto posible, el manuscrito debe incluir una autorizacin firmada por la persona en cuestin, que consienta su publicacin.

Fotografas tomadas de libros u otras publica ciones no son deseables. En caso de ser indispensables, se requiere autorizacin escrita del poseedor de los derechos de autor (usual-mente el editor de la publicacin), adems de la acreditacin de la autora en la fotografa.

Cada trabajo enviado a la ROV debe ir

acompaado de una carta de presentacin di-rigida al Editor en Jefe. En ella se debe indicar, de forma muy resumida, los resultados y con-clusiones obtenidos del estudio realizado.

Adicionalmente se debe enviar una pgina donde se indique de forma escrita:

a. la confirmacin de la autora de la investigacin,

Certifico que he participado suficientemen-te en la concepcin y diseo del presente trabajo, en el anlisis de los datos (si es aplicable) y en la escritura del manuscrito como para tomar total responsabilidad del mismo. Creo que el manuscrito representa un trabajo vlido. He revisado la versin final del trabajo enviado y lo apruebo para publicacin. Este trabajo ni ningn otro bajo mi autora, contentivo de informacin sustancialmente similar, ha sido publicado o est siendo considerado para publicacin en algn

otro medio (excepto lo descrito como anexo, si es aplicable). En caso de ser requerido, me compro-meto a entregar los datos originales a los Editores o sus asignados con fines de evaluacin.

b. el inters comercial en alguno de los materiales o tcnicas descritas en el estudio,

Certifico que cualquier afiliacin con algu-na organizacin o entidad con inters comercial directo en el tema en estudio o en alguno de los materiales discutidos en el manuscrito (e.g. empleado, consultor, tenencia de acciones, ho-norarios o testimonio de experto) son reveladas ms abajo.

Si no hay inters comercial: Certifico que ninguno de los autores tiene

inters comercial en los materiales o instrumen-tos descritos en el trabajo.

c. la transferencia de los derechos de propiedad a la ROV.

En consideracin a la accin de la Sociedad Venezolana de Oftalmologa (SVO) en revisar y editar este manuscrito (texto, tablas y figuras), el autor transfiere, asigna o confiere la posesin de los derechos de propiedad a la SVO en el caso de que dicho manuscrito sea publicado en la ROV.

Esta pgina y cada uno de los postulados deben estar firmados por el autor y los coautores.

Se les solicita a los autores enviar la versin final del manuscrito en un CD (o en su defecto en un disco DVD) junto con la versin en papel.

Lista de requisitos antes del envo del manus-crito a la ROV:

Original y tres copias del manuscrito.

CD o DVD con el manuscrito.

Certificado de autora, inters comercial, cesin de derechos de propiedad.

Cuatro juegos de fotografas/ilustraciones (papel), o digitalizaciones (resolucin mnima 300 dpi)

Resumen estructurado en espaol e ingls. Referencias en formato acorde con los requisi tos.

Telfono (s) y direccin (E-mail) a quien enviar la correspondencia.

Revista Oftalmolgica Venezolana Volumen 65 Nmero 2, 2009 Pgina 133 133

Editorial

Dr. Oscar Vicente Beaujon-BalbiVicepresidente de la Sociedad Venezolana de Oftalmologa y Director de la Revista Oftalmolgica Venezolana, 2012-2014

La Revista Oftalmolgica Venezolana es el rgano de difusin de la Sociedad Venezolana de Oftalmologa y tiene dentro de sus propsitos la publicacin de artculos de inters cientfico para nuestra comunidad. Sin embargo, en los ltimos aos ha sido una labor titnica el tratar de mantener al da la revista ya que no contamos con el envo de trabajos cientficos para poder cubrir los artculos necesarios para cubrir los nmeros trimestrales que debemos publicar. Adicionalmente, el alto costo de la publicacin en papel, hace que sea necesario la migracin a formato digital que ofrezca una revisin y bsqueda en lnea y sean publicados a cabalidad.

Invitamos a todos aquellos miembros de nuestra comunidad oftalmolgica a enviar trabajos de investigacin inditos, de revisin, casos clnicos y comunicaciones cortas para su publicacin en la revista.

El primer artculo de este nmero, la Dra. Rosangela Guevara nos trae un interesante trabajo referente a la cantidad de gotas y tiempo de espera para lograr ciclopegia con ciclopentolato en nios. La Dra. Riccia Echeverria presenta los efectos del uso de lentes fquicos de cmara anterior (Duet Kelman) en la correccin de altas ametropas. El Dr. Juan Rojas nos presenta un trabajo experimental en conejos donde evala el efecto de la colocacin de antiangiognico en la vascularizacin corneal y donde obtiene mejor resultado cuando es aplicado en el limbo, en comparacin a las otras formas intracorneal y subconjuntivales.

Si desea realizar algn comentario o discusin de alguno de los artculos presentados en este nmero o previo favor hacerlo llegar a la revista por va electrnica.

Oscar Vicente Beaujon-Balbi

La Revista Oftalmolgica Venezolana ahora en formato electrnico

Editorial

Revista Oftalmolgica Venezolana Volumen 65 Nmero 4, 2009 Pginas 134 - 143134

Ciclopentolato: nmero de instilaciones y tiempo de espera necesarios para la cicloplejia en niosDra. Rosngela Guevara M. 1, Dr. Pedro Debess 2

Resumen

Objetivo: Demostrar que la instilacin nica de Ciclopentolato 1%, precedida de una instilacin de proparacaina permite obtener la cicloplejia mxima a los 30 minutos de su instilacin. Mtodos: Se evaluaron 78 ojos, 39 pacientes en edades de 4 a 18 aos; 20 pacientes recibieron el PROCOLO N 1, que consisti en la instilacin de 2 gotas de ciclo-pentolato 1%, separadas por 5 minutos; 19 pacientes recibieron el PROTOCOLO N 2, que consisti en la instilacin de 1 gota de ciclopentolato al 1%; en ambos casos se instil una gota previa de proparacaina. Se realizaron refraccio-nes automatizadas a los 15, 30 y 45 minutos de la ltima instilacin, y se reportaron los valores esfricos para cada ojo expresados en dioptras. Resultados: Al comparar ambos protocolos en ambos ojos no se observ variabilidad significativa en los resultados; colocar 2 gotas de ciclopentolato 1% fue similar a colocar 1 gota; los resultados al com-parar los tiempos de espera para la refraccin ciclopljica (30 y 45 minutos), tambin fueron similares para ambos protocolos.Conclusiones: Instilar dos gotas de ciclopentolato 1% es similar a instilar una gota para obtener ciclople-jia mxima. Si se instilan dos gotas o una, la cicloplejia obtenida a los 30 minutos es suficiente para la refraccin. El empleo de una sola gota de ciclopentolato disminuye las probabilidades de efectos secundarios, costos al disminuir el nmero de instilaciones, y reduce el tiempo necesario para culminar la evaluacin oftalmgica de un nio.

Palabras claves: refraccin, cicloplejia, ciclopentolato.

Abstract

Objetive: To demonstrate that the single instillation of cyclopentolate 1%, preceded by instillation of proparacaine allows for maximum cycloplegia 30 minutes of instillation. Methods: 78 eyes, 39 patients aged 4 to 18 years, 20 patients received Procolo No. 1, which consisted of the instillation of 2 drops of cyclopentolate 1%, separated by 5 minutes, 19 patients received PRO-TOCOL 2 , which consisted of the instillation of 1 drop of cyclopentolate 1% instilled in both cases after a drop of proparacaine. Automated refractions were performed at 15, 30 and 45 minutes after the last instillation, and reported values for each eye sphe-rical expressed in diopters. Results: When comparing the two protocols in both eyes there was no significant variability in the results, place 2 drops of cyclopentolate 1% was similar to putting 1 drop, and the results when comparing the waiting times for cycloplegic refraction (30 and 45 minutes) , were also similar for both protocols. Conclusions: Instill two drops of cyclopentolate 1% is similar to instill one drop for maximum cycloplegia. If two drops instilled or one, cycloplegia obtained at 30 minutes is sufficient to refraction. The use of a single drop of cyclopentolate decreases the chance of side effects, costs by reducing the number of instillations, and reduces the time required to complete ophthalmologic evaluation of a child.

Keywords: refraction, cycloplegic, cyclopentolate.

Rev Oftalmol Venez 2009;65:134-1431. Mdico Oftalmlogo. Fellow de Oftalmologa Peditrica en el Hospital San Juan de Dios. Caracas

2. Mdico Oftalmlogo. Especialista y Director de Oftalmologa Peditrica del Hospital San Juan de Dios. Caracas - Venezuela

Revista Oftalmolgica Venezolana Volumen 65 Nmero 4, 2009 Pginas 134 - 143 135

Guevara R y Col - Ciclopentolato: instilaciones y tiempo de espera necesarios para la cicloplejia en nios

Introduccin

Justificacin del problemaEn la actualidad los

especialistas en oftalmologa peditrica en su prctica diaria emplean el ciclopentolato, slo o en combinacin, como ciclopljico para la refraccin en nios, dejando atrs el uso de la atropina por sus efectos sistmicos adversos ya muy bien estudiados y conocidos. Sin embargo, en nuestro medio son variados los esquemas empleados en los distintos centros de atencin oftalmolgica, en cuanto al nmero de instilaciones y tiempo de espera para obtener la mxima cicloplejia en la poblacin peditrica

Considerando la importancia que posee la refraccin ciclopljica en la evaluacin oftalmolgica peditrica para la deteccin de defectos refractivos, es til conocer el rgimen de cicloplejia ms efectivo en el uso del ciclopentolato con el fin de no instilar ms gotas ni esperar ms tiempo del necesario para obtener la cicloplejia mxima.

Antecedentes Fue Dnders quien proporcion una base cientfica a la refraccin ciclopljica al publicar en 1864 su obra On the Anomalies of Accomodation and Refraction of the Eye. Desde entonces el empleo de ciclopljicos en la refraccin fue universalmente aceptado, especialmente en nios, adultos analfabetos o personas de edad avanzada,

cuya cooperacin haca difcil la refraccin sin ciclopljicos (9).

Posterior a los trabajos de Dnders sobre el estudio de la acomodacin, se conocieron nuevos conceptos en relacin a este fenmeno con los aportes proporcionados por Alexander Duane en su trabajo Studies in Monocular and Binocular Accomodation with their Clinical Applications en 1922 (5). En ste, sugiere que la acomodacin no es igual para ambos ojos y que esto pudiera explicarse por una desigual rigidez de los cristalinos. Igualmente sugiere que la acomodacin binocular es regularmente mayor que la monocular; este exceso de acomodacin binocular representa un incremento del esfuerzo ciliar impuesto por el acto de convergencia. Estos hallazgos tendran repercusiones clnicas en la prctica de los test de cicloplejia.

En el intento de obtener el mejor efecto midritico y ciclopljico de las distintas drogas de uso tpico, se han presentado mltiples estudios en los que se comparan y describen los efectos de las mismas posteriores a su uso solas o en soluciones combinadas.

Leonard Apt en su trabajo Pupillary Dilatation with Single Eyedrop Mydriatic Combinations presentado en 1980, realiz un estudio comparativo sobre el efecto midritico de tres soluciones en las que se combinaban dos drogas en cada una, precedidas por la instilacin de

proparacaina al 0,5%.(1) En este estudio demostr que el efecto midritico obtenido era similar para las tres combinaciones y que la instilacin previa de proparacaina incrementaba el efecto. Igualmente report menor incidencia de toxicidad sistmica.

La atropina y el ciclopentolato han sido las drogas ciclopljicas ms usadas en la historia de la oftalmologa para el estudio de los errores refractivos en nios, especialmente en aquellos con alteraciones de la motilidad ocular. Y en el intento por comparar los efectos de ambas, tambin se han realizados variados estudios, como el presentado por Arthur Rosenbaum en 1980 (23), realizado en nios esotrpicos menores de seis aos, y en los que compara los resultados de la refraccin retinoscpica con ambas drogas. Sus resultados revelaron que la atropina resulta ser ms efectiva que el ciclopentolato en revelar la hipermetropa cuando la cantidad de sta presente es mayor.

Khurana en la India (16), continuando con los estudios comparativos de los resultados de la cicloplejia con atropina y ciclopentolato, present un trabajo en 1980 en el que compara los resultados de la refraccin retinoscpica ciclopljica obtenidos con el ciclopentolato, atropina y homatropina. , evaluando la intensidad de la cicloplejia y la acomodacin residual. Concluy que colocando 2 gotas de ciclopentolato al



0,5% separadas por 5 minutos, produce cicloplejia suficiente para la mayora de los nios, pero que debe ser usado con precaucin ya que tiende a ser menos ciclopljicos en aquellos nios ms pequeos con altas hipermetropas y que exhiben anisocicloplejia. Igualmente concluy que la atropina es una droga ciclopljica efectiva, pero debe ser reservada para nios menores de seis aos con grandes esotropias acomodativas y por los antecedentes de psicosis inducida por el ciclopentolato en estos nios pequeos.

Estudios ms recientes para comprobar la efectividad del ciclplentolato han permitido sustituir a la atropina en su uso como ciclopljico de eleccin. As, Bagheri A (2), en un estudio randomizado demostr que la dosis nica de ciclopentolato al 1% era suficiente para la refraccin ciclopljica, as como tambin reduca la aparicin de efectos secundarios en relacin a colocar dos gotas. Igualmente, Lamprpulos, C.B (17) demostr que no exista diferencia significativa en los resultados de la refraccin por esquiascopia al emplear una gota de ciclopentolato al 1% en comparacin con cinco gotas; igualmente no observ efectos adversos con la colocacin de una gota.

Marco Terico

La acomodacin es el mecanismo flexible por medio del cual es sistema ptico vara su longitud focal para modificar su poder de

refraccin en respuesta al estmulo visual. Es decir, es la capacidad que tiene el ojo de enfocar objetos colocados a diferentes distancias, y lo logra mediante modificaciones de la forma y grosor del cristalino. Esta respuesta depende de la interaccin de dos fuerzas: la elasticidad de la cpsula cristaliniana y la contraccin del msculo ciliar, sta ltima bajo la influencia de la inervacin parasimptica (13) (25).

Aunque an est en discusin cmo se produce el cambio de forma del cristalino que lleva al aumento de su poder refractivo, se sabe que su respuesta acomodativa ocurre por un incremento de la convexidad y aplanamiento de su cara anterior, con disminucin de la profundidad de la cmara anterior, cuando el ojo enfoca al infinito (ms de 6 metros); lo contrario ocurre si se enfocan objetos ms cercanos, el msculo ciliar se contrae lo que produce un aumento de la curvatura y el grosor del cristalino.

El estmulo para acomodar parece ser la visin borrosa, la reduccin del contraste, la sensacin de objeto prximo y el tamao del estmulo. La va aferente asciende por el nervio ptico hasta el rea 17 y 19 de la corteza occipital visual. De estas reas emergen proyecciones hasta el complejo oculomotor del mesencfalo a travs del tracto crticotectal interno; la eferencia desde el ncleo de Edinger-Westphal es conducida a travs del tercer nervio craneal hasta el msculo ciliar.

La respuesta acomodativa depende del cambio de la forma del cristalino, y ste est condicionado por la elasticidad de la cpsula del cristalino o la existencia de cicloplejia.

La respuesta acomodativa se puede expresar de dos formas:(13) a) Como amplitud de

acomodacin, siendo la cantidad de dioptras que el ojo puede cambiar entre sus puntos lejano y prximo.

b) Rango de acomodacin, es la distancia en centmetros entre el punto lejano y el prximo.

El punto remoto o lejano

es el punto ms lejano que un ojo en reposo puede ver con nitidez. El punto prximo es la distancia ms cercana a la que un objeto puede ser visto con nitidez, este punto implica el uso de la acomodacin total.

La amplitud de acomodacin es un fenmeno monocular y desigual, por lo que se mide independientemente en cada ojo, aunque aumente 0,5 a 1 D en condiciones de binocularidad. Puede medirse mediante el mtodo de acercamiento o mtodo de Dnders (descrito por primera vez por Dnders en 1864), o, por el mtodo de las lentes negativas.

El mtodo del acercamiento consiste en colocar a 40cm un optotipo reducido, mientras el individuo observa las letras del 20/20; el examinador acerca lentamente el optotipo hacia los ojos del paciente, y ste debe indicar cundo



las letras de la agudeza 20/20 comienzan a verse y permanecen borrosas, en este momento se anota el valor de la amplitud de acomodacin que aparece sobre la varilla de lectura, expresada en centmetros y dioptras (regla de Prince).

El mtodo de las lentes negativas consiste en colocar un optotipo a una distancia de 40cm, pidindole al paciente que observe la lnea del 20/20 , primero con el ojo derecho y luego con el izquierdo, mientras se interponen gradualmente lentes negativas a la correccin subjetiva del paciente, ste debe indicar el momento en que las letras empiezan a verse borrosas, entonces, se relaja la acomodacin colocando progresivamente lentes positivas hasta que de nuevo las letras se vean borrosas; la suma de las dos esferas ser la amplitud de acomodacin.

A medida que el cristalino pierde su elasticidad, lo cual ocurre como parte del envejecimiento, la respuesta acomodativa va disminuyendo tambin, es decir, la amplitud o rango de acomodacin disminuyen con la edad, retrocediendo el punto prximo, lo que se conoce como Presbicia.

Dnders determin la acomodacin total en dioptras para cada edad: (13)

Dos fenmenos actan en forma concomitante con la

acomodacin, constituyendo la denominada asociacin miosis-acomodacin-convergencia. Cuando se observa un objeto prximo los ojos giran hacia adentro para que los ejes visuales se dirijan hacia l, y la pupila se contrae para suprimir la entrada de luz y evitar las aberraciones de la periferia del cristalino. Los tres elementos estn inervados por el tercer nervio craneal.

La sincinesis acomodacin-convergencia es importante en la fisiologa de la visin binocular; la respuesta a un determinado estmulo para la acomodacin con una cantidad especfica de convergencia es individual, y se reconoce como relacin convergencia acomodativa/acomodacin (CA/A). Esta relacin depende de la distancia interpupilar, y se obtiene midiendo la diferencia entre la desviacin de lejos y de cerca, los valores normales oscilan entre 3 y 5.

La convergencia acomodativa depende del esfuerzo acomodativo; cuanto mayor es el estmulo para acomodar, la convergencia tambin es mayor, como sucede en la hipermetropa no corregida y en la cicloplejia.

La cicloplejia es un mtodo para eliminar la acomodacin tnica, empleando agentes farmacolgicos denominados ciclopljicos. Para averiguar el estado refractivo de un nio

o adolescente es necesario emplear estas drogas; esto

es un hecho universalmente aceptado, independientemente de la presencia o no de estrabismo y del tipo de error refractivo. (3) (9)

Los agentes ciclopljicos actan antagonizando la accin muscarnica de la acetilcolina, compitiendo por los receptores muscarnicos; lo hacen bloqueando su accin en estructuras inervadas por las fibras nerviosas parasimpticas posganglionares. El resultado de la accin de estos agentes es la parlisis del msculo constrictor de la pupila y de las fibras circulares del msculo ciliar, produciendo midriasis y cicloplejia.

Las caractersticas ideales de un agente ciclopljico para llevar a cabo la refraccin, son las siguientes: Que acte rpidamente. Que cause una

parlisis completa de la acomodacin, de duracin suficiente que permita la refraccin.

Que permita una rpida recuperacin de la fusin acomodativa normal.

Que disocie los efectos ciclopljico y midritico.

Que no cause reacciones locales ni sistmicas.

Que pueda ser administrado por personal no especializado.

No existe el frmaco que rena las estas caractersticas, sin embargo, algunos disponibles en el mercado se ajustan a los requisitos bsicos.

La eleccin del ciclopljico depende de la edad del paciente, cuanto menor sea

Edad 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Dioptras 18 16 14 12 10 8,5 7,0 5,5 4,5 3,5 2,5 1,75 1,0



ste, mayor ser la amplitud de acomodacin al igual que el tiempo de latencia y duracin de la accin del frmaco.

La cicloplejia se puede realizar con diferentes medicamentos y tiempo de instilacin tpica de los mismos.

Durante muchos aos la atropina fue el nico agente ciclopljico disponible. Se empleaba en el siglo VXI para dilatar la pupila con fines cosmticos. Es un alcaloide natural de la planta Atropa Belladona. Es el agente ciclopljico ms potente conocido.

La atropina es el bloqueante muscarnico ms especfico y eficaz. Su respuesta farmacolgica se debe a que es una amina terciaria que, en el pH lagrimal, se encuentra en estado disociado por lo que presenta gran capacidad de penetracin en el epitelio corneal pero escasa hidrosolubilidad lo que determina la penetracin en el estroma; las sales de atropina mejoran esta ltima caracterstica, y los preparados comerciales la presentan principalmente en forma de sulfato.

La atropina pasa rpidamente a la circulacin general a travs de la conjuntiva y de la mucosa de las vas lagrimales, produciendo efectos sistmicos tales como sequedad de boca, taquicardia, fiebre, hipotensin, arritmias cardacas, ataxia, alucinaciones, desorientacin, somnolencia, elevacin de la temperatura, sudoracin,

convulsiones motoras mayores, hasta la muerte. Los efectos txicos de la atropina se suelen resolver espontneamente al retirar la medicacin. En caso de sobredosis con peligro para la vida del paciente, se usa fisostigmina en dosis repetidas de 0,25mg cada 15 minutos va subcutnea o intramuscular.

Los efectos oculares de la atropina son la midriasis, fotofobia, parlisis de la acomodacin, elevacin de la presin intraocular. Su unin inespecfica a los grnulos de melanina de la vea anterior pudiera ser la responsable de la accin ocular tan prolongada, ya que acta como un reservorio de liberacin lenta de la atropina. Por esta razn, cuanto mayor sea la pigmentacin del iris, mayor ser el tiempo de latencia y duracin de la accin.

Posterior a la instilacin de una gota de atropina, la cicloplejia se inicia dentro de la primera hora, alcanzndose el efecto mximo en 12-24 horas, y el efecto midritico puede durar dos semanas.

Hay diferentes pautas de administracin y distintas concentraciones a las que se utiliza la atropina para realizar la cicloplejia en nios. Al consultar la literatura, lo que aparece con ms frecuencia es la instilacin de una gota cada ocho horas por tres das. Sin embargo, este rgimen de administracin no es el nico, existen otras pautas que son objeto de discusin.

Stolovitch y col. recomiendan para la refraccin ciclolpljica con atropina al

1% instilar una gota tres veces en un da y una cuarta gota adicional la maana siguiente a la refraccin (26). Hunold y Auffarth proponen un mtodo reducido que consiste en instilar slo dos gotas con cinco minutos de separacin entre ambas y posterior realizacin de la refraccin a los 90 minutos (11).

Con estos dos ltimos mtodos reducidos se obtienen ventajas obvias, como reducir la dosis total de atropina, disminucin de los efectos secundarios y reduccin de la duracin del efecto farmacolgico. Sin embargo, estos regmenes reducidos con atropina parecen no ser eficaces en la obtencin de cicloplejia en nios esotrpicos.

El ciclopentolato es un ciclopljico y midritico sinttico de accin rpida, se usa en su forma de sal hidrosoluble el clorhidrato de ciclopentolato. Tiene inicio de accin rpido entre los 20 y 45 minutos, y duracin del efecto corta de 3 a 24 horas.

Es un antimuscarnico poco selectivo que puede absorberse a la va sistmica a travs de la conjuntiva y tracto digestivo, siendo susceptible de presentar efectos colaterales por su accin sobre el sistema nervioso central. Los efectos son similares a los presentados por el uso de la atropina tales como fiebre, boca seca, alucinaciones, prdida de la coordinacin neuromuscular, ataxia, psicosis, desorientacin en tiempo y lugar, somnolencia, taquicardia, depresin respiratoria, coma, muerte.



Sin embargo, dichos efectos adversos son menos frecuentemente observados, y cuando se presentan es ms frecuente en nios, especialmente en recin nacidos. El efecto secundario ms caracterstico de este frmaco en la psicosis o Sndrome Confusional Agudo(15).

El colirio se presenta al 0,5 y 1%, se ha observado y demostrado que con la primera presentacin se obtienen efectos ciclopljicos similares y se reduce la incidencia de efectos adversos, especialmente en recin nacidos de bajo peso (21) (22).

Al igual de lo que sucede con la atropina, hay diferentes pautas de administracin del ciclopentolato. En trabajos de Melek y Lamprpulos, proponen para la refraccin en nios con estrabismo, colocar dos gotas, una cada 15 minutos y medir la refraccin a los 45 minutos de la primera instilacin. Otros autores, tambin argentinos, proponen instilar una gota cada 15 minutos tres veces y medir la refraccin a los 45 minutos de la ltima instilacin. Apt y col. demostr en adultos que el efecto midritico y ciclopljico de la dosis nica de ciclopentolato al 0,5% es similar al obtenido con dosis repetidas, una hora despus de su aplicacin. Este comportamiento pudiera ser similar en nios al considerar la rpida y sostenida respuesta en ellos con el uso de estos frmacos.

El ciclopentolato es el ciclopljico ms empleado en la actualidad en la evaluacin de los estados refractivos en nios, sustituyendo en los ltimos 20 aos a la atropina empleada inicialmente para tal fin. Se sabe y se reconoce en la prctica diaria de mltiples oftalmlogos peditricos de la baja frecuencia de aparicin de efectos adversos, sin embargo, an no existen suficientes estudios clnicos comparativos que den una respuesta definitiva al mejor esquema para cicloplejia al emplear este frmaco.

HiptesisEl ciclopentolato ha

demostrado ser efectivo en la refraccin bajo cicloplejia en nios, sustituyendo a la atropina que anteriormente se empleaba para este fin. El nmero de instilaciones necesarias sigue siendo controversial. Si se sabe que el inicio de accin rpido es a los 20 a 40 minutos y que una instilacin previa de proparacaina facilita su absorcin ocular, no se necesitara una instilacin adicional para obtener la cicloplejia mxima, as un tiempo de espera de 30 minutos seran suficientes para realizar la refraccin ciclopljica en nios.

Objetivo GeneralDemostrar que la instilacin

nica de Ciclopentolato al 1%, precedida de una instilacin de proparacaina permite obtener la cicloplejia mxima necesaria para la refraccin en nios.

Objetivo EspecficoDemostrar que la cicloplejia

mxima se obtiene posterior a los 30 minutos de la instilacin nica de Ciclopentolato al 1%, precedida de la instilacin de una gota de Proparcaina.

Criterios de Inclusin1. Poblacin peditrica

comprendida entre los 4 y 18 aos de edad.

2. Pacientes y representantes colaboradores.

3. Pacientes fquicos bilaterales.

4. Pacientes con cualquier tipo y valor de defecto refractivo.

5. Pacientes con o sin trastorno de la motilidad ocular.

Criterios de Exclusin1. Pacientes menores de 3 aos

y mayores de 18 aos de edad.

2. Pacientes y representantes no colaboradores.

3. Pacientes afquicos uni o bilaterales.

VariablesContinuas: refraccin

determinada por los valores esfricos, tiempo de espera en minutos para la refraccin ciclopljica.

Nominales: edad, gnero.

Mtodos

El presente es un estudio descriptivo, comparativo, realizado en pacientes peditricos que asistieron a la consulta de oftalmologa peditrica del Hospital San Juan de Dios de Caracas, durante el perodo julio-noviembre del 2008.



Poblacin y muestraPoblacin: Pacientes

peditricos que asistieron a la consulta de Oftalmologa Peditrica del Hospital San Juan de Dios en el perodo de julio-noviembre del 2008.

Muestra: 39 pacientes seleccionados de esta consulta, donde la muestra objetivo fueron 78 ojos.

ProcedimientoUna vez seleccionado

el paciente se le realiz la refraccin automatizada sin cicloplejia, empleando el autorrefractor QR 8000 de la marca TOPCON, reportando en una hoja control los valores esfricos obtenidos para cada ojo, expresados en dioptras.

A un grupo de pacientes constituido por 20 nios se le aplic el esquema para cicloplejia empleado habitualmente en el Servicio de Oftalmologa Peditrica del Hospital San Juan de Dios de Caracas, denominado PROTOCOLO N 1, y el cual consiste en la instilacin previa de una gota de proparacina (Alcaine de laboratorios ALCON) en cada ojo, seguida a los 5 minutos de la instilacin de 2 gotas de ciclopentolato al 1% (Ciclogyl de laboratorios ALCON), separadas cada una por 5 minutos.

A un segundo grupo de pacientes constituido por 19 nios se le aplic un segundo esquema el cual fue denominado PROTOCOLO N 2, consistiendo en la instilacin previa de una gota de proparacaina en cada ojo, seguida a los 5 minutos de

la instilacin de 1 gota de ciclopentolato al 1%.

Posterior a la aplicacin de cada protocolo, se realizaron las refracciones automatizadas, empleando el mismo equipo, cada 15 minutos hasta completar los 45 minutos contados a partir de la ltima instilacin de ciclopentolato, y reportando en la hoja de control para cada paciente y cada ojo los valores esfricos obtenidos expresados en dioptras.

Tratamiento estadsticoLos resultados obtenidos

se presentaron en cuadros comparativos y grficos de diagrama de sectores y barras.

Se calcul la mediana y los valores esfricos de la refraccin mnimo y mximo expresados en dioptras.

Los contrastes entre los minutos 15 vs 30 y 15 vs 45 se bas en la prueba no paramtrica W de Wilconxon. Los contrastes intergrupales se basaron en la prueba U de Mann-Whitney.

Los contrastes de las variables nominales (gnero, edad), entre protocolos se bas en la prueba Chi- Cuadrado de Pearson.

Los contrastes fueron significativos si p < 0,05.

Los datos fueron analizados con el programa SPSS 11.0 para Windows.

Resultados

La poblacin estudiada estuvo comprendida por 39 pacientes, de los cuales 16 del gnero masculino (41%), y 23 del femenino (59%),

Tabla 1Caractersticas de la muestra segn grupo

Protocolo 1 Protocolo 2

Variables n % n % p

Gnero 0,333

Masculino 10 50,0 6 31,6

Femenino 10 50,0 13 68,4

Edad 0,116

Pre-escolares 2 10,0 0 0,0

Escolares 10 50,0 15 78,9

Adolescentes 8 40,0 4 21,1

Grfico 1Distribucin de la muestra

segn gnero



distribuidos en grupos etarios de la siguiente manera: 2 preescolares (5,1%), 25 escolares (64,1%), y 12 adolescentes (30,8%).

El primer grupo de pacientes (PROTOCOLO N 1) estuvo constituido por 20 pacientes, y el segundo (PROTOCOLO N 2) por 19 pacientes.

Al comparar ambos protocolos para ambos ojos, se observ poca variabilidad en los resultados obtenidos posterior a la colocacin de 2 gotas de ciclopentolato al 1% en relacin a colocar una gota, ya que las pruebas estadsticas aplicadas fueron significativas (p


cicloplejia mxima de manera similar al aplicar ambos protocolos a los 30 minutos.

Estos resultados confirman los hallazgos publicados por Khurana, Bagheri y Lamprpulos en trabajos similares.

Los mencionados trabajos y el presente confirman la efectividad del ciclopentolato como ciclopljico,

considerando las dificultades que representa la colocacin de colirios en los nios por la limitada colaboracin de stos, y en quienes las sensaciones desagradables que producen las gotas en los ojos, no son bien toleradas mostrando un rechazo al intentar la colocacin de las mismas en el segundo ojo, as como tambin se provoca un intenso lagrimeo

reflejo que condiciona el lavado del colirio instilado.

La colocacin previa de una gota de proparacaina disminuye el lagrimeo reflejo y favorece la penetracin corneal del ciclopentolato, como lo demostr Apt.

Aunque reportar los efectos adversos no fue objetivo del presente trabajo, no se observaron en los 39 pacientes evaluados.

Conclusiones y recomendaciones

En la evaluacin de los estados refractivos en nios, el ciclopentolato al 1% es el ciclopljico ms adecuado para realizar la refraccin ciclopljica.

Instilar dos gotas de ciclopentolato al 1% es similar a instilar una gota para obtener cicloplejia mxima.

30 minutos de espera posterior a la ltima instilacin son suficientes para realizar la refraccin, posterior a una o dos gotas.

El empleo de una sola gota de ciclopentolato disminuye las probabilidades de efectos secundarios, costos al disminuir el nmero de instilaciones, y el tiempo necesario para culminar la evaluacin oftalmgica de un nio.

Recomendaciones: Unificar criterios de

evaluacin oftalmolgica en nuestro medio para la deteccin de los estados refractivos en la poblacin peditrica.


Tabla 2Variacin de refraccin entre protocolos en OD

Tiempo (minutos)

Grupo Parmetros 15 30 45 15 vs 30 15 vs 45

Mediana 1,250 1,375 1,250

Protocolo 1 Mnimo -1,500 -1,500 -1,250 0,041 0,412

Mximo 6,500 6,500 6,500

Mediana 1,000 1,250 1,250

Protocolo 2 Mnimo 0,000 0,000 0,000 0,004 0,002

Mximo 5,000 5,250 5,250

15 minutos: p = 0,96730 minutos: p = 0,90145 minutos: p = 0,813

Tabla 3Variacin de refraccin entre protocolos en OI

Tiempo (minutos)

Grupo Parmetros 15 30 45 15 vs 30 15 vs 45

Mediana 1,250 1,500 1,625

Protocolo 1 Mnimo -1,000 -1,250 -1,250 0,026 0,002

Mximo 6,750 7,000 6,750

Mediana 1,250 1,250 1,500

Protocolo 2 Mnimo 0,250 0,500 0,250 0,005 0,036

Mximo 6,750 6,750 6,500

15 minutos: p = 0,68530 minutos: p = 0,77445 minutos: p = 0,856



Aplicar ambos protocolos en una muestra constituida slo por nios con esotropias acomodativas y comparar resultados con un grupo control constituido por nios que no presenten trastornos de la motilidad ocular.

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Efectos de los Lentes Fquicos Intraoculares en Cmara Anterior (Kelman Duet) para la correccin de miopas altas en pacientes que acuden al Hospital General Francisco Antonio Rsquez

Rev Oftalmol Venez 2009;65:144-169

ResumenObjetivo: Evaluar los efectos de los lentes fquicos intraoculares en cmara anterior (Kelman Duet) para la correccin de miopas altas en pacientes con edades comprendida entre 18 y 45 aos, que acuden al Hospital Francisco Antonio Rsquez. Metodologa: Se realiz la colocacin de lente fquico Kelman Duet en 11 pacientes (17 ojos) en edades com-prendidas entre 18 y 45 aos de edad, tomando en cuenta, el contaje de clulas endoteliales pre y post operatoria, agudeza visual con y sin correccin pre y post operatoria, asi como la presin intraocular y las complicaciones post operatorias. Para la presentacin de los resultados se utilizo las frecuencias absolutas y porcentuales, asi como el clculo de la desviacin estndar y la T de Student para la comparacin de medidas pre y post operatorias. Resultados: Las clulas endoteliales, mostraron una disminucin del 6.38% que comparado con la T de Student dio como resultado 0.21 que es estadsticamente significativo. Con respecto a la agudeza visual sin correccin se obtuvo en promedio una mejora de 11 lneas de visin con respecto al pre operatorio. La AV con correccin fue en el preoperatorio de 0.5 (20/40) con rangos que iban desde 0.28 1 (20/70-20/20); en el postoperatorio hubo un promedio de 0.8 (20/25) con un rango desde 0.5 1 (20/40-20/20) mejorando de forma significativa la visin. En la PIO se evidenci un aumento significativo en el post operatorio inmediato que fue en descenso hasta la normalizacin. Solo 2 pacientes se complicaron en el post operatorio. Conclusiones: El implante de LIO Fquicas Kelman Duet, en pacientes miopes altos es un procedimiento seguro que aumenta la agudeza visual mejor corregida (AVMC), ofrece ventajas como tcnica quirrgica, debido a su simplicidad, reversibilidad potencial, y precisin, manteniendo la forma original de la crnea sin alterar su geometra, en contraste a los procedimientos Queratorefractivos. Ofrece una alternativa ms para aquellos pacientes que padeciendo una miopa muy alta o una crnea muy delgada o por alguna otra razn, no son candidatos a ciruga con excimer Lser, especficamente lasik.

Palabras Claves: Miopa Alta, lentes fquicos Kelman Duet

Abstract

Objective: To evaluate the effects of phakic intraocular lenses in anterior chamber (Kelman Duet) for the correction of high myopia in pa-tients aged between 18 and 45, who come to the Hospital Francisco Antonio Rsquez. Methodology: placement Kelman Duet phakic lens in 11 patients (17 eyes) aged between 18 and 45 years of age, taking into account, the endothelial cell count before and after surgery, visual acuity without correction and preand after surgery, as well as intraocular pressure and postoperative complications. For the presentation of the results used absolute frequencies and percentages, as well as calculating the standard deviation and t-test for comparison of pre and post operative. Results: The endothelial cells showed a decrease of 6.38% which compared with the Student t-test resulted in 0.21 which is sta-tistically significant. With respect to uncorrected visual acuity was obtained an average improvement of 11 lines of sight with respect to pre - operative. Corrected visual acuity before surgery was 0.5 (20/40) with rates ranging from 0.28 to 1 (20/70-20/20) in the postoperative period there was an average of 0.8 (20/25) ranging from 0.5 to 1 (20/40-20/20) significantly improved vision. In the IOP showed a significant in-crease in the immediate postoperative period which was in decline until normalization. Only 2 patients had complications in the postoperative period. Conclusions: Phakic IOL Implantation of Kelman Duet in high myopic patients is a safe procedure that increases the best corrected visual acuity (BCVA), surgical technique offers advantages due to its simplicity, potential reversibility, and precision while maintaining the original shape of the cornea without changing its geometry, in contrast to the procedures Keratorefractives. It offers an alternative for patients suffering from high myopia or very thin cornea or for some other reason, is not candidates for excimer laser surgery, specifically LASIK.

Keywords: limbal relaxing incision, phacoemulsification, astigmatism.

Dra. Riccia F. Echeverra Jimnez 1, Dr. Adam Podlinski 2

1. Residente del tercer ao del Postgrado de Oftalmologa del Hospital Francisco Antonio Rsquez. Caracas. Trabajo de investigacin presentado para optar al ttulo de Especialista en Oftalmologa.

2. Mdico Oftalmlogo, Especialista en Crnea y Enfermedades Externas.


Echeverra R y col - Efectos de los Lentes Fquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la correccin de miopas altas

Introduccin

La miopa es un defecto refractivo en el que la imagen del objeto lejano se enfoca delante de la retina cuando la acomodacin esta relajada. Para los efectos de esta tesis se considero la miopa alta mayor de -8.00 D, si bien existe controversia en la litera en cuanto a este trmino.

En la actualidad no hay un consenso en cuanto al tratamiento ideal para la miopa alta. El abanico de posibilidades incluye tcnicas conservadoras, como el uso de gafas o lentes de contacto, y tcnicas de vanguardia, como la ciruga corneal o intraocular.

La situacin se hace aun ms compleja a medida que aumenta el grado de miopa a corregir, ya que tanto en el caso de la ciruga refractiva corneal como el implante de las lentes intraoculares fquicas, la zona ptica del tratamiento debe ser reducida, hecho que se ha asociado a una disminucin en la calidad de la visin, principalmente en condiciones de baja iluminacin o penumbra.

Cuando se combinan tcnicas cornales e intraoculares, por ejemplo lentes intraoculares faquicas y lasik, se utiliza la zona ptica ms amplia posible en ambos procedimientos para disminuir el deslumbramiento y los halos, quejas frecuente en estos pacientes.

Es de resaltar que en la presente investigacin, se implanto la lente de cmara anterior sobre la superficie del

iris mediante la fijacin del ngulo camerular.

Por otra parte la fijacin se realiza centrada sobre la pupila y puede realizarse de forma horizontal, vertical u oblicua. En el presente estudio prospectivo, longitudinal, se muestra una serie de casos de pacientes afectos a la miopa alta, y en ellos se empleo la tcnica de colocacin de Lente Intraocular Faquico (LIOP) Kelman Duet, se valoraron en el preoperatorio y tres meses despus de operados, se realiz de nuevo la evaluacin de la agudeza visual sin correccin, la mejor corregida y la refraccin definitiva al cabo de 3 meses, as como otras variables subjetivas, grado de satisfaccin del paciente y presencia de deslumbramientos y/o halos y modificacin de la visin nocturna o en presencia de iluminacin.

CAPTULO IEl ProblemaPlanteamiento de Problema

Uno de los objetivos actuales de la oftalmologa es determinar el mtodo ideal para la correccin de las ametropas elevadas. Este inters no es nuevo. Ya hace ms de un siglo Fukala (1890), propuso la extraccin del cristalino transparente para la correccin de la alta miopa. Como es sabido las numerosas complicaciones, especialmente retinianas hicieron que la tcnica fuese abandonada.

Los procedimientos queratorrefractivos han sido numerosos: queratotomia

radial, epiqueratoplastia, anillos intracorneales, termoqueratoplastia, queratomileusis con y sin congelacin, entre otros. Muchos de ellos han sido abandonados (1989).

Segn Buratto (2000), en la actualidad la queratomileusis in situ asistida por laser (LASIK) proporciona los mejores resultados y es el procedimiento ms ampliamente difundido. No obstante, el mtodo no carece de limitaciones y la actitud de muchos oftalmlogos es cada vez ms conservadora en cuanto al nmero de dioptras a corregir. El paciente desea, no solo la correccin de su ametropa sino una buena calidad de visin tanto en condiciones fotpicas como mespicas, ausencia de halos y deslumbramientos y buena sensibilidad al contraste y se sabe que no se puede disminuir el poder refractivo de la crnea ilimitadamente sin alterar la calidad visual.

Por otra parte, el espesor corneal que se puede ablacionar es limitado si se quiere prevenir las futuras ectasias, se sigue teniendo pues un buen nmero de pacientes no susceptibles de tratamiento por este mtodo en los que tendran su indicacin la facoemulsificacin con implante de lente de baja potencia o la implantacin de las lentes fquicas. La idea de las lentes fquicas tampoco es nueva, segn Strampelli (1954), se inicio en dicho ao, e implant la primera lente bicncava de cmara anterior



para corregir la alta miopa. Los problemas de diseo y fabricacin ocasionaron numerosas complicaciones tales como glaucoma, uveitis, edema corneal y otras. Lo que hizo que la tcnica fuese abandonada.

Ms recientemente, con el desarrollo y perfeccionamiento de las lentes intraoculares para la correccin de la afaquia y el refinamiento de las tcnicas quirrgicas vuelve a tomarse en consideracin el implante de lentes intraoculares en el ojo fquico para la correccin de la alta miopa.

Es de sealar, que el implante de lentes fquicas tiene la ventaja de preservar la acomodacin en pacientes jvenes y de incrementar la agudeza visual mejor corregida, adems de ser un procedimiento reversible, que puede ser asociado a ciruga con lser Excimer para corregir defectos refractivos residuales (bioptics o ciruga ajustable).

Bull (2000), acota que las lentes han tenido una significativa evolucin en cuanto a diseo, existiendo hoy lentes ms seguras, con menos riesgo de dao endotelial y cataratognesis. Por otro lado, el mismo autor, seala que la ciruga de la alta miopa (entendiendo por alta miopa la superior a -8.00 dioptras, es un tema controvertido actualmente y numerosas tcnicas son utilizadas, lo que indica que ninguna de ellas es la ideal.

El objetivo del presente trabajo ha sido evaluar la eficacia, predictibilidad y seguridad del implante de

lentes intraoculares fquicas de cmara anterior en la correccin quirrgica de la alta miopa, as como estudiar su posible repercusin sobre el endotelio corneal y la barrera hematoacuosa, y analizar las relaciones anatmicas de este tipo de lentes con el resto de estructuras.

El presente estudio fue realizado con el objetivo de evaluar la predictibilidad, seguridad y eficacia del resultado refractivo en los pacientes intervenidos con esta tcnica, del segmento anterior. Para ello se han intervenido 17 ojos de 11 pacientes con miopa comprendida entre las -8.00 y -20,00 dioptras. En todos ellos se implant una lente fquica de cmara anterior con objeto de corregir dicho error refractivo. Los pacientes fueron evaluados preoperatoriamente y a los meses 1 y 3 tras la ciruga.

En todas las revisiones se realiz una exploracin oftalmolgica completa (agudeza visual, refraccin, biomicroscopa, tonometra y oftalmoscopia). Con objeto de evaluar la eficacia y predictibilidad del mtodo se prest especial atencin a las siguientes exploraciones: agudeza visual sin correccin; mejor agudeza visual corregida y refraccin final. La seguridad del procedimiento fue valorada mediante el anlisis de las complicaciones intra y postoperatorias, el estudio del endotelio corneal mediante microscopa especular (valoracin de la densidad celular).

Las principales conclusiones que se obtienen del presente estudio son que el implante de lentes fquicas de cmara anterior constituye una tcnica de alta eficacia, elevada estabilidad, y moderada predictibilidad.

Cabe acotar, que la seguridad del procedimiento es alta, no existiendo en los pacientes intervenidos complicaciones intra o postoperatorias, y ni la dispersin pigmentaria ni la catarata parecen ser amenazas a corto plazo. El implante del lente faquico de Kelman Duet es un procedimiento bien tolerado por el endotelio corneal.

Objetivos de la Investigacin

Objetivo GeneralEvaluar los efectos de los

lentes fquicos intraoculares en cmara anterior (Kelman Duet) para la correccin de miopas altas en pacientes con edades comprendida entre 18 y 45 aos, que acuden al Hospital Francisco Antonio Rsquez.

Objetivos Especficos- Diagnosticar la situacin

actual de pacientes con lentes fquicos intraoculares en cmara anterior (Kelman Duet) para la correccin de miopas altas, con edades comprendida entre 18 y 45 aos, implantados hace tres meses en el Hospital Francisco Antonio Rsquez

- Determinar las complicaciones que presentaron los pacientes con lentes fquicos intraoculares


en cmara anterior (Kelman Duet) para la correccin de miopas altas, con edades comprendida entre 18 y 45 aos, durante el Postoperatorio.

- Evaluar la agudeza visual pre y post operatoria con y sin correccin, de los paciente con lentes fquicos intraoculares en cmara anterior (Kelman Duet) para la correccin de miopas altas con edades comprendida entre 18 y 45 aos, en el Hospital Francisco Antonio Rsquez.

- Determinar el contaje endotelial pre y post operatorio, de los paciente con lentes fquicos intraoculares en cmara anterior (Kelman Duet) para la correccin de miopas altas con edades comprendida entre 18 y 45 aos, en el Hospital Francisco Antonio Rsquez.

- Determinar la presin intraocular pre y post operatoria, de los paciente con lentes fquicos intraoculares en cmara anterior (Kelman Duet) para la correccin de miopas altas con edades comprendida entre 18 y 45 aos, en el Hospital Francisco Antonio Rsquez.

Justificacin

En ciruga refractiva existen diferentes procedimientos que se ponen en prctica en la actualidad, como son la ciruga facorefractiva, el Lasik y el Lasek, todos tienen ventajas comprobadas y una

amplia difusin en Amrica Latina. Sin embargo, presentan limitaciones que requieren un manejo especial. El implante de lentes intraoculares (LIO) para corregir miopas altas con cristalino normal es una gran alternativa de tratamiento en estos casos de difcil manejo.

Cabe destacar, que en ciruga refractiva existen diferentes procedimientos que se ponen en prctica en la actualidad, como son la ciruga facorefractiva, el Lasik y el Lasek, de igual manera, la miopa mayores de -8.00 dioptras no se deben corregir con Lasik dado el pobre espesor de estas corneas. La correccin con lentes de montura producen muchas aberraciones y la mejor correccin se obtiene con lentes de contacto sin embargo esto conlleva a problemas de adaptacin y complicaciones en la superficie corneal.

Es por ello, que el lente faquico Kelman Duet, ofrece una alternativa ms para aquellos pacientes con una miopa muy alta o una crnea muy delgada o por alguna otra razn no son candidatos a ciruga con excimer Lser, especficamente lasik.

Otro importantsimo beneficio, es que no se tocara la cornea, ya que cuando se realizan tratamientos laser para defectos altos, se corra el riesgo de adelgazar y aplanar demasiado la cornea, lo cual podra conllevar a ectasias corneales irreversibles, que daaran la calidad de visin, y potencialmente podran llevar al paciente a un transplante de cornea.

Otra gran ventaja del implante de un Lente Faquico de Kelman Duet es que, una vez implantado este, y en el caso de que haya quedado un leve defecto residual, el tratamiento se puede complementar realizando un pequeo retoque con el laser. Esta combinacin de Lente Faquico + Lser es denominada tratamiento Biptico.

Es por ello que se justifica la presente investigacin, dado que colocar al alcance una tcnica quirrgica y una alternativa para aquellas personas que padecen de miopa muy alta (mayor de -8.00 dioptras) en los cuales el excimer lser no les ofrece un resultado aceptable sin arriesgar la integridad ocular.

De all, que la presente investigacin constituye un estudio original basado en la realidad de 11 pacientes a quienes se les implant el lente Kelman Duet para la correccin de miopas altas con edades comprendida entre 18 y 45 aos, que acuden al Hospital General Francisco Antonio Rsquez.

Alcance

La presente investigacin, constituir un valioso recurso para los pacientes con miopa alta, que asisten al Hospital General Francisco Antonio Rsquez, dado que se colocar al alcance una tcnica quirrgica para aquellos pacientes que padeciendo de este defecto o una crnea muy delgada o por alguna



otra razn no son candidatos a LASIK.

En lo que a limitacin geogrfica se refiere, el estudio se desarroll en el Hospital General Francisco Antonio Rsquez, ubicado en Caracas Distrito Capital, y estuvo dirigido solo a los pacientes que asisten a dicho centro, a quienes se les implant el lente fquico Kelman Duet, y despus de tres meses se les realiz una valoracin clnica para conocer la aceptabilidad de dicho lente, las posibles complicaciones y la satisfaccin de los pacientes involucrados en el estudio.

Es de resaltar, que el estudio se desarroll desde Agosto del 2008 a Noviembre del mismo ao y tuvo como escenario Hospital General Francisco Antonio Rsquez, ubicado en Caracas Distrito Capital, Venezuela, y se cont con colaboracin del personal de este Centro as como los familiares de los pacientes intervenidos, los cuales fueron pilares fundamentales para realizar esta investigacin.

Para el soporte terico de esta investigacin se trabaj bajo los postulados de Vargas, J. (2002), quin realiz una evaluacin clnica del implante del Duet de Kelman, donde encontr resultados favorables en la implantacin de dichos lentes.

CAPTULO IIMarco Referencial

AntecedentesCabe destacar, que se

realiz una revisin de

los estudios previos que otros investigadores han realizado similares al estudio desarrollado y que aportaron informacin valiosa para delimitar y definir la investigacin, entre ellos se mencionan los siguientes:

Caballero, Infantes, Rivera y Flores D (1998), llevaron a cabo un estudio titulado: Ciruga de la alta miopa: lasik vs lio fquicas de cmara anterior vs ablacin de cristalino transparente, su objetivo fue comparar los resultados obtenidos al intervenir pacientes miopes altos. Los investigadores revisaron 106 pacientes miopes de 10 o ms dioptras intervenidos quirrgicamente y con un seguimiento mnimo de un ao. Se dividen en tres grupos: A) 53 casos intervenidos mediante LASIK; B) 33 casos a los que se implant una lente fquica de cmara anterior; C) 20 casos a los que se les realiz una ablacin de cristalino transparente.

Los resultados, fueron que tanto los pacientes intervenidos con implantacin de lente intraocular como con ablacin de cristalino transparente ganan una media de una lnea de agudeza visual corregida (AVC) a los seis meses y al ao de la intervencin. Los pacientes intervenidos mediante LASIK pierden una media de una lnea al mes de la intervencin y media lnea a los 6 y 12 meses.

Asimismo, se observ que una refraccin final entre 1 dioptra presentan ms del 80% de los pacientes a los que se

implant una lente de cmara anterior, y solamente el 49%

de los intervenidos con LASIK y el 40% de los intervenidos con ablacin de cristalino transparente.

Entre las conclusiones a las que llegaron fue: que en estos pacientes tanto los resultados refractivos como de agudeza visual (AV) son mejores en los casos intervenidos con lente de cmara anterior que en los intervenidos mediante LASIK. En los casos que se realiz una ablacin de cristalino transparente, los resultados visuales son similares a los intervenidos con lente fquica de cmara anterior y los resultados refractivos son similares a los obtenidos con LASIK, si bien se ha de tener en cuenta que la refraccin inicial era en estos pacientes significativamente ms alta.

La investigacin realizada anteriormente, permite dar un valioso aporte al estudio desarrollado, dado que trata de la ciruga de la alta miopa: lasik vs LIO fquicas de cmara anterior vs ablacin de cristalino transparente, su objetivo fue comparar los resultados obtenidos al intervenir pacientes miopes altos a lo cual esta orientada esta investigacin.

Ali, J; Piero, D; Gonzalo, B; Galal, A; Vargas, J. (2002), realizaron un estudio titulado Evaluacin clnica del implante Kelman Duet. Ensayo del Multicentrico, donde seleccionaron a los pacientes de una poblacin de adultos con ms de 18 aos de edad y de ambos sexos con alta miopa.




Su objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad del Lente intraocular fquico Kelman Duet (LIOP) para la correccin de la miopa moderada y alta.

El mtodo utilizado para llevar a cabo la investigacin fue la implantacin del LIOP Kelman Duet en 169 ojos de 110 pacientes con miopa moderada o alta. En todos los casos, la implantacin de la lente era factible a travs una incisin de menos de 2.5 milmetros sin complicaciones. Se registraron durante el preoperatorio y despus de 12 meses la Agudeza visual sin corregir, refraccin definitiva, mejor agudeza visual corregida, presin intraocular, cambios en el endotelio corneal central, y las complicaciones.

Encontr los siguientes resultados: Despus de la implantacin de LIOP, 23 (13.61%) de los ojos requirieron el retratamiento de LASIK para la correccin del error refractivo astigmtico residual y fue excluido del anlisis refractivo. La mejor agudeza visual corregida mejor en el 95.04% de ojos, 81.30% de los ojos estaban dentro 1.00 D, y 57.72% estaban dentro -0.50 D. La presin Intraocular aument levemente 4 semanas postoperatoria pero estabiliz al cabo de 3 meses. La prdida de clulas endoteliales a los 12 meses fue de 5.43%. Se observ ovalizacin de la pupila en 10,1%.

Lleg entre otras a las siguientes conclusiones, el LIOP Kelman Duet es seguro y eficaz para la correccin

de la miopa media a alta evidencindose en este estudio donde se evaluaron los pacientes durante 12 meses.

La investigacin expuesta, fortalece el estudio desarrollado, dado que esta referida, a la valoracin por ultrabiomicroscopa del lente fquico Kelman Duet en pacientes con miopa alta y los cambios relacionados con la implantacin del lente fquico de cmara anterior, lo cual abord esta investigacin.

Jimnez y Morote (2003), realizaron una investigacin titulada: Correccin quirrgica de la alta miopa mediante implante de lentes fquicas de cmara posterior. Cuyo objetivo fue evaluar la eficacia, predictibilidad y seguridad del implante de lentes intraoculares fquicas de cmara posterior en la correccin quirrgica de la alta miopa, as como estudiar su posible repercusin sobre el endotelio corneal y la barrera hematoacuosa, y analizar las relaciones anatmicas de este tipo de lentes con el resto de estructuras del segmento anterior.

Para ello intervinieron 20 ojos de 10 pacientes con miopa comprendida entre las -9.00 y -20,00 dioptras. En todos ellos se implant una lente fquica de cmara posterior ICL con objeto de corregir dicho error refractivo. Los pacientes fueron evaluados preoperatoriamente y a los meses 1, 3, 6, 12, 18 y 24 tras la ciruga. En todas las revisiones se realiz una exploracin oftalmolgica completa (agudeza visual,

refraccin, biomicroscopa, tonometra y oftalmoscopia). Con objeto de evaluar la eficacia y predictibilidad del mtodo se prest especial atencin a las siguientes exploraciones: agudeza visual sin correccin; mejor agudeza visual corregida; refraccin final; y anlisis queratomtrico.

La seguridad del procedimiento fue valorada mediante el anlisis de las complicaciones intra y postoperatorias, el estudio del endotelio corneal mediante microscopa especular (valoracin de la densidad celular), el estudio de la barrera hematoacuosa mediante lser flare meter (valoracin de la inflamacin crnica subclnica), y el estudio de la transmitancia cristaliniana mediante fuorofotometra (valoracin de la perdida de transparencia cristaliniana

Finalmente, se estudi el segmento anterior mediante biomicroscopa ultrasnica con objeto de analizar las relaciones anatmicas de las lentes con las estructuras intraoculares adyacentes. Las principales conclusiones que se obtienen del presente estudio son que el implante de lentes fquicas de cmara posterior ICL constituye una tcnica de alta eficacia, elevada estabilidad, y moderada predictibilidad. La seguridad del procedimiento es alta, no existiendo en nuestro estudio complicaciones intra o postoperatorias, y ni la dispersin pigmentaria ni la catarata parecen ser amenazas a corto plazo.


Cabe sealar, que el implante de ICL es un procedimiento bien tolerado por el endotelio corneal. Sin embargo, la presencia de ste tipo de lentes conduce a una disminucin de la transmitancia cristaliniana (y por tanto, de la transparencia del cristalino), medida mediante fuorofotometra, y origina una flare permanentemente elevado tras la ciruga, lo que traduce una ruptura continuada de la barrera hematoacuosa y, por tanto, una inflamacin subclnica y crnica del segmento anterior. Mediante biomicroscopa ultrasnica ha sido posible constatar contacto entre la lente ICL y la cara posterior del iris en todos los casos, y entre la lente ICL y el cristalino, tanto a nivel central como perifrico, en un alto porcentaje, lo que parece ser responsable de los hallazgos anteriores.

El antecedente expuesto, fundamenta la presente investigacin, dado que est dirigido particularmente al implante de lentes intraoculares fquicas de cmara posterior en la correccin quirrgica de la alta miopa, as como estudiar su posible repercusin sobre el endotelio corneal, con la cual esta relacionada la investigacin desarrollada.

Torrez, Gmez, Surez y Vega. (2008), realizaron una investigacin titulada: Valoracin por ultrabiomicroscopa del lente fquico de cmara

posterior ICL en pacientes con miopa. Se trazaron como objetivo evaluar por ultrabiomicroscopa los cambios relacionados con la implantacin del lente fquico de cmara posterior ICL, para valorar su seguridad, para ello evaluaron 10 pacientes con miopa alta y moderada, seleccionados para ciruga refractiva con lente fquico de cmara posterior ICL, se realiz ultrabiomicroscopa preoperatorio, al primer y tercer mes de operados, midiendo la profundidad de cmara anterior, ngulo camerular, Vault, posicin exacta del lente y relacin con estructuras de cmara anterior. Se estudiaron a 10 pacientes, 4 femeninos y 6 masculinos, con edad promedio de 28.5 aos (rango de 20-40 aos); se incluyeron 13 ojos, se implant lente ICL esfrico en 9 ojos e ICL trico en 4 ojos, cuyos resultados fueron: que por ultrabiomicroscopa la profundidad media de cmara anterior preoperatoria fue de 3.22 mm (rango 3.8-2.96 mm); en el primer mes postoperatorio la media fue de 2.41 mm (rango 2.76-1.62mm); tercer mes 2.42 mm (rango 2.69-1.75 mm). La media del ngulo camerular preoperatorio fue de 36.5 grados (45-29 grados); primer mes 21.68 grados (rango 29-12.4 grados); tercer mes 22.1 grados (rango 27-14 grados).

El Vault (espacio comprendido entre la cara posterior del lente y la cara anterior del cristalino), la

media en el primer mes de seguimiento fue de 566 micras (rango 1065-208 micras); tercer mes 564 micras (rango 1051-213 micras). El 100% de los lentes estn localizados en el surco y en contacto con la cara posterior del iris, en ningn caso se encontr contacto con el cristalino.

Los investigadores llegaron entre otras a las conclusiones de que la ultrabiomicroscopa demostr la seguridad del ICL, debido a que se observ que el lente est localizado en el surco y no est en contacto con el cristalino, tambin se observ que el ngulo camerular presenta estrechamiento y existe contacto del lente con la cara posterior del iris en todos los casos.

Las investigaciones sealadas anteriormente, demuestran la necesidad que tienen los pacientes con miopa alta, de una tcnica quirrgica como es el lente fquico Kelman Duet, para corregir dicho defecto.

Bases Tericas

En la presente investigacin se ha revisado bibliografa especializada donde se encuentran algunas teoras sobre: Defecto de la Miopa, tipos de Miopas, lentes fquicos, caractersticas de los lentes fquicos, tipos, clasificacin e implantacin de los mismos, Implantacin del lente fquico Kelman Duet, entre otros, los cuales ayudaron a obtener una mejor compresin de la temtica desarrollada.




MiopaSegn, Valio (2000), la

miopa es el defecto de la visin causado por la incapacidad del cristalino, para enfocar correctamente los objetos lejanos, cuya imagen se forma delante de la retina y no sobre ella.

Almeida (2002), la define como el defecto de refraccin caracterizado por el hecho de que los rayos que llegan al ojo procedentes del infinito, y por tanto paralelos, sufren una refraccin excesiva formando la imagen no en la retina sino por delante de ella.

En consecuencia, la imagen de un punto no es otro punto, sino un crculo de difusin, por lo cual se obtiene una visin

borrosa sntoma caracterstico de la miopa. (Ver figura 1)

Fig 1: Formacin de la imagen de la retina

El termino miopa, proviene del griego myops formado por myein (entrecerrar los ojos) y ops (ojo), es el estado refractivo en el cual la imagen se forma por delante de la retina tal y como se comento anteriormente.

Una persona con miopa tiene dificultades para enfocar bien los objetos distantes, por el contrario

enfoca con facilidad los objetos cercanos.

Segn Valverde (2000), la miopa es el problema visual ms comn en el mundo, aproximadamente un cuarto de la poblacin adulta de los Pases Occidentales tiene miopa. En pases como Japn, Singapur y Taiwn, hasta una de cada tres personas adultas padece de miopa. La magnitud de la miopa se mide en dioptras; iguales a la potencia del lente correctivo que se debe de utilizar para enfocar correctamente en la retina imgenes distantes. La miopa puede clasificarse segn su magnitud o numero de dioptras en tres tipos baja, media y alta. (Ver figura 2)

Una persona con menos de tres dioptras de miopa padece una miopa baja, de tres a seis dioptras se considera una miopa media y de 6,00 dioptras o ms es considerada como alta o severa. Personas con una miopa alta sufren un gran riesgo de contraer problemas oculares ms agudos como el desprendimiento de la retina.

La miopa se corrige con lentes divergentes o de potencia negativa (gafas), o bien con lentes de contacto. Tambin puede utilizarse la ciruga de miopa, esta ciruga que se realiza con lser consigue eliminar la necesidad de usar gafas o lentillas.La ciruga de miopa solo es aconsejable cuando la miopa se encuentra estabilizada.

Son numerosos los estudios que se han realizado sobre el origen de la miopa, pero la teora ms aceptada es que mayoritariamente es hereditaria, medidas de este factor arrojan nmeros de hasta un 89% y estudios recientes han identificado genes que

pueden ser los responsables: versiones defectuosas del gen PAX parecen estar asociados con la miopa en los estudios realizados en gemelos.

Bajo esta teora, el ojo es ligeramente alargado desde el frente hacia atrs, provocando que las imgenes sean enfocadas frente a la retina en vez de directamente

Fig 2: Clasificacin de la Miopa, segn su magnitud o nmero de dioptras en tres tipos baja, media y alta.


sobre ella. La miopa suele aparecer durante los aos de pubertad (entre los 8 y los 12 aos). Se caracteriza porque usualmente empeora durante la adolescencia y luego se estabiliza cuando la persona alcanza la edad

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