DIABETES EN RAMADAN

Luis M. García Paricio R2 MFyC C.S. San PabloClaudia Uta R2 MFyC C.S. La Almozara

14-02-2013

1

INDICE:

1. Introducción pág 32. Conceptos pág 33. Educación terapéutica pág 54. Datos clínicos pág 65. Recomendaciones pág 66. Tratamiento pág 87. Bibliografia pág 11

2

INTRODUCCIÓN:

¿Quién no tiene un paciente diabético en su cupo?, ése paciente rebelde, de difícil control, que no hay forma de que se adhiera al tratamiento.

Esta situación se puede hacer más difícil si hablamos con un diabético, extranjero, de creencias islámicas y en el mes del Ramadán.

Las barreras que aquí se nos presentan no son sólo las de la propia enfermedad, sino las de la diferencia de idioma, cultura, y creencias religiosas.

Esto exige una adaptación y comprensión por ambas partes, dependiendo de ello el futuro éxito de una educación terapéutica.

CONCEPTOS BASICOS:

Antes de nada, debemos tener unos conocimientos básicos, de la diabetes no vamos a hablar puesto que consideramos que como profesionales de la salud ya lo conocemos lo suficiente para el tema que tratamos, en cambio vamos a dar unas pinceladas del Ramadán, concepto básico para comprender la situación de este tipo de pacientes, y del cual la mayoría no tenemos un conocimiento muy profundo.

Ramadán es el noveno mes del calendario islámico (que es un calendario lunar), y un tiempo en que los musulmanes de todo el mundo van a ayunar durante las horas de luz del día.

El ayuno empieza con la aparición de la luna a fines del sha'ban (octavo mes en el calendario lunar islámico).

Dice el profeta: "Ayunad a su visión (ver la luna) y romped a su visión y si se os es oculta (la luna por causa atmosférica) concluid el mes de ramadán contando treinta días. Igualmente al comienzo del mes de Ramadán se contarán treinta días de sha'ban si no es visible el nacimiento de la luna".

El mes sagrado de Ramadán es uno de los cinco pilares principales de ser un musulmán. La palabra Ramadán proviene de la raíz árabe Ramida o ar-Ramad, lo que significa calor abrasador o sequedad.

El Corán fue revelado al profeta Mahoma durante este mes. La noche real de que el Corán fue revelado es una noche conocida como Lailut ul-Qadr ("La Noche de Poder").

3

Casi todos los musulmanes tratan de abandonar los malos hábitos durante el Ramadán, y algunos tratarán de ser mejores musulmanes rezando más o leyendo el Corán .

Muchos musulmanes tratan de leer todo el Corán al menos una vez durante el período del Ramadán. Muchos de ellos también asistirán a servicios especiales en las mezquitas durante el cual se lee el Corán.

El ayuno tiene como objetivo ayudar a enseñar a los musulmanes la autodisciplina, el autocontrol y la generosidad. También se les recuerda el sufrimiento de los pobres, que rara vez pueden llegar a comer bien.Según el Islam, el Sawab (recompensas) de ayuno son muchos, pero en este mes en que se cree que se multiplica.  

El ayuno es deber del musulmán adulto, sano de juicio, saludable, residente, bien sea hombre o mujer. En lo que respecta a la mujer, debe estar fuera de la menstruación y del puerperio. Por lo tanto, no debe ayunar el enfermo mental, ni el menor, ni la mujer durante la menstruación o puerperio, así como la embarazada, la mujer que está amamantando que teme por su pequeño, ni los ancianos débiles...

Aunque el Corán exime a las personas enfermas de la obligación del ayuno, muchos musulmanes con diabetes pueden no percibirse a sí mismos como enfermos y están dispuestos a ayunar. 

Un gran estudio epidemiológico diabéticos musulmanes realizado en 13 países con un total de 12 243 de pacientes (estudio EPIDIAR) mostró que el 43% de los pacientes con diabetes tipo 1 y el 79% de las personas con diabetes tipo 2 ayunan durante el Ramadán. 

El ayuno durante el Ramadán implica abstenerse de comer y beber desde el amanecer hasta la puesta del sol durante unos 30 días. La mayoría de la gente toma dos veces al día durante el Ramadán-suhur (la comida antes del amanecer) y iftar (la comida después de la puesta del sol).

Como las horas de luz varían considerablemente entre el verano y el invierno en los países no ecuatoriales, la duración del ayuno aumenta en el verano (hasta aproximadamente 16-20 horas). Las personas con diabetes corren el riesgo de eventos adversos y los riesgos pueden aumentar con períodos más largos de ayuno. 

4

EDUCACION TERAPEUTICA:

Tras esta ligera noción cultural debemos tener en cuenta otras muchas variables.

Hay que personalizar la evolución:

No es lo mismo hablar con un paciente diagnosticado de diabetes hace 3 meses, que con un diabético bien seguido hace 15 años.

Es muy importante lograr una alianza terapéutica, no debemos occidentalizar al paciente, debemos consensuar.

Lo más importante es realizar una educación diabetológica adaptada (empowerment un tema del cual esperamos poderos explicar en la próxima sesión).

No todos musumanes son iguales, debemos recordar que el islamismo es una religión ampliamente extendida por todo el mundo , y deberemos tener en cuenta las diferencias culturales, Indostánicos (población altamente resistente a la insulina), Europeos no comunitarios, Africanos (por ejemplo los magrebíes las comidas dulces son fundamentales en su dieta).

Uno conceptos muy asociados con el islamismo y que deberemos tener en cuenta en la consulta son,:

- No se usa el concepto de futuro- No se suelen responsabilizar de la enfermedad, es voluntad de Dios,

(locus externo)- Hay alimentos haram (prohibidos), como el alcohol y el cerdo.- Está mal visto el ejercicio físico realizado por las mujeres, en estas

pacientes deberemos enfocar actividades físicas vinculadas con las tareas del hogar.

- Los indostanís piensan que hay dos tipos de diabetes (la de sangre y la de orina) y se producen por un disgusto.

- Si hacemos grupos terapéuticos mixtos, los hombres no dirán la verdad.

La educación terapéutica deberá ir enfocada a modificar el estilo de vida, pero siempre respetando sus matices culturales, no debemos occidentalizar, establecer un buena relación médico-paciente, y una pauta farmacológica.

Recordar que los ancianos, mujeres embarazadas, parturientas, menstruantes, niños pequeños, viajeros y enfermos graves están exentos del ayuno.

5

Los enfermos crónicos pueden sustituir el ayuno por actos de caridad, tales como dar comida a necesitados.

Las comidas realizadas son muy copiosas, y muchas veces los pacientes modifican las posología de la medicación sin consultar al médico.

DATOS CLINICOS:

- Se produce un descenso de la glucemia de hasta 60-70 mg/dl en las primeras horas de ayuno que luego se estabiliza.

- Se disminuye el ejercicio y se aumenta la ingesta, el estudio EPIDIAR menciona un promedio de una pérdida de peso de 4 kg, aunque estudios posteriores indican un aumento de 1-3 kg peso, dado que se ingieren 3680 kcal/día, frente a las 2425 kcal/día ingeridas el resto del año.

- Metabolismo lipídico: ligera disminución del colesterol y TG, con aumento de HDL, esto puede plantear una recomendación para realizar el ayuno en pacientes obesos.

- Acido úrico, presenta un aumento sin importancia.

El estudio EPIDIAR habla de mayor riesgo complicaciones en pacientes diabéticos tipo I: 5-17% complicaciones contra 1-5% complicaciones en DM 2.

Dichas complicaciones consisten en hipoglucemias/hiperglucemias severas, cetoacidosis diabética (sobretodo en DMI mal controlados previamente), deshidratación y trombosis.

RECOMENDACIONES:

Recomendaciones para la estratificación de riesgo en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 que ayunan durante el Ramadán, nos servirá para tener clasificado al paciente.

Los pacientes con alto riesgo

Las personas con episodios graves y recurrentes de hipoglucemia Las personas con mal control glucémico Las personas con cetoacidosis en los tres meses antes de Ramadán Los que experimentan coma hiperglucémico hiperosmolar dentro de los

tres meses antes de Ramadán Las personas con enfermedad aguda Las personas que realizan trabajo físico intenso Las mujeres embarazadas Las personas con comorbilidades como las complicaciones

macrovasculares avanzadas, la enfermedad renal en diálisis, disfunción

6

cognitiva, epilepsia no controlada (en particular, precipitada por hipoglucemia)

Riesgo moderado

Pacientes tratados con secretagogo de insulina de acción corta, sulfonilurea, insulina, o tomando combinación más el tratamiento con insulina oral o bucal

Bajo riesgo

Pacientes bien controlodados ,tratados solo con dieta o con monoterapia con metformina o inhibidores de DPP4 o tiazolidindione.

Siempre serán recomendables actitudes previas al ramadán, tales como intentar estabilizar el control metabólico, desaconsejar el ayuno, si bien puede sernos útil en obesos.

Nos será de gran utilidad el interrogar sobre experiencias previas, en casos de diabéticos ya conocidos con ayunos previos, y concertar una cita de revisión durante la primera semana de ayuno, para asegurarnos de un correcto seguimiento glucémico.

Siempre deberemos individualizar y monitorizar frecuentemente la glucemia.

Recomendar hidratos de carbono complejos de madrugada y simples por la noche.

Hidratar, que siempre lleve glucosa para casos de emergencia.

Deberá romper el ayuno si glucemias capilares menores de 60 o mayores de 300.

Realizar ejercicio normal, evitar ejercicios intensos, ligeros moderados.

Oraciones Tarawaih (una serie de oraciones después de la comida del atardecer) deben ser considerados como parte del régimen diario de ejercicios ya que implican movimientos de inclinarse, postrarse, y sentarse.

7

TRATAMIENTO:

Podríamos extendernos ampliamente pero es más práctico seguir estas dos tablas que adjuntamos a continuación, se debe recordar que debemos hacer un tratamiento individualizado y que la educación del paciente en su enfermedad es crucial para lograr una buena evolución de ésta.

Los pacientes deben ser conscientes de los síntomas de alarma de deshidratación, hipoglucemia e hiperglucemia y debe dejar el ayuno tan pronto como cualquier complicación o enfermedad aguda se produce.

Debemos desmitificar el halo de desconocimiento y puede resultar enriquecedor personal y profesionalmente el realizar sesiones entre personal sanitario y pacientes.

La única manera de llegar a alguien es escuchar previamente, para saber qué es lo que le interesa oír.

8

 

9

10

BIBLIOGRAFIA:

Nadal J F, Patitucci Gómez M F. Educación diabetológica en población inmigrante. Educación diabetológica. Vol XXII. Núm 1, 2012: 25-32

Aadil N, Houti I E, Moussamih S. Drug intake during Ramadan. BMJ volume 329. 2004; 778-782

Aziz Sheikh, Sunita Wallia. Ramadan fasting and diabetes. BMJ volume 335. 2007; 613-614

Hui E, Bravis V, Hassanein M, Hanif W, R Malik. Management of people with diabetes wanting to fast during Ramadan. BMJ volume 340. 2010; 1407-1411

11